Arteria uterina 2

dr. Alberto Pérez Parradr. Alberto Pérez Parra

DOPPLER DE ARTERIA UTERINA

Una mirada mas profunda al inicio de la circulación materno- fetal

http://lh5.google.es/Metalmaktub/R0-ko0--wwI/AAAAAAAACTA/X9HWWP-RWBo/s800/73-megan-fox.jpg

Cambios durante el Cambios durante el embarazoembarazo Transformación fisiológica de las Transformación fisiológica de las

arterias espiraladas.arterias espiraladas. Efectos Hormonales ( Ez y P4).Efectos Hormonales ( Ez y P4). Aumento de la volemia.Aumento de la volemia. Aumento del Q.Aumento del Q. Disminución de la viscosidad Disminución de la viscosidad

sanguínea.sanguínea.

http://img.bebesymas.com/maternitygallery.jpg

Invasión trofoblastica de las arterias espiraladas

Arterias útero placentarias.

Circulación útero placentaria.

Las arterias uterinas Las arterias uterinas son las encargadas de son las encargadas de la nutrición del útero.la nutrición del útero.

Son ramas de la iliaca Son ramas de la iliaca interna. interna. HipogastricaHipogastrica

Arriban al útero a Arriban al útero a nivel del orificio nivel del orificio cervical interno.cervical interno.

ANATOMIA

Después del arribo, Después del arribo, ascienden por el borde ascienden por el borde lateral del útero.lateral del útero.

En su recorrido En su recorrido ascendenteascendente se originan las se originan las arterias arcuatas.arterias arcuatas.

Su tronco es tortuoso, Su tronco es tortuoso, más manifiesto en las más manifiesto en las multíparas.multíparas.

ANATOMIA

a. Cervicala. vesicovaginal

a. uterina

a.Tubo ovárica

•LAS ARTERIAS ARCUATAS SE LAS ARTERIAS ARCUATAS SE DESPRENDEN DE CADA ARTERIA UTERINA DESPRENDEN DE CADA ARTERIA UTERINA

Y RODEAN AL ÚTERO. Y RODEAN AL ÚTERO.

10 ramas intraparietales

Las arcuatas se dividen en dos ramas Las arcuatas se dividen en dos ramas que se dirigen hacia la cara anterior y que se dirigen hacia la cara anterior y posterior del útero.posterior del útero.

Se introducen hasta la unión del tercio Se introducen hasta la unión del tercio externo con los 2 internos del miometrioexterno con los 2 internos del miometrio

Se anastomosan con la arteria Se anastomosan con la arteria contralateral y forman un anillo vascular. contralateral y forman un anillo vascular.

ANATOMIA

Desde el anillo vascular, Desde el anillo vascular, salen ramas hacia el salen ramas hacia el miometrio originando las miometrio originando las arterias radiales.arterias radiales.

Cuando alcanzan el Cuando alcanzan el endometrio, las radiales endometrio, las radiales dan origen a las arterias dan origen a las arterias espiraladas.espiraladas.

ANATOMIA

ARTERIA UTERINAARTERIA UTERINA

ARTERIA ARCUATAARTERIA ARCUATA

ARTERIASARTERIAS

RADIALESRADIALES

ARTERIAS ARTERIAS

ESPIRALESESPIRALES

Dirección endometrial

ARTERIAS ARCUATAS

ARTERIAS RADIALES

ARTERIAS ESPIRALADAS

Arterias espiraladas.Arterias espiraladas.

Nutren al endometrio.Nutren al endometrio. Sufren cambios cíclicos Hormonales.Sufren cambios cíclicos Hormonales. Sufre la invasión de células Sufre la invasión de células

trofoblasticas en la capa muscular.trofoblasticas en la capa muscular. Se genera un sistema de baja Se genera un sistema de baja

impedancia.impedancia. Se envía sangre al espacio ínter Se envía sangre al espacio ínter

-velloso de la placenta-velloso de la placenta

Anomalías en la Anomalías en la placentaciónplacentación

ARTERIA UTERINA

Técnica de registro de Técnica de registro de onda de uterina onda de uterina transvaginaltransvaginal

Corte longitudinal del útero.Corte longitudinal del útero. Desplazamiento hacia el cuello y tercio Desplazamiento hacia el cuello y tercio

inferior del cuerpo.inferior del cuerpo. Desplazamiento de la sonda hacia un lado Desplazamiento de la sonda hacia un lado

hasta alcanzar el borde uterino.hasta alcanzar el borde uterino. Activar el doppler colorActivar el doppler color Atacar el trayecto menos tortuosoAtacar el trayecto menos tortuoso Ideal un Angulo menor de 30 grados.Ideal un Angulo menor de 30 grados.

Técnica trans Técnica trans abdominal.abdominal. Transductor longitudinal al abdomen Transductor longitudinal al abdomen

materno. En el borde inferior del mismo.materno. En el borde inferior del mismo. Rotación del transductor a 45 grados.Rotación del transductor a 45 grados. Buscar el borde del úteroBuscar el borde del útero Se aplica el doppler de colorSe aplica el doppler de color Se visualiza el cruce de los vasos arteria Se visualiza el cruce de los vasos arteria

y/o vena iliaca externa y/o vena iliaca externa

TECNICA PARA VALORAR LA TECNICA PARA VALORAR LA ARTERIA UTERINA abdominalARTERIA UTERINA abdominal

Se ubica el transductor en el borde del útero a Se ubica el transductor en el borde del útero a nivel de la unión del cuello con el cuerpo.nivel de la unión del cuello con el cuerpo.

TECNICA PARA VALORAR LA TECNICA PARA VALORAR LA ARTERIA UTERINAARTERIA UTERINA

Una vez ubicada la arteria se coloca el volumen muestra Una vez ubicada la arteria se coloca el volumen muestra poco poco después del crucedespués del cruce y se registra el espectro. y se registra el espectro.

En la paciente En la paciente no embarazada y en el embarazo precozno embarazada y en el embarazo precoz la arteria uterina la arteria uterina tiene una alta resistencia con una elevada velocidad sistólica, baja tiene una alta resistencia con una elevada velocidad sistólica, baja velocidad diastólica y presencia de notch.velocidad diastólica y presencia de notch.

Evolución de la arteria uterina durante la gestación

S

D

FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIAFISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

El embarazo causa un gran aumento en la El embarazo causa un gran aumento en la circulación uterina que permite el adecuado circulación uterina que permite el adecuado crecimiento fetal intrauterino.crecimiento fetal intrauterino.

Esto es debido a la pérdida de componentes Esto es debido a la pérdida de componentes elásticos y musculares de las arterias espiraladaselásticos y musculares de las arterias espiraladas para formar las arterias útero-placentarias.para formar las arterias útero-placentarias.

Estas “nuevas” arterias dan origen al espacio Estas “nuevas” arterias dan origen al espacio intervelloso.intervelloso.

Al final del Al final del 1er trimestre1er trimestre este fenómeno alcanza a este fenómeno alcanza a las arterias espiraladas las arterias espiraladas hasta la unión del hasta la unión del endometrio con el endometrio con el miometrio.miometrio.

Involucra solo el Involucra solo el area area decidual.decidual.

Este periodo se conoce Este periodo se conoce como como primera oleada de primera oleada de invasión trofoblásticainvasión trofoblástica..


Luego, el proceso se Luego, el proceso se reinicia y la invasión reinicia y la invasión trofoblástica se prolonga trofoblástica se prolonga a la porción a la porción intramiometrial intramiometrial de las de las arterias espiraladas.arterias espiraladas.

Esta es la Esta es la segunda oleada segunda oleada de invasión trofoblásticade invasión trofoblástica..

Este fenómeno termina Este fenómeno termina en la semana en la semana 18.18.


Las arterias espiraladas terminan convirtiéndose en vasos Las arterias espiraladas terminan convirtiéndose en vasos muy dilatados que modificaran los espectros de las muy dilatados que modificaran los espectros de las arterias.arterias.

Disminuyen las resistencias y desaparece el notch.Disminuyen las resistencias y desaparece el notch.

ESPIRALADAS:ESPIRALADAS: 7ª. Semana. 7ª. Semana. ARCUATASARCUATAS: 9ª a 10ª semana.: 9ª a 10ª semana. UTERINASUTERINAS: 10ª semana.: 10ª semana.



Al comienzo del segundo Al comienzo del segundo trimestre trimestre disminuyen las disminuyen las resistencias y desaparece resistencias y desaparece el notchel notch en la arteria en la arteria uterina y aumentan las uterina y aumentan las velocidades diastólicas. velocidades diastólicas.

El notch pudiera El notch pudiera permanecer hasta la permanecer hasta la semana semana 24 24 siendo esto siendo esto normal. normal.

En la En la pre-eclampsiapre-eclampsia y en el y en el retardo del crecimiento retardo del crecimiento intrauterinointrauterino se produce una se produce una inadecuada invasión inadecuada invasión trofoblástica.trofoblástica.

Esto produce una inadecuada dilatación vascular.Esto produce una inadecuada dilatación vascular.El flujo de la arteria uterina por lo tanto presenta un flujo con El flujo de la arteria uterina por lo tanto presenta un flujo con

resistencia elevada y persistencia del notch.resistencia elevada y persistencia del notch.

Embarazo normalEmbarazo normal

Desarrollo del embriónDesarrollo del embrión

Formación de la placenta.Formación de la placenta.

Decidualización de los tejidos Decidualización de los tejidos maternosmaternos

http://lh5.google.es/Metalmaktub/R0-ky0--w3I/AAAAAAAACT4/2-Zw7zX5oBo/s800/66-carrie-underwood.jpg

Decidualizacion de los Decidualizacion de los tej idos maternos.tej idos maternos. No solo compromete el estroma No solo compromete el estroma

endometrial.endometrial. Todos los compartimientos celulares del Todos los compartimientos celulares del

endometrio se modifican.endometrio se modifican. Arterias espiraladas. Hacen la reacción Arterias espiraladas. Hacen la reacción

decidual previo a la invacion.decidual previo a la invacion. Capa interna del miometrio ( zona de unión) Capa interna del miometrio ( zona de unión)

hace variaciones de decidualización.hace variaciones de decidualización.

DecidualizaciónDecidualización

Inicia el día 8 post ovulación.Inicia el día 8 post ovulación. No requiere la implantación del No requiere la implantación del

blastocisto.blastocisto. Relacionado para que se produzca Relacionado para que se produzca

adecuadamente la invasión adecuadamente la invasión trofoblasticatrofoblastica

Capa interna del Capa interna del miometriomiometrio Es una estructura especializadaEs una estructura especializada1.1. Transporte de espermatozoidesTransporte de espermatozoides2.2. Menstruación Menstruación 3.3. Implantación.Implantación.

Capa interna del Capa interna del miometriomiometrio Características especialesCaracterísticas especiales1.1. Diferente visualización por Eco y Diferente visualización por Eco y

RMNRMN2.2. Cambios de espesor según el cicloCambios de espesor según el ciclo3.3. ContracciónContracción4.4. Solo en la vida reproductivaSolo en la vida reproductiva

Rol de la decidua en la Rol de la decidua en la invasión trofoblasticainvasión trofoblastica

Una respuesta decidual inadecuada Una respuesta decidual inadecuada seria la base de una invasión seria la base de una invasión trofoblastica profunda fallidatrofoblastica profunda fallida

Invasión trofoblastica de Invasión trofoblastica de las arterias espiraladas.las arterias espiraladas. Presencia de trofoblasto en la Presencia de trofoblasto en la

periferia endovascular.periferia endovascular. 8va semana iniciando en segmentos 8va semana iniciando en segmentos

diciduales ( primera oleada).diciduales ( primera oleada). Invasión miometrial (2da oleada)Invasión miometrial (2da oleada)1.1. 14-15 semanas.14-15 semanas.2.2. 18 semanas: 1/3 de las arterias con 18 semanas: 1/3 de las arterias con

invasión.invasión.

Invasión trofoblastica de Invasión trofoblastica de las arterias espiraladas.las arterias espiraladas.

Distribución Distribución 1.1. Amplia en el centro de la placenta Amplia en el centro de la placenta

1/3 interno1/3 interno2.2. Limitada en la periferia.Limitada en la periferia.

Establecimiento de la Establecimiento de la circulación materno circulación materno placentariaplacentaria

Probablemente hacia las 10-12 sdg.Probablemente hacia las 10-12 sdg. Etapas previas:Etapas previas:1.1. Trofoblasto endovascular ocluye los Trofoblasto endovascular ocluye los

extremos vasculares.extremos vasculares.2.2. Espacio intervelloso lleno de Espacio intervelloso lleno de

secreciones.secreciones.

Establecimiento de la Establecimiento de la circulación materno placentariacirculación materno placentaria

Disolución de plugs vasculares.Disolución de plugs vasculares.1.1. Desde las 8 semanas aprox.Desde las 8 semanas aprox.2.2. De la periferia hacia al centro de la De la periferia hacia al centro de la

placentaplacenta3.3. Pasaje abrupto de sangre del Pasaje abrupto de sangre del

espacio ínter velloso a la placenta.espacio ínter velloso a la placenta.

DECIDUA

MIOMETRIO

Invasión trofoblastica inadecuada

Relación con estrés oxidativoDe la placenta

Formación de radicales libres.

Transformación energética de los

alimentos

Generación de electrones

O2 Sin O2

H2O Radicales libresSuper oxido.

ADP ATP

Radicales l ibresRadicales l ibres ..

Pertenecen a las especies oxigeno Pertenecen a las especies oxigeno reactivas. (ROS)reactivas. (ROS)

Altamente reactiva con otros Altamente reactiva con otros componentes biológicos.componentes biológicos.

Capacidad de dañar el DNA y otras Capacidad de dañar el DNA y otras moléculas.moléculas.

Estrés celular oxidativoEstrés celular oxidativo Daño estructural – apoptosis -necrosisDaño estructural – apoptosis -necrosis

Estress oxidativoEstress oxidativo

Rol en la fisiopatología del aborto Rol en la fisiopatología del aborto y la preclamsiay la preclamsia

Concentraciones de 02 Concentraciones de 02 en el embarazoen el embarazo Embarazo precoz.Embarazo precoz.1.1. Bajas concentraciones de o2Bajas concentraciones de o22.2. Proteccion vs efectos nocivos de los Proteccion vs efectos nocivos de los

radicales libres.radicales libres. 11-14 semanas11-14 semanas1.1. Aumento de la presion de 02 en la Aumento de la presion de 02 en la

placentaplacenta2.2. Impulso de estrés oxidativo.Impulso de estrés oxidativo.

Impulso de estrés Impulso de estrés oxidativo.oxidativo. Necesario para FX placentarias.Necesario para FX placentarias.1.1. AngiogenesisAngiogenesis2.2. Proliferación y migración trofoblasticaProliferación y migración trofoblastica3.3. Secreción endocrina y producción de citokinas.Secreción endocrina y producción de citokinas.

Regresión de vellosidades Regresión de vellosidades periféricas.periféricas.

1.1. Inicio a ese nivel el flujo sanguineo.Inicio a ese nivel el flujo sanguineo.

Muerte embrionaria Muerte embrionaria precozprecoz 2/3 de los casos tienen una placentación 2/3 de los casos tienen una placentación

defectuosadefectuosa1.1. Cubierta trofoblastica delgada.Cubierta trofoblastica delgada.2.2. Invasión reducida en la luz de la punta de las Invasión reducida en la luz de la punta de las

arterias espiraladas.arterias espiraladas. DeterminaDetermina Aparición prematura de la circulación Aparición prematura de la circulación 1.1. Efecto mecánico sobre el tejido vellocitarioEfecto mecánico sobre el tejido vellocitario2.2. Aumenta el estress oxidativoAumenta el estress oxidativo Perdida de la relacion periferia centro.Perdida de la relacion periferia centro.

Muerte embrionaria precoz

Inadecuado desarrollo Interfase placenta-

Decidua.

Aparición prematura de la circulación

Ínter vellosa.

Daño oxidativo severoAl trofoblasto

Alteración del desarrolloPlacentario.

Estrés oxidativo Estrés oxidativo placentario y placentario y preclamsia.preclamsia. Reintroducción de oxigeno luego de Reintroducción de oxigeno luego de

hipoxia.hipoxia.1.1. Rápida producción de ROS.Rápida producción de ROS.2.2. Evidencia de estrés oxidativo.Evidencia de estrés oxidativo. Variaciones de 02 en espacio Variaciones de 02 en espacio

intervelloso. 2 y 3er trimestre.intervelloso. 2 y 3er trimestre. Contracción intrínseca de las Contracción intrínseca de las

espiraladasespiraladas

Cambios f isiológicosCambios f isiológicos

Objetivo: Transformar las arterias uterinas Objetivo: Transformar las arterias uterinas en arterias útero-placentariasen arterias útero-placentariasAntecedentes: Hertig. 1947. Antecedentes: Hertig. 1947. Necrosis Necrosis fibrinoidefibrinoide que fueron bautizados como que fueron bautizados como aterosis agudaaterosis aguda por Zeek y Assalli. 1950 por Zeek y Assalli. 1950Brosens, Robertson y Dixon. 1967. Brosens, Robertson y Dixon. 1967. Cambios fisiológicosCambios fisiológicos

ConsecuenciasConsecuencias Elevada impedancia , muescas o ambas Elevada impedancia , muescas o ambas

en arterias uterinas. Hipoperfusión del en arterias uterinas. Hipoperfusión del lecho placentario.lecho placentario.

Daño de la vellosidad corial.Daño de la vellosidad corial. Elevada impedancia en arteria umbilical, Elevada impedancia en arteria umbilical,

hipoperfusión fetal, activación del circuito hipoperfusión fetal, activación del circuito de ahorro.de ahorro.

OVF arterias uterinas anormalOVF arterias umbilicales anormalAlteración patrones de crecimientoCambios del ciclo descanso/actividadCambios en la calidad movimientosDesaceleraciones de la FCFReducción de la variabilidad FCFReducción de los movimientosReducción de los movimientos respiratoriosCambios terminales de la FCF

Hipoxemia

Acidosis

Correlación cronológica de los signos biofísicosde deterioro fetal

ARTERIA UTERINAARTERIA UTERINA Cuando la placentación es asimétrica existen Cuando la placentación es asimétrica existen

diferencias entre el lado izquierdo y el derecho.diferencias entre el lado izquierdo y el derecho.

La resistencia de la arteria uterina ipsiliateral a la La resistencia de la arteria uterina ipsiliateral a la placenta es menor que la contralateral.placenta es menor que la contralateral.

Se ha observado mayor incidencia de preeclampsia Se ha observado mayor incidencia de preeclampsia en pacientes con placentación unilateral.en pacientes con placentación unilateral.

Un índice anormal de la arteria uterina del lado Un índice anormal de la arteria uterina del lado placentario es mejor indicador del resultado del placentario es mejor indicador del resultado del embarazo.embarazo.


El índice de resistencia considerado normal El índice de resistencia considerado normal es de 0.55 a 0.68.es de 0.55 a 0.68.

Valores por arriba se consideran de riesgo.Valores por arriba se consideran de riesgo.

La persistencia del notch se considera como La persistencia del notch se considera como indicador de riesgo.indicador de riesgo.


Los resultados Doppler tienen un valor predictivo Los resultados Doppler tienen un valor predictivo + del 50% para preeclampsia y retardo del + del 50% para preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino.crecimiento intrauterino.

Por lo tanto, un 50% de las pacientes con Por lo tanto, un 50% de las pacientes con resultados Doppler anormales tendrán un resultados Doppler anormales tendrán un embarazo sin complicaciones. embarazo sin complicaciones.

Esto se explica porque los resultados indican una Esto se explica porque los resultados indican una placentación inadecuada que puede ser placentación inadecuada que puede ser compensada por la circulación uterina.compensada por la circulación uterina.


Los resultados Doppler más útiles son en Los resultados Doppler más útiles son en los valores predictivos negativos que los valores predictivos negativos que oscilan entre un 97 a 99%.oscilan entre un 97 a 99%.

Esto significa que un 97 a 99% de las Esto significa que un 97 a 99% de las pacientes que presentan un Doppler normal pacientes que presentan un Doppler normal no tendrán complicaciones durante la no tendrán complicaciones durante la gestación.gestación.


Es importante recalcar que de ninguna Es importante recalcar que de ninguna manera, el Doppler de la arteria uterina manera, el Doppler de la arteria uterina evalúa el bienestar fetal ni determina la evalúa el bienestar fetal ni determina la toma de conductas obstétricas.toma de conductas obstétricas.


El mejor momento para evaluar la arteria El mejor momento para evaluar la arteria uterina es entre las semanas 20 a 24 de uterina es entre las semanas 20 a 24 de gestación.gestación.

Se considerará anormal un IR mayor de 68 Se considerará anormal un IR mayor de 68 en una sola de las arterias uterinas.en una sola de las arterias uterinas.

La persistencia del notch en la semana 24 se La persistencia del notch en la semana 24 se considerará anormal.considerará anormal.

PACIENTES CON RIESGO DE PACIENTES CON RIESGO DE PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

PrimigestaPrimigesta Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Hipertensión esencialHipertensión esencial Pacientes adolescentes y mayores de 35 añosPacientes adolescentes y mayores de 35 años Nefropatía preexistenteNefropatía preexistente Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico Preeclampsia previaPreeclampsia previa DiabetesDiabetes

GRACIAS POR SU ATENCION

Arteria uterina 2

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