LA GRAVIDANZA A RISCHIOAlfredo Pinto - U.O. di Ostetricia e Ginecologia di Vittorio Veneto

LA LAVORATRICE MADREE IL MEDICO

COMPETENTE

Colfosco, 19 giugno 2010

Definizione

in una popolazione di gravide 2/3 delle complicazioni si concentrano in 1/3 delle gravidetale gruppo maggiormente esposto a manifestazioni patologiche viene definito “ad alto rischio”

con appositi questionari già all’inizio della gravidanza viene identificata la maggior parte delle gravide che appartiene a questo gruppo

nel corso della gravidanza alcune gravide a medio e basso rischio transitano nel gruppo ad alto rischio

Raramente complicazioni improvvise e impreviste possono manifestarsi in travaglio di parto anche in situazioni fino ad allora normali

nessuna gravidanza viene considerata priva di rischio

Rischio feto-neonatale

Rischio materno

aborto

parto pretermine

difetto di crescita fetale

m. genetiche/teratologiche

aggravamento di patologia preesistente

insorgenza di nuova patologia

Il rischio come recitato dalla legge 1204Art. 5 - L'Ispettorato del lavoro può

disporre, sulla base di accertamento medico, l'interdizione dal lavoro delle lavoratrici in stato di gravidanza, fino al periodo di astensione di cui alla lettera a) del precedente articolo, per uno o più periodi, la cui durata sarà determinata dall'Ispettorato stesso, per i seguenti motivi:a) nel caso di gravi complicanze della gestazione o di preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza;

Aborto

è la perdita della gravidanza prima della 23a settimana

50% delle gravidanze

15% prima dell’impianto

12-15% delle gravidanze accertate

3% delle gravidanze vitali all’8a sett.

Minaccia d’aborto Moderato sanguinamento vaginale

accompagnato a dolore pelvico di modesta entità

dolore lombare senza perdite vaginali

Circa il 15% delle gravidanze di queste il 20% esiterà in aborto

Diagnosiesame pelvicoecografia pelvica (TV – TA)determinazione seriata della βHCG

Terapiariposo? antispastici? coagulanti?

Complicanze

aborto 20%

frequente esito perinatale sfavorevole: difetto di crescita alla nascita + 3parto pretermine +2asfissia perinatalepresentazione podalica

Incompetenza cervicalequando nel secondo trimestre si riscontra dilatazione del canale cervicale in assenza di contrazioni e di sanguinamentola diagnosi ecografica è precoce, la diagnosi clinica è dei quadri più avanzati

La correzione chirurgica (cerchiaggio) consente il 90% di successi nel raggiungimento della capacità vitale, ma nei cerchiaggi di emergenza la sopravvivenza è del 50%Antibiotici e tocolisi sono terapie complementariIl riposo a letto consente di raggiungere un’età gestazionale media più avanzata al momento del parto

Si parla di aborto ricorrente dopo tre o più aborti consecutivi

fattori di rischio:precedenti insuccessi riproduttivietà materna > 35 20%, >42 40% fattori geneticifattori anatomici congeniti/acquisiticause endocrineinfezioni del tratto riproduttivomalattie trombofiliche e autoimmunieffetti ambientali fumo, alcool, video?

Placenta previa

– Laterale: il margine inferiore della placenta dista > 30 mmdall’OUI ma è impiantata a livello istmico– Marginale: il margine inferiore della placenta dista < 30mm dall’OUI– Centrale: ricopre l’OUI (parziale/totale

Rischio di sanguinamentorischio di rottura delle membranerischio di parto pretermine 40%

trattamento di attesa

nonostante ciò il 20% partorisce prima della 32a sett ed è causa del 73% delle morti perinatali

28% prima di 24 settimane18% dopo le 24 settimane3% presso il termine

Minaccia di parto prematuro

il travaglio prematuro avviene prima della 37a settl’inizio può essere determinato da contrazioni documentate almeno una ogni 10 minuti, dalla rottura delle membrane o da modificazioni cervicali documentate

circa il 5-10% dei parti in Occidente

60% idiopatico (infezioni, polidramnios, incontinenza cervicale)per il resto associato all’ipertensione all’emorragia antepartum, alla gemellarità

l’età gestazionale influenza il risultatoelevato rischio perinatale per ipossia associata al basso peso: sindrome da distress respiratorio, enterocolite necrotizzante, emorragia intracranica, convulsioni, setticemia

Ipertensione in gravidanzacirca il 7-10% di tutte le gravidanze

70% ipertensione indotta dalla

gravidanza PIH (primipare, g.

gemellari) ipertensione

proteinuria edema

30% ipertensione cronica (e

ipertensione cronica con ipertensione

indotta dalla gravidanza)

In gravidanza la gittata cardiaca aumenta del 30-50% già nel primo trimestre e le resistenze periferiche diminuiscono del 25%.Si sviluppa una refrattarietà all’aziona dell’angiotensina II e l’equilibrio tra prostaciclina e trombossano A2 si sposta a favore della prostaciclina.Nella PIH succede il contrario per cui le resistenze aumentano e la gittata cardiaca aumenta ulteriormente.L’aumento dell’ematocrito e il vasospasmo determinano un danno endoteliale che spiega il danno d’organo

Le modificazioni delle arterie spirali uterine per la migrazione del trofoblasto nelle loro pareti determina la vasodilatazione e consente l’iperaflusso ematico all’utero gravido

Nella PIH (anche nella gravidanza con IUGR e con diabete) le modificazioni delle arterie spirali sono limitate e ne risulta che la perfusione uteroplacentare è 2-3 volte inferiore rispetto alla gravida normotesa

il letto uteroplacentare viene coinvolto dalla vasocostrizione

il decremento della perfusione porta al ritardo di crescita fetale, all’oligoamnios, all’incapacità a tollerare l’ambiente uterino. Frequente è il distacco di placenta.

Il trattamento nei casi più gravi è terminare la gravidanza e questo spesso significa la prematurità

Patologia del rachide

Lombalgia e dolore pelvico

in letteratura è riportato che il dolore pelvico e lombare è presente nel 48-90% delle gravidanze

secondo Kristiansson la prevalenza della lombalgia con esordio prima e durante la gravidanza è dell’81,5% ma i tassi di prevalenza durante la gravidanza sono due tre volte maggiori di quelli di prima della gravidanza

19% prevalenza del dolore entro la 12a

sett

47% alla 24a sett

49% alla 36a sett

Secondo Berg il dolore nell’area sacroiliaca è il più comune (67% delle donne con dolore)nel 30-36% delle gravide l’attività lavorativa e le attività quotidiane sono compromesse nel 9-10% il dolore è talmente intenso da impedire di continuare a lavorare

Considerazioni ormonalinel 1926 viene scoperta la relaxina

ormone polipeptidico non steroideo

dei mammiferi, prodotta nella donna

dal corpo luteo, dalla decidua e dal

corion.

E’ stata dimostrata una significativa

correlazione tra livelli di relaxina

e le combinazioni di dolore sacrale,

alla sinfisi e lombare.

Spiegazioni meccaniche del dolore lombareIl carico sul rachide viene aumentato dall’aumento di peso in generale, dal peso dell’utero, del feto, delle mammellePossono prodursi microtraumi del connettivo a livello delle origini sacroiliache della muscolatura estensoria del troncoCrescente lordosi lombare conseguente ad un centro di massa più anterioreDiminuito contributo al sostegno del rachide da parte dei muscoli addominaliLassità delle parti molli di sostegnoPressione diretta dell’utero sulle radici lombari e sui plessi lombare e sacrale

Grazie per

l’attenzion

e