Tireopatie e gravidanza

Michele Zini

Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia

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IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTOPRIMA DELLA GRAVIDANZA

IPOTIROIDISMO e GRAVIDANZA

Endocrine Society 2012

IPOTIROIDISMO SUBCLINICOEndocrine Society 2012

Given that the potential benefits outweigh the potential risks, the panel recommends T4 replacement in women with SCH who are TPO-antibody positive

The panel also recommends T4 replacement in women with SCH who are TPO-Ab negative


IPOTIROIDISMO SUBCLINICOAmerican Thyroid Association 2012


ATA 2011

IPOTIROIDISMO MATERNO: il TRATTAMENTO

L-tiroxina in gravidanza le dosi sono 30-50%

superiori rispetto a quelle fuori gravidanza

la posologia deve essere aggiustata in base ai livelli di fT4 e TSH misurati 1 mese dopo l’inizio della terapia



OBBIETTIVO: TSH < 2.5 µU/ml controllo ogni 6-8 settimane, con

eventuale titolazione della posologia il trattamento con tiroxina è

raccomandato anche nelle gestanti con ipotiroidismo subclinico



Dopo il parto: riduzione della posologia proseguire controlli funzionali

trimestrali fino a stabilizzazione del quadro


IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA

Prima- screening- ipertiroidea che desidera gravidanza

Durante- ipertiroidismo diagnosticato in gravidanza

Dopo- allattamento- post-partum thyroid dysfunction (PPTD)

SCREENING

AME statement 2011

SCREENING

A inizio gravidanza:

indicato dosaggio di TSH e fT4

• Non si applica metodica reflex• Identificare anche le forme subcliniche• Identificare la ipotiroxinemia isolata

Prima di una gravidanza programmata:indicato screening con dosaggio TSH reflex

Abalovich M et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 92: S1-S47, 2007

TSH soppresso in gravidanza: cosa fare ?

• fT3, fT4

• Ab anti-TPO, Ab anti-rec. TSH

• diagnosi differenziale tra• tireotossicosi gestazionale / Hyperemesis gravidarum• m. di Graves

FORME CLINICHE – Diagnosi differenziale

TIREOTOSSICOSI GESTAZIONALE:

dati di laboratorio come da ipertiroidismo

espressività clinica moderata

no gozzo negatività di Ab anti-

recettore per il TSH

MALATTIA DI GRAVES:

anamnesi positiva per ipertiroidismo

presenza di gozzo ipertiroidismo

clinicamente evidente positività di Ab anti-

recettore per il TSH famigliarità

Tireotossicosi gestazionale /Hyperemesis gravidarum

forme HCG-mediate di solito transitorie autolimitanti a risoluzione spontanea spesso sufficiente wait and see trattamento medico solo nelle forme

gravi

AME statement 2011

IPERTIROIDISMO SUBCLINICO

L’ipertiroidismo subclinico materno:

non modifica l’esito della gravidanza comporta esposizione fetale non

necessaria ai farmaci antitiroidei non richiede trattamento in

gravidanza

RILEVANZA CLINICA

L’ipertiroidismo materno non controllato si associa a: aumento del rischio di parto pretermine raddoppio del rischio di eclampsia e pre-

eclampsia neonato di basso peso morte fetale aborto spontaneo

IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA:quando trattare ?

tireotossicosi gestazionale no

ipertiroidismo subclinico no

ipertiroidismo franco sì

IPERTIROIDISMO e GRAVIDANZA:Consulenza endocrinologica

tireotossicosi gestazionale sì no

ipertiroidismo subclinico sì no

ipertiroidismo franco sì sì

ORDINARIA URGENTE

MMI o PTU ?

• Il legame farmacoproteico è maggiore per PTU rispetto a MMI

• Teoricamente il passaggio transplacentare è maggiore per MMI che per PTU minor rischio di ipotiroidismo fetale

• PTU ha maggiore tossicità epatica• MMI ha maggior rischio di anomalie congenite

Preferenza per PTU, soprattutto• nel primo trimestre• durante procedure PMA

MONITORAGGIO del TRATTAMENTO

• controllo di fT4 e TSH ogni 4 settimane• mantenere fT4 ai limiti alti della norma• non insistere per rendere il TSH dosabile• se TSH è dosabile, ridurre il dosaggio del PTU

• il m. di Graves tende a:• peggiorare durante il primo trimestre• migliorare nella seconda metà della gravidanza

• nel 2° e 3° trimestre è possibile passare a MMI

TRATTAMENTOEffetti sulla funzione tiroidea fetale

Free T4 materna Free T4 fetale

1/3 superioredel range di normalità

normale in >90% dei casi

2/3 inferioridel range di normalità

ridotta in >1/3 dei casi

inferiore alla norma ridotta in 100% dei casi

La posologia dei farmaci antitiroidei deve essere titolata in base allo stato tiroideo materno, che è l’indicatore più affidabile per evitare l’ipotiroidismo fetale

Tireotossicosi fetale e neonatale

• I TRAb possono attraversare la barriera feto-placentare

• La produzione di TRAb può rimanere elevata anche in donne con:• pregressa tiroidectomia• progresso trattamento con radioiodio• m. di Graves in buon controllo o in remissione

Sussiste il rischio di ipertiroidismo fetale o neonatale immuno-mediato

1-5% dei neonati da mamma con m. di Graves hanno ipertiroidismo da passaggio transplacentare di anticorpi materni stimolanti il recettore per il TSH

I TRAb devono essere misurati in ogni paziente nell’ultima fase della gravidanza


Controllare la funzione tiroidea nel neonato: alla nascita dopo una settimana dopo 1-2 mesi


Il gozzo fetale può essere dovuto a:

ipertiroidismo fetale da passaggio transplacentare di anticorpi materni

ipotiroidismo fetale da trattamento antitiroideo materno

Gozzo fetale e neonatale

TRATTAMENTOAllattamento

Teoricamente, i farmaci antitiroidei si ritrovano nel latte materno in quantità sufficiente ad influenzare la tiroide neonatale

Storicamente, l’allattamento in donne trattate con farmaci antitiroidei è stato sconsigliato

In realtà, in studi recenti non è stata riportata alcuna alterazione della funzione tiroidea in neonati allattati da mamme in trattamento con PTU (50–300 mg/die) o MMI (5–20 mg/die)

TRATTAMENTOAllattamento

Pertanto, l’allattamento in donne in trattamento antitiroideo non è controindicato

Il farmaco deve essere assunto dopo la poppata

Se possibile, associare monitoraggio della funzione tiroidea del neonato

DISFUNZIONE TIROIDEA DEL POST-PARTUM

insorgenza di ipertiroidismo, ipotiroidismo, o iper- seguito da ipo- in pazienti senza precedente tireopatia clinicamente evidente

per “estensione”: recidive o riacutizzazione di iper- o ipotiroidismo già noti

6-12 mesi dopo il parto più frequente nelle pazienti TPOAb + più frequenti nelle pazienti diabetiche incerta la associazione con la depressione post-partum

POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD)(“tiroidite post-partum”)

ATA 2011


screening almeno nelle pazienti a rischio(TPO-Ab +, malattie autoimmuni, famigliarità per tireopatie, pregressa PPTD)

notevoli oscillazioni funzionali carattere spesso transitorio “wait and see” spesso scelta migliore riservare trattamento specifico alle forme

persistenti o con severa disfunzione ipo- o iper-

POST-PARTUM THYROID DYSFUNCTION (PPTD)(“tiroidite post-partum”)

ATA 2011


ATA 2011 – PPTD con ipertiroidismo

“Treatment of the thyrotoxic phase is guided by its transitory nature.”

• tipologia ed entità dei sintomi• trattamento con farmaci sintomatici (es.

beta-bloccanti)• andamento dell’ipertiroidismo• farmaci antitiroidei poco efficaci


ATA 2011 – PPTD con ipertiroidismo


ATA 2011

BIBLIOGRAFIA

DeGroot L et al.Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab 97: 2543–2565, 2012

Stagnaro-Green A et al.Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and PostpartumThyroid 21: 1081-1125, 2011

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Azizi F et al.Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation.Eur J Endocrinol. 2011 Jun;164(6):871-6.

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