CONVENTION CENTRI SCOMPENSO

LOMBARDIA

Quando e come utilizzare le nuove opportunità

Terapeutiche

IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA

CONVENTION DELLA

CARDIOLOGIALOMBARDA

Esperienza Condivisa

Dr.ssa Marisa Varrenti

Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

Milano

38 anni, ♂175 cm x 54 kg

➢ 03/2015: Immunodeficienza comune variabile

Immunoglobuline (30 gr ogni 30 giorni)

➢ 04/2015: Ecocardio VS: DTD 52 mm, VTD 122 ml, FE:55%

➢ 8/2015: Sindrome da malassorbimento e protidodispersione in

enteropatia infiammatoria/ulcerativa

Epatopatia cronica reattiva

Budesonide

Non precedenti anamnestici di rilievo

➢ 28/9/2015 ricovero per stato anasarcatico da malassorbimento e protidodispersione

Paracentesi, Albumina, Furosemide, Mesalazina

➢ Ematologo: anomala espressione linfociti NK

➢ Biopsia intestinale: non evidenza di linfoma

➢ TAC-PET: splenomegalia con omogenea distribuzione del tracciante omosede e

aumentata fissazione a livello scheletrico

ECOCARDIO (30/9/2015)

VS:

▪ modesta ipocinesi diffusa

▪ DTD 54 mm

▪ VTD 148 ml

VD:

▪ onda S 0.11 m/sec

Valvole:

▪ IM lieve

▪ ITr lieve, PAPs nei limiti

FE 46%

Splenomegalia di ndd aumentato rischio di malattia Linfoproliferativa

04/11/2015 SPLENECTOMIA DIAGNOSTICA

NON ACCERTAMENTI

I GIORNATA POSTOPERATORIA

➢ PA 80/40 mmHg, FC 150 bpm, SatO2 96% in O2 tp, PVC 1, TC: 39 °C

➢ Oligoanurico

➢ EO: Toni tachicardici. Crepitii polmonari bibasilari. Addome globoso (liquido sieroso dal drenaggio

addominale). Ipoperfusione periferica

ECOCARDIO (5/11/2015)

VS:

▪ Severa ipocinesi diffusa

▪ DTD 60 mm

▪ VTD 160 ml

VD:

▪ TAPSE 17

Valvole:

▪ IM lieve

▪ ITr lieve, PAPs 25mmHg

FE 25 %

EMOCOLTURE positive per Enterococco Faecium

TRASFERIMENTO IN TERAPIA INTENSIVA 5-23/11/2015

QUADRO DI SHOCK SETTICO-CARDIOGENOPA 80/40 mmHg, FC 150 bpm, SatO2 96%, TC 39°C

FE 25% 15%

IOT

Supporto inotropo HD:

➢ Noradrenalina 0,2 mcg/kg/min

➢ Adrenalina 0,1 mcg/kg/min

➢ IABP 1:1 il 7/11

Stimolo diuretico:

➢ Furosemide i.c. 240 mg/die

Terapia Antibiotica/Antivirale :

➢ Vancomicina

➢ Pireracillina/tazobactam

➢ Ganciclovir

Immunoglobuline 25 gr/settimana

Emocolture: negative

Colturali su liquido ascitico: negative

Sierologie per miocardite: negative

CMV 36000 100 copie

Weaning amine

IABP rimosso il 15/11

EOT 23/11

Ingresso Parametri Dimissione

150 FC bpm 95

75/45 PA mmHg 90/55

24 PVC mmHg 15

88 Sat O2 % 94

TRASFERIMENTO IN UTIC DAL 24/11 al 15/12/2015

STABILI CONDIZIONI EMODINAMICHEPA 100/60 mmHg, FC 110 bpm, SatO2 98 %, PVC 6, APIRETICO

FE 30%

Supporto inotropo :

➢ Noradrenalina 0,1 mcg/kg/min

➢ Adrenalina 0,04 mcg/kg/min

Stimolo diuretico:

➢ Furosemide boli 60 mg/die

Terapia Antibiotica/Antivirale :

➢ Linezolid

➢ Meropenem

➢ Ganciclovir (CMV 170 copie)

Immunoglobuline 25 gr/settimana

Apiretico

Plurimi colturali sempre negativi

TC total body neg per foci settiche

PCR 13 2 mg/dl

PCT 0.15 ng/ml

Digitale scarsa risposta

IVABRADINA 5 mg 7,5 mg BID

Lento weaning amine fino a stop (6/12)

Ramipril 1.25 mg

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Frequenza Cardiaca

FC

DURANTE LA DEGENZA IN UTIC DAL 24/11 al 15/12/2015

Ingresso Parametri Dimissione

100 FC bpm 75

95/55 PA mmHg 105/60

8 PVC mmHg 4

92 Sat O2 % 96

CORONAROGRAFIA

Rami coronarici angiograficamente indenni da lesioni stenosanti

RISONANZA MAGNETICA CARDIACA

➢ VS di dimensioni aumentate con moderata

riduzione della funzione sistolica globale

FE:39%

➢ VD normale per dimensioni e cinesi

➢ Alle immagini STIR non evidenti immagini

di edema/flogosi

RISONANZA MAGNETICA CARDIACA

Alle immagini post-contrasto tardive:

Sfumato enhancement intramiocardico a

Carico della parete inferiore e del setto

Posteriore del ventricolo sinistro

CARDIOMIOPATIA IPOCINETICA DILATATIVA A CORONARIE INDENNI

TRASFERIMENTO IN MEDICINA INTERNA IL 15/12/2015

PROGRESSIVO MIGLIORAMENTO DEL QUADRO CLINICO GENERALEPA 110/70 mmHg, FC 85 bpm, SatO2 98 %,APIRETICO

➢ Ivabradina 7,5 mg DIB

➢ Ramipril 2,5 mg

➢ + Bisoprololo 1,25 mg

➢ Furosemide 25 mg, BID

➢ Spironolattone 25 mg

CONCLUSIONI-EMATOLOGICHE

Ipogammaglobulinemia con verosimile

evoluzione a disordine linfoproliferativo con

importante componente infiammatoria che

tuttavia non raggiunge i criteri di

linfoma/leucemia tale da giustificare

trattamento citoriduttivo.

➢ Non nuovi episodi infettivi

➢ CMV< 40 copie

➢ Immunoglobuline 25 g/settimana

DIMISSIONE IL 12/01/2016

ECOCARDIO PRE DIMISSIONE:

VS:

▪ Ipocinesi diffusa

▪ DTD 60 mm

▪ VTD 160 ml

VD:

▪ TAPSE 22

Valvole:

▪ IM lieve

▪ ITr lieve, PAPs 25mmHg

FE 40 %

TERAPIA:

Omeprazolo 20 mg

Ivabradina 7.5 mg BID

Bisoprololo 3.75 mg

Ramipril 2.5 mg

Furosemide 25 mg, BID

Spironolattone 25 mg

Prednisone 5 mg

Immunoglobuline 25 mg/sett

Discrete condizioni cliniche generali

PA 105/70 mmHg, FC 85 bpm, SatO2 97 % in AA, Apiretico

PROGRAMMA:

▪ Ottimizzazione terapia cardioattiva, controllo ecocardio a 30 giorni

e RMN cuore a 3 mesi

▪ Presa in carico c/o Centro Regionale per le Immunodeficienze

▪ Follow-up infettivologico: monitoraggio CMV ogni 30 giorni

Grazie per la vostra attenzione!