Progetto Editoriale:

Gravidanza a Rischio

II edizione - anno 2016

Fondazione Policlinico Universitario

“A. Gemelli”, Roma

Direttore

Prof A. Lanzone

Introduzione

Il progetto Editoriale “Gravidanza a Rischio”, promosso dall’Istituto di Clinica ostetrica e ginecologica del Policlinico Universitario A. Gemelli, nasce dall’esigenza di collaborazione tra il personale sanitario per creare e sviluppare un network organizzativo-gestionale tra le varie istituzioni sul territorio e le istituzioni di riferimento, per una migliore gestione clini-ca delle pazienti gravide.

Dopo i cicli di incontri organizzati durante lo scorso anno, anche alla luce dell’adesione e del successo che hanno ottenuto, riproponiamo un percorso formativo apportando alcune modifiche ed integrazioni che, speriamo, possano contribuire a migliorare questa esperien-za.

Di seguito le tematiche che saranno affrontate quest’anno:

Malattie infettive in gravidanza

Iposviluppo in gravidanza

Diabete in gravidanza

Gravidanza in paziente iperandrogenica

Gravidanza nella paziente over 40

Induzione del travaglio di parto

Gravidanza e alimentazione

Minaccia di parto pretermine

L’obiettivo principale di questi seminari è quello di produrre un modello operativo-comportamentale comune a tutto il territorio, che possa garantire un migliore manage-ment clinico della paziente, riducendo ansie, confusioni, malessere nonché accessi impropri a strutture sanitarie, derivanti dall’ insicurezza generata da informazioni discordanti, dalla sovrabbondanza di informazioni mediche online e dalla mancanza di chiare figure di riferi-mento.

Per favorire il confronto e lo scambio di opinioni, i moduli verranno destinati a gruppi di massimo 60 partecipanti. L’interattività verrà inoltre favorita con la presentazione, da par-te dei discenti, di casi clinici personali.

Obiettivi

Modello organizzativo

Promuovere un rapporto culturale innovativo con strutture territoriali ed ospedali

Condividere (informare) sulle linee comportamentali

Iniziale e rapida disamina dei problemi clinici

Interattività come caratteristica degli incontri

Discussione di casi clinici proposti dai partecipanti

Durata: una mattinata

Previsione: due cicli di incontri nel corso del 2016

Introduzione Calendario degli incontri 2016 Prima Sessione

12 aprile - Iposviluppo in gravidanza

28 aprile - Diabete in gravidanza

11 maggio - Gravidanza nella paziente iperandrogenica

19 maggio - Malattie infettive in gravidanza

31 maggio - Gravidanza nella paziente over 40

13 giugno - Induzione del travaglio

30 giugno - Gravidanza e alimentazione

8 luglio - Minaccia di parto pretermine

Seconda Sessione

13 settembre - Malattie infettive in gravidanza

30 settembre - Iposviluppo in gravidanza

7 ottobre - Diabete in gravidanza

19 ottobre - Gravidanza nella paziente iperandrogenica

7 novembre - Gravidanza nella paziente over 40

25 novembre - Induzione del travaglio

6 dicembre - Gravidanza e alimentazione

20 dicembre - Minaccia di parto pretermine

Introduzione Modalità di iscrizione

Quote di iscrizione:

1 modulo: € 30,00

Ogni modulo aggiuntivo: € 20,00

Tutti i moduli: € 150,00

L’iscrizione al corso include: partecipazione ai lavori scientifici,

materiale didattico, coffee break

Modalità di iscrizione:

L’iscrizione potrà essere effettuata online al link: CLICCA QUI a partire dal 29 febbraio 2016 per la prima sessione di incontri e a partire dal 2 maggio 2016 per la seconda sessione.

Le iscrizioni verranno accolte in ordine cronologico fino ad esaurimento dei posti disponibili (massimo 60).

Il versamento della quota, tramite bonifico bancario, dovrà essere eseguito solo dopo aver ricevuto conferma di avvenuta registrazione.

Modulo I - Malattie infettive in gravidanza

Le malattie infettive (MI) contratte prima o durante la gravidanza sono spesso

una fonte di preoccupazione importante per le coppie e i loro curanti. Le MI

che possono essere trasmesse al frutto del concepimento sono identificate

dall’acronimo TORCH (Toxoplasma gondii, Others, Rubella, Cytomegalovirus,

Herpes simplex). Per esigenze di tempo saranno affrontate solo quattro di esse

nei seminari dedicati: toxoplasmosi, infezione da citomegalovirus, varicella e ro-

solia. La loro trasmissione può verificarsi in modi diversi: per via ematogena

trans-placentare; a partire dall’ambiente cervico-vaginale; al momento del parto

o dopo il parto per contatto diretto con sangue, latte e/o secrezioni materne. La

presenza di un’infezione materna, tuttavia, non sempre si traduce in una sua

trasmissione al frutto del concepimento: in realtà ciò si verifica solo in una par-

te dei casi e la probabilità che avvenga dipende da diversi fattori, fra cui l’agente

infettivo e l’epoca gestazionale di esposizione materna. In caso di avvenuta tra-

smissione, poi, le conseguenze possono essere molto diverse: aborto, morte en-

douterina fetale, nascita di neonati asintomatici (infezione subclinica) o sinto-

matici, con danni anatomico-funzionali di gravità variabile. È fondamentale,

pertanto, che i curanti conoscano bene non solo la storia naturale di queste ma-

lattie, ma anche le possibili strategie di prevenzione (vaccino per varicella e ro-

solia, norme igieniche, ect.), gli screening, i percorsi diagnostico-terapeutici più

aggiornati e i centri di riferimento, come quello presente nel Policlinico Gemel-

li, dove indirizzare la coppia.

Modulo II - Iposviluppo in gravidanza

L’Iposviluppo fetale, con un’incidenza stimata del 7-10%, costituisce una delle

complicanze ostetriche di maggiore rilevanza non solo per la sua elevata fre-

quenza ma per i rischi in termini di morbidità e mortalità perinatali ad esso as-

sociati. Se da un lato i progressi raggiunti nell’assistenza neonatologica hanno

notevolmente ridotto la mortalità legata all’estrema prematurtà che tale dia-

gnosi spesso richiede, l’iposviluppo fetale è a tutt’oggi gravato da elevati tassi

di morbidità’ non solo a breve e medio termine ma anche a lungo termine. Re-

centi evidenze hanno infatti confermato come una crescita intra-uterina ottima-

le sia la principale responsabile della salute cardiovascolare e neuropsicologica

dell’adulto e come d’altro canto anomalie della stessa siano relate ad un incre-

mento del rischio di alcune delle malattie croniche dell’adulto. L’iposviluppo fe-

tale rappresenta pertanto una problematica di fondamentale impatto sulla salu-

te pubblica.

Una corretta diagnosi ed una gestione ottimale dell’iposviluppo fetale rappre-

sentano i cardini nella gestione di tale condizione; tuttavia, sebbene i progressi

nella medicina prenatale abbiano portato ad una migliore comprensione dei

meccanismi ad esso sottesi, diverse zone d’ombra tutt’oggi permangono sulla

diagnosi ed il trattamento. Lo scopo del seguente corso è quello di fornire un

up-to-date sulla diagnosi e sulla gestione dell’iposviluppo fetale in gravidanza

in modo da fornire linee comuni di gestione da adottare nella pratica clinica

quotidiana.

Modulo III - Diabete in gravidanza

Il diabete mellito, dal punto di vista epidemiologico, è considerato, oggi, una ve-

ra e propria emergenza sanitaria, pertanto questo corso si propone di delineare

dei percorsi assistenziali ben definiti nell’ambito della gestione del diabete in

gravidanza, al fine di ridurre le complicanze a breve e lungo termine, riguar-

danti sia la salute della donna che quella del bambino .

Il diabete può essere preesistente la gravidanza (diabete tipo 1, 2, ridotta tolle-

ranza glucidica), o comparire durante la gravidanza (diabete gestazionale, ri-

dotta tolleranza glucidica in gravidanza). E’ ben noto che alterazioni del meta-

bolismo glucidico determinano un rischio aumentato di complicanze materne e

fetali, quali: maggiore incidenza di malformazioni, incremento della mortalità

perinatale, dei nati affetti da macrosomia o da iposviluppo, della preeclampsia-

eclampsia, dei parti pretermine e dei tagli cesarei.

La riduzione delle complicanze può essere ottenuta con il mantenimento, per

tutto il corso della gravidanza, di valori glicemici prossimi alla normoglicemia,

soprattutto in fase post-prandiale.

La programmazione attenta della gravidanza, in caso di diabete pregestaziona-

le, ed il monitoraggio delle variabili metaboliche, sono condizioni che possono

condurre ad una drastica riduzione delle sopracitate complicanze. La donna,

inoltre, con prima diagnosi di diabete durante la gravidanza, è candidata a dive-

nire, in un terzo dei casi, definitivamente diabetica nella vita futura.

Saranno definiti ed esplicati pertanto i percorsi assistenziali e diagnostico-

terapeutici proposti da un team polispecialistico, di cui i due cardini principali

sono il Ginecologo, esperto di medicina perinatale, ed il Diabetologo, esperto

delle modificazioni metaboliche della donna in gravidanza.

Modulo IV - Gravidanza in paziente iperandrogenica

La condizione di iperandrogenismo si associa nelle donne in età riproduttiva non solo a problematiche clinico-endocrinologiche, ma anche a ripercussioni metaboliche rilevanti, in particolare ad alterazioni dell’assetto glico-insulinemico. Tale endocrinopatia nella pratica clinica si riscontra più frequen-temente nelle donne affette da Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS), una ete-rogenea sindrome endocrino-metabolica che interessa il 5-10% delle donne in età fertile.

Vi è ormai una crescente consapevolezza che tale condizione, oltre all’infertili-tà, determina importanti ripercussioni sulla salute della donna ed è associata ad un aumento di morbilità a lungo termine. L'esperienza clinica dimostra che questi rischi si estendono anche alla gravidanza e agli esiti neonatali. Le pa-zienti con PCOS presentano, infatti, un elevato rischio di sviluppare complican-ze ostetriche, quali aborto spontaneo, diabete gestazionale, ipertensione indotta dalla gravidanza e/o pre-eclampsia, parto pretermine, e conseguenti patologie neonatali.

L’incidenza di tali complicanze aumenta notevolmente con la presenza di fattori di rischio, quali obesità, iperinsulinismo, sindrome metabolica, che interessano un largo numero di donne affette da tale sindrome: l’obesità è presente in circa il 25-50% delle donne affette da PCOS e l’iperinsulinemia è presente in oltre il 50% dei soggetti. Numerosi studi in letteratura hanno evidenziato come l’ipe-rinsulinemia e l’insulino-resistenza influenzano la funzione e la recettività en-doteliale, la vascolarizzazione uterina, l’ambiente peri-impianto e la qualità em-brionale, predisponendo così queste donne allo sviluppo di complicanze in gra-vidanza.

Lo stato metabolico pregravidico delle donne affette da iperandrogenismo è strettamente associato al rischio di sviluppo delle complicanze ostetriche; per tale motivo è fondamentale, innanzitutto, inquadrare in maniera dettagliata le pazienti, soprattutto in epoca pre-concezionale, attuando sin da allora le possi-bili strategie di prevenzione ed indirizzandole ad appropriati percorsi diagno-stici-terapeutici. Per tale motivo un adeguato mantenimento del peso corporeo ed un controllo, anche farmacologico, del profilo dell’insulina sia in fase pre-concezionale che durante la gravidanza è fortemente raccomandato in tali don-ne per garantire un buon “outcome” della gravidanza.

L’obiettivo del corso è quello di fornire ai partecipanti una visione d’insieme aggiornata sul management e la gestione delle donne affette da iperandrogeni-smo ed in particolare da Sindrome dell’Ovaio Policistico in fase pre-concezionale ed in gravidanza, così da fornire linee comuni di gestione da adot-tare nella pratica clinica quotidiana.

Modulo V - Gravidanza nella paziente over 40

Negli ultimi decenni, nei paesi occidentali, e in particolare in Italia, si è assistito ad una progressiva tendenza della donna a procrastinare la gravidanza dopo i 35 anni e spesso anche dopo i 40 anni con importanti implicazioni sul potenzia-le riproduttivo delle coppie.

L’incremento dell’età della donna si associa, infatti, ad un declino della fertilità per riduzione della quantità e soprattutto della qualità ovocitaria, ad un aumen-to di incidenza di fattori che incidono negativamente sulla fertilità (endometriosi, infezioni genitourinarie, fibromatosi uterina, ecc) e ad un mag-gior rischio di aborto nonché di alterazioni cromosomiche da invecchiamento degli ovociti.

Purtuttavia, anche grazie ai progressi nelle tecniche di procreazione medical-mente assistita (PMA) e soprattutto al diffuso ricorso alla PMA eterologa con ovodonazione, in Italia si è registrato negli ultimi anni un significativo aumento del numero di gravidanze in donne con più di 40 anni, non infrequentemente gemellari.

Poiché la condizione gravidica, soprattutto in caso di gravidanza multipla, rap-presenta un ben noto “test da sforzo” per molte funzioni fisiologiche, le gravi-danze nelle donne con più di 40 anni richiedono un’attenta gestione clinico dia-gnostica poiché si associano ad un rischio aumentato di morbilità/mortalità materno-fetale, in particolare per diabete, ipertensione, preeclampsia, parto pre-maturo e basso peso alla nascita.

Compito del ginecologo deve essere di eseguire un attento counseling, possibil-mente già in fase preconcezionale, volto a illustrare i possibili rischi correlati alla gestazione in età avanzata, specie in presenza di fattori di rischio preesi-stenti alla gravidanza (obesità, ipertensione cronica, insulino-resistenza/diabete, nefropatie, cardiopatie, miomi uterini, ecc). Ciò al fine di sensibilizzare le pazienti a sottoporsi al necessario accurato monitoraggio clini-co-diagnostico della gravidanza (sorveglianza prenatale intensiva) e agli even-tuali interventi profilattici/terapeutici richiesti, ma anche a metter in atto nor-me comportamentali per ridurre, per quanto possibile, le complicanze mater-no-fetali.

Modulo VI - Induzione del travaglio

L’induzione del travaglio viene presa in considerazione, nel management della gravidanza, quando l’analisi rischio-beneficio indica che il parto rappresenta l’opzione più sicura per il benessere del bambino, della madre o di entrambi ri-spetto al proseguimento naturale della gravidanza.

L’induzione del travaglio di parto esclude quelle condizioni in cui si ritiene più appropriato per la sicurezza materno-fetale ricorrere ad un taglio cesareo.

Il travaglio di parto indotto ha oggi raggiunto una prevalenza inattesa fino a qualche decennio fa. In Europa la percentuale media di induzioni varia tra il 15% e il 25%.

Tali numeri esprimono chiaramente la dimensione del problema e soprattutto l’estrema variabilità della condotta ostetrica in questo campo, dove in sostanza, il ricorso all’induzione del travaglio ha rappresentato per decenni lo strumento a disposizione di un’ostetricia “di comodo”, vera causa della crescita inusitata di tali induzioni.

L’induzione infatti non è una terapia esente dal determinare un aumento di ri-schi per il feto e per la madre ed inoltre il travaglio indotto comporta un costo organizzativo e assistenziale rispetto al travaglio spontaneo.

Considerati i dati della medicina dell’evidenza e le linee guida nazionali ed in-ternazionali, sono ravvisabili condizioni cliniche ostetriche per le quali l’indu-zione del travaglio di parto è terapia appropriata e/o indicata: gravidanza pro-tratta, rottura pre-travaglio delle membrane pretermine e a termine, oligoani-dramnios a termine (per la cui trattazione si rimanda ai relativi protocolli).

Ci sono, d’altro canto, condizioni materne (Diabete, Disordini ipertensivi, Ma-lattie autoimmuni, Colestasi intraepatica, Gravidanza gemellare, Coagulopatie, Patologia neoplastica), e fetali (Iposviluppo fetale con o senza alterazioni velo-cimetriche, Isoimmunizzazione Rh) per le quali si può prevedere che il prose-guimento della gravidanza comporti il rischio di deterioramento della salute materno-fetale e che l’espletamento del parto migliori la prognosi di entrambi.

Le suddette condizioni e le modalita’ di induzione del travaglio saranno l’og-getto della trattazione in questo corso, al fine di identificare gli indicatori di ap-propriatezza delle induzioni nei casi di gravidanza ad alto rischio, con una op-portuna considerazione dei rischi e benefici , che consenta di misurare la qualità del percorso nascita .

Modulo VII - Gravidanza e alimentazione

L’alimentazione durante la gravidanza condiziona in misura rilevante il rischio

di difetti congeniti, di sviluppo fetale subottimale e di problemi di salute cronici

sia per la madre che per il nascituro. Risulta, pertanto, di primaria importanza

mettere in atto strategie multiple mirate a supportare un adeguato comporta-

mento alimentare dalla fase pre-concezionale fino al periodo post-partum.

Il corso si propone di analizzare i fattori in grado di promuovere l’esito fisiolo-

gico della gravidanza: corretto peso pregravidico, appropriato incremento pon-

derale, varietà dei nutrienti da assumere, adeguatezza della supplementazione

con vitamine e minerali, individuazione dei cibi e sostanze dannose. Verranno

inoltre identificati gli indicatori antropometrici, clinici e di laboratorio necessa-

ri per la valutazione dello stato nutrizionale in gravidanza. Infine, verrà esami-

nata la possibile gestione clinica di condizioni tradizionali e di sfide emergenti

quali i deficit di micronutrienti nelle fasce disagiate della popolazione, le dipen-

denze da alcol, tabacco ed altre sostanze, le condizioni di anemia, gli orienta-

menti dietetici vegetariani e vegani, la scarsa educazione alimentare.

Modulo VIII - Minaccia di Parto Pretermine

Si definisce pretermine (prematuro) un parto che si verifichi prima della 37° settimana di gestazione compiuta. Si tratta di una rilevante patologia ostetrica che interessa il 5-10% delle gestanti e si correla ad un’elevata morbilità e mor-talità neonatale.

Le cause del parto pretermine non sono sempre chiare, sembra però che esso possa essere associato a condizioni materne, a precedenti accidenti ostetrici o alle condizioni della gravidanza in corso. Il rilievo di questa patologia ostetrica risiede, come già accennato, nell’elevata mortalità neonatale, basti pensare che circa il 75% delle morti in epoca perinatale avviene in bambini prematuri, ma riveste notevole importanza soprattutto nel rischio di sequele a distanza nei bambini che riescono a sopravvivere. Nella stragrande maggioranza dei casi il parto pretermine si associa alla rottura prematura delle membrane (PROM) e/o ad un evento infettivo cervico-vaginale o endouterino; il passaggio di agen-ti patogeni oltre la barriera cervicale, infatti, può indurre una reazione infiam-matoria in grado di determinare la rottura delle membrane , la dilatazione cer-vicale e di stimolare le contrazioni uterine.

La minaccia di parto pretermine comprende quelle circostanze per le quali è ve-rosimile che possa iniziare un travaglio di parto, e cioè la comparsa di attività contrattile uterina, percepita dalla donna come dolorosa o non dolorosa, o la comparsa di crampi di tipo mestruale fissi o intermittenti in regione sovra pu-bica.

Per travaglio di parto pretermine si intende, invece, l’insorgenza di un normale travaglio prima della 37ª settimana di gravidanza, con attività contrattile uteri-na regolare e dolorosa, modificazioni progressive della cervice uterina, rottura delle membrane e nascita del feto.

Si parla di parto pretermine iatrogeno quando si rende necessario ricorrere ad un parto prematuro per motivi medici, nell’interessedella salute materno-fetale.

A volte risulta difficile distinguere una minaccia di parto pretermine da un par-to pretermine in atto. E’ importante quindi poter differenziare tra le donne sin-tomatiche, quelle veramente a rischio di parto prematuro, soprattutto per sele-zionare le pazienti che necessitano di ricovero e terapia tocolotica.

I principali test di screening per il rischio di parto pretermine sono rappresen-tati dall’ecografia trans-vaginale, che fornisce informazioni sulla cervicometria e sulla presenza del “funneling”, cioè di uno svasamento ad imbuto dell’orifizio uterino interno e dal test della Fibronectina Fetale. La valutazione della cervi-cometria nel caso di pazienti sintomatiche risulta particolarmente importante, in quanto una cervice >30 mm, e l’assenza di “funneling” si associano ad un basso rischio di parto pretermine. La Fibronectina Fetale e’ una glicoproteina che agisce da collante tra la decidua materna e le membrane amniotiche; il suo ritrovamento nelle secrezioni vaginali, prelevate mediante un semplice tampone vaginale, dopo la 22ªsettimana, costituisce un sensibile marker di scollamento delle membrane amniotiche dalla parete dell’utero con rischio di parto preter-mine. Un valore negativo del test ci permette di escludere le pazienti non a ri-schio.

Il problema della terapia della minaccia di parto pretermine risulta tutt’oggi particolarmente complesso e delicato. I tocolitici sono i farmaci maggiormente utilizzati nel tentativo di inibire l’attività contrattile uterina, con lo scopo di po-sticipare il parto di almeno 48 ore, accelerando la maturazione polmonare del feto e quindi di ridurre l’incidenza della sindrome da distress respiratorio. Il ve-ro successo sul fronte degli esiti perinatali è legato infatti alla somministrazione di steroidi tra la 24ª e la 34ª settimana di gestazione: queste terapie insieme al grande progresso nell’ambito dell’assistenza neonatale hanno notevolmente mi-gliorato la prognosi di bambini nati prima del termine.

COORDINATORI DEL PROGETTO Dott.ssa Angela Botta Dott.ssa Simona De Cicco Dott.ssa Valentina Anna De Gennaro Dott.ssa Serafina Garofalo Dott. Angelo Licameli Dott.ssa Silvia Salvi Dott.ssa Daniela Romualdi Dott.ssa Anna Tropea

CONTATTI Segreteria Organizzativa Polo Salute della Donna e del Bambino Policlinico Universitario A. Gemelli Tel. 0630156014 Fax. 0630157297 formazione.ginecologia@rm.unicatt.it