E’ sempre un piacere essere a Milano fra

amici!_________________

Esiste un razionale alla NE nel paziente obeso? Samir Giuseppe Sukkar UOD Dietetica e Nutrizione Az. Ospedale-Università San Martino di Genova

Prevenire l’obesità e le sue conseguenze

Prevenzione primaria

Prevenzione secondaria

Prevenzione terziaria

Effect of med diet on mortality from different causes

Sacks Fm. & Katan M Am J Med 2002;113(9B):13S-24S.

The Mediterranean Diet – from the Greek word diaita, lifestyle – is a social practice based on the set of skills, knowledge, practices and traditions ranging from the landscape to the cuisine, ……………… ………………is also manifested through related festivals and celebrations. These events become the receptacle of gestures of mutual recognition, hospitality, neighborliness, conviviality, intergenerational transmission and intercultural dialogue.

Mediterranean lifestyle

Trichopoulou 2011

Obesità , stili di vita:stato dell’arte

In termini di intervento terapeutico

nutrizionale

Dieta atto terapeutico

Ermete Trismegisto

Maintenance of weight loss over time for people on a protein-sparing modified fast (PSMF)

compared with a low-calorie diet (LCD)

Il problema è il mantenimento e l’aderenza allo stile di vita

Diete a contenuto calorico ridotto hanno

portato ad una significativa perdita di peso

indipendentemente dal tipo di macronutriente

enfatizzato

Sacks et al 2009 N Eng J Med

Esiste un rationale alla NE nel pz. Obeso?

No medical condition has generated

as many dietary remedies as

obesity. All diets have their

followers, but hard data on the

efficacy of the diets are scarce.

…..all the diets were successful. But

the weight regain during the second

year, although slow, suggests that in

the end many participants might

have regained their original weight

even if treatment had continued.

Within each diet group, some participants achieved much better weight loss than others. Participants who lost more weight attended more counseling sessions and adhered more closely to the prescribed dietary composition.

Behavioral factors rather than macronutrient composition are the main influences on weight loss.

N Engl J Med 360;9 26, 2009

Weight-loss studies are behavioral

studies; they require participants to eat

less. ……Participants may eat less not

because of the protein or carbohydrate

content of a diet but because of the

diet’s reputation or novelty or because

of the taste of particular foods in the

diet.

Specific effects of fat, protein, and

carbohydrates on food intake and body

weight can be determined only when

all diets look and taste the same.

It is obvious by now that weight

losses among participants in diet

trials will at best average 3 to 4 kg

after 2 to 4 years10 and that they will

be less among people who are poor

or uneducated, groups that are hit

hardest by obesity.

We do not need another diet trial;

we need a change of paradigm.

Like cholera, obesity may be a

problem that cannot be solved by

individual persons but that requires

community action.

N Engl J Med 360;9 26, 2009

Ulteriori Strategie terapeutiche

Trovare soluzioni alla difficoltà nel gestire la

Motivazione al cambiamento

E se da un lato si punta ad un ipotetica riduzione del 5-15% del peso

Linee guida LIGIO

Dall’altra si accettano come normali :

Cali ponderale del 50%

Effetti collaterali delle diete post posizionamento del

pallone, chirurgia

Rischi anestesiologici

Complicanze a breve e a lungo termine

Mortalità

2009

Minor complications Gastric ulcers

Meta-analysis of six studies (Benjamin 1988; Geliebter 1990; Hogan 1989; Lindor 1987; Mathus-Vliegen 1990; Meshkinpour 1988) demonstrated an increased relative risk of 4.91 (95% CI 1.57 to 15.35) for gastric ulcers following IGB treatment.

Gastric erosions

Meta-analysis of six studies (Benjamin 1988; Geliebter 1990; Hogan 1989; Lindor 1987; Mathus-Vliegen 1990; Mathus- Vliegen 2005) revealed an increased relative risk of 9.78 (95% CI 3.87 to 24.69) for gastric erosions following IGB therapy.

Abdominal pain

Pooling of data from four studies (Benjamin 1988; Lindor 1987; Meshkinpour 1988; Ramhamdany 1989) illustrated an increased relative risk of 14.00 (95% CI 3.45 to 56.74) for abdominal pain following IGB placement.

Vomiting

Data from two studies (Geliebter 1990; Ramhamdany 1989) did not indicate a statistically significant difference of pooled relative risks for vomiting.

Major complications

Obstruction of the small intestine

One study (Benjamin 1988) reported data on small bowel obstruction.

Three out of 90 participants in the IGB group and none in the control group suffered from this complication.

Mallory-Weiss syndrome

One study (Benjamin 1988) evaluated the occurrence of Mallory-

Weiss syndrome with 10 out of 90 participants in the IGB group and none in the control group being diagnosed with this condition.

Oesophageal laceration

In a single study (Benjamin 1988) only one patient in the IGB group versus none in the control group suffered from oesophageal laceration.

(weight loss < 10 % of initial weight)

12.4 % (pts. 562/ 4535)

FAILURES

Italian experience (G.I.L.B)

2009

Complicanze chirurgia bariatrica

TIPO DI INTERVENTO mortalità Morbilità

Bypass digiuno-ileale 18-30% 9-30%Diversione Bilio-pancreatica (BPD)

0,5-2,8% 2-18%

Bypass gastrico (BGR) 0,24-3,3% 3-28%Gastroplastica verticale 0,33-2,5% 1,48-12%Bendaggio gastricoregolabile

0,4% 8%

A fronte di:

Riduzione dei fattori di rischio

Ridotta comorbilità

Ridotta comortalità(?)

WEIGHT LOSS EFFECTS on COMORBIDITIES BIB

VISCERAL FAT

EPATIC VOLUME 10-15%

RESPIRATORY FUCTION

Christou, Look, and MacLean, Ann Surg 2006

ritorno a una

normale azione

insulinica dopo

BPD

calo ponderale

deplezione scorte lipidiche

intracellulari dovuta a limitazione

assorbimento dei grassi

interruzione asse enteroinsulare

con blocco della produzione di

GIP e secrezione di GLP-1 e PYY

miglioramento della secrezione

insulinica e possibile aumento

della massa beta cellulare

Total Gastric

Banding RYGBP BPD

IEW%L 63% 47% 62% 72%

Buchwald H, JAMA 2004

Efficacy outcomes for weight reduction

(22094 pts.)

Total Gastric

Banding RYGBP BPD

Diabetes

Resolution 82.1% 55.3% 80.5% 99.4%

Buchwald H, The American Journal of Medicine, 2009

Resolution of diabetes mellitus

Alternative?

La NE nel trattamento dell’obesità: componenti

Presupposti : dati anedottici La tecnica

La formula nutrizionale

I benefici

I rischi

Dati anedottici

La NEC

La NEP

Una premessa

Tutti vogliono dimagrire

Velocemente

Senza fatica

Senza modificare le proprie

abitudini

Senza rinunce

Con la sola dieta

Tutti vogliono dimagrire

Velocemente

Senza fatica

Senza modificare le proprie

abitudini

Senza rinunce

Con la sola dieta

Divulgazione scientifica

Corretta informazione su procedure diagnostico-

terapeutiche in nutrizione

Lotta alla falsa informazione

Guerra alla diet-industry

Divulgazione scientifica

Corretta informazione su procedure diagnostico-

terapeutiche in nutrizione EBM

Lotta alla falsa informazione

Guerra alla diet-industry

Utilizzo appropriato del

codice di autocontrollo

pubblicitario

Il metodo scientifico

Individuazione di una problematica

Ipotesi

Previsione da verificare

Esperimenti per verificare la previsione

Risultati

Interpretazione e discussione

Ipotesi confermata Ipotesi non confermata

Sviluppo teoria Esperimenti ulteriori

suggeriti dai risultati principio

Osservazione

Su quali basi si è sviluppata la tecnica della NEC?

Posizionamento di sonda naso-gastrica con infusione

: ipotesi di effetto inibitorio sull’appetito dei corpi

chetonici

Formula nutrizionale : la più efficace in letteratura:

Digiuno modificato

Criteri di inclusione dei pazienti: casuale

Criteri di esclusione: (?) IRC

Cicli : decisi dal pz. coadiuvati dal medico

La cosiddetta “NEC”

La cosiddetta “NEC” : Conclusioni

1. la NEC non è un trattamento dell’Obesità 2. la NEC non va confusa con le diete a basso apporto di carboidrati e/o ad

elevato apporto di proteine e/o chetogeniche e/o il PSMF già presenti in letteratura

3. la NEC andrebbe meglio denominata “digiuno con poche proteine” 4. la cosiddetta NEC non va confusa con la Nutrizione Artificiale 5. razionale e risultati della NEC non sono pubblicati né poggiano su solide

evidenze scientifiche (EBM) 6. efficacia, ruolo e rischio della chetosi generata dalla NEC sono da verificare. 7. il trattamento globale della NEC (selezione dei pazienti, terapie delle

complicanze dell’obesità,uso di lassativi o gastroprotettori) solleva molte perplessità

Rimane il problema di pazienti con obesità grave complicata che hanno

necessità di una rapidaperdita di massa grassa per ridurre in tempi brevi il rischio cardiovascolare, per migliorare la qualità di vita, per potersi sottoporre rapidamente ad interventi chirurgici. Tali problematiche sono ben evidenti agli occhi delle Società Scientifiche che compongono la FeSIN e saranno oggetto di ulteriori approfondimenti e studi.

Esiste un razionale alla tecnica di nutrizione enterale con sonda nasogastrica?

La NE con nutrizione completa continua non sopprime

l’appetito

Temporal changes in feelings of hunger and fullness according to a visual analog score during diurnal, 24-h and nocturnal tube feeding (TF) schedules in healthy men. Values are means SD, n 6.

Stratton et al . J. Nutr. 133: 2570–2576, 2003.

Changes in a variety of mediators (including leptin, insulin, cholecystokinin,

metabolites and respiratory quotient) did not relate to immediate assessments of

appetite and food intake.

La NE con nutrizione completa a 4 boli giornalieri

sopprime l’appetito e l’intake calorico

CCK in corso di infusione NE intragastrica , intraduodenale o a digiuno

Ledeboer et al European Journal of Clinical Investigation (1999) 29, 615–623

Plasma CCK concentrations remained elevated

during all 6 h of intraduodenal feeding compared with

the fasting experiment (P < 0·05) and with intragastric

feeding (P < 0·05).

Risultati studio Rolls & Roe 2002 B.J. Rolls, L.S. Roe / Physiology & Behavior 76 (2002) 623–631

I soggetti che non avevano il sondino naso-gastrico mangiavano di più

I soggetti che avevano il sondino naso gastrico riducevano l’apporto di cibo rispetto a quelli

senza sondino anche se la infusione era fatta per finta

I soggetti con il sondino naso-gastrico presentavano un minore apporto di energia in rapporto

con il volume infuso rispetto alla densità calorica del cibo

I soggetti con disturbo del comportamento alimentare compulsivo (Binge eating disease)non

percepiscono bene il volume dello stomaco

I soggetti con peso elevato senza BED percepiscono il volume dello stomaco

LA SCELTA DELLA FORMULA

PSMF

VLCD

LCD LOW FAT

LCD LOW CHO

Maintenance of weight loss over time for people on a

very low-calorie diet (VCLD) compared with a low-

calorie diet (LCD)

Maintenance of weight loss over time for people on a

protein-sparing modified fast (PSMF) compared with a

low-calorie diet (LCD)

PSMF

The protein-sparing modified fast (PSMF) developed in the 1970s by Bistrian et al (5) permits the consumption of only lean meat, fish, and poultry at a level to provide 1.2–1.4 g protein/kg ideal body wt.

Dietary carbohydrate is prohibited, dietary fat is restricted to that present in the protein source, and vitamin and mineral supplementation is necessary.

Bistrian BR, Blackburn GL, Flatt JP, Sizer J, Scrimshaw NS, Sherman M. Nitrogen metabolism and insulin requirements in obese diabetic adults on a protein-sparing modified fast. Diabetes 1976;25:494 –504.

Several people died, partly by starving due to the low biological value protein, electrolyte imbalance and prolonged QT interval leading to ventricular fibrillation

. Isner JM, Sours HE, Paris AL, Ferrans VJ, Roberts WC. Sudden, unexpected death in avid dieters

using the liquid-protein-modified-fast diet. Observations in 17 patients and the role of the prolonged QT interval. Circulation. Dec 1979;60(6):1401-1412.

Sours HE, Frattali VP, Brand CD, et al. Sudden death associated with very low calorie weight reduction regimens. Am J Clin Nutr. Apr 1981;34(4):453-461.

La risposta metabolica al digiuno modificato

Effetti sulla massa magra del digiuno

Gli effetti del digiuno variano tra soggetti magri ed obesi

La p ratio (energia derivata dalla ossidazione delle proteine )

varia nelle fasi iniziali inizialmente ed è più elevata nel magro

che nell’obeso (Elia, 1992,1999)

Gli effetti del digiuno variano tra soggetti magri ed obesi

La p ratio (energia derivata dalla ossidazione delle proteine )

varia nel tempo aumentando nel magro e riducendosi nel

sogg. Obeso e aumentando nel magro

(Elia, 1992,1999)

DIFFERENCES BETWEEN LEAN AND

OBESE SUBJECTS DURING STARVATION

1. The circulating ketone body concentration rises more rapidly during the first 3 ± 4 days of starvation

The values in lean subjects are often twice as in obese subjects

2. The ratio of 3-hydroxybutyrate to acetoacetate, which is an index of mitochondrial redox state, increases more rapidly in lean subjects than obese subjects (up to two-fold difference).

3. The deterioration in glucose tolerance during starvation is greater in lean subjects than obese subjects .

4. After 60 h of starvation leucine oxidation (assessed by 14C-leucine) increased signicantly in lean subjects (233% compared to an overnight fast) but hardly changed in obese subjects (only 17%)

(Elia, 1992,1999)

DIFFERENCES BETWEEN LEAN AND

OBESE SUBJECTS DURING STARVATION

All these observations suggest that it is no longer

acceptable to consider the metabolic response to

starvation as stereotyped.

Some of the differences between lean and obese

subjects described above, particularly the p ratio, are

not trivial.

They are adaptive and of fundamental biological

importance to

prolonged survival.

(Elia, 1992,1999)

The composition of weight loss during

dietary restriction in humans (from less

than 440 kcal/day to more than 1500 kcal

day) varies according to initial adiposity.

the ratio of lean tissue

loss to total body weight

loss is inversely related to

the initial fat mass

Thus, obese individuals

lose a much smaller

proportion of lean tissue

during weight reduction

than lean individuals.

Forbes G et al New Y Ac Sc, 2000

Il mantenimento della massa magra

dipende dalle caratteristiche del soggetto

(genetica) (genomica)

Il mantenimento della massa magra

dipende dalle caratteristiche del soggetto

(genetica) (genomica)

Ma anche :

dalla tipologia di rapporto fra

macronutrienti (epigenetica)

Il mantenimento della massa magra

dipende dalle caratteristiche del soggetto

(genetica) (genomica)

Ma anche :

dalla tipologia di rapporto fra

macronutrienti (epigenetica)

Marsset-Baglieri , 2004

Marsset-Baglieri , 2004

Conclusion: Low-carbohydrate, high-protein diets favorably affect body mass and composition independent of energy intake, which in part supports the proposed metabolic advantage of these diets.

Protein intakes of 1.05 g/kg were associated with 0.60 kg additional fat-free mass retention compared with diets with protein intakes 1.05 g/kg. In studies conducted for 12 wk, this difference increased to 1.21 kg.

Nell’uomo N

I substrati della PSMF

Major fuel sources on a low carbohydrate

ketogenic diet

I. Dietary fat: triglyceride →fatty acid + glycerol

A. Fatty acids

i. Ketone bodies ("ketogenesis")

B. Glucose ("gluconeogenesis")

II. Dietary protein

A. Glucose ("gluconeogenesis")

Major fuel sources on a low carbohydrate

ketogenic diet

Cells that can employ fatty acids will derive energy from fatty acids, glucose, and ketones, but will shift to preferentially use more fatty acids.

Cells that cannot use fatty acids must be supported by glucose and ketones, and will shift to preferentially use more ketones (eg, nervous tissue).

Cells with few or no mitochondria are entirely glucose dependent and must still be sustained by glucose (cells with no mitochondria include erythrocytes, cornea, lens, and retina;

cells with few mitochondria include renal medulla,testis, and leukocytes).

ASPETTI ENERGETICI DELLE DIETE PSMF

Diets high in protein and/or low in carbohydrate produced an 2.5-kg greater weight loss after 12 wk of treatment.

Neither macronutrient-specific differences in the availability of dietary energy nor changes in energy expenditure could explain these differences in weight loss.

Thermodynamics dictate that a calorie is a calorie regardless of the macronutrient composition of the diet.

Further research on differences in the composition of weight loss and on the influence of satiety on compliance with energy-restricted diets is needed to explain the observed increase in weight loss with diets high in protein and/or low in carbohydrate.

Am J Clin Nutr 2004;79(suppl):899S–906S

Durante in digiuno prolungato il glicerolo

rilasciato dalla lipolisi dei TG rappresenta

i 20% circa della gluconeogenesi

Bortz WM, et al Glycerol turnover and oxidation in man. J Clin Invest 1972,

51:1537–1546.

Vazquez JA, Kazi U: Lipolysis and gluconeogenesis from glycerol during weight

reduction with very low calorie diets. Metabolism 1994, 43:1293–1299

CONSIDERAZIONE STECHIOMETRICA

Glucosio = 10 % TG

8 g di glicerolo = 80 g di TG

4 g di glucosio= 80 g di TG (efficienza 5%)

Poiché la necessità di substrati gluconeogenetici è elevata la lipolisi può continuare in bassa ratio Insulina/glucagone.

Se non viene introdotto glucosio:

1000 g di grasso producono 50 g di glucosio

pari a un intake calorico di 9000 kcal/d

(Corrispondenti al minimo carico di glucosio necessario per prevenire la lipolisi e la chetogenesi)

Westman et al. A Review of Low-carbohydrate Ketogenic Diets Current Atherosclerosis Reports 2003, 5:476–483

INCREMENTO DEI CICLI FUTILI (PERDITA DI ATP) NEL PSMF

REAZIONI DI DESAMINAZIONI E

TRANSAMINAZIONI

RISINTESI DI GLUCOSIO DA PIRUVATO NELLA

GLUCONEOGENESI TRAMITE OSSALACETATO

SINTESI DI GLICEROFOSFATO DA GLICEROLO

OSSIDAZIONE DI fa IN ACIL –CoA

CICLO DI MEISTER (TRASPORTO DI AA NELLA

CELLULA ATTRAVERSO GLUTATIONE

BIOSINTESI DELL’UREA

CONTROLLO DELL’APPETITO

EFFETTO DELLE PROTEINE

EFFETTO DELLA CHETONEMIA

Latner, Appetite, 1999

Energy intake at dinner

following lunch type

Porrini, Physiology & Behaviour, 1997

Use of Visual Analogue Scale

High protein diets induce

Fullness and satiety

Poppitt SD, Physiology & Behaviour, 1998

Whey decrease hunger feeling more than casein or soy

Veldhorst, Physiology & Behaviour, 2009

-Gastric volume and emptying rate

-Amino acids (aminostatic hypothesis of

Mellinkoff (1965)

-Precursors for specific neurotransmitters

-Signal amino acids

-Hormones: CCK, ghrelin, GLP1, PYY, …

-Thermogenic effect of protein

- Gluconeogenesis

0

1

2

3

4

0 60 120 180 240 300 360 420 *

*

Ex

o l

euci

ne

Ra

(µ

mo

l/k

g/m

in)

WHEY

CASEIN

PROTEINS

AMINO ACIDS

Intake

Boirie Y, Proc Natl Acad Sci USA 1997

Effect of high protein diet

on plasma and brain leucine

Leucine plasmatique

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Teneur en caséine du régime en %

Leucine cérébrale

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Teneur en caséine du régime en %

nmol / g

µmol /ml

+ 68%

+ 188%

Brain leucine

Plasma

leucine

% casein in diet

From Peters & Harper 1985

In the brain

Diet-induced thermogenesis measured by indirect calorimetry

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

HP/HC HF

HP/HC: High protein and carbohydrate diet (60:10:30;

% energy as carbohydrate, fat and protein)

HF: High fat diet

(30:60:10; % energy as carbohydrate, fat and protein)

Westerterp KR, IJO, 1999

kJ/d

Breakfast Lunch Dinner

High PRO: 40:30:30; % energy as carbohydrate, fat and

protein)

High CHO: 60:25:15; % energy as carbohydrate, fat and

protein)

Johnston CS, JACN, 2002

Diets higher in protein exert a larger effect

on energy expenditure than diets lower in protein

Synthesis of protein (50-60%)

(Robinson, AJCN, 1990)

Urea production

Gluconeogenesis (30-40%)

(Veldhorst, AJCN, 2009)

Metabolic cost

No difference in postprandial thermogenesis in obese and lean subjects (Zed, IJO,

1986)

The thermic effect of food is lower in obese patients, and negatively

related to body fatness (Segal, JCI, 1985; Thorne, Clin Physiol, 1989; Swaminathan , AJCN, 1985)

Total thermic response to protein meals reduced by about 50% in the

obese subjects (Steiniger, Ann Nutr Metab, 1987)

Tentolouris, Metabolism, 2008

Lean subjects

Obese subjects

Possibili effetti collaterali

Renali

Epatici

Ossei

Chetosi

Casi: 18 peso medio 81,7 Kg 2 g Pr/Kg/die (?)

long-term consumption of high protein diets

No deleterious effects on renal function in rats

(Martin, J Am Diet Assoc, 2006)

No negative effects on renal function in athletes

(Skov, Obes Res, 2002)

Adaptative mechanisms of the renal function to high protein intakes

without adverse effects in subjects without renal impairment

(Welle, AJP, 1990)

Dieta normo proteica

0,8-1 g/kg

Dieta Iperproteica

(2,5g/kg)

0

40

80

120

160

Elderly subjects

#

*

#

p=0.001

p<0.006

p=0.00001

0

40

80

120

160

Young subjects

ml/

min

/SA

#

*

#

p=0.001

p=0.00001

* vs AP

# vs young

Walrand, Am J Physiol, 2008

Glomerular filtration rate

Liver and gallbladder disease before and

after very-low-calorie diets

Abstract

Weight loss by VLCD reduces fatty change but

may induce slight portal inflammation and fibrosis.

Insulin resistance and pharmacokinetic

abnormalities regress. During VLCD the risk of

gallstone formation is markedly increased. The

deleterious effects described of a rapid weight

loss should draw some attention to the liver and

biliary tract during VLCD treatment.

Andersen T. Am J Clin Nutr. 1992 Jul;56(1 Suppl):235S-239S.

Adequate fat content of the VLCD may

prevent gallstone formation, maintaining

adequate gall-bladder motility and may be

more economic and physiologically

acceptable than administration of a

pharmacological agent. Festi D, Colecchia A, Larocca A, Villanova N, Mazzella

G, Petroni ML, Romano F, Roda E.Source Aliment Pharmacol Ther. 2000 May;14 Suppl 2:51-3.

Review: low caloric intake and gall-bladder motor function.

Increase of urinary calcium excretion due to

increased intestinal absorption with no contribution

of bone resorption

No protein-induced effects on bone balance

Positive association with bone mineral mass but not

translate into reduced fracture risk in the long term

Bonjour, J Am Coll Nutr, 2005

Darling, Am J Clin Nutr, 2009

Sostanziale differenza di incremento dei corpi chetonici a digiuno nelle diete VLDL e PSMF e nella chetoacidosi diabetica

I CORPI CHETONICI HANNO UN SIGNIFICATO NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE NORMALE A DIGIUNO O IN PSMF

L’INCREMENTO E’ FISIOLOGICO E SI RIDUCE NEL TEMPO AUMENTANDO L’EFFICIENZA MITOCONDRIALE

I corpi chetonici

Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia alternativa al glucosio; il glucagone favorisce la beta-ossidazione degli acidi grassi a livello epatico

produzione di corpi chetonici (aceto-acetato acetone, acido b-idrossibutirico) che vengono liberati nella circolazione sanguigna (chetosi) e eliminati nelle urine (chetonuria)

La formazione di corpi chetonici si può verificare in 2 tipi di situazioni, totalmente diverse

Digiuno prolungato o ipoglicemia nelle urine presenza di chetonuria isolata

Carenza insulinica profonda nelle urine presenza di glicosuria abbondante + chetonuria

Sostanziale differenza di incremento dei corpi chetonici a digiuno nelle diete VLDL e PSMF e nella chetoacidosi diabetica

Cells that can employ fatty acids will derive energy from fatty acids, glucose, and ketones, but will shift to preferentially use more fatty acids.

Cells that cannot use fatty acids must be supported by glucose and ketones, and will shift to preferentially use more ketones (eg, nervous tissue).

Cells with few or no mitochondria are entirely glucose dependent and must still be sustained by glucose (cells with no mitochondria include erythrocytes, cornea, lens, and retina;

cells with few mitochondria include renal medulla,testis, and leukocytes).

Quadro metabolico della cheto-acidosi diabetica

Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con aumento degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e iperosmolarità plasmatica

Acidosi metabolica con diminuzione del pH e dei bicarbonati

Diminuzione della pCO2 per iperventilazione di compenso

Glicosuria e chetonuria abbondanti

Studi sulla chetogenesi dopo

VLCD nel diabete tipo 2

Ketone concentrations after LCD intake have now been measured in several studies. In a study of persons with type 2 diabetes, urinary ketone body excretion increased from a mean of 0.10 mmol/d at the end of the usual diet to a peak of 2.75 mmol/d after 1 wk of the LCKD (P0.001); it then decreased gradually for a week but remained above baseline (13). The mean plasma total-body ketone concentrations were 130 mol/L (91.5% -hydroxybutyrate) at the end of the usual diet and increased 5-fold to 653 mol/L (97.4% -hydroxybutyrate) at the end of the LCKD (P 0.001). Two longer-term studies, in persons without diabetes, that measured fasting blood -hydroxybutyrate concentrations over 10 wk found that, whereas the concentrations increased over the first 2–4 wk, they then decreased and, after 10–12 wk, remained only slightly higher than those of dieters following other diets

Prospettive

STANDARDIZZAZIONE

Criteri di inclusione dei pazienti

Tipologia di intervento nutrizionale

Modalità di somministazione

Durata e ripetibilità nel tempo

Inquadramento nel contesto del percorso terapeutico

TAKE HOME MESSAGES Possibili indicazioni: pazienti con obesità di grado elevato III o

severa IV (BMI>35) refrattari a trattamenti dietetici /farmacologici standard candidati al posizionamento di pallone o di chirurgia bariatrica.

Nella obesità di medio grado (BMI 30-35) (?)

L’ infusione a bolo intermittente produce una significativa riduzione dell’intake calorico e della secrezione di grelina

Con l’infusione intragastrica esiste un picco di CCK che si mantiene costante per tutta l’infusione ma con quella intraduodenale il picco e il plateau è più elevato

Per la grande limitazione della immagine corporea e per la riduzione della socializzazione è preferibile utilizzare un protocollo di digiuno modificato

La infusione di proteine è associato di per sé a maggiore inibizione dell’appetito

La termogenesi da proteine produce un incremento del TEE per incremento del termogenesi da nutrienti maggiore

L’utilizzo di proteine di siero di latte potrebbe rappresentare una ottima fonte di proteine a valore biologico elevato e fonte di BCAA con il massimo grado di controllo dell’appetito

La chetogenesi e gluconeogenesi permettono un maggiore mantenimento della massa magra ed un elevata lipolisi con assente lipogenesi dovuta al decremento del rapporto I/G (insulina /glucagone)

La chetonemia agisce sull’appetito inibendolo

E’ necessario un adeguato supporto vitaminico idroelettrolitico e di fibre

Nel paziente non anziano con funzionalità corticale renale ridotta non esiste rischio di danno renale

Il rischio di danno renale si osserva solo se esiste contenuto di proteine e lipidi elevato con il conseguente incremento della chetonemia conseguente al rilascio di chetoni dalla demolizione degli acidi grassi derivati dalla lipolisi e dalla dieta iperlipidica

Considerazioni finali

La nutrizione enterale può rappresentare una ulteriore possibilità terapeutica nel paziente obeso:

Necessaria una verifica delle procedure alla luce di Studi controllati possibilimente multicentrici

ELEMENTI IRRINUNCIABILI

competenze adeguate in termini di:

Esperienza in termini di gestione dei percorsi diagnostici-terapeutici della obesità

Esperienza di nutrizione artificiale

Organizzazione della NED in modo standardizzato con percorsi chiari e gestione delle possibili complicanze

Presa in carico dei soggetti in una organizzazione multidisciplinare riabilitativo-terapeutico

Protocollo RC presso Az.Osp. Univ. San Martino di Genova

Az.Ospedaliera - Universitaria San Martino, Genova

U.O.D. Dietetica e Nutrizione Clinica

DIPARTIMENTO DI MEDICINA GENERALE E MALATTIE INFETTIVE

U.O. DI DIETETICA e NUTRIZIONE CLINICA

Responsabile: Dr. S.G. Sukkar

Certificazione UNI EN ISO 9001:2000 N°9122.OSS4 relativa a:

Erogazione di Servizi di Dietetica e Nutrizione Artificiale Enterale e Parenterale

TITOLO DEL PROGETTO: UTILIZZO DELLA SONDA NASO-GASTRICA(SNG) ASSOCIATAMENTE A DIETA NORMOPROTEICA IPOCALORICA (PSMF) PER 10 GIORNI EQUILIBRATA PER MICRONUTRIENTI E IONI, ALTERNATA A 20 GIORNI DI DIETA IPOCALORICA EQUILIBRATA IN PAZIENTI AFFETTI DA OBESITA’ MORBIGENA

Protocollo RC presso Az.Osp. Univ. San Martino di Genova

2.1 Obiettivo primario

Verificare il ruolo del sondino naso-gastrico associato a dieta ipocalorica normoproteica nell’induzione di calo ponderale e nel miglioramento dei parametri metabolici (ipertensione, intolleranza a carboidrati, dislipidemia, sleep apnea, funzionalità respiratoria) con conservazione della composizione corporea ( in particolare della e della massa magra e della forza muscolare) in 15 pazienti con obesità morbigena non responders alla terapia medica e/o cognitivo-comportamentale, candidabili a metodi invasivi quali pallone intragastrico o chirurgia dell’obesità, ma che non intendono sottoporsi ad essi, confrontati con 15 pazienti sottoposti allo stesso regime senza sondino naso gastrico .

2.2 Obiettivo secondario

1)Verificare la percentuale di soggetti che mantengono il peso ottenuto dopo 6 mesi dalla sospensione del trattamento con sondino naso-gastrico associato a dieta ipocalorica normoproteica.

2) verificare la safety clinica della NE in questi pazienti

Protocollo RC presso Az.Osp. Univ. San Martino di Genova 6 mesi di trattamento

Inclusione pz con BMI > 35

1. 15 pz per braccio

2. Cross over su modalità di trattamento EN (bolo vs continua)

3. Cross over PSMF 0% CHO vs 10%

4. Proteine : 0,8 g/Kg peso reale

Esclusione

Cicli di 10 giorni con sonda e formula / Alternata a 20 giorni di dieta ipocalorica low fat mediterranea

3 gruppi di controllo

1. Sonda

2. Os

3. Dieta ipocalorica LCD mediterranea

4. Controlli composizione corporea con BIA DEXA

5. Forza con handgrip

6. Parametri ematochimici ormonali (insulina Ghrelina)

7. PCR

Protocollo RC presso Az.Osp. Univ. San Martino di Genova 3.2 CRITERI DI ESCLUSIONE Esofagite di grado severo in fase attiva

Voluminosa ernia iatale (> 5 cm)

Ulcera gastrica e/o duodenale in fase attiva

Pregressi interventi resettivi del tratto gastro-enterico

Morbo di Crohn

Neoplasie

Emorragie esofago-gastro-duodenali in atto o lesioni esofago-gastriche potenzialmente sanguinanti

Pazienti in terapia con farmaci gastrolesivi o anticoagulanti

Pazienti con disordini psichiatrici o non collaboranti

Dipendenza da alcool o droghe

Insufficienza epatica, renale, o multiorgano

Diabete tipo I

Controindicazioni alla nutrizione enterale, ovvero:

- occlusione o la subocclusione cronica intestinale di origine meccanica

- grave ischemia intestinale su base non ipovolemica

- fistole digiunali o ileali ad alta portata (output 400 mL/die)

- grave alterazione della funzione intestinale secondaria a enteropatie o insufficienza della superficie assorbente, tale da non permettere il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.

Protocollo RC presso San Martino di Genova 4. CRITERI DI VALUTAZIONE E DI FOLLOW UP

4.1.Endpoint primario:

4.1.1. Sistemi di rilevamento endpoint primario (S. d. r.)

a. Peso corporeo

b. BMI

c. Circonferenza addominale

d. Scala appetito

e. Calorimetria

f. Pressione arteriosa

g. Colesterolemia LDL, Trigliceridi, GOT, GPT, GGT, ALP, Uricemia, Glicemia a digiuno, HbA1c, Insulinemia

h. HOMA

4.1.2. Sistemi di rilevamento endpoint secondario

a. BIA

B. DEXA

C. Calorimetria

D. Dinamometria

E. PFR (spirometria dinamica; Volumetria polmonare pletismografica; diffusione polmonare del CO

4.2 Monitoraggio degli effetti collaterali della Nutrizione enterale

4.2.1 Complicanze

1. Distensione e dolori addominali

2. Diarrea

3. Vomito

4. Rigurgito

5. Ostruzione del sondino nasogastrico

6. Deposizionamento e rimozione accidentale del sondino nasogastrico

7. Altro

IMPORTANTE :NON

PRENDERE UN SENSO

DIETATO

DIETA