Progetto Editoriale:

Gravidanza a Rischio

Fondazione Policlinico Universitario

“Agostino Gemelli”, Roma Anno 2017

Direttore

Prof A. Lanzone

INTRODUZIONE

Il progetto Editoriale “Gravidanza a Rischio”, promosso dall’Istituto

di Clinica ostetrica e ginecologica del Policlinico Universitario A.

Gemelli, nasce dall’esigenza di collaborazione tra il personale

sanitario per creare e sviluppare un network organizzativo-gestionale

tra le varie istituzioni sul territorio e le istituzioni di riferimento, per

una migliore gestione clinica delle pazienti gravide.

Dopo i cicli di incontri organizzati durante lo scorso anno, anche alla

luce dell’adesione e del successo che hanno ottenuto, riproponiamo un

percorso formativo apportando alcune modifiche ed integrazioni che,

speriamo, possano contribuire a migliorare questa esperienza.

Di seguito le tematiche che saranno affrontate quest’anno:

1. MALATTIE INFETTIVE

2. MALATTIE INFETTIVE SESSUALMENTE TRASMESSE

3. LA GRAVIDANZA PLURIMA

4. LA SINDROME METABOLICA

5. LA GRAVIDANZA DA PMA

6. ALIMENTAZIONE IN GRAVIDANZA

7. IPOSVILUPPO FETALE

8. MINACCIA PARTO PRETERMINE

9. INDUZIONE TRAVAGLIO DI PARTO IN

GRAVIDANZE A RISCHIO

10. MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA I

Autoimmunità, Nefropatie

11. MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA II

Malattie del sangue, Cardiopatie

L’obiettivo principale di questi seminari è quello di produrre un

modello operativo comportamentale comune a tutto il territorio, che

possa garantire un migliore management clinico della paziente,

riducendo ansie, confusioni, malessere nonché accessi impropri a

strutture sanitarie, derivanti dall’ insicurezza generata da

informazioni discordanti, dalla sovrabbondanza di informazioni

mediche online e dalla mancanza di chiare figure di riferimento.

Per favorire il confronto e lo scambio di opinioni, i moduli verranno

destinati a gruppi di massimo 60 partecipanti. L’interattività verrà

inoltre favorita con la presentazione, da parte dei discenti, di casi

clinici personali.

OBIETTIVI

Promuovere un rapporto culturale innovativo con strutture

territoriali ed ospedali.

Condividere (informare) sulle linee comportamentali.

MODELLO ORGANIZZATIVO

Iniziale e rapida disamina dei problemi clinici

Interattività come caratteristica degli incontri

Discussione di casi clinici proposti dai partecipanti

Durata: una mattinata

Previsione: un ciclo di incontri nel corso del 2017

CALENDARIO DEGLI INCONTRI 2017

24 marzo – I Modulo “MALATTIE INFETTIVE”

10 aprile – II Modulo “MALATTIE INFETTIVE

SESSUALMENTE TRASMESSE”

12 maggio – III Modulo “LA GRAVIDANZA PLURIMA”

29 maggio – IV Modulo “LA SINDROME METABOLICA”

9 giugno – V Modulo “LA GRAVIDANZA DA PMA”

30 giugno – VI Modulo “ALIMENTAZIONE IN

GRAVIDANZA”

22 settembre – VII Modulo “ IPOSVILUPPO FETALE”

6 ottobre – VIII Modulo “MINACCIA PARTO PRETERMINE”

27 ottobre – IX Modulo “INDUZIONE

TRAVAGLIO DI PARTO IN GRAVIDANZE A RISCHIO”

17 novembre – X Modulo “MALATTIE SISTEMICHE

IN GRAVIDANZA I - Autoimmunità, Nefropatie”

1 dicembre – XI modulo “MALATTIE SISTEMICHE

IN GRAVIDANZA II - Malattie del sangue, Cardiopatie”

Modulo I - MALATTIE INFETTIVE

Le infezioni in gravidanza, a cui facciamo riferimento nella maggior

parte dei casi, fanno capo al cosiddetto gruppo TORCH (Toxoplasma,

Others, Rubella, CMV, HSV); la trasmissione all’embrione/feto può

avvenire per via ematogena transplacentare, per via ascendente

dall’ambiente cervico-vaginale, per contatto diretto con materiale

biologico.

Sapere se una donna è protetta o meno è fondamentale: da qui,

l’importanza degli esami preconcezionali, del vaccino laddove

presente e delle norme igienico-sanitarie in profilassi primaria.

Non tutte le malattie infettive prese in gravidanza danneggiano il

bambino: per ogni tipo di infezione bisogna considerare la tempistica

del contagio, la risposta immunitaria e altri fattori specifici per

ogni caso.

La placenta, ad esempio, nel primo trimestre fa da barriera al

passaggio del microrganismo.

Nelle settimane successive la trasmissione, invece, è più frequente,

ma i danni che essa provoca sono, di solito, minori.

Le malattie infettive in gravidanza sono un argomento che un

ginecologo ostetrico affronta quotidianamente, trovandosi soprattutto

davanti futuri genitori con le loro ansie.

Conoscerle significa saperle gestire e tranquillizzare chi è

direttamente coinvolto.

PROGRAMMA

08:00 Registrazioni

08:30 Introduzione del corso

Prof. A. Lanzone

08:40 Citomegalovirus e nuove frontiere terapeutiche in gravidanza

Prof. M. De Santis

09:10 Toxoplasmosi: esperienza di un Centro di III livello

Dott.ssa L. Masini

09:40 Varicella e Rosolia: l’importanza della vaccinazione

Prof. G. Noia

10:10 “Others” e Herpes in gravidanza

Dott.ssa A. F. Cavaliere

10:40 Discussione e casi clinici personali

11:10 Coffee break

11:30 La consulenza microbiologica

Dott.ssa R. Santangelo

12:00 La consulenza pediatrica

Dott. M. P. De Carolis

12:30 La consulenza psicologica

Dott.ssa A. M. Serio

13:00 Discussione e conclusione del corso

Modulo II - MALATTIE INFETTIVE SESSUALMENTE TRASMESSE Le Malattie sessualmente trasmesse rappresentano una importante causa di morbidità materno-fetale se non identificate ed adeguatamente gestite e trattate.

Si tratta di patologie in aumento in Italia, così come in altri Paesi Occidentali, tanto da imporre una attenzione mirata dal punto di vista preventivo, diagnostico e terapeutico .

La pandemia da HIV, il maggior numero di casi registrati di Sifilide e Epatiti virali, le infezioni da HPV e l’Herpes Virus genitale, risultano di interesse ostetrico poiché l’individuazione di tali infezioni in fase preconcezionale oppure in gravidanza, permette l’attuazione di adeguate terapie ed una gestione idonea della gravidanza tanto da rendere estremamente basso il rischio di trasmissione verticale e perinatale, consentendo una tutela della salute della madre e del nascituro.

Tale corso costituisce pertanto un’occasione di aggiornamento multidisciplinare dedicato ai medici che nella pratica professionale quotidiana possono trovarsi ad affrontare tali problematiche in particolare in coppie in età fertile o in gravidanza.

L’obiettivo sarà quello di affrontare tematiche di grande attualità come le epatiti virali, l’HIV, la sifilide, l’ HPV e l’HSV sottolineando gli aspetti epidemiologici e la possibilità di test di screening e diagnostici in fase preconcezionale ed in gravidanza. Particolare attenzione verrà dedicata alla corretta gestione della gravidanza, alle terapie specifiche, alla qualificazione e quantificazione dei rischi fetali con relativa diagnostica prenatale, nonché alla scelta della modalità del parto.

Verrà dedicata una parte del corso alla presentazione dei dati relativi alla gestione del neonato in ognuno di queste condizioni.

Dopo ogni sessione è previsto uno spazio per confronto tra pubblico ed esperti, correlato alla tematica trattata, in modo da stimolare la discussione, chiarire eventuali dubbi e creare un confronto costruttivo sulla base delle varie esperienze professionali.

PROGRAMMA

9:00 Registrazioni

9:15 Introduzione

09:30 Epidemiologia delle malattie sessualmente trasmesse, test di

screening e diagnostici in fase preconcezionale ed in gravidanza

09:50 HIV e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia,

modalità di parto

10:10 Sifilide e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia,

modalità di parto

10:30 Epatiti e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia,

modalità di parto

11:00 Discussione

11.15 Coffee break

11:30 Herpes genitale e gravidanza: gestione della gravidanza,

terapia, modalità di parto, rischi fetali e diagnosi prenatale

11:50 HPV e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia,

modalità di parto, rischi fetali e diagnosi prenatale

12:10 Malattie sessualmente trasmesse: rischi fetali e diagnostica

prenatale

12:30 Malattie sessualmente trasmesse: il punto di vista

del neonatologo

12:50 Discussione

13:15 Conclusioni

Modulo III - LA GRAVIDANZA PLURIMA L’incidenza di gravidanze multiple è pari al 3,2% di tutte le gravidanze. Nell’ultimo ventennio si è osservato un aumento del numero di parti gemellari; tale incremento è in gran parte il risultato di tecniche mediche utilizzate nell’ambito della sterilità, ma anche dell’aumento dell’età materna al momento del concepimento e altri fattori come l’ereditarietà, la razza e la multiparità. Tale condizione rappresenta un alto rischio per la gravidanza: sul versante fetale per aumentata incidenza di malformazioni, parto pretermine e morbilità/mortalità perinatale; sul versante materno per un aumento del rischio di disordini ipertensivi, emorragia post – partum e mortalità materna.

Sulla base del meccanismo fisiologico della produzione dei gameti e della fecondazione, si classificano due tipi di gemelli: dizigoti, che derivano dalla fecondazione simultanea di due distinti ovociti da parte di due spermatozoi, e monozigoti, o identici, che derivano dalla duplicazione di un singolo prodotto del concepimento. I gemelli dizigoti sono la conseguenza di un’ovulazione multipla, fenomeno che risente di fattori genetici ed etnici. La duplicazione di un singolo zigote, che porta ai gemelli monozigoti, è un incidente che ha, invece, frequenza costante in tutte le etnie.

I gemelli dizigoti hanno ciascuno una propria placenta distinta e una propria cavità amniotica e possono, o non, avere lo stesso sesso. La placentazione dei gemelli monozigoti (identici, quindi sempre dello stesso sesso) dipende dall’epoca nella quale avviene la duplicazione dell’embrione, pertanto si potranno avere:

gemelli bicoriali biamniotici;

gemelli monocoriali biamniotici;

gemelli monocoriali monoamniotici;

gemelli siamesi o congiunti.

I rischi fetali aumentano notevolmente con la monocorialità e la

monoamnioticità: pertanto, la diagno-si della corionicità

(comunemente effettuata mediante studio ecografico con

un’accuratezza prossima al 100% nel I trimestre) è il punto critico su

cui basare la gestione clinica ostetrica di tali gravidanze. I gemelli

monocoriali hanno un rischio 5 volte maggiore in termini di perdita

fetale e perinatale, 10 vol-te in termini di paralisi cerebrali acquisite

prenatali, e almeno il doppio di IUGR rispetto alle gravidanze

dicoriali.

La causa principale è individuabile nella presenza di anastomosi

vascolari placentari che permettono lo scambio di sangue tra i feti:

uno scambio di sangue emodinamicamente sbilanciato comporta una

tra-sfusione feto – fetale che può manifestarsi con effetti acuti (morte

endouterina di un gemello e possi-bile danno cerebrale dell’altro) o

cronici (TTTS). Un’ulteriore conseguenza della monocorionicità è

data dalla TRAP (twin reversal arterial perfusion) sequence, o

sindrome del gemello acardico, esem-pio estremo di anomalia

emodinamica.

Nel management della gravidanza multipla bisogna inoltre

considerare che una delle principali complicanze è il parto prematuro:

il 50% delle gravidanze gemellari termina intorno alla 36a settimana e

l’insorgenza spontanea del travaglio interessa circa la metà dei parti

prematuri. La possibilità di un PV non deve essere mai esclusa a

priori, ma ad oggi la percentuale di taglio cesareo è in aumento.

PROGRAMMA

09.00 Registrazioni

09.15 Introduzione

Dott.ssa A. Familiari

09.30 Protocolli di assistenza nella gravidanza gemellare – le nuove

linee guida.

Dott.ssa A. Familiari

10.00 Lo screening nelle gravidanza gemellari : test combinato ed

NIPT.

Dott.ssa A. F. Cavaliere

10.30 Discussione

10.45 Coffee break

11.00 La gravidanza gemellare : le complicanze fetali e la

terapia fetale in utero

Prof. M. De Santis

11.30 Timing e modalità di parto nella gravidanza gemellare

Dott.ssa C. Neri

12.00 La gravidanza gemellare : ripercussioni materno-fetali

Prof. S. Ferrazzani

12.30 Discussione

13.00 Conclusioni

Modulo IV - LA SINDROME METABOLICA La sindrome metabolica è un disordine complesso definito da un “cluster” di vari fattori di rischio di origine metabolica variamente connessi tra loro, che promuovono direttamente lo sviluppo di malattie cardiovascolari e che inducono una condizione di infiammazione cronica sistemica.

I disturbi metabolici materni, come un’elevata pressione arteriosa, una ridotta insulino-sensibilità ed elevati livelli plasmatici di lipidi, sono accentuati nel corso della gravidanza, a causa delle maggiori richieste metaboliche della placenta e del feto e possono, pertanto, predisporre allo sviluppo di complicanze ostetriche, quali diabete gestazionale, pre-eclampsia, ritardo di crescita intrauterino e parto pretermine. meccanismi patogenetici alla base di tali alterazioni sono estremamente complessi. Numerosi studi in letteratura hanno evidenziato come l’iperinsulinemia e l’insulino-resistenza influenzano la funzione e la recettività endoteliale, la vascolarizzazione uterina, l’ambiente peri-impianto e la qualità embrionale. Per di più, il tessuto adiposo è responsabile di una risposta infiammatoria cronica, che in gravidanza può condurre ad una disfunzione endoteliale, causa potenziale di pre-eclampsia. L’iperlipidemia materna sembrerebbe incrementare lo stress ossidativo cui è esposto il tessuto fetale, comportando non solo un danno della parete vascolare ma anche un’alterazione della normale placentazione.

Lo stato metabolico pregravidico delle donne affette da sindrome metabolica è strettamente associato al rischio di sviluppo delle complicanze ostetriche; per tale motivo è fondamentale, innanzitutto, inquadrare in maniera dettagliata le pazienti, soprattutto in epoca pre-concezionale, attuando sin da allora le possibili strategie di prevenzione ed indirizzandole ad appropriati percorsi diagnostici-terapeutici. Per tale motivo un adeguato mantenimento del peso corporeo ed un controllo, anche farmacologico, del profilo dell’insulina sia in fase pre-concezionale che durante la gravidanza è fortemente raccomandato in tali donne per garantire un buon “outcome” della gravidanza.

PROGRAMMA

8.30 Introduzione e presentazione del corso

9.00 La sindrome metabolica nelle donne

9.30 Effetti fisiopatologici della sindrome metabolica

10.00 Valutazione della sindrome metabolica in gravidanza

10.30 Coffee break

11.00 Complicanze ostetriche nelle pazienti affette da

sindrome metabolica:

Diabete gestazionale

Pre-eclampsia / ritardo di crescita intrauterino

11.40 Intervento nutrizionale nelle donne con sindrome metabolica

12.00 Effetti epigenetici della sindrome metabolica

Recentemente, studi epigenetici hanno messo sempre più in evidenza

l’impatto della sindrome metabolica della madre sul futuro metabolico

del bambino già dal grembo materno. La sindrome metabolica, quindi,

non solo presenta un impatto sulla salute materna a lungo termine,

ma sembra essere anche responsabile di molte anomalie in età

neonatale-pediatrica, quali aumentato rischio di patologie metaboliche

e di malattie cardiovascolari.

Modulo V - LA GRAVIDANZA DA PMA

Crescenti evidenze di letteratura dimostrano che gravidanze ottenute

dopo trattamenti per infertilità sono associate a rischio aumentato di

outcome avversi gravidici e perinatali rispetto a quelle ottenute dopo

concepimento spontaneo. I dati scientifici attualmente disponibili

suggeriscono che ciò sia particolarmente vero per le gravidanze

ottenute da trattamenti di procreazione medicalmente assistita (PMA)

ad alto grado di tecnologia (tecniche di PMA di II e III livello).

Sebbene l’aumento di frequenza di gravidanza gemellare dovuto ai

trattamenti di PMA possa contribuire a spiegare l’incremento del

rischio gravidico e perinatale, quest’ultimo si osserva anche nelle

gravidanze singole da PMA, che si associano, infatti, a maggiore

probabilità di parto prematuro e basso peso alla nascita rispetto alle

gravidanze spontanee.

E’ da sottolineare che sull’incremento del rischi ostetrici e perinatali

nelle gravidanze da PMA incide anche lo stato di infertilità delle

pazienti trattate e multipli fattori di rischio periconcezionali

determinanti la condizione di subfertilità (obesità, età materna

avanzata, fibromatosi uterina a nodi multipli, ecc).

Il presente corso si propone, quindi, una riflessione sui punti

essenziali del counseling preconcezionale da eseguire alle coppie che

intendono ricorrere alla PMA, anche al fine di individuare e

possibilmente correggere fattori di rischio preesistenti e in grado di

condizionare negativamente l'outcome gravidico. Oggetto del

presente corso sarà inoltre la gestione della gravidanza ottenuta da

PMA omologa ed eterologa, al fine di prevenire o comunque

minimizzare i rischi maternofetali.

PROGRAMMA

09.00 Registrazioni

09.15 Introduzione

09.30 Counseling preconcezionale: fattori determinanti lo stato di

infertilità/subfertilita' e potenziale incremento del rischio ostetrico

e perinatale.

10.00 PMA omologa: quali rischi ostetrici e perinatali?

10.30 Discussione

10.45 Coffee break

11.00 PMA eterologa: quali rischi ostetrici e perinatali?

11.30 Rischio di malformazioni e cromosomopatie: quale diagnosi

prenatale proporre nelle gravidanze da PMA?

12.00 Gravidanze gemellari da PMA

12.30 Take home message

13.00 Conclusioni

Modulo VI - ALIMENTAZIONE IN

GRAVIDANZA Una corretta alimentazione, un adeguato incremento ponderale e un

bilanciato apporto di vitamine e oligoelementi nel corso della

gravidanza sono tutti fattori fondamentali per la sua fisiologica

evoluzione.

L’alimentazione durante la gravidanza condiziona in misura rilevante

il rischio di difetti congeniti nonché lo sviluppo fetale.

Numerosi studi hanno inoltre messo in evidenza come i disturbi

alimentari, le condizioni di malassorbimento e l’obesità materna si

possono associare in modi differenti all’insorgenza di problemi di

salute cronici per la madre e il nascituro.

Risulta pertanto di primaria importanza, mettere in atto strategie

multiple mirate a supportare un adeguato comportamento alimentare

dalla fase pre-concezionale fino al periodo post-partum.

L’obiettivo del corso “Alimentazione in Gravidanza” è quello di

mettere in luce il corretto apporto nutrizionale in gravidanza,

fornendo le principali raccomandazioni di incremento ponderale e di

supplementazione vitaminica e di oligoelementi e analizzando le più

frequenti condizioni di rischio, come le malattie infiammatorie

croniche intestinali, l’obesità materna, i disturbi del comportamento

alimentare, le gravidanze gemellari, la colestasi e l’iperemesi

gravidica.

PROGRAMMA

08:30 Saluto e introduzione al corso

08:40 L’alimentazione in gravidanza: impatto sulla crescita

intrauterina e sulla salute futura di madre e bambino.

Prof. A. Lanzone

9:00 Obesità materna e sviluppo neuro-comportamentale fetale.

Dott.ssa C. Neri

9:20 Raccomandazioni di incremento ponderale e supplementazioni

vitaminiche e di oligoelementi in gravidanza.

Prof. G. Miggiano

9:40 Discussione

CONDIZIONI A RISCHIO

1. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE E

CONDIZIONI DI MALASSORBIMENTO

10:00 La gestione della gravidanza nelle pazienti anoressiche e

bulimiche e nelle diete “estreme”.

Dott.ssa S. Della Casa, Dott.ssa C. Policola

10.20 Management della gravidanza nella paziente sottoposta a

chirurgia bariatrica.

Dott. A. Iaconelli

10:40 Discussione

11:00 Coffee Break

CONDIZIONI A RISCHIO

2. PATOLOGIE INFIAMMATORIE CRONICHE

DELL’APPARATO GASTROINTESTINALE

11:20 Malattie infiammatorie croniche intestinali: rischi

materno-fetali e indicazioni per la gravidanza.

Prof. A. Gasbarrini, Dott. F. Scaldaferri

11:40 Management e rischio ostetrico nella paziente celiaca.

Dott.ssa C. Tersigni

CONDIZIONI A RISCHIO

3. RISCHIO NUTRIZIONALE IN GRAVIDANZA

12:00 Indicazioni pratiche di gestione del rischio nutrizionale nelle

pazienti con iperemesi gravidica, gravidanza gemellare ed epatosi

gravidica.

Dott. G. Oliva

12:20 Discussione

12:30 Chiusura del corso

Modulo VII - IPOSVILUPPO FETALE

L’Iposviluppo fetale, con un’incidenza stimata del 7-10%, costituisce

una delle complicanze ostetriche di maggiore rilevanza non solo per la

sua elevata frequenza ma per i rischi in termini di morbidità e

mortalità perinatali ad esso associati. Se da un lato i progressi

raggiunti nell’assistenza neonatologica hanno notevolmente ridotto la

mortalità legata all’estrema prematurtà che tale diagnosi spesso

richiede, l’iposviluppo fetale è a tutt’oggi gravato da elevati tassi di

morbidità’ non solo a breve e medio termine ma anche a lungo

termine. Recenti evidenze hanno infatti confermato come una crescita

intra-uterina ottimale sia la principale responsabile della salute

cardiovascolare e neuropsicologica dell’adulto e come d’altro canto

anomalie della stessa siano relate ad un incremento del rischio di

alcune delle malattie croniche dell’adulto. L’iposviluppo fetale

rappresenta pertanto una problematica di fondamentale impatto sulla

salute pubblica.

Una corretta diagnosi ed una gestione ottimale dell’iposviluppo fetale

rappresentano i cardini nella gestione di tale condizione; tuttavia,

sebbene i progressi nella medicina prenatale abbiano portato ad una

migliore comprensione dei meccanismi ad esso sottesi, diverse zone

d’ombra tutt’oggi permangono sulla diagnosi ed il trattamento.

Lo scopo del seguente corso è quello di fornire un up-to-date sulla

diagnosi e sulla gestione dell’iposviluppo fetale in gravidanza in modo

da fornire linee comuni di gestione da adottare nella pratica clinica

quotidiana.

PROGRAMMA

09.00 Registrazioni

09.15 Introduzione

09.30 Iposviluppo fetale: definizione, eziopatogenesi, inquadramento

diagnostico

Dott.ssa S. Salvi

10.00 Uso della Velocimetria Doppler nell’Iposviluppo fetale

Dott.ssa A. Familiari

10.45 Coffee break

11.00 Late onset IUGR. Dimensione del problema sul management

pre- e perinatale

Dott. P. Rosati

11.30 Management clinico: protocolli assistenziali e timing del Parto

Prof. S. Ferrazzani

12.00 Assistenza post-natale ed esiti a distanza

Dott.ssa M. P. De Carolis

13.00 Conclusioni

Modulo VIII - MINACCIA PARTO

PRETERMINE La minaccia di parto pretermine (MPP) è generalmente definita come la presenza di contrazioni uterine (≥4/20 min o ≥8/ora) associate a lunghezza cervicale misurata con US per via transvaginale (LC) <20 mm, o 20-29 mm con test alla fibronectina (FFN) positivo e membra-ne integre da 20 settimane a 36+6 settimane. La parto pretermine in relazione alle differenti complicanze e implicazioni prognostiche viene distinto in pretermine tardivo (34-36+6settimane), moderato (32-33+6settimane), basso pretermine (28-31+6settimane), estremamente basso pretermine (< 28 settimane).

La MPP è una rilevante patologia ostetrica che interessa il 5-10% del-le gravidanze e si correla ad un’elevata morbilità e mortalità neonata-le. In circa il 50% dei casi il travaglio insorge spontaneamente, nel 30% dopo una rottura prematura delle membrane (pPROM), nel 20% dei casi viene indotto quando per una patologia materna (preeclampsia) e/o fetale (difetto/arresto di crescita) o per una condi-zione ostetrica (distacco di placenta, placenta previa, morte endouteri-na del feto) la prosecuzione della gravidanza comporta un rischio non accettabile sia per la madre e/o per il bambino. Le cause della MPP non sono del tutto chiarite, tuttavia tale condizione è stata associata a varie condizioni predisponenti che includono: (i) condizioni materne (età<18 e >40 anni, basso livello socio economico, fumo di sigaretta, droga, malattie sessualmente trasmesse (MST), peso pregravidico <50Kg o BMI basso, scarso stato nutrizionale, stato sociale ed educa-zionale basso, scarsa assistenza prenatale); (ii) fattori anatomici (precedente conizzazione, malformazioni uterine, miomi, incontinenza cervicale); (iii) precedenti ostetrici (storia ostetrico-ginecologica di precedente parto prematuro spontaneo, precedente perdita fetale del secondo trimestre); (iv) condizioni della gravidanza in corso (perdite ematiche vaginali in gravidanza e soprattutto nel secondo trimestre, gravidanza gemellare, rottura prematura delle membrane, infezioni del tratto genito-urinario).

Tale patologia assume un carattere rilevante per l’elevatà mortalità neonatale (il 75% delle morti in epoca perinatale avviene in bambini prematuri) e soprattutto per il rischio di sequele a distanza che è inversamente correlato con l’epoca gestazionale a con il peso alla nascita.

Il problema della terapia della minaccia di parto pretermine risulta tutt’oggi particolarmente complesso e delicato. I tocolitici sono i farmaci maggiormente utilizzati nel tentativo di inibire l’attività contrattile uterina, con lo scopo di posticipare il parto di almeno 48 ore, accelerando la maturazione polmonare del feto e quindi di ridurre l’incidenza della sindrome da distress respiratorio. Il vero successo sul fronte degli esiti perinatali è legato infatti alla somministrazione di steroidi tra la 24ª e la 34ª settimana di gestazione: queste terapie insieme al grande progresso nell’ambito dell’assistenza neonatale hanno notevolmente migliorato la prognosi di bambini nati prima del termine.

Scopo della presente trattazione sarà quello di evidenziare l’impatto epidemiologico di tale patologia, i fattori di rischio, i test di screening attualmente a disposizione e le problematiche connesse con la migliore opzione terapeutica, l’outcome a breve e lungo termine dei feti pretermine.

Modulo IX - INDUZIONE TRAVAGLIO DI

PARTO IN GRAVIDANZE A RISCHIO

L’induzione del travaglio viene presa in considerazione, nel

management della gravidanza, quando l’analisi rischio-beneficio

indica che il parto rappresenta l’opzione più sicura per il benessere

del bambino, della madre o di entrambi rispetto al proseguimento

naturale della gravidanza.

L’induzione del travaglio di parto esclude quelle condizioni in cui si

ritiene più appropriato per la sicurezza materno-fetale ricorrere ad

un taglio cesareo.

Il travaglio di parto indotto ha oggi raggiunto una prevalenza

inattesa fino a qualche decennio fa. In Europa la percentuale media di

induzioni varia tra il 15% e il 25%.

Tali numeri esprimono chiaramente la dimensione del problema e

soprattutto l’estrema variabilità della condotta ostetrica in questo

campo, dove in sostanza, il ricorso all’induzione del travaglio ha

rappresentato per decenni lo strumento a disposizione di un’ostetricia

“di comodo”, vera causa della crescita inusitata di tali induzioni.

L’induzione infatti non è una terapia esente dal determinare un

aumento di rischi per il feto e per la madre ed inoltre il travaglio

indotto comporta un costo organizzativo e assistenziale rispetto al

travaglio spontaneo.

Considerati i dati della medicina dell’evidenza e le linee guida

nazionali ed internazionali, sono ravvisabili condizioni cliniche

ostetriche per le quali l’induzione del travaglio di parto è terapia

appropriata e/o indicata: gravidanza protratta, rottura pre-travaglio

delle membrane pretermine e a termine, oligoanidramnios a termine

(per la cui trattazione si rimanda ai relativi protocolli).

Ci sono, d’altro canto, condizioni materne (Diabete, Disordini

ipertensivi, Ma-lattie autoimmuni, Colestasi intraepatica, Gravidanza

gemellare, Coagulopatie, Patologia neoplastica), e fetali (Iposviluppo

fetale con o senza alterazioni velo-cimetriche, Isoimmunizzazione Rh)

per le quali si può prevedere che il prose-guimento della gravidanza

comporti il rischio di deterioramento della salute materno-fetale e che

l’espletamento del parto migliori la prognosi di entrambi.

Inoltre, dato l’aumento dell’età media alla prima gravidanza e

l’ incremento delle gravidanze ottenute mediante PMA, con

conseguente aumento delle gravidanze gemellari, nuova attenzione è

stata posta sul corretto timing del parto di queste donne e quindi

sull’eventuale ricorso ad induzione del travaglio.

Le suddette condizioni e le modalita’ di induzione del travaglio

saranno l’oggetto della trattazione in questo corso, al fine di

identificare gli indicatori di appropriatezza delle induzioni nei casi di

gravidanza ad alto rischio, con una opportuna considerazione dei

rischi e benefici, dei metodi e delle tempistiche che consenta di

misurare la qualità del percorso nascita.

PROGRAMMA

08.30 Introduzione al corso

INDUZIONE DEL TRAVAGLIO : QUANDO E PERCHE’ ?

09.00 Induzione del travaglio nella patologia materna (diabete,

disturbi ipertensivi, malattie autoimmuni, epatosi)

Prof. S. Ferrazzani

09.30 Induzione del travaglio nella patologia fetale ( iposviluppo,

patologia malformativa, gravidanza gemellare)

Dott.ssa S. De Carolis

10.00 Induzione del travaglio nella rottura prematura delle

membrane

Dott.ssa C. Martino

10.30 Induzione del travaglio nella gravidanza fisiologica

(gravidanza protratta, età materna avanzata)

Dott.ssa A. F. Cavaliere

11.00 Discussione

11.15 Coffee Break

INDUZIONE DEL TRAVAGLIO : COME ?

11.45 Metodi e modalità di induzione del travaglio.

Quali informazioni dare alla donna?

Dott.ssa A. Botta

12.15 Discussione e chiusura dei lavori

Modulo X - MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA I - Autoimmunità, Nefropatie La presenza di una malattia autoimmune implica per una donna in gravidanza una particolare assistenza per la necessità di tenere sotto stretto controllo lo stato di salute materno con un regime terapeutico che non sia dannoso per lo sviluppo del feto. La gestione della gravidanza complicata da malattia autoimmune va perciò affidata ad un’equìpe di medici comprendenti il reumatologo, il ginecologo-ostetrico che abbia esperienza in gravidanze ad “ad alto rischio” e il neonatologo con competenze specifiche.

Alcune malattie autoimmuni si associano ad una maggiore frequenza di complicazioni gravidiche o neonatali. Tra le condizioni a più alto rischio vi sono la presenza di anticorpi antifosfolipidi, che nelle pazienti non trattate si associano ad un’elevata percentuale di aborti o perdite fetali, e/o la positività per anticorpi anti Ro/SS-A, legati, in una percentuale molto bassa di casi, al “lupus neonatale”, un quadro clinico generalmente transitorio ma che può includere blocco cardiaco congenito. Vicendevolmente la gravidanza può influenzare negativamente malattie autoimmuni come il Lupus Eritematoso Sistemico (LES), quando non adeguatamente trattato e monitorato durante la gravidanza.

Si può considerare a basso rischio una gravidanza con malattia in remissione stabile, in assenza di danno d’organo. La gravidanza è a rischio medio/alto se la malattia non è in remissione, in presenza di nefropatia proteinurica o insufficienza renale, in presenza di ipertensione significativa, di trombofilia o di precedente patologia ostetrica. I principali rischi materni sono correlati alla possibile riattivazione della malattia; insorgenza di ipertensione; aggravamento della nefropatia e di insufficienza renale. I principali rischi fetali sono correlati a insufficienza placentare e danni da farmaci. In considerazione di questi rischi il counselling preconcezionale riveste in questo campo una importanza decisiva sull’esito gravidico. La gravidanza andrebbe infatti programmata in fase di remissione della malattia da almeno 3 mesi.

Compito del ginecologo e del reumatologo è di indicare alla donna il momento più opportuno per iniziare una gravidanza, e sconsigliarla o procrastinarla quando la malattia è attiva o quando la paziente deve assumere farmaci per il controllo della malattia che potrebbero risultare teratogeni per il feto.

Sempre nuova importanza, inoltre, stanno assumendo, in ambito ostetrico, le gravidanze insorte in donne con malattia autoimmune del tratto gastro-intestinale che si associano altresì ad un aumentato rischio di complicanze sia materne che fetali (celiachia, rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn). La diagnosi di tali patologie, infatti, sta aumentando sempre più negli ultimi anni e coinvolge soprattutto donne in età fertile.

Durante la gravidanza in tutte queste donne è necessario uno stretto controllo, con controlli anche più ravvicinati, a seconda della complessità della patologia. Il monitoraggio delle pazienti non si esaurisce con il parto, ma è necessaria anche una valutazione nel puerperio, per escludere che non siano insorte nuove complicazioni.

Altrettanta attenzione va dedicata alle gravidanze insorte in paziente con patologia renale, specialmente nel caso di donne con malattia renale cronica e di donne precedentemente sottoposte a trapianto renale. Le problematiche di una donna con malattia renale cronica che affronta una gravidanza sono sostanzialmente due: l'impatto della gravidanza stessa sulla storia della malattia e l'impatto della malattia sull'outcome della gravidanza. La storia naturale della malattia durante e dopo la gravidanza è correlata soprattutto alla funzionalità renale pre-gravidica e alla eventuale presenza di ipertensione. E' riportato un aumentato rischio materno-fetale in particolare di ipertensione gestazionale e/o pre-eclampsia, iposviluppo fetale, anemia, parto pre-termine, taglio cesareo. Inoltre, negli ultimi anni il tasso di mortalità e di rigetto dopo trapianto renale sono fortemente diminuiti grazie soprattutto all'introduzione di nuovi farmaci immunosoppressori. Questo ha consentito a migliaia di donne con trapianto renale di affrontare una gravidanza.

Queste donne, però, necessitano di una stretta sorveglianza materno-fetale che coinvolga, oltre l'ostetrico, soprattutto nella fase preconcezionale per stabilire quale sia il momento migliore per progettare una nuova nascita.

PROGRAMMA

08.45 Introduzione

09.00 La gravidanza complicata da Sindrome da Anticorpi

anti-Fosfolipidi.

Dott.ssa Sara De Carolis

09.30 La gravidanza complicata da LES e Sindrome Sjiogren

Dott.ssa Silvia Salvi

10.00 La gravidanza complicata da celiachia e/o IBD

Dott. Franco Scaldaferri

10.20 Coffee Break

10.30 Il neonato di madre con malattia autoimmune

Dott.ssa Maria Pia De Carolis

11.00 Counselling pre-concezionale e follow-up nelle donne con

malattia autoimmune

Prof.ssa Elisa Gremese

11.30 Nefropatie in gravidanza: dal counselling pre-concezionale al

follow-up

Prof. Giovanni Gambaro

12.00 Farmaci utilizzabili in gravidanza ed in allattamento

Dr. Marco De Santis

12.30 Discussione

13.30 Conclusione corso

Modulo XI - MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA II - Malattie del sangue, Cardiopatie Con l’aumentare dell’età materna ed il miglioramento dell’assistenza medica e chirurgica, aumenta il numero di donne affette da patologie sistemiche che intraprende una gravidanza. Obiettivo specifico di questo corso è di focalizzare l’attenzione sulla gestione in gravidanza delle donne affette da patologie ematologiche e patologie cardiache.

Le principali malattie ematologiche che possono complicare una gravidanza sono rappresentate dall’anemia e dalla piastrinopenia. Durante la gravidanza c’è un’ emodiluizione fisiologica e un’aumentata richiesta di ferro con deplezione dei depositi. Le cause più comuni di anemia in gravidanza comprendono i deficit di fattori nutrizionali, l’insufficienza midollare, le malattie emolitiche, la perdita cronica di sangue e le neoplasie sottostanti. La più frequente è la carenza di ferro, che può diventare un serio problema in quanto incrementa significativamente i rischi per la madre (parto prematuro, stanchezza, ridotte prestazioni mentali e fisiche, disturbi cardiovascolari, mortalità, necessità di trasfusioni post-partum) e per il feto (basso peso alla nascita, ritardo mentale, rischio di sviluppare carenza di ferro nei primi 4 mesi di vita). La piastrinopenia interessa circa il 10% di tutte le gravidanze. Essa può presentarsi in forma isolata e spesso clinicamente benigna o associata a disordini sistemici, con una significativa morbidità, Tali disordini possono essere sia specifici della gravidanza (preeclampsia, HELLP syndrome) che non specifici (microangiopatie trombotiche, LES, CID, anticorpi antifosfolipidi, infezioni virali). La forma più comune è la piastrinopenia gestazionale, forma benigna con valori piastrinici solitamente non inferiori alle 100.000/µL che va differenziata dalla porpora trombocitopenica immune e dalla fisiologica e modesta riduzione del conteggio piastrinico che si verifica solitamente nel terzo trimestre di gravidanza.

Circa lo 0.5–3% di tutte le gravidanze nel mondo industrializzato sono

complicate da patologia cardiovascolare (CVD) materna. Il numero

delle pazienti che sviluppa problemi cardiaci in gravidanza è destinato

a crescere a causa sia dell’età più avanzata al momento del primo

concepimento sia all’aumentata prevalenza di fattori di rischio

cardiovascolare quali diabete, ipertensione e obesità. Inoltre, gli

importanti risultati ottenuti nel trattamento delle malformazioni

cardiache congenite ha determinato un incremento del numero di

donne con tali difetti che raggiungono l’età fertile, che attualmente

rappresentano il 75–82% dei casi con patologia cardiovascolare in

gravidanza. Di norma le donne portatrici di patologia cardiovascolare

cronica ben compensata e correttamente trattata possono affrontare

bene una gravidanza. L’incidenza di complicanze dipende dal tipo di

difetto e dalle condizioni emodinamiche residue dopo l’eventuale

trattamento. Circa il 12% di queste donne sviluppa maggiori

complicanze in gravidanza e la mortalità perinatale è più elevata

rispetto a quella della popolazione generale. Circa il 15% delle

gestanti con cardiopatia congenita sviluppano in gravidanza aritmie

sopraventricolari e ventricolari che richiedono trattamento.

Gli episodi di tachicardia sostenuta, in particolare flutter atriale, non

sono ben tollerate e possono condurre a ipoperfusione fetale.

Obiettivo del corso è quello fornire gli elementi per una valutazione

del rischio nelle donne affette da malattie ematologiche o da

cardiopatie a seconda delle condizioni cliniche della donna stessa.

PROGRAMMA

08.30 Introduzione al corso

Malattie del sangue

09.00 Anemia in gravidanza. Indagini, terapie ed implicazioni fetali.

Dott.ssa B. M. Ricerca

09.30 Trombofilie in gravidanza. Quando cercarle e quando trattarle?

Dott.ssa M. P. De Carolis

10.00 Piastrinopenie e piastrinopatie in gravidanza

Dott.ssa E. Rossi

10.30 Discussione

10.45 Coffee Break

Cardiopatie

11.00 Cardiopatie in gravidanza: il punto di vista del cardiologo

Dott.ssa M. L. Narducci

11.30 Cardiopatie in gravidanza: il punto di vista dell’ostetrico

Dott.ssa S. Salvi

12.00 Discussione e chiusura dei lavori

SPONSOR DEL PROGETTO

MODALITÀ DI ISCRIZIONE Quote di iscrizione:

1 modulo: € 40,00

Ogni modulo aggiuntivo: € 30,00

Tutti i moduli: € 300,00

L’iscrizione al corso include: partecipazione ai lavori

scientifici, materiale didattico, coffee break

Modalità di iscrizione:

L’iscrizione potrà essere effettuata online sul sito:

www.obegyn.com

Le iscrizioni verranno accolte in ordine

cronologico fino ad esaurimento dei posti

disponibili (massimo 50).

Il versamento della quota, tramite bonifico

bancario, dovrà essere eseguito solo dopo aver

ricevuto conferma di avvenuta registrazione.

SEGRETERIA SCIENTIFICA

Dott.ssa Angela Botta

Dott.ssa Serafina Garofalo

COORDINATORI DEL PROGETTO

Dott.ssa Anna Franca Cavaliere

Dott.ssa Simona De Cicco

Dott.ssa Gelsomina Del Sordo

Dott.ssa Silvia D’Ippolito

Dott.ssa Alessandra Familiari

Dott.ssa Linda Martino

Dott. Sascia Moresi

Dott.ssa Caterina Neri

Dott.ssa Marcella Pellegrino

Dott.ssa Silvia Salvi

Dott.ssa Anna Tropea

CONTATTI Segreteria Organizzativa Polo Scienze Salute della Donna e del Bambino Policlinico Universitario A. Gemelli Tel. 0630156014 Fax. 0630157297 formazione.salutedonnaebambino@policlinicogemelli.it