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Rischi Nutrizionali Post Operatori in Chirurgia Bariatrica

Prof.ssa Maria Grazia Carbonelli

Resp. UO Dietologia e Nutrizione

Centro per la diagnosi e terapia della grave obesità Azienda Ospedaliera S.Camillo-‐Forlanini

Roma

Rischi Nutrizionali Post Operatori in Chirurgia Bariatrica

1

Master Universitario di primo livello in “SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE E DIETETICA APPLICATA”

2

1. Anatomia dell’addome

Rischi Nutrizionali Post Operatori in Chirurgia Bariatrica Prof.ssa Maria Grazia Carbonelli

Anatomia normale

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Principali interventi di chirurgia bariatrica

• Un anello applicato poco sotto il cardias divide lo

stomaco • La tasca gastrica si riempie con piccole

quantità di cibo. • Il bendaggio è regolabile

• Tubulizzazione dello stomaco con

asportazione dei 2/3 dello stomaco.

•  Conservazione del piloro

• Partizione gastrica • Anastomosi ileo gastrica • Anastomosi digiuno ileale • Tratto comune di diversa

lunghezza

BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE

SLEEVE GASTRECTOMY BY-PASS GASTRICO

• Gastroresezione • Anastomosi ileo-gastrica • Anastomosi digiuno

ileale • Tratto comune di 50 cm

DIVERSIONE BILIOPANCREATICA



4

Principali interventi di chirurgia bariatrica



5

Storia della chirurgia bariatrica

•  by-pass digiuno-ileale (Kremer, Linner et al. 1954).

•  Chirurgia malassorbitiva

Nel 1983 Griffen, a causa delle frequenti e gravi complicanze

successive al by-pass digiuno - ileale, suggerì di abbandonare tale procedura in favore del by-pass gastrico.



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Complicanze del By-pass digiuno-ileale •  Equilibrio salino ed elettrolitico: •  Diminuzione sierica di sodio, potassio, magnesio e bicarbonato •  Diminuzione di cloruro di sodio •  Osteoporosi ed osteomalacia secondaria a deplezione proteica, perdita di calcio e vitamina D e acidosi •  Malnutrizione proteico-calorica: •  Perdita di capelli, anemia, edema ed ipovitaminosi •  Colelitiasi •  Complicazioni intestinali: •  Distensione addominale, diarrea irregolare, aumento della flatulenza, sub-occlusioni del colon,

enteropatia da by-pass, Volvolo con ostruzione meccanica del piccolo intestino •  Manifestazioni extra-intestinali: •  Artrite •  Epatopatia (30% dei casi) •  Epatite acuta fulminante che si verifica nel periodo post-operatorio e può condurre a morte immediata •  Statosi, epatite alcolica, cirrosi (5%), morte (1-2%) •  Eritema nodoso, dermatosi ustolare aspecifica •  Patologia renale •  Iperossaluria, con calcoli di ossalato o depositi interstiziali di ossalato, nefrite da immunocomplessi,

insufficienza renale •  Neuropatia periferica, pericardite, pleurite, anemia emolitica, neutropenia, trombocitopenia



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Incremento progressivo delle procedure chirurgiche per via laparoscopica dal 2004 al 2011

•  Numero di interventi effettuati per via laparoscopica dal 9,4% al 71%

•  Crescente popolarità della perdita di peso chirurgica •  Le tecniche miniinvasive hanno ridotto decisamente le

complicanze e la degenza media •  La laparoscopia ha dato il via a nuove tecniche



2. Chirurgia bariatrica e perdita di peso

8


9



8. Rischi e complicanze

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Benefici della perdita di peso dopo intervento

11



Complicanze generali della perdita di peso

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3. Carenze nutrizionali

13


14

Prevenzione dei deficit nutrizionali

•  approfondita valutazione nutrizionale preoperatoria •  programma dietoterapico personalizzato •  counselling nutrizionale •  costante follow-up sia a breve che a lungo termine



15

Prevenzione dei deficit nutrizionali



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Problematiche Diagnostiche

•  Alcuni sintomi da carenze sono spesso aspecifici ed il solo esame obbiettivo può non essere affidabile senza conferme di laboratorio

•  Non tutti i laboratori dispongono di kit per le giuste analisi



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Complicanze metaboliche e nutrizionali post intervento



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Equilibrio nutrizionale post intervento

•  intake alimentare •  assorbimento dei nutrienti •  supplementazione adeguata •  Altri fattori: disponibilità al cambiamento,conoscenze generali di

nutrizione, problemi economici, comportamentali, culturali e psicosociali



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Differenza tra interventi malassorbitivi e restrittivi

•  Tecniche malassorbitive

Cali ponderali 70-90% dell’eccesso ponderale

Mantenimento nell’85% dei casi a 5 anni

Mortalità 0,1-2%

Morbilità 8-29%

Reversibilità parziale Follow-up impegnativo

Tollerabilità a breve +--

Tollerabilità a lungo +--

Sicurezza a breve +--

Sicurezza a lungo ---

•  Tecniche restrittive

Cali ponderali 50-90% dell’eccesso ponderale Mantenimento nel 90% dei casi a 5 anni, fallimento primario nel 10%, secondario nel 18%

Mortalità 0,1-0,3%

Morbilità 6-18%

Reversibilità totale Follow-up indispensabile

Tollerabilità a breve ++-

Tollerabilità a lungo +--

Sicurezza a breve ++-

Sicurezza a lungo +--



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Complicanze Nutrizionali

INTERVENTI MALASSORBITIVI •  Patologia cronica da •  malassorbimento •  Anemia carenziale •  Malnutrizione proteica •  Complicanze neurologiche •  Demielinizzazione ossea •  Diarrea cronica •  Flatulenza •  Alitosi •  Supplementazione a vita

INTERVENTI RESTRITTIVI •  Anemie carenziali minori •  Assenza di malnutrizione •  proteica •  Assenza di •  demineralizzazione •  Vomito e rigurgito frequente



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Diversione bilio pancreatica: complicanze nutrizionali

•  Meccanismo d’azione: malassorbimento di macronutrienti (25% proteico e 72% lipidico) che sfocia spesso in deficit di micronutrienti

Scopinaro N, et al. Biliopancreatic diversion. World J Surg 1998; 22: 936-46

•  Alterazione funzione motoria, digestiva assorbente ed endocrina Linda Aills et al. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patients. Surgery for Obesity and

Related Diseases 2008; 4 : S73-S108

•  Le complicanze dipendono: •  dalla lunghezza dell’area assorbitiva •  dalla percentuale di peso perso •  dalle modificazioni a cui va incontro il tratto alimentare escluso dal

transito •  dall’adattamento intestinale

Cameron F.E., et al. The management of patients with the short bowel syndrome. World J Gastroenterol 2002; 8 (1): 13-20



22

4. Short bowel syndrome

Riduzione circolo entero epatico dei Sali biliari e VitB12

Alterazione equilibrio ionico Ipercinesia intestinale

Modifiche della flora batterica DISTURBI METABOLICI,

IDROELETTROLITICI E CARENZE VITAMINE LIPOSOLUBILI

Khursheed N. Jeejeebhoy. Short Bowel Syndrome: a nutritional and medical approach. CMAJ, 2002; 166(10):1297-1302


23


•  Accelerato transito

•  Ipersecrezione gastrica

•  Sindrome dell’ansa cieca

Alterazione della secrezione cloridro peptica, della funzione colica,della flora batterica e del metabolismo osseo e del calcio

Inattivazione delle lipasi con

maldigestione lipidica con iperosmolarità che determina steatorrea

Malassorbimento proteico, lipidico e

vitaminico


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Adattamento intestinale

•  Risposta compensatoria che si ha dopo una brusca riduzione della superficie intestinale

•  Cambiamenti anatomici e funzionali che incrementano la capacità digestiva ed assorbitiva

•  L’intestinalizzazione del colon incrementa l’assorbimento idroelettrolitico, glucidico ed amminoacidico

•  Inizia precocemente nel post operatorio ma un completo adattamento può richiedere più di tre anni

O' Brien DP, et al. Intestinal adaptation:structure, function and regulation. Semin Pediatr Surg 2001; 10:56-64




25

5. Quadro clinico

•  Prima fase: •  monitorare il potassio ed il magnesio per potenziali disturbi del

ritmo, del visus ed altralgie •  Seconda fase: •  Fino a tre mesi dopo l’intervento si possono avere avitaminosi,

anemia, deficit di calcio e di magnesio. In questa fase inizia l’adattamento intestinale

•  Terza fase: •  osteoporosi, ulcere peptiche, litiasi renale e colecistica “La Chirurgia Bariatrica malassorbitiva : indicazioni e controindicazioni” L.Maniscalco, M.Romiti,A. Maniscalco. Universo

Obesità di Albano Nicolai 2001


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6. Complicanze nutrizionali

•  Complicanza più frequente nella diversione biliopancreatica e nel by-

pass gastrico •  Determinata da ridotto intake e diminuito assorbimento •  Solitamente secondaria a sideropenia più raramente a carenza di

folati e Vit B12 •  Le donne in premenopausa sono più a rischio •  L’emoglobina e l’ematocrito riflettono solo tardivamente la carenza •  Il dosaggio della ferritina è influenzata da vari fattori( età,

infiammazioni, infezioni, temperatura) •  Il solo multivitaminico spesso non è sufficiente come

supplementazione

Anemia

Le più frequenti


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Calcio e Vit D •  Complicanza frequente nella diversione biliopancreatica e nel by-pass gastrico

in quanto l’assorbimento avviene nel digiuno prossimale e nel duodeno •  Causato da ridotto intake e assorbimento •  Peggiorato da deficit di VIt. D assorbita nel diguino e ileo e peggiorato da

carenza di lipidi e vitamine liposolubili •  Determina uno stimolo per il paratormone che causa osteoporosi •  Spesso i sintomi da carenza sono aspecifici ( artriti, depressione, polimialgie,

fibromialgie) e si possono presentare fino a 12 anni dopo interventi di by pass •  Nel caso delle diversioni a 4 anni dall’intervento fino al 69% degli indivisui può

presentare carenza e più del 24% presenta iperparatiroidismo. •  La rapida perdita di peso diminuisce la massa magra che favorisce un aumento

della fosfatasi alcalina e della osteocalcina che aumenta l’attività degli osteoblasti peggiorando l’osteoporosi

6. Complicanze nutrizionali Le più frequenti


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•  La misurazione del calcio urinario delle 24/h può aiutare a valutare l’adeguato

intake •  Un attento monitoraggio include Ca, P, PTH, fosfatasi alcalina e VitD. •  La sovraccrescita batterica intestinale interferisce con l’assorbimento del

calcio •  La supplementazione con calcio e Vit D è importante per prevenire il

riassorbimento osseo •  In ambiente poco acido come si ha nel by-pass gastrico l’assorbimento del

calcio carbonato è scarso ed è meglio usare il calcio citrato •  Il contenuto di calcio e VitD dei comuni multivitaminici spesso è insufficiente •  Le proteine dietetiche sono necessarie per mantenere l’omeostasi dell’osso Camilla Duran de Campos, et al. Calcium intake and Metabolic Bone Disease after Eight Years of Roux-en-

Y Gastric Bypass. Obes Surg 2008; 18: 386-390 Stava A.xanthakos, “ Nutritional Deficiencies in obesity and after bariatric surgery Pediatr.Clin North Am

“2009 Oct. 56 (5) 1105-1121

Calcio e Vit D



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Vitamine •  Il rischio di deficit di vitamine liposolubili A, K, E dopo interventi

bariatrici è ormai noto •  Più frequenti nella diversione si possono presentare anche nel by-pass

e nel bendaggio gastrico (meno del 32% dei grassi alimentari è assorbito dopo diversione)

•  La carenza è determinata da malassorbimento indotto da deficit di acidi biliari

•  La ridotta sintesi proteica può aggravare i deficit per carenza di proteine trasportatrici

•  I deficit di Vit E sono associati ad atassia, neuropatia periferica, miopatie e retinopatia pigmentata

•  Pochi studi ci sono sui deficit di Vit C Seok Yee Toh, et al. Prevalence of nutrient deficiencies in bariatric patients. Nutrition 2009; 25:

1150-1156

6. Complicanze nutrizionali Le più frequenti


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•  Le deficenze di K e Mg sono rare e facilmente trattabili. •  Le deficienze di Zinco si possono presentare dopo diversione ma

anche dopo procedure restrittive per ridotto intake. Possono spiegare la perdita di capelli che a volte accompagna la chirurgia malassorbitiva dovuta allo stess per la perdita di peso e a deficit proteici e di ferro

•  Dal 5 al 16% dei pazienti presenta sintomi neurologici dovuti a deficit nutrizionali e di Vit 17. Tale carenza si può presentare dopo anni e spesso è mis diagnostricata.

•  Alcune carenze sono determinate da fenomeni post chirurgici a cui difficilmente si pensa. I pazienti che effettuano Lap-band presentano una anoressia mattutina per edema che si forma intorno all’anello dalla posizione supina notturna.

Le più rare


31



32


•  La Sleeve gastrectomy è più a rischio per fattori anatomici di riduzione del fattore intrinseco

•  La vit B12 va dosata ogni anno in caso di bypass gastrico •  Dopo by pass gastrico il deficit di folati può arrivare al 38%. Durante la

gravidanza il deficit può peggiorare e dare problemi neuronali al nascituro

•  Determinata da inabilità dell’intestino ad assorbire la Vit. B12 per mancanza di fattore intrinseco

•  L’organismo accumula la Vit. B12 e la supplementazione può essere fatta prima dell’intervento

•  Mantenere buoni livelli di VitB12 e folati riduce l’aumento di omocisteina nei pazienti con sindrome metabolica associata a grave obesità.

Le più frequenti

Vit. B12 e folati


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•  Il deficit di tiamina si ha per ridotto assorbimento intestinale o per vomito persistente

•  Può essere precoce e postoperatoria se la perdita di peso è rapida o per vomito prolungato.

•  Nel caso di diversione la causa è la sovraccrescita batterica

•  La tiamina è coinvolta nel metabolismo dei carboidrati e le riserve possono essere diminuite nelle diete ricche in carboidrati.

•  La sindrome di Werniche è l’espressione maggiore di tale carenza e si manifesta con atassia e confusione mentale

•  Tutti i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica dovrebbaro essere supplementati con multivitaminici contenenti tiamina

•  Riguardo alla durata del trattamento non ci sono linee guida.

Le più frequenti

Vit. B1 o tiamina


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•  Nel 18% delle diversioni e nel 13% di by-pass gastrico si ritrova un deficit di albumina (< 3,5)

•  Il 3,7% delle ospedalizzazioni dopo diversione è dovuto a malnutrizione

Le più frequenti

Proteine


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7. Dumping Syndrome

•  Più del 50% dei pazienti con by-pass gastrico presenta questo sintomo

•  Può essere precoce se si presenta dai 15 ai 30 minuti dopo il pasto con crampi addominali,nausea, singhiozzo,diarrea, rossore e tachicardia

•  E’ dovuta a rapido passaggio di cibo nel digiuno che causa iperosmolarità, dilatazione ed aumento della motilità intestinale.

•  L’ipovolemia che ne consegue aumenta l’attività simpatica

•  Anche la serotonina, la neurotensina ed il PYY 36 hanno un loro ruolo

•  La sindrome precoce scompare in 7-12 settimane e va trattata eliminando gli zuccheri semplici, dolci, drink arricchiti e sostanze acide come i pomodori

•  Si consiglia di non sdraiarsi dopo i pasti e di evitare cibi molto caldi o molto freddi


36

8. Nisidioblastosi

•  Si tratta di una ipoglicemia iperinsulinemica che è una complicanza dumpimg correlata che si può avere dopo by-pass gastrico ma anche come asintomatica ipoglicemia che può avvenire dopo Lap-band.

•  La causa è da ricondurre ad una ipertrofia delle cellule beta che porta ad un aumento del rilascio di insulina

•  Questo fenomeno si può presentare da uno a otto anni dopo l’intervento con sintomi simili alla dumping accompagnati anche da sincope

•  Il trattamento può essere, dietetico, medico o chirurgico con pancreasectomia subtotale

•  Il controllo glicemico con una attenta dietoterapia è la prima cosa da attuare. Tre pasti e più di tre spuntini al giorno. Evitare gli zuccheri semplici (succhi, caramelle). Consumare pasti proteici e ricchi in fibra. Uso di alfa glicosilasi inibitori come l’acarbosio.


37

9. Follow-up medico dopo chirurgia bariatrica


38

10. Complicanze metaboliche e nutrizionali dopo intervento


39

11. Supplementazione per la prevenzione e il trattamento delle carenze nutrizionali


40

12. Follow-up e tests di laboratorio dopo AGB, GBP e SG


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13. Chirurgia bariatrica e supplementazione

EVIDENZE •  Solo il 33% dei pazienti segue la raccomandazione delle

supplementazioni •  Il 7,3% abbandona la supplementazione dopo 2 anni

dall’intervento


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Scelta delle supplementazione

•  PH acido o alcalino dello stomaco •  Composizione qualitativa del prodotto •  Presenza o meno di enzimi per l’assorbimento •  Integrità superficie assorbente •  Quantità e tipo di nutrienti nel’intake alimentare •  Preparazione formulazioni farmaceutiche •  ( calcio carbonato e ferro solfato sono i più presenti ed

i meno assorbibili)



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Carenza di Vitamina D dopo GBP



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Complicanze metaboliche e nutrizionali



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Carenze nutrizionali



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Supplementazione



47

Supplementazione



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Linee Guida ASMBS: Chirurgia bariatrica e malnutrizione



49

•  Dall’analisi della letteratura si evince che le differenze sull’incidenza di malnutrizione in chirurgia bariatrica possono

essere parzialmente spiegate dall’efficienza del team multidisciplinare nel supervisionare la compliance alla

dietoterapia e alla supplementazione Maria Carolina G. Dias, et al. Dietary intake of female bariatric patients after anti-obesity

gastroplasty. Clinics 2006; 61 (2): 93-8

Chirurgia bariatrica e rischio malnutrizione



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•  Più è frequente il follow-up minore è il rischio di malnutrizione •  Prima dell’intervento va monitorato il ferro la Vit B1 e la Vit C

che vanno poi controllati a sei mesi ed a un anno •  Il monitoraggio va esteso, specie nel by-pass gastrico, alla

prealbumina, Vit B12, A, D, E, K. •  I supplementi vanno prescritti in base al monitoraggio

Muriel Coupaye, et al. Nutritional Consequences of Adjustable Gastric Banding and Gastric Bypass: A 1 year Prospective Study. Obes Surg 2009; 19: 56-65

Chirurgia bariatrica e rischio malnutrizione



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14. Oltre la supplementazione

•  Le indicazioni nutrizionali sono fondamentali •  Anche per la chirurgia bariatrica è stata stabilita una piramide

alimentare •  La compliance alla dietoterapia è assicurata dall’attenta

progressione alimentare e dal counselling nutrizionale effettuato durante il follow-up


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Piramide nutrizionale dopo Bypass gastrico



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Questionario nutrizionale UTILIZZO DI UN QUESTIONARIO PER STUDIARE LE PROBLEMATICHE

NUTRIZIONALI PIU’ FREQUENTI IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A CHIRURGIA BARIATRICA

M.G.Carbonelli, F. Alessandrini, P.Angelini, P.Bigarelli, S. Del Vescovo, D. De Rose, A. Di Dionisio, G. Genovese,N. Montelli, T. Pesarini, S. Santarelli, B.Trognoni

Centro diagnosi e terapia della Grave Obesità

U.O. Dietologia e Nutrizione Az. Osp. S.Camillo-Forlanini Roma

Introduzione Presso l’ U.O. di Dietologia e Nutrizione dell’Az. Osp. S.Camillo- Forlanini è attivo il centro multidisciplinare per la diagnosi e cura della Grave Obesità. I pazienti candidati ad un intervento di tipo restrittivo (Palloncino intragastrico BIB e Bendaggio gastrico regolabile) vengono selezionati da un equipe multidisciplinare. Ultimata la fase diagnostica i pazienti candidati all’intervento effettuano una riabilitazione nutrizionale con controlli periodici in attesa di essere ricoverati in chirurgia bariatrica per posizionare un BIB o un Bendaggio gastrico regolabile. Il periodo di attesa è di circa sei mesi e la riabilitazione nutrizionale serve a far prendere coscienza al paziente dell’importanza della dietoterapia negli interventi restrittivi, evitando l’ulteriore incremento di peso nella fase di attesa. Materiali e metodi Una volta effettuato l’intervento il paziente inizia la rialimentazione. Prima della dimissione il Dietista consegna al paziente i consigli nutrizionali e la dieta che dovrà effettuare nei tre giorni successivi alla dimissione. La settimana seguente il paziente si reca in ambulatorio dietologico dove effettuerà un’attenta valutazione nutrizionale ed inizierà lo schema alimentare della prima settimana. Dopo sette giorni viene consegnato al paziente lo schema per la seconda settimana e la settimana successiva viene consegnato lo schema definitivo che prevede una dieta personalizzata, fortemente ipocalorica (1000-1200 Kcal), variata e frazionata in piccoli pasti. Particolare attenzione viene posta ai consigli generali sulle modalità di consumo dei pasti giornalieri. Tutti i pazienti effettuano supplementazione vitaminica e minerale e in alcuni casi è necessario una integrazione proteica e di fibra. Il controllo periodico, da parte del medico dietologo e del dietista permette una maggiore compliance al trattamento e migliori risultati a lungo termine. La dietoterapia viene modificata all’occorrenza in base alla situazione clinica e nutrizionale del paziente. Nei mesi successivi le visite dietologiche sono effettuate una volta al mese per un periodo di sei mesi, per i portatori di BIB e di un anno per i portatori di Bendaggio.. Dall’esperienza avuta in questi anni ci siamo accorti che la differente e personale digeribilità dei cibi nei pazienti che effettuano interventi restrittivi richiede sempre una personalizzazione della dieta anche se i consigli generali sono fondamentali per la gestione di tali presidi. Per avere un quadro dei problemi nutrizionali più frequentemente riscontrati abbiamo somministrato nel mese di marzo 2010 un questionario a tutti i pazienti che effettuavano controlli nutrizionali dopo interventi restrittivi.

Risultati Sono stati esaminati 90 questionari in cui erano proposte 6 domande a risposta multipla. I risultati sono rappresentati nelle figure divisi per domanda. Il vomito è risultato il sintomo più frequente e la maggior parte dei pazienti che lo accusa vomita da uno a tre volte a settimana. La stipsi ha interessato più del 70% degli intervistati anche se il consumo di acqua è risultato buono per più del 50% dei pazienti che ha accusato il sintomo. E’ facile dedurre che la dieta fortemente ipocalorica in sé condizioni la funzionalità intestinale di tali pazienti. Riguardo al senso di sazietà la maggior parte degli intervistati si sente sazio già durante il pasto dimostrando la reale efficacia dei presidi. Tra gli alimenti meno digeribili al primo posto troviamo la carne seguita dalla pasta e dal pane. Fortunatamente, quando non riesce a digerire, più del 40% dei pazienti cammina e solo il 25% cerca di vomitare. Per la rispondenza ai nostri consigli si evince che solo il 32% riesce a mangiare lentamente e non beve durante i pasti mentre più del 50% non mangia più del prescritto. Per l’attività fisica il 25% non è riuscito a seguire i nostri consigli. Per quelli che ci sono riusciti, camminare è la cosa che hanno fatto di più.

Dopo quanto tempo dal pasto si sente sazio?

Subito dopo36%

Durante42%

Dopo 30 minuti o piu'18%

Altro4%

Subito dopoDuranteDopo 30 minuti o piu'Altro

Tra questi alimenti quale le risulta più difficile da digerire?

17

25

4277

10

7

14

310

7 PanePastaCarneProsciuttoPesceFormaggioVerdura CottaVerdura CrudaFruttaLatteAcqua

Cosa fa quando non riesce a digerire? (% dei pazienti)

25

42

14

3

17

Cerco di vomitareCamminoMi distendo sul lettoBevo acquaEvito di mangiare

NON BERE DURANTE I PASTI

532%

418%

314%

218%

10%

018%

012345

NON CERCARE DI MANGIARE PIU' DEL PERMESSO

557%

411%

321%

20%

17%0

4%

012345

AUMENTARE L'ATTIVITA' FISICA

47%

332%

24%

17%

025%

525%

012345

Se ha indicato un valore superiore a 0 cosa ha iniziato a fare?

(% pazienti)

61

14

144

CamminareCyclettePiscinaPalestra

DA 0 A 5 QUANTO E' RIUSCITO A SEGUIRE I CONSIGLI CHE LE ABBIAMO DATO?

MANGIARE LENTAMENTE MASTICANDO BENE

532%

425%

329%

20%

17%

07%

012345

Quale è stato il sintomo che più frequentemente ha accusato da quando

si è operato?

Nausea17%

Vomito62%

Dolore gastrico21%

NauseaVomitoDolore gastrico

Se vomita quante volte le capita di vomitare in una settimana?

1-3 volte74%

3-7 volte13%

piu' di 713%

1-3 volte3-7 voltepiu' di 7

Durante il trattamento ha accusato più spesso:

Diarrea24%

Stitichezza76%

DiarreaStitichezza

Se ha accusato stitichezza quanta acqua beve al giorno?

meno di 3 bicchieri

25%

piu' di 500 cc25%

piu' di 1 litro50%

meno di 3 bicchieripiu' di 500 ccpiu' di 1 litro



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Monitoraggio periodico

TEAM NUTRIZIONALE Ø Dietologo Ø Dietista Ø Psicologo Ø Infermiere

EDUCARE IL PAZIENTE

ALLA GESTIONE

NUTRIZIONALE

APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE



55

Incontri educazionali

PAZIENTI GIÀ TRATTATI

PAZIENTI IN LISTA D’ATTESA

TEAM MULTIDISCIPLINARE Ø Dietista

Ø Psicologo Ø Infermiere

Ø Endoscopista

Ø Chirurgo Ø Dietologo



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Trattamento Dietetico

BREVE TERMINE

Ø  Facilitare il dimagrimento e promuovere una alimentazione e stile di vita che favorisca la perdita di peso e il mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale

LUNGO TERMINE

Ø  Promuovere un’alimentazione e uno stile di vita che consenta di mantenere il peso desiderabile nel tempo.

Ø  Prevenire il deficit nutrizionale da ridotta assunzione e / o malassorbimento e rilevare e trattare le eventuali deficienze nutrizionali



57

Prevenzione Deficit Nutrizionali

•  Valutazione nutrizionale preoperatoria sia per gli interventi malassorbitivi che restrittivi

•  Assistenza nutrizionale nel post intervento •  Follow-up a vita •  Sospetto di carenze nutrizionali anche per sintomi che compaiono

a lungo termine ( i deficit si possono presentare nel 44% dei pazienti molti anni dopo l’intervento, l’incidenza di anemia può superare il 74% specie nelle donne fertili)



Linee Guida AACE/TOS/ASMBS 2008

58



Complicanze metaboliche della chirurgia bariatrica

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Follow-up nutrizionale e metabolico

60



Sorveglianza biochimica e nutrizionale dopo intervento malassorbitivo

61



Supplementazione dopo chirurgia bariatrica

62



Management dei disturbi scheletrici e minerali

63



Screening e management delle comorbidità prima della chirurgia bariatrica

64



Linee Guida AACE/TOS/ASMBS 20131

65



PostoperaSve Checklist for Bariatric Surgery

66



Postoperative Checklist for Bariatric Surgery

67



PostoperaSve Checklist for Bariatric Surgery

68



69

15. Conclusioni

•  La chirurgia bariatrica non è una sicura garanzia di successo •  I pazienti richiedono cure post-operatorie per ridurre la possibilità

di riprendere peso e ridurre le comorbilità •  La malnutrizione può essere una complicanza anche a lungo

termine nella chirurgia bariatrica e va prevenuta con un attento programma di screening pre e post operatorio

•  Il mangment post operatorio è lungo ed impegnativo sia per il paziente che per il curante

•  E’ consigliabile seguire degli algoritmi di routine per evitare dimenticanze


70

Farsi carico del follow-up del paziente obeso è un impegno notevole in termini di tempo spazio e risorse. •  100 interventi l’anno •  3 visite di controllo l’anno •  300 dopo il primo anno •  1500 dopo 5 anni •  2400 dopo 8 anni

15. Conclusioni


71

Linee guida

15. Conclusioni


72

Schede per il monitoraggio clinico e biochimico

15. Conclusioni


73

Diagnosi e trattamento delle carenze nutrizionali

15. Conclusioni


74

Importanza del Follow-up

FONDAMENTALE NEL TEMPO PER OTTIMIZZARE IL TRATTAMENTO DIETOTERAPEUTICO, MIGLIORARE LA QUALITA’ DI VITA DEI PAZIENTI ED EVITARE LA MALNUTRIZIONE

Follow-‐up

Costante

A[ento

Scrupoloso

15. Conclusioni


75

Ringraziamenti

15. Conclusioni


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