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PROMUOVERE LA SALUTE NEI PRIMI PROMUOVERE LA SALUTE NEI PRIMI ANNI DI VITAANNI DI VITA

P R i l “G it iPiù” li ità?P R i l “G it iPiù” li ità?Programma Regionale “GenitoriPiù” … quali novità?Programma Regionale “GenitoriPiù” … quali novità?

Prendere per tempo l’Acido folicoPrendere per tempo l’Acido folicoU.O. Consultorio Familiare Distretto n° 1

Responsabile Dr Massimo Menighetti

REGIONE VENETO - AZIENDA ULSS 15 “Alta Padovana” –Dipartimento di Prevenzione – Servizio di Igiene e Sanità Pubblica

Responsabile Dr Massimo MenighettiAS Carla Cargnin

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La supplementazione con acido folicoLa supplementazione con acido folicopericoncezionale

((iniziata prima del concepimento e continuata nel 1° trimestre di gravidanza)

è risultata efficace nel prevenire alcuneè risultata efficace nel prevenire alcunemalformazioni congenite

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Il periodo peri-concezionalePeriodo pre-concezionale + Periodo embrionale

Concepimento

Sviluppo e chiusura del tubo neurale

Sviluppo dell’embrione

Sono in attesa

Controllo fertilità blando o nessuno

Ultimamestruazione

Anni mesi settimane giorniS e t t i m a n e S e t t i m a n e

Controllo fertilità rigoroso

Anni, mesi, settimane, giorni 20 4 6 108

ICBDSR

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Cos’è l’acido folico?

• L’acido folico (AF) è una vitamina idrosolubile, è sintetico e appartiene al gruppo delle vitamine B (B9)(B9)

“E’ stabile nelle soluzioni a pH superiore a 5 e resiste alla

temperatura di 100 °C per un’ora”p p

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Acido folico e folati sono da considerare sinonimi?

L’acido folico è un prodotto sintetico che non si trova in natura

I folati sono i composti simili all’acido folico che sono presenti in natura negli alimenti

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Quali sono gli effetti biologici dei folati e dell’acido folico

• I folati agiscono come cofattori di enzimi coinvolti nella sintesi di DNA e RNA e, insieme alla vitamina B12, sono coinvolti nel ciclo della metilazioneciclo della metilazione

L’acido folico interpreta un ruolo importante nel metabolismo degli amminoacidi, nella formazione delle cellule ematiche e di alcuniformazione delle cellule ematiche e di alcuni costituenti del tessuto nervoso

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In quali alimenti sono presenti i folati?

Ali i d l di Alimenti a medio contenuto diAlimenti ad alto contenuto di folati (300-100 mcg/100 g.):

fegato, Broccoli,Cavolfiori

Alimenti a medio contenuto difolati (99-30 mcg/100 g.):

AgrumiAvocadoBietaCavolfiori

CarciofiAsparagiCereali da prima colazioneCavolini di bruxelles

BietaLegumiKiwiIndivia,LattugaFrutta seccaPane e pasta integraleRucolaRucolaPomodorini cilieginoSpinaci

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Perché supplementare?

• La dieta da sola non è sufficiente a garantire la quantità di AF considerata protettiva (0,4 mg/die) apporto medio 0,2 mg/die:

solo circa la metà dei folati naturali viene assorbita

perdita dei folati contenuti negli alimenti in seguito a conservazione (fino al 70% in 3 giorni) o cottura (fino al 95%)

la popolazione italiana ha una prevalenza leggermente più elevata del polimorfismo MTHFR C677T che comporta una maggiore sensibilità a carenze di folati, anche di lieve entità

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Fabbisogno quotidiano di acido folico

0.4 mg/die nel maschio e nella femmina adulti

0.6 mg/die in gravidanza

0.4 mg/die nei bambini e giovani tra i 9 e 18 annitra i 9 e 18 anni

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Quali problemi comporta la carenza di folati in gravidanza?

La carenza di folati aumenta in modo significativo il rischio di malformazioni del feto e problemi in gravidanza:

Difetti del tubo neuraleMalformazioni cardiachePalatoschisi Ritardo della crescita intrauterinaParto prematuroD i ll lDanni alla placenta

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Le malformazioni congenite

colpiscono 1 su 30-50 nati

due malformazioni gravi e comuni come idue malformazioni gravi e comuni come i difetti del tubo neurale (DTN) e le cardiopatie congenite, da sole sono responsabili di circa la metà delle morti infantili da malformazioni congeniteg

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Quali sono i dati di efficacia della prevenzione primaria dei difetti del

tubo neurale?tubo neurale?

1) Difetti del tubo neurale (DTN) evidenze molto robuste

• Studi clinici e di confronto della prevalenza di DTN prima e dopo fortificazione alimentare (Canada, USA, Cile, Costa Rica, Sud Africa)

• Riduzione dei DTN del 50-70%MRC 1991; Czeizel 1992; Berry 1999; Eichholzer 2006

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DTN: Anencefalia e Spina bifidaMRC Vit Group. Lancet 1991; 338:131-37

Studio randomizzato (RCT) sulla ricorrenza di DTN

Gruppo AF - Vit NTD / Tot

% Ricorrenza

RR

Studio randomizzato (RCT) sulla ricorrenza di DTN Regno Unito (44% dei partecipanti), Ungheria (40%), Israele (8%) Australia (3,4 %) e Canada (2,4%)Disegno fattoriale: A= Acido folico 4mg/die; B= Acido folico 4mg/die + altre vitamine (Vit A 4000 UI,B1, B2, B6, C, Nicotinamide); C= altre vitamine; D=placebo

% decrementoincidenza

A + – 1/242 0,41

0.17 (0,05-0,59)B + + 2/241 0,83

C – + 7/234 3,42 0.75

DC– 83 %

– 25 %

D – – 11/243 4,53 1.00

Analisi per trattamento su donne randomizzate prima del concepimento

A+B

Casi non prevenuti= 0.62% (17% del totale)

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DTN: Anencefalia e Spina bifidaCzeizel AE. Int J Med Sci 2004; 1:50-61

Risultati complessivi di uno studio randomizzato (RCT) e due di coorte sulla occorrenza di DTN

Gruppo AF + Vit NTD / Tot Occorrenza per mille RR

RCT + 0 /2471 0 0

Risultati complessivi di uno studio randomizzato (RCT) e due di coorte sulla occorrenza di DTN UngheriaTrattamento: Acido folico 0,8mg/die + altre vitamine (Vit A 6000 UI poi 4000, B1, B2, B6, B12, C, D, E,Biotina e minerali) vs solo minerali e vit C)

%RCT + 0 /2471 0 0

RCT – 6 /2391 2,51 1

Coorti + 1 /3056 0,33 0,11 (0,01-0,91)

Coorti – 9 /3056 2,95 1

Tot–– 92 %

% decrementoincidenza

Totale + 1 /5527 0,18 0,08 0,01-0,47

Totale – 15 /5447 2,75 1

Tot +

Casi non prevenuti= 0,18 per mille (8% del totale)

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DTN: Anencefalia e Spina bifidaBerry et al. NEJM 1999; 341:1485-90

Studio di intervento in Cina del Nord e Cina del Sud sulla occorrenza di DTN: offerta di acido folico a donne che si registravano per avere un bambino

Gruppo AF NTD / Tot Occorrenza per mille RR

Cina-Nord + 6 /8.114 0,74 0.15 (0.06-0.38)

donne che si registravano per avere un bambino Trattamento offerto: acido folico 0,4 mg/die

% decrementoincidenza

(0.06 0.38)

Cina-Nord – 16/3.318 4,82 1

Cina-Sudi + 28/46.995 0,60 0,60 (0,36-1,02)

Cina-Sud – 28/28.265 0,99 1

Nord

–Nord

– 85 %

Sud

– Sud

+

– 40 %

/ ,+

Casi non prevenuti= 0,74 per mille (15% del totale)

Casi non prevenuti= 0,60 per mille (60% del totale)

Analisi solo su donne registrate prima del concepimento; confronto con donne che avevano assunto almeno l’80% delle dosi giornaliere

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2) Altre malformazioni congenite evidenze meno robuste che suggeriscono una riduzionemeno robuste che suggeriscono una riduzione del rischio del:

• 30% per alcune cardiopatie congenite (difetti interventricolari tetralogia di Fallot trasposizioneinterventricolari, tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi)

• 35% per labioschisi con o senza palatoschisi• 40% per difetti del tratto urinario

50% dif tti d li ti• 50% per difetti degli artiGoh 2006; Badovinac 2007

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Acido folico ed esiti avversi della gravidanza

aborto spontaneo ricorrente

ritardo di crescita intrauterina

basso peso alla nascita

preeclampsia ed eclampsia

distacco di placentadistacco di placenta

morte intrauterina

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Nuovi studiL’acido folico in gravidanza riduce del 40% il

rischio di autismo

Studio del:“Norvegian Institute of Public Health e della Columbia University di New York”

pubblicato sulla rivistapubblicato sulla rivista“Journal of the American Medical Association”

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Quanto è frequente la carenza di folati?

Il fabbisogno di folati aumenta in situazioni caratterizzate da un elevato ricambio cellulare come alcune forme di anemia e la gravidanza

Il fabbisogno di folati aumenta quando c’è un elevato consumo di alcoolun elevato consumo di alcool

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L’acido folico ha effetti collaterali?

Per le donne in età fertile l’unico effetto collaterale ipotizzato riguarda un incremento, seppure lieve, di gemelli dizigoti

tale ipotesi non ha comunque minimamente influito sulle raccomandazioni e sulle politiche sanitarie di paesi economicamente sviluppatisanitarie di paesi economicamente sviluppati al pari dell’Italia

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RaccomandazioneI futuri genitori dovrebbero essere informati gsull’importanza che:tutte le donne in età fertile che non escludono la possibilità di una gravidanza, dal momento in cui la programmano o quando non ne escludono la possibilità oppure non usano metodi contraccettivi p ppefficaci:

assumano un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno)

seguano un’alimentazione ricca di frutta (es arance, mandarini, clementine, succhi freschi di agrumi) e verdura fresca (es. spinaci, carciofi, indivia, bieta, broccoli, cavoli, fagioli)

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Ma attenzione, esiste un’eccezione!Tutte le donne che hanno avuto una gravidanza esitata in un DTN d l di id f li lDTN devono assumere un supplemento di acido folico al dosaggio di 5 mg al giorno.Inoltre è utile che il dosaggio di 5 mg al giorno venga prescritto anche alle donne che:

hanno o hanno avuto un familiare con un DTNhanno o hanno avuto un familiare con un DTNsono affette da epilessia, anche se non in trattamento con farmaci anticonvulsivantihanno avuto una gravidanza esitata in una qualunque malformazione congenita

ff tt d di b tsono affette da diabetesono affette da obesitàassumono, o hanno assunto in precedenza, quantità eccessive di bevande alcoliche

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PIÙ ACIDO FOLICOVitamina B9

Frutta e verdure, in abbondanza

Alimenti fortificaticon acido folico

Supplementazione con compresseSupplementazione con compresse vitaminiche che contengano nella dose giornaliera 0,4 – 5 mg di acido folico, e meno di 3000 UI di Vitamina A

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Qual è la situazione italiana circa l’assunzione dell’acido folico in

periconcezionale?In Italia un numero troppo elevato di medici e operatori sanitari non raccomanda esplicitamente l’uso dell’acido folico in epoca

i lpreconcezionale

Promozione in Italia:Programma “Genitori più”Network italiano Promozione Acido Folico ISSLinee guida sulla “Gravidanza fisiologica” M.S.-ISS

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Perché l’acido folico viene consigliato anche durante l’allattamento

Per ripristinare le perdite di folati che si verificano con il latte materno durante

l’allattamento il fabbisogno di acido folicol allattamento il fabbisogno di acido folico è di 5 mg/die

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E’ vero che alcuni paesi hanno reso obbligatoria la supplementazione con

acido folico?ac do o co

Autorità sanitarie di una quarantina di Paesi tra cui gli Stati Uniti il Canada la Nuova Zelanda e alcunigli Stati Uniti, il Canada, la Nuova Zelanda e alcuni Paesi Sudamericani hanno adottato la fortificazione dell’acido folico di alcune farine di uso comune

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graziegrazie