Principali anomalie e complicanze in gravidanza

Una delle più piacevoli anomalie della gravidanza è la GRAVIDANZA GEMELLARE o MULTIPLA. “Piacevole” ovviamente per chi sta dall’altra parte della barricata, forse un po’meno piacevole per le pazienti che hanno una gravidanza gemellare, i motivi sono ovvi: dal punto di vista fisico, per l’impegno che una gravidanza gemellare, o addirittura se è di più di due gemelli, quindi una gravidanza trigemina, determina nell’organismo della paziente; e da un punto di vista economico perché sono due neonati da accudire , da crescere. E contemporaneamente l’impegno gravoso della donna che contemporaneamente deve accudire due gemelli.

Cos’è dunque la gravidanza gemellare o multipla? È un’anomalia del concepimento, determinata da un’anomalia del processo di fusione dei gameti, maschile e femminile, indipendentemente dalla presenza di anomalie del patrimonio ereditario.

Si definisce multipla quella gravidanza in cui si sviluppano contemporaneamente , ossia nella stessa gravidanza , due o più feti. In base al numero dei feti, possiamo distinguere la gravidanza :

· Gemellare: quando i feti sono due

· Trigemina: quando i feti sono tre

· Quadrigemina: quando sono quattro

E via dicendo…

È evidente che un numero maggiore di feti è legato ad una minore percentuale di possibilità che questa si avveri. Generalmente una gravidanza è bigemina o al massimo trigemina; sono eccezionali già le trigemine, immaginate le quadrigemine e le pentagemine.

La specie umana generalmente produce un solo feto per volta, contrariamente alle specie animali ( i cani, i gatti che hanno cucciolate molto più prolifiche rispetto a quelle dell’ uomo) ; la frequenza di un parto gemellare è di 1:80 gravidanze, mentre di avere una gravidanza trigemina è di 1:6400 gravidanze, rapporto che indica l’eccezionalità di questo evento, per quanto riguarda una gravidanza quadrigemina è 1:512.000 gravidanze , evento quasi impossibile. Oltre la quadrigemina vi è una crescita esponenziale dell’improbabilità che questo evento si venga a determinare.

-Si sofferma sulla storia di una donna che ebbe sette gemelli e per mantenerli fece la pubblicità della Dash. Fu la prima donna a partorire un numero così elevato di neonati , tutti sopravvissuti. –

Nell’ambito delle gravidanze gemellari molte iniziano come gravidanze gemellari e poi si evolvono in gravidanza con un feto singolo.

Molto spesso al giorno d’oggi si abusa fin troppo dell’uso del mezzo ecografico, infatti le pazienti non appena hanno il primo giorno di mancanza non pensano a fare il test della beta-HCG ,ossia il test di gravidanza ma ricorrono all’ esame ecografico, credendo che è qualcosa in più rispetto al dosaggio beta-HCG , così non è , poiché fino a quando la beta-HCG non supera le 1000 unità , all’ ecografia non si vede assolutamente nulla, non si è ancora sviluppata la camera gestazionale per cui è un esame prettamente inutile. E a volte succede che nel fare queste ecografie si vedono due camere gestazionali senza embrione, perché ancora è presto affinchè si possano vedere gli embrioni. Nel corso della gravidanza, quando il valore della beta-HCG comincia a salire, nella fase in cui l’embrione può essere visualizzato ecograficamente, una delle due camere gestazionali scompare completamente e ne rimane una soltanto.

Per cui in un certo numero di gravidanze plurime si verifica in maniera del tutto asintomatica e fisiologica spontaneamente l’aborto di una delle due gravidanze, quindi l’aborto di uno dei due gemelli, mentre l’altro o gli altri se la gravidanza è trigemina o quadrigemina continuano regolarmente , senza subire nessun tipo di danno, (da questa situazione) a svilupparsi all’ interno della cavità uterina .

Studente: Quando si verifica questo tipo di aborto, l’ embrione non viene espulso ?

Prof: No, perché non c’è camera gestazionale, ci sono le due camere senza i due embrioni, ancora la beta ancora non è salita, la beta-HCG è il prodotto del trofoblasto, che di fatto è la placenta. Se il trofoblasto si sviluppa la beta HCG aumenta di valore, quindi si sviluppa l’embrione all’ interno. Se hai due camere e l’embrione si sviluppa solo in una camera, l’altra camera siccome non c’è embrione finirà per riassorbirsi spontaneamente. Quindi non è aborto, fase inizale stiamo parlando. Fermo restando che può avvenire anche in una fase più avanzata della gravidanza. In questo caso il liquido amniotico dell’altro embrione che abortisce, nel senso che la gravidanza si interrompe e non c’è più flusso sanguigno attraverso i vasi ombelicali ad uno dei due feti, quindi uno continua regolarmente il suo sviluppo , l’ altro interrompe il suo sviluppo ed il feto viene poi espulso poi alla nascita del gemello, non crea nessun problema e diventa un feto papiraceo, privo di problematiche particolari . Per cui la gravidanza del feto che non ha abortito evolve regolarmente e questo feto viene poi espulso in forma papiracea durante il secondamento.

Nelle gravidanze gemellari si può verificare la sottrazione da parte di uno dei due feti del sangue di uno dei due gemelli, per cui uno cresce, l’altro no. Questo può avvenire in tutte le epoche della gravidanza: se avviene in fase tardiva, ossia quando i due feti sono in grado di sopravvivere, di avere vita autonoma, si estraggono i feti prima, prima che uno porti a morte l’altro, perché alla fine questo sarebbe il risultato; a lungo andare morirebbero tutti e due perché uno sequestra tutto il sangue all’altro. Quindi quando ci si accorge di questa eventualità se è un’epoca in cui i due feti sono in grado di sopravvivere al di fuori della cavità uterina si estraggono entrambi e s’interrompe questa sottrazione. Se avviene intorno alla 23esima settimana, ne abbiamo avuto un caso scorsa settimana, si cerca di eliminare questo shunt chirurgicamente se si può fare, se non si può fare tutti e due i feti si perdono, la donna infatti poi ha abortito spontaneamente, è arrivata qui in travaglio abortivo e non c’è stato niente da fare.

Il fenomeno del feto che scompare si verifica solitamente tra la 7^ e la 12^ settimana di amenorrea e pare che il 30% delle gravidanze gemellari subisca questa sorte, quindi abbastanza frequente.

Sovente nelle gravidanze plurime sono presenti anche sacchi gestazionali, che però non hanno embrione quindi una sorta di formazione cistica a contenuto anecogeno, solo ed esclusivamente liquido amniotico che poi finiscono per essere riassorbiti spontaneamente, senza dover ricorrere a nessun tipo di trattamento chirurgico.

Nelle gravidanze con più di due embrioni vi è ovviamente per effetto dell’aumento della distensione dell’utero che deve contenere non uno ma due feti, due placente, due sacchi amniotici, due camere gestazionali, due liquidi amniotici, il rischio che la paziente vada incontro ad aborto nelle prime fasi della gravidanza, ad una minaccia di parto prematuro nella fase successiva della gravidanza è(sono) notevolmente più aumentato rispetto ad una paziente che ha una gravidanza con feto singolo e, quest’ aumento del rischio di abortività o di parto pretermine ovviamente può interessare uno o più embrioni. Generalmente però quando s’innesca un travaglio abortivo o un travaglio di parto pretermine difficilmente si riesce a contenere le due cose: fare partorire o fare abortire il primo feto e trattenere il secondo, in genere quando s’innesca un travaglio abortivo o un travaglio di parto prematuro o anche in epoca fisiologica l’espulsione del primo feto è generalmente secondaria, si sussegue a quella del secondo feto, perché non ci sono mezzi che consentono di fare una selezione, per cui difficilmente si riesce ad arrestare un travaglio abortivo o un travaglio di parto.

Un dato abbastanza caratteristico: l’incidenza delle gravidanze plurime è maggiore nelle donne di razza negra, mentre è più bassa nelle donne caucasiche.

È presente una certa tendenza ereditaria e la tendenza ad avere delle gravidanze gemellari plurime aumenta con l’aumentare della parità, cioè è più facile che una paziente che ha avuto già altre gravidanze abbia una gravidanza gemellare rispetto ad una paziente che è gravida per la prima volta tranne in dei casi particolare che andremo a vedere, perché la situazione ai giorni nostri si è notevolmente modificata con l’avvento della PMA -procreazione medicalmente assistita- che ha sconvolto tutti gli ordini . Infatti un’altra problematica legata all’insorgenza della gravidanza plurima è legata all’aumento esponenziale delle stimolazioni ovariche che giornalmente vengono effettuate , attraverso l’uso di gonadotropine, di clomifene o addirittura attraverso l’inseminazione artificiale , oppure la FIVET, oppure…(non si sente) in cui più embrioni vengono impiantati pensando che qualcuno di questi possa essere espulso spontaneamente, invece molto spesso si impiantano cinque embrioni ed alla fine ci ritroviamo con cinque embrioni che si vanno ad impiantare e sviluppare, il che comporta una serie di problematiche.

Nell’ambito della gravidanza gemellare dobbiamo fare delle distinzioni: si parla di gravidanza BIOVULARE o POLIOVULARE, BIZIGOTICA o MONOZIGOTICA quando questa gravidanza deriva da due o più ovociti che sono fecondati da due o più spermatozoi diversi.

Si dice gravidanza MONOZIGOTICA o MONOVULARE quando un ovocita fecondato da uno spermatozoo si separa in due o più abbozzi di spicchi(?). Quindi uno spermatozoo ed un ovocita.

La gravidanza plurima origina dalla frammentazione in due o più abbozzi. I bambini che derivano dalle gravidanze BIZIGOTICHE o POLIZIGOTICHE sono quindi detti “gemelli fraterni” ; quelli che derivano da gravidanze monozigotiche sono detti “gemelli identici” e ciò mi pare abbastanza evidente, sono perfettamente identici tra di loro. Quelli BIZIGOTICI hanno una propria placenta ed un proprio sacco amniotico ,quindi stanno ognuno nei propri scompartimenti senza avere rapporti tra di loro.

Per i MONOZIGOTICI invece vi sono diverse possibilità:

· Bicoriale e Biamniotica, cioè due placente e due sacchi amniotici

· Monocoriale Biamniotica, una sola placenta e due sacchi amniotici

· Monocoriale Monoamniotica, tutti e due i feti hanno una sola placenta e stanno entrambi nello stesso sacco amniotico.

Come si fa una diagnosi di gravidanza gemellare o gravidanza plurima? Attraverso l’esame ecografico che esegue alla 6^-7^ settimana di amenorrea; attraverso una semplice ispezione clinica, in cui si vede chiaramente l’aumento di volume dell’utero che non corrisponde all’epoca di amenorrea riferito, ma è necessariamente più grosso , ad una maggiore presenza di edemi degli arti inferiori che però non sono patologici ,non sono associati a segni di gestosi, bensì all’aumento degli estrogeni circolanti .

Ed un'altra cosa banalissima, la prima cosa che facciamo fare ad una paziente quando ci dice di essere in amenorrea è il dosaggio della beta-HCG, detto anche test di gravidanza. È evidente che se si tratta di una gravidanza gemellare i livelli della beta-HCG saranno superiori rispetto ad una gravidanza normale; chiaro che se i gemelli sono tre o quattro il valore è ancora più elevato. Ciò è importante anche perché in queste prime fasi della gravidanza, sapere qual è il valore della beta-HCG è importante perché avere valori elevati ci fa porre diagnosi differenziale nei confronti di una patologia molto grave che è la MOLA VESCICOLARE o IDATIFORME, ossia una degenerazione idropica dei villi coriali che secernono abbondantemente beta-HCG , per cui è importante fare diagnosi differenziale nel momento in cui una paziente viene da noi dicendo di essere in amenorrea da dieci giorni , si fa la beta-HCG e se questo valore è a 110.000 dobbiamo escludere che questo valore di beta-HCG non sia legato ad una degenerazione molare della gravidanza stessa. Anche perché la situazione sarebbe estremamente diversa dal punto di vista del trattamento.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE con tutte le condizioni che possono determinare un aumento di volume dell’ utero rispetto alla data dell’ultima mestruazione , quindi al periodo di amenorrea riferito dalla paziente. Le patologie che possono determinare quest’aumento di volume dell’utero sono:

· Polidramnios , aumento della quantità di liquido amniotico contenuta nel sacco gestazionale che è superiore ad un litro e 200cc. Questi feti soprattutto nelle pazienti che hanno diabete gestazionale generalmente presentano alla nascita un peso maggiore rispetto alle pazienti che non hanno diabete. Quindi dei feti di dimensioni maggiore con peso alla nascita superiore ai 4kg e 500gr

L’ evoluzione della gravidanza gemellare non è molto semplice, non è lineare come lo è generalmente nelle gravidanze che hanno un solo feto, ma molto spesso sono gravate da una serie di problematiche , primo fra tutto il polidramnios, responsabile molto spesso delle minacce di parto pretermine o addirittura della rottura delle membrane in epoca precoce , per cui rotte le membrane siamo costretti dopo un periodo di tempo , variabile in base ai risultati di alcuni esami che ci dicono che il liquido amniotico non è contaminato, non è infetto , in base alla PCR ,agli indici di flogosi ci può consentire di tirare avanti la gravidanza un’altra settimana , dieci giorni , anche meno, perché la rottura delle membrane comporta la liberazione in circolo delle prostaglandine endogene e queste sono come sapete uno dei responsabili dell’innesco del travaglio di parto ,insieme all’ossitocina. Per cui si scatena un travaglio di parto che non può essere arrestato. E comunque dopo un periodo di tempo dopo la rottura delle membrane siamo costretti ad indurre noi, se non avviene spontaneamente, il travaglio di parto per evitare che si possa determinare un’infezione del liquido amniotico, perché il sacco amniotico chiuso rappresenta una barriera contro la risalita dei germi che sono presenti saproficamente in vagina e quindi il mantenere delle membrane rotte per un periodo di tempo molto lungo comporta inevitabilmente la risalita di questi germi in vagina fino alla cavità amniotica e conseguentemente un’amnionite che potrebbe risultare poi essere fatale sia per il feto che per la paziente.

Le pazienti che hanno gravidanze plurime, più è il numero dei feti che sono presenti, più hanno il rischio ( il prof ha detto l’indice ) di incorrere in una patologia parecchio grave che è la Gestosi. Quindi maggiore è il numero dei feti , più è facile che la paziente nel corso della gravidanza vada incontro a gestosi . Ovviamente anche incontro all’anemia perché se questa compare nelle pazienti in maniera fisiologica nelle pazienti che hanno soltanto un feto , avere due o più feti comporterà necessariamente un calo della sideremia e quindi del numero dei globuli rossi , che è proporzionale al numero dei feti che sono contenuti nel corpo uterino ; anche ad un aumento dei parti pretermine per eccessiva dilatazione del corpo uterino e poi ovviamente la paziente avrà dei disturbi “da ingorgo”, il termine non è molto elegante, ma in effetti è così, voi sapete infatti che nel corso della gravidanza l’utero aumenta di volume , disloca necessariamente per farsi spazio , parte da organo pelvico, quindi contenuto nella cavità pelvica e poi man mano cresce fino a diventare un organo addominale e deve farsi spazio tra l’intestino, lo stomaco , si spinge in alto fino quasi a toccare il diaframma e ovviamente comprimendo tutti gli organi verso il diaframma , ciò comporta anche un’alterazione dell’asse elettrico cardiaco, che per forza di cose poggiando sulla parete diaframmatica deve anche lui sposarsi un pochino per fare spazio a questa massa di organi che deve trovare un nuovo alloggio.

Parliamo adesso di un argomento meno piacevole rispetto alla gravidanza gemellare, entriamo proprio nell’ambito della patologia della gravidanza , cioè l’ABORTO. Cos’è l’aborto? Può essere spontaneo o indotto, dell’aborto indotto non ci interessa tanto , se ne occupa la legge 194 , inerente l’interruzione volontaria della gravidanza. Noi ci occupiamo dell’aborto spontaneo, ossia la separazione spontanea del prodotto del concepimento dalla sua inserzione in utero, prima della sua potenziale autonoma sopravvivenza, prima cioè che questo feto sia in grado ,una volta espulso all’esterno di sopravvivere con mezzi autonomi. Devo dirvi che nel corso degli ultimi anni questa definizione si è un attimino modificata nel tempo, in virtù anche delle migliori tecniche di rianimazione neonatale e soprattutto di assistenza neonatale. Oggi tutti siamo centri di secondo livello, perché sono dotati di una terapia intensiva neonatale che ha in quest’ultimi 20 anni compiuto dei passi veramente da gigante nel trattamento dei feti nati prematuri. Per cui un feto che 15-20 anni fa nasceva con un peso di 600-800gr aveva molto meno probabilità di sopravvivenza rispetto ad un feto che oggi nasce anche con pesi a volte inferiore ai 500gr. Oggi viene considerato un peso potenzialmente vitale, quindi in grado di potere sopravvivere non dico autonomamente, ma alcune sue funzioni possono essere autonome se ha un peso stimato di almeno 500gr. Quindi viene superata ormai quella che la legge aveva definito come aborto spontaneo. L’aborto spontaneo veniva considerato dalla legge italiana come l’interruzione della gravidanza che avviene, che avveniva spontaneamente entro il 180^ giorno di amenorrea. Poiché si è visto che molti feti sopravvivevano anche a quest’epoca di amenorrea, allora si è abbassato il limite. In genere prima erano 25 settimane piene, adesso consideriamo l’aborto quello che avviene entro la 23^ settimana , quindi abbiamo abbassato il limite dell’abortività di due settimane. Non l’abbiamo abbassato noi, l’ha abbassato la legislatura in virtù delle nuove procedure, tecniche di rianimazione neonatale.

Quali possono essere le cause dell’aborto?

· Patologie croniche

· Fattori immunologici

· Pazienti con trombofilie, che hanno un rischio maggiore di avere questo tipo di problematica

· Le donne diabetiche, soprattutto non quelle con diabete gestazionale, che sviluppano il diabete durante la gravidanza, ma quelle che hanno il diabete conclamato, che sono sottoposte già a terapia insulinica per la correzione dell’iperglicemia

· Pazienti con ipertensione grave, soprattutto quando non si riesce a controllare con la terapia anti-ipertensiva

· Pazienti che hanno ipo-ipertiroidismo. Fra gli esami che vengono eseguiti alle nostre pazienti che sono gravide c’è lo screening per gli ormoni tiroidei, perché si è visto che c’è proprio un’associazione tra riduzione oppure aumento degli ormoni ed aumento del rischio di abortività.

· Anomalie del sistema riproduttivo, quindi anomalia della fase luteinica; un difetto della fase luteinica può non supportare la gravidanza stessa e quindi determinare un’interruzione della gravidanza stessa durante le fasi precoci della gravidanza.

· Anomalie del corpo dell’utero, quindi proprio della sede dell’impianto della gravidanza. Possono essere congenite o acquisite, quali l’utero setto, che è una delle condizioni che più frequentemente si associa all’ abortività spontanea. E che questo sia una causa di aborto è dimostrato dall’innumerevole letteratura internazionale che ha visto ridurre notevolmente, quasi azzerare il numero di pazienti che abortiscono dopo che hanno effettuato l’intervento di asportazione del setto uterino per via isteroscopica. Praticamente quasi il 100% delle pazienti che hanno un utero setto, che hanno una poliabortività per questo tipo di anomalia che si sono sottoposte ad una metroplastica isteroscopica, quindi all’eliminazione del setto per via isteroscopica, hanno quasi al 100% portato avanti regolarmente le gravidanze che sono insorte dopo l’intervento in isteroscopia. La stessa cosa vale per le sinechie, che sono delle formazioni lamellari, delle aderenze che si vengono a determinare all’interno della mucosa endometriale e che quindi impediscono il normale attecchimento dell’uovo fecondato e la placentazione regolare, perché è una sorta di tessuto cicatriziale che difficilmente o comunque con grande difficoltà si fa penetrare dai villi coriali, per cui questi non riescono a penetrare bene nello spessore endometriale e quindi nella decidua per cui l’uovo si distacca e questo è causa di aborto. Quindi ripetiamo le sinechie sono delle formazioni aderenziali che si vengono a determinare generalmente in pazienti che hanno avuto una poliabortività e quindi sono state sottoposte per la poliabortività a ripetuti interventi chirurgici di revisione della cavità, il curettage per intenderci, che se viene eseguito con una certa energia si può venire a determinare una eccessiva asportazione di tessuto endometriale ed il risultato della riparazione di questa eccessiva asportazione del tessuto è la formazione della sinechia che è una delle cause di sterilità e di poliabortività.

· Miomi, per lo stesso motivo. Sapete che sono delle neoformazioni benigne di origine fibro-connettivale, la parte fibrosa è molto dura per cui se il mioma occupa buona parte della cavità interna, dello spessore endometriale, questo difficilmente è un punto in cui l’uovo si può andare ad impiantare.

· Incompetenza cervicale, cioè vi sono alcune pazienti che magari hanno avuto più gravidanze, che hanno partorito più volte o che sono state sottoposte più volte a revisioni cavitarie strumentali; alla fine di questo tipo di trattamenti spesso residua un’incontinenza cervicale, cioè il canale cervicale, soprattutto l’orifizio uterino esterno e l’orifizio uterino interno rimangono beanti, non si chiudono più come dovrebbero e non costituiscono quindi una struttura di barriera, non sono più contenitivi, per cui molto spesso questo diventa causa di interruzione della gravidanza.

· Possiamo avere tra le altre cause di aborto complicanze acute come l’infezione da virus della rosolia, da citomegalovirus, da toxoplasmosi, micoplasma, clamidia o forte stressi emotivi possono essere causa di abortività spontanea.

· Utilizzo di antiblastici e l’esposizione ad radiazioni con dosaggi maggiori di 10 rad.

L’altra cosa importante da stabilire è che ci sono diversi quadri:

- c’è la minaccia d’aborto, una fase del processo di aborto spontaneo in cui sono presenti delle scarse perdite ematiche genitali, la paziente riferisce dolore pubico e lombosacrale non continuo ma in maniera discontinua; alla visita medica andremo a valutare se il canale cervicale è impervio, indice prognostico favorevole, e se le dimensioni dell’utero corrispondono all’epoca di amenorrea, il che significa che se il feto è ancora vivente l’utero corrisponde, o se non lo è, in tal caso l’evento si è verificato di recente e questo ci potrebbe indirizzare sul tipo di quadro di minaccia d’aborto.

- c’è l’aborto interno, che è appena avvenuto; in cui possiamo avere il lume dell’utero che corrisponde all’epoca di amenorrea, o utero di dimensioni ridotte rispetto all’epoca di amenorrea se questo è avvenuto qualche settimana prima e la paziente può non essersene accorta perché avvenuto in maniera del tutto asintomatica; se la gravidanza è stata interrotta due settimane prima, l’utero sarà di due settimane più piccolo rispetto a quanto dovrebbe essere e quindi già alla visita possiamo sospettare che c’è stata un’interruzione della gravidanza. In questo caso per fare diagnosi differenziale andremo a cercare il battito cardiaco fetale attraverso gli ultrasuoni, ecograficamente oppure con doppler. La riduzione del volume uterino generalmente è qualcosa di più tardivo, cioè se l’interruzione della gravidanza avviene da poco tempo possiamo non accorgercene soltanto dallo sviluppo dell’utero. Nell’aborto interno cosi come nella minaccia d’aborto il canale cervicale è completamente impervio, tant’è che se noi facciamo diagnosi di aborto interno, cioè rileviamo che il battito cardiaco fetale è assente non possiamo lasciare la dentro il feto ma dobbiamo rimuoverlo e fare una revisione della cavità uterina e per fare questo dobbiamo penetrare nella cavità uterina, quindi dobbiamo passare attraverso il canale cervicale che è impervio, in questi casi bisogna prima dilatare meccanicamente con una serie di sonde che si chiamano, dilatatori di Hegar, sino ad una certo grado di distensione tale da permettere il passaggio delle pinze ad anello, strumenti atti ad asportare gran parte del materiale abortivo e quindi procedere al curettage della cavità stessa

- aborto inevitabile, che può essere completo ed incompleto. Già la condizione è diversa, ci sono le perdite ematiche che sono a carattere più abbondante, più metrorragico, i dolori sono continui e poi comincia a comparire la dilatazione della cervice uterina, quindi il canale cervicale comincia ad essere esplorabile al dito esploratore.

- Infine abbiamo l’aborto settico , quando i germi contaminano la cavità uterina si ha questo quadro dell’aborto settico in cui la paziente si presenta con rialzi anche elevati della temperatura quindi con iperpiressia, con un dolore pelvico che è molto intenso e costante. Ed una cosa caratteristica che ci consente di fare quasi immediatamente diagnosi di aborto settico è che queste perdite che questa paziente ha sono sieroematiche, miste fra sangue e siero ed hanno un odore particolarmente maleodorante. La diagnosi è fatta con un’ecografia, con sonda endovaginale che elimina qualsiasi tipo di dubbio. Diagnosi differenziale con un’altra patologia molto grave che è la gravidanza ectopica o extrauterina, con i polipi del canale cervicale e con estese ectopie. Tutte e due le patologie determinano sanguinamento. Le ectopie che sono già presenti nelle pazienti che sono gravide durante la gravidanza tendono ad essere sempre più sanguinolente, soprattutto quando si hanno rapporti sessuali.

Il trattamento è ovviamente l’eliminazione, se è avvenuto l’aborto e se è un aborto interno, del prodotto del concepimento all’interno della cavità uterina. Lo possiamo attuare attraverso un dispositivo che si chiama ISTEROSUTTORE, si tratta di una cannula che ha una certa dimensione, un certo calibro; si dilata il canale cervicale, in questo caso non in maniera così importante come quando si deve introdurre la pinza ad anelli o la curette, e si introduce questa cannula che è collegata alla sua estremità ad un aspiratore, s’inserisce questa cannula, si accende l’aspiratore e questo aspira il contenuto della cavità uterina. Fatto questo si procede alla revisione della cavità con delle “curette” di calibro più piccolo ed è evidente che questo tipo di trattamento non può essere fatto per gli aborti che sono superiori alle 9^-10^ settimane, perché lo sviluppo dell’embrione è tale che il materiale non ce la fa a passare attraverso l’isterosuttore perché gli organi sono già più sviluppati, ci sono le braccine, la testa è più grossa, le gambe e il torace soprattutto hanno già delle dimensioni più importanti, quindi difficilmente può essere aspirato.

La revisione della cavità uterina, di cui parlavamo prima, in cui ovviamente le pazienti devono essere sottoposte ad un trattamento preventivo antibiotico e bisogna rimuovere tutte quelle, che sono le sospette o quelle che noi abbiamo individuato, cause che hanno determinato l’insorgenza dell’aborto se le riconosciamo, perché molto spesso, le cause d’aborto non sono riconosciute , cioè, non necessariamente c’è un’anomalia dell’utero oppure vi è un processo infettivo o una gravidanza gemellare, quindi, se vi sono delle anomalie chirurgiche, quali l’utero setto oppure la presenza di sinechie uterine, la prima cosa da andare a fare è di correggere chirurgicamente dopo aver effettuato l’aborto ,ma non nella stessa sede, dopo aver aspettato qualche mese e qualche ciclo ovulatorio, di correggere chirurgicamente le anomalie che si può supporre che siano state la causa dell’aborto, se si tratta di un’incontinenza cervicale, programmare durante il corso della gravidanza, un cerchiaggio cervicale, che contiene il canale cervicale stesso e se si tratta invece di problemi quale l’ipertiroidismo o i distiroidismi o qualunque altra infezione che abbia subito la paziente, la correzione attraverso il trattamento medico di queste problematiche può essere risolutivo per una futura gravidanza.

Si definisce morte intrauterina del feto l’interruzione spontanea della gravidanza che avviene dopo quel limite che abbiamo fissato, che la legge ha fissato per l’aborto, che avviene dopo il 180° giorno del concepimento e prima che sia iniziato il travaglio di parto fisiologico, che generalmente inizia, quando la gravidanza porge verso il termine, quindi, fra la 38° e la 40° settimana a volte anche 41°, a volte anche se raramente oltre la 41° quasi 42°.

Le morti fetali che avvengono durante il travaglio di parto, vengono dette morti intra/partum e questo è un evento ancora più sconcertante soprattutto da un punto di vista psicologico della paziente ,che dopo nove mesi di ansie e di preoccupazioni per la gravidanza, si vede improvvisamente privato di quello che è il frutto del prodotto del concepimento stesso e questo senza che sia avvenuto qualunque cosa di anormale, traumi o cose di questo genere, molto spesso capita che delle gravidanze che evolvono durante l’arco della gestazione in maniera del tutto fisiologica, improvvisamente, si interrompono senza cause apparenti, per cui la paziente viene al pronto soccorso, riferendo di non sentire più muovere il bambino da qualche giorno o da qualche ora e quando noi le sottoponiamo a controllo ecografico o alla prima cosa più facile che è la ricerca del battito cardiaco e non si riesce a percepire, per cui si passa dall’ecografico per vedere l’attività cardiaca e si riscontra che il feto è privo dell’attività cardiaca per cui ha cessato di vivere improvvisamente. Ciò può avvenire durante il travaglio di parto quindi mentre abbiamo la donna che sta travagliando, si può avere l’improvvisa cessazione del battito cardiaco fetale e qui ciò può essere legato a diversi fattori, le cause sono quindi molteplici; in verità tutti gli eventi morbosi possono determinare in qualche modo la morte del feto, tra le più importanti, quasi in prima fila, c’è il diabete, molto spesso le pazienti che sono diabetiche, soprattutto quelle che sono insulina dipendenti, quindi che hanno un diabete conclamato (tant’è che noi spesso, programmiamo il taglio cesareo per queste pazienti, non le facciamo neanche arrivare al termine di gravidanza) improvvisamente questi feti cessano la loro attività cardiaca, quindi, muoiono all’interno dell’utero; un’altra problematica è legata alla sindrome ipertensiva che generalmente si associa alla gestosi, queste due cause sono cause di morte endouterina con una certa frequenza. Un’altra causa di morte endouterina, ma questa è già un pochettino più rara, è il distacco della placenta normalmente inserita che quasi sempre è correlata a chi è ipertesa, che non ha un’ipertensione stabile ma un’ipertensione borderline, cioè con dei picchi pressori che hanno degli sbalzi improvvisi verso l’alto e proprio durante uno dei picchi della pressione arteriosa si può venire a determinare il distacco della placenta che può essere totale o parziale.

La gravidanza protratta è un’altra causa di morte endouterina , tanto è vero che secondo le linee guida internazionali noi non possiamo procrastinare una gravidanza al di fuori della 42° settimana, noi per nostra convinzione, per nostra scuola e in associazione ad alcune linee guida internazionali abbiamo stabilito come limite per l’induzione farmacologica del travaglio di parto, se questo non dovesse insorgere spontaneamente, le 41 settimane più 4 giorni, passato questo periodo tutte le pazienti devono essere indotte e se l’induzione farmacologica non sortisce alcun tipo di effetto si passa direttamente al taglio cesareo , a meno che la stimolazione farmacologica che noi abbiamo indotto, che può essere generalmente con le prostaglandine ma può essere anche fatta con l’ ossitocina e se viene fatta con le prostaglandine viene fatta perché c’è una situazione locale quindi, il bishop score che è il risultato della dilatazione del collo uterino, della maturità del collo uterino, se questo bishop è un bishop buono, che è stato modificato dalla stimolazione per cui una seconda stimolazione potrebbe darci il risultato che noi vogliamo, possiamo anche tentare una seconda stimolazione, se invece la prima stimolazione non sortisce un effetto maturativo sulla cervice uterina per cui il reperto rimane invariato o quanto meno subisce delle modificazioni che non sono significative, chiaramente indurre un travaglio che sarebbe parecchio lungo sarebbe controproducente e porterebbe probabilmente a un’insorgenza di una sofferenza fetale avuta nel corso del travaglio stesso per cui preferiamo effettuare un taglio cesareo e quindi l’estrazione della laparotomica perfetta.

Altre cause sono le malattie infettive che abbiamo visto poc’anzi, l’autoimmunizzazione materno fetale è un’altra causa di morte endouterina e evidentemente dei feti che hanno delle malformazioni che sono incompatibili con la vita, saranno destinati, più rispetto a quelli che sono sani chiaramente, di morire all’interno della cavità uterina.

Il più delle volte non è possibile identificare quale sia la causa che ha portato alla morte il feto e quando questa cosa, perché può succedere, si ripete nella stessa donna, la morte del feto avviene generalmente e frequentemente alla stessa epoca di gravidanza, quindi, la stessa paziente che ha un problema di morte endouterina del feto se lo ri ha, lo ha alla stessa epoca di gravidanza. Ciò avviene molto frequentemente. Dopo la morte il feto può essere trattenuto in utero anche per diverse settimane oppure essere espulso spontaneamente, se si instaura il travaglio di parto in maniera spontanea, il che avviene molto raramente; il più delle volte l’espulsione del feto avviene per via farmacologica, o attraverso l’uso delle prostaglandine in gel o in dispositivo a lento rilascio oppure con la somministrazione dell’ossitocina se c’è già una dilatazione del canale cervicale oppure se si tratta di una paziente che ha avuto più gravidanze e quindi il cui collo è più compiacente o addirittura nei casi in cui non sortiscono l’effetto che noi desideriamo le cose farmacologiche è possibile ricorrere a dilatazioni con mezzi meccanici come dei palloncini gonfiabili tipo il foley che viene introdotto nel canale cervicale e lo si gonfia con una soluzione fisiologica in maniera tale che questo abbia un effetto oltre che dilatante abbia un’azione compressiva sul canale cervicale e lo induca alla liberazione delle prostaglandine endogene e quindi dell’ossitocina che dovrebbero scatenare il parto, oppure una volta si utilizzava per dilatare il canale cervicale una sostanza che si chiama laminaria che altro non era che un’alga, fatta a forma di sigaretta che si introduceva nel canale cervicale e si lasciava lì in sito per 24h, 48h . Questa laminaria è un’alga marina che veniva seccata e quindi liberata da tutto il contenuto acquoso che aveva al suo interno ed è un’alga che ha un’azione idrofila nel senso che richiama liquidi di acqua, richiamando liquidi ovviamente si gonfia ad un intenso volume e questo aumento progressivo lento del volume della laminaria comporta una distensione del canale cervicale quindi in linea di massima ci consentiva poi di poter penetrare all’interno della cavità uterina. Al giorno d’oggi non si usa più perché le prostaglandine fortunatamente hanno soppiantato questo tipo di mezzo di tortura perché fra le altre cose molto spesso non riusciva ad ottenere il risultato che noi volevamo.

Perché dobbiamo fare in modo che il feto morto all’interno dell’utero debba uscire all’esterno? Perché c’è il rischio di un’infezione del liquido amniotico; se le membrane sono integre e controllando i parametri ematologici della paziente non si riscontrano segni di flogosi con l’alterazione della proteina c reattiva oppure l’aumento del numero dei globuli bianchi, possiamo indurre dopo 24h dal decesso, inizia un processo che si chiama di macerazione nei confronti del feto ed è un processo in cui non ci sono germi quindi è un processo asettico, che porta al distacco dell’epidermide e all’allentamento dei legamenti del feto, inoltre, il sangue fetale si emolizza, l’emoglobina diffonde nel liquido amniotico e quando andiamo a rompere le membrane in qualche modo per indurre il travaglio di parto, il liquido che fuoriesce che generalmente in condizioni fisiologiche è un liquido limpido all’acqua di roccia, quello che fuoriesce in questo caso è un liquido di colorito rossastro per effetto di questa trasudazione dell’emoglobina nel liquido amniotico. Se invece le membrane sono rotte, è probabile, e molto frequente che vi possa essere una

migrazione di germi, che può avvenire anche se le membrane sono integre, in questo caso il feto più che avere processo di maturazione subisce processo di putrefazione e quindi c’è anche il cattivo odore in questo caso, il liquido amniotico non è più liquido trasparente né rosso ma diventa di colore denso, verdastro, diventa denso come la purè del pisello e l’odore chiaramente non è piacevole.

Come facciamo diagnosi morte endouterina? Arresto dell’aumento di volume dell’utero, cercare il battito cardiaco fetale e non trovarlo, o con il doppler o con la sonda ecografica; quello che dirime ogni dubbio è l’assenza del battito cardiaco fetale. Quando una paziente si rivolge a noi per un problema di questo genere ci dice che da qualche ora o da qualche giorno non avverte più i movimenti attivi fetali; quindi quando una paziente vi dice che è gravida e non sente muovere il bambino invitatela caldamente a rivolgersi al ginecologo perché c’è qualcosa che non va; poi non è detto che sia morto il feto perché molto spesso stanno tranquilli, stanno fermi e non si muovono per lunghi periodi e la gravidanza è regolarmente in evoluzione ma nei pazienti che hanno questa sensazione è bene accertarsi che la gravidanza sia in regolare evoluzione. Generalmente nei pazienti che hanno morte endouterina del feto è preferibile fare in modo che l’espulsione del feto morto avvenga il più precocemente possibile: primo per motivi psicologici, non è piacevole sapere di portare all’interno del proprio corpo un essere non in vita, poi perché una permanenza lunga del feto morto all’interno della cavità uterina potrebbe provocare una patologia piuttosto grave, che è quella di una Cid (coagulazione intravascolare disseminata) da consumo di fibrinogeno; ecco il motivo per cui si preferisce in queste pazienti, non appena fatta diagnosi di morte del feto, indurre immediatamente la procedura del travaglio abortivo.

Un’altra anomalia della gravidanza, abbastanza rara, è la rottura spontanea dell’utero cioè la formazione di una soluzione di continuo nella parete uterina. Può essere:

· Completa: quando interessa tutto lo spessore della parete compreso il peritoneo con l’estrusione del contenuto endouterino in cavità addominale cioè è talmente ampia che il feto esce dall’utero e si ritrova in cavità addominale.

· Incompleta : quando risparmiate l’investimento peritoneale , quindi la mucosa endometriale e la muscolatura dell’utero sono lese e l’unica cosa che regge è quel filo filamentoso ? che è il peritoneo di rivestimento quindi il perineo

· complicata: quando oltre all’utero interessa anche gli organi vicini.

Le cause della rottura di utero possono essere:

- la Multiparità, in pazienti che hanno avuto parecchie gravidanze hanno una consistenza del corpo uterino che sicuramente è minore rispetto ad una donna minori gravidanze, questo può essere causa di rottura di utero, anche durante il travaglio di parto.

-nei pazienti che hanno avuto ovviamente pregressi interventi chirurgici di taglio di cesareo, quindi più tagli cesari hanno avuto più facilmente andranno incontro a questo processo che si chiama rottura d’utero e questo è il motivo per cui noi generalmente le pazienti che hanno avuto un taglio cesareo alla seconda gravidanza non riproponiamo, anche se tecnicamente è possibile, il taglio cesareo e non l’illusione del travaglio a meno che questo insorga spontaneamente o il parto …?

- La presenza di precedenti soluzioni di continuo legate a perforazioni uterine che si sono verificate accidentalmente nel corso di raschiamenti uterini quindi di curettage oppure di isteroscopie, sapete che lo svuotamento e il curettage della cavità uterina è un trattamento chirurgico che viene fatto a cielo coperto, quindi non sotto visioni ottiche, tutto solo una sensazione manuale di toccare le pareti uterine ma noi non ci accorgiamo se facciamo danno all’interno, se si perfora la cavità ce ne accorgiamo perché lo strumento penetra per una profondità che è molto superiore rispetto quello che è la dimensione dell’utero per cui ci rendiamo conto che probabilmente siamo andati oltre e quindi l’esame ecografico ci confermerà che abbiamo perforato la cavità uterina ma molto spesso non ci rendiamo conto di questa cosa, e siccome il più delle volte la perforazione accidentale della corpo uterino con una curette non porta conseguenze alla paziente, uno finisce di fare la revisione della cavità ,la paziente viene rimessa regolarmente senza nessun problema e la cicatrice che si forma dal processo di riparazione rappresenta poi un locus di minore resistenza e in corso di gravidanza potrebbe determinare la rottura dell’utero.

- La presenza di cicatrici da metroplastica per malformazioni uterine che ormai non esistono più perché non si fa più la metroplastica laparotomica che consisteva nel fatto che il setto uterino doveva essere asportato, il setto uterino era la combinazione della fusione dei due corpi uterini che non si perfezionava per cui nella parte superiore rimanevano i due corpi non separati.

Prima dell’avvento dell’isteroscopia come si faceva con l’intervento di metroplastica? Si aprivano i due corpi uterini, si asportava la parte che costituiva il setto e si ricucivano i due emiuteri sulla linea addominale, quindi si apriva tutto quanto l’utero e la cicatrice della metroplastica era una delle cause di rottura d’utero in corso di gravidanza.

- La presenza di Leimiomi o adenomiosi.

- La Sproporzione feto-pelvica perché durante il travaglio di parto, se noi non ci accorgiamo che le dimensioni del feto sono superiori alle dimensioni del bacino, cioè al canale del parto e ci ostiniamo a fare travagliare una paziente che ha questo tipo di problematica alla fine succederà che l’utero continuerà a distendersi nelle sue fibre, si farà sempre più sottile si formerà il famoso cercine di retrazione di bandle e in quel punto si avrà per forza di cose, se continuiamo a far travagliare la paziente, la rottura dell’utero.

Il trattamento di una paziente che ha la rottura dell’utero prevede che essa dev’essere immediatamente condotta in sala operatoria per l’estrazione del feto prima che muoia madre e feto e soprattutto per riparare la breccia uterina ,perché se la lesione avviene in un punto in cui c’è uno dei rami dell’arteria uterina è chiaro che la rottura dell’utero si accompagna a una imponente perdita di sangue, quindi a una emorragia interna molto importante, per cui se si perde tempo a portare la paziente in sala operatoria e ad estrarre il feto e tamponare l’emorragia il rischio è di perdere feto e madre. Ecco perché nelle sale parto la sala operatoria è generalmente attigua, anzi oggi la sala parto/travaglio avviene in stanze in cui i letti della sala parto/travaglio si trasformano direttamente in lettino operatorio, nella stanza della paziente c’è già tutto il necessario per la narcosi, quindi non si deve neanche spostare la paziente che dal suo letto direttamente viene operata senza spostamenti, cose che fanno perdere quei buoni 10 minuti di tempo che sono o potrebbero essere vitali per la vita della madre e del feto.

Parliamo ora di GRAVIDANZA ECTOPICA perché è una patologia abbastanza frequente e parecchio grave per le pazienti se viene sottovalutato o se la diagnosi non viene fatta in maniera tempestiva. Per gravidanza ectopica si intendono tutte le anomali di sede di impianto dell’uovo fecondato, l’uovo fecondato generalmente si impianta nella parete posteriore del fondo dell’utero, al di fuori di questa sede di impianto che è la mucosa endometriale parleremo sempre di gravidanza extrauterina o gravidanza ectopica. Generalmente la gravidanza extrauterina si impianta nel 98% dei casi, quindi praticamente sempre, a livello tubarico, un’altra sede di iniziazione molto rara è la gravidanza che si impianta a livello dell’ovaio, che molti dicono che sia una gravidanza tubarica che poi si è spinta verso l’ovaio. Molto più rara la gravidanza che si impianta nell’addome della paziente stessa.

Nell’ambito delle gravidanze tubariche- la tuba sapete che è fatta in segmenti: c’è la parte ampollare, l’istmica, fimbriale, la parte cornuale- Generalmente il 78% delle gravidanze tubariche si impianta nella zona ampollare perché è quella più accogliente, la più ampia, la zona più prossima all’ovaio e istmica nel 12% dei casi a livello fimbriale nel 6% dei casi e fortunatamente è raro nel 2 % dei casi a livello cornuale, per intenderci è quella in cui la tuba si inserisce all’interno dell’utero ed è un’evenienza piuttosto seccante anche dal punto di vista del trattamento chirurgico perché questa zona è fortemente vascolarizzata e quindi l’asportazione della gravidanza ectopica a quel livello molto spesso comporta un eccessivo sanguinamento e tante volte ha comportato anche l’asportazione dell’utero stesso o quantomeno del corpo uterino, quindi un’ isterectomia subtotale che significa che se si tratta di una paziente che ha avuto una gravidanza soltanto esitata in questi sensi è una paziente che ha finito di avere un’attività procreativa autonoma spontanea e deve ricorrere all’adozione, cioè è una paziente dal punto di vista riproduttivo sterile.

Poi ci sono le GRAVIDANZE ANGOLARI e le GRAVIDANZE CERVICALI, anch’esse di difficile trattamento chirurgico ma fortunatamente molto rare.

Eziologia di una gravidanza extrauterina: età materna avanzata, la primiparità, pazienti Che hanno già avuto una precedente gravidanza extrauterina hanno un rischio maggiore di avere nuovamente una gravidanza extrauterina; è stato riscontrato un aumento di percentuale di insorgenza di gravidanze ectopiche nelle pazienti che fanno uso di dispositivi intrauterini quindi degli IUD (Intra Uterine Device) la presenza di esiti cicatriziali per pregresse flogosi pelviche, le PID sono molto spesso causa di riduzione del lume, del calibro della salpinge stessa e quindi possono rappresentare un ostruzione al passaggio dell’ovocita fecondato e quindi conseguentemente dell’impianto dell’ovocita all’interno della tuba stessa. Le malformazione congenite della tuba possono essere causa di gravidanze extrauterine: tube eccessivamente lunghe, spiralizzate oppure contorte contro l’utero.

L’endometriosi tubarica, ovarica o addominale, è chiaro che se l’ovocita riconosce come normale l’endometrio ectopico è chiaro che si va ad impiantare, precedenti interventi di chirurgia tubarica perché per quanto possa essere fatta in microchirurgia è una chirurgia che lascia degli esiti cicatriziali che possono determinare stenosi, ostruzioni, riduzione del calibro delle tuba stessa e quindi essere causa di gravidanza extrauterina, le anomalie di peristalsi della tuba, ma queste sono difficilmente documentabili e poi le anomalie anatomiche, ovviamente le stenosi, gli inginocchiamenti e via dicendo..

Come si manifestala gravidanza extrauterina?

La prima cosa che le pazienti riferiscono sono: dolori addominali, algie pelviche, perdite di sangue anche a carattere di tipo metrorragico, ipotensione con lipotimia, alla visita il cavo del douglas estremamente dolente, vi è un calo dell’ ematocrito insieme a quello dell’emoglobina e un innalzamento dei globuli bianchi. La prima cosa da fare nel sospetto di una gravidanza extrauterina è il dosaggio della beta-HCG perché in questo caso avrà un andamento che è particolare che vi può già indirizzare verso questo tipo di diagnosi. Il dosaggio della beta-HCG non è in questi casi esponenziale così come è nella gravidanza normale, se voi fate il dosaggio di una beta-HCG in una gravidanza normale a distanza di 24/48 h se prima era 100 lo ritroverete 200 poi 400 poi 800 poi 1600 cioè è un aumento molto marcato, molto esponenziale; qui invece è un aumento che avviene in maniera stentata se oggi è 50 il giorno dopo sarà 60 poi 70, 100 cioè non è un aumento che è proporzionale a quello che dev’essere lo sviluppo dell’embrione e questo è facilmente intuibile perché la gravidanza sviluppandosi all’interno di una struttura che è di piccole dimensioni non potrà sviluppare una placenta tale da produrre una quantità normale di beta-HCG per cui noi avremo una beta-HCG … sempre in salita ma non l’avremo all’interno della cavità uterina. L’ecografia transvaginale dirimerà ogni dubbio perché facendo l’ecografia andremo a cercare la gravidanza all’interno della cavità uterina e non troveremo assolutamente nulla e il trattamento è una laparoscopia, faremo la diagnosi definitiva anche se quella ecografica è già abbastanza emblematica e nel far la diagnosi effettueremo anche il trattamento chirurgico della gravidanza. Quindi prima cosa il monitoraggio dei parametri vitali della paziente perché l’evoluzione di una gravidanza ectopica, di un a gravidanza tubarica è generalmente la rottura di una tuba e la formazione di un’emorragia interna, quindi un emoperitoneo che può essere meno spiccato soprattutto se viene lesa l’arteria tubarica che è un ramo dell’arteria ovarica e dell’arteria uterina e quindi l’emorragia che ne consegue può essere abbastanza imponente ,tanto è vero che molte delle pazienti che arrivano in pronto soccorso, sotto shock e devono essere sottoposte immediatamente ad intervento chirurgico, gli esami di laboratorio ci daranno un valido supporto a tutto ciò, un atteggiamento di attesa solo dei casi che sono gestibili ,in pazienti che non sono in una condizione di shock in cui i parametri vitali sono nella norma, in cui l’ematocrito, l’esame del sangue quindi globuli rossi, globuli bianchi si presentano ….. ,se la gravidanza come spesso avviene si interrompe spontaneamente all’interno della tuba oppure una terapia chirurgica se invece la gravidanza può essere ancora in evoluzione, molte volte noi facendo l’ecografia riscontriamo il battito cardiaco fetale dell’embrione all’interno della tuba stessa, in questi casi non c’è da perdere molto tempo perché vuol dire che la gravidanza sta evolvendo, l’evoluzione della gravidanza significa un’estensione ulteriore della tuba e quindi un rischio ancora maggiore che ci troviamo di fronte una paziente che si shocca per la rottura della tuba. Il trattamento chirurgico può essere generalmente laparoscopico oppure laparotomico.