Vol. 47 • N. 187 - sip.it · Stefano Volpi, Marco Gattorno ... OMA è gestita dal pediatra di...

Vol. 47 N. 187luglio-settembre 2017

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Redazione ScientificaRoberto Della Casa (Redattore Capo)Simona FecarottaGiusy Ranucci

Otorinolaringoiatria (a cura di Silvano Vitale)

Presentazione ............................................................................................................................................. 161

Diagnosi e gestione dellotite media acuta e cronica in et pediatricaSilvano Vitale, Mariangela De Pascalis, Giulio Martina, Daniele Boccadamo, Giulia De Rinaldis, Alessandra Fiorentino ............................................................................................. 163

La rinite allergica: aspetti clinico-terapeuticiMatteo Gelardi, Massimo Landi, Francesca Plantone, Nicola Quaranta ..................................... 175

La vertigine in et pediatricaGiacinto Asprella Liberati ........................................................................................................................... 180

Reumatologia pediatrica (a cura di Angelo Ravelli)

Presentazione ............................................................................................................................................. 189

Recenti progressi nella ricerca patogenetica e nella terapia dellartrite idiopatica giovanileGabriella Giancane, Maria Francesca Gicchino, Alessandra Alongi, Maria Antonietta Pelagatti, Valentina Muratore, Angelo Ravelli .................................................. 190

Le nuove malattie autoinfiammatorieStefano Volpi, Marco Gattorno ................................................................................................................. 197

Update sulla terapia delluveite associata allartrite idiopatica giovanile con agenti biologiciMaria Francesca Gicchino, Serena Calandra, Valentina Muratore, Gabriella Giancane, Giovanni Filocamo, Angelo Ravelli .................................................................... 205

Frontiere (a cura di Andrea Biondi, Achille Iolascon, Luigi D. Notarangelo, Massimo Zeviani)

CoesinopatieBarbara DAlessio, Antonio Musio ........................................................................................................... 213

Focus (a cura di Generoso Andria)

I progressi della genetica medica comportano rischi di deriva eugenetica?Generoso Andria ........................................................................................................................................... 221

Prospettive in Pediatria

INDICE N. 187luglio-settembre 2017

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Prospettive in Pediatrialuglio-settembre 2017 Vol. 47 N. 187 P. 161

Otorinolaringoiatria

Quando una mamma bussa alla porta dello studio del pediatra, il medico pensa subito a quale sar il proble-ma del bambino. Tuttavia il medico sa che, nellarco della giornata, vi saranno richieste di cura pi frequenti e altre meno. Losservazione porta a evidenziare che un gruppo ristretto di patologie rappresenta la maggior parte delle richieste. Joseph M. Juran arriv a capire che occorreva separare i vital few (le poche cose davvero importanti) dai trivial many (le molte cose meno importanti). Tutte le conoscenze sono importanti ma, alcune e soprattutto le pi frequenti, sono fondamentali. Cos, nel panorama delle patologie di interesse pediatrico lotite media acuta e cronica e la rinite allergica sono circostanze cliniche a notevole ricorrenza e che pertanto devono essere ben approfondite. Vi sono altre patologie, un po meno frequenti, ma che generano forte apprensione ai genitori e anche al medico come, ad esempio, il capitolo delle vertigini. Il primo articolo, di Vitale et al., riguarda il management dellotite acuta e cronica in et pediatrica. Lotite media acuta laffezione pi comune, che necessita di terapia medica in bambini di et inferiore ai 5 anni ed tra i motivi pi frequenti di invio di un bambino a visita specialistica otorinolaringoiatrica. Gli autori sottolineano limportanza della diagnosi differenziale con lotite media con effusione. Questultima, quando assume carat-teristiche di cronicit, pu indicare la necessit di inserimento di un tubo di ventilazione, che una delle pro-cedure pi frequentemente eseguite in et pediatrica. Viene enfatizzato il concetto sostenuto con forza nelle linee guida dellAmerican Academy of Pediatrics, che una diagnosi di otite acuta non pu prescindere da un accurato esame obiettivo della membrana timpanica. Inoltre vengono riportate le varie raccomandazioni sul trattamento farmacologico, specie antibiotico. Concetti certamente noti, ma che utile ricordare in un periodo di sempre maggiore attenzione nella prescrizione di antibiotici.Il secondo contributo, di Gelardi et al., sugli aspetti clinico-terapeutici della rinite allergica che un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 35% della popolazione. Anche questa , quindi, una patologia molto ricorrente in et pediatrica. Le forme di rinite sono molto numerose e, specie in et evolutiva, non sempre facile fare diagnosi di rinite allergica che, tuttavia, si basa sulla concordanza tra dati clinici suggestivi e test diagnostici, che dimostrino un meccanismo IgE-mediato. Viene messo in rilievo il sistema classificativo che distingue la rinite allergica a seconda della frequenza (intermittente/persistente) e severit dei sintomi (lieve, moderata-grave). Tutto ci determinante per meglio personalizzare il trattamento terapeutico.Il terzo articolo, di Asprella Libonati, molto interessante, in quanto affronta una problematicit di rilievo quale la vertigine in et pediatrica. Questo un sintomo ricorrente nel bambino, spesso sottostimato e non corretta-mente valutato. Lautore svolge un accurato inquadramento, partendo dallanamnesi e proseguendo su come condurre lesame della funzione vestibolare; certamente non facile e che deve essere proposto sotto forma di gioco. Importante , quindi, conoscere i quadri nosologici pi ricorrenti, quali la vertigine parossistica benigna dellinfanzia (BPVC), lemicrania vestibolare (VM), la neurite vestibolare (NV) o deficit vestibolare acuto perife-rico (DVA) e la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB). Lautore sottolinea che le sindromi associate allemicrania, BPVC e VM, rappresentano circa il 40% delle cause di vertigine nei bambini.

Silvano VitaleUnit Operativa Otorinolaringoiatria, Ospedale V. Fazzi, Lecce

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luglio-settembre 2017 Vol. 47 N. 187 Pp. 163-174 Prospettive in Pediatria


Diagnosi e gestione dellotite media acuta e cronica in et pediatrica

Silvano Vitale1 Mariangela De Pascalis2

Giulio Martina Daniele Boccadamo2 Giulia De Rinaldis2

Alessandra Fiorentino2

1UO Otorinolaringoiatria, Ospedale V. Fazzi, Lecce; 2Medico in formazione in medicina

generale, ASL Lecce

Acute otitis media is a very common disease in the paediatric age and among the main indications for referring a child to an ENT specialist. As of June 2017, a search in the PubMed database with the following criteria, otitis media; children, retrieved 15,099 bib-liographic entries. By narrowing the field to the last 5 years, the entries decreased to 1870. This indicates an ongoing interest in one of the most frequent paediatric disorders. There are numerous uncertainties about the most appropriate methodology for accurate diagnosis, as well as for making differential diagnosis with similar clinical pictures such as endotympanic effusion. Therapeutic management is not completely defined at present: when and which antibiotic to use; how to manage pain, the main symptom, often indomita-ble; indications for adenoidectomy surgical therapies and ventilation tube insertion.

Summary

Lotite media acuta una patologia molto comune nellet evolutiva e fra i principali mo-tivi di invio di un bambino a consulto specialistico otorinolaringoiatrico. A giugno 2017 la ricerca su PubMed con i seguenti termini otitis media; children restituiva ben 15.099 voci bibliografiche. Restringendo il campo agli ultimi 5 anni le voci si riducevano a 1870. Ci a indicare un costante interesse per una delle patologie pi frequenti in et pediatrica. Numerose sono le incertezze sulla metodologia pi adatta per porre unesatta diagnosi, nonch per fare una diagnosi differenziale con quadri simili, come leffusione endotimpa-nica. Incerta anche la gestione terapeutica: quando e quale antibiotico utilizzare; come gestire il dolore, principale sintomo, spesso indomabile; indicazioni alle terapie chirurgiche di adenoidectomia e inserimento di tubo di ventilazione.

Riassunto

AbbreviazioniAAP: American Academy of Pediatrics AAO-HNS: American Academy Otolaryngology Head Neck SurgeryEET: effusione endotimpanicaOMA: otite media acutaOME: otite media con effusione OMAR: otite media acuta ricorrente OMEC: otite media con effusione cronica

Introduzione e definizioneLotite media acuta (OMA) laffezione pi comune che necessita di terapia medica in bambini di et inferiore ai 5 anni. tra i motivi pi frequenti di in-vio di un bambino a visita specialistica otorinolarin-

goiatrica. Anche se la maggioranza dei bambini con OMA gestita dal pediatra di base, senza necessit di consultazioni specialistiche, i bambini con episodi ricorrenti, gravi sintomi o complicazioni di OMA pos-sono richiedere una tempestiva valutazione otorinola-ringoiatrica e anche un trattamento chirurgico come il posizionamento di un tubo di ventilazione (Rettige e Tunkel, 2014; Minovi e Dazert, 2014). Per OMA sin-tendono, per convenzione, le prime tre settimane di un processo in cui lorecchio medio mostra una rapi-da insorgenza di segni e i sintomi di infiammazione. Lotite media con effusione (OME) definita come una condizione caratterizzata da una raccolta di flui-do allinterno dellorecchio medio, senza concomitan-za di sintomi e segni di infiammazione acuta. LOME classificata come subacuta quando persiste da 3 settimane a 3 mesi dopo linizio e, successivamente,

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S. Vitale et al.

viene classificata come cronica. importante distin-guere lOMA dallOME, che sono entit separate, ma con considerazioni di gestione uniche (Tab.I).Dal punto di vista terminologico necessario tener presente le seguenti definizioni: OMA non complicata: una OMA senza otorrea; OMA severa: OMA con presenza di moderata/gra-

ve otalgia e febbre 39; OMA ricorrente: 3 o pi ben documentati e sepa-

rati episodi di OMA nei precedenti 6 mesi o 4 o pi episodi nei precedenti 12 mesi, con almeno 1 episodio negli ultimi 6 mesi;

OME: infiammazione dellorecchio medio con rac-colta di liquido nellorecchio medio; assenza di se-gni e sintomi di infezione acuta;

EET: effusione endotimpanica. Presenza di liquido nellorecchio medio senza correlazione a eziolo-gia, patogenesi, patologia, durata;

otorrea: presenza di secrezione nellorecchio che origina da 1 o pi dei seguenti siti: orecchio ester-no, orecchio medio, mastoide, orecchio interno, cavit intracraniche (Lieberthal et al., 2013).

EpidemiologiaLOMA rimane, in tutto il mondo, un grave problema di salute pubblica nella prima infanzia, con la pi alta incidenza tra i 6 e i 24 mesi di et. Entro il terzo anno di vita, l80% dei bambini avr sperimentato almeno un episodio (in media 3 episodi) e allet di 7 anni, il 40% dei bambini ha avuto almeno 6 episodi di OMA. Lepidemiologia dellOMA cambiata negli anni, con una diminuzione, dal 1995-1996 al 2005-2006, del 33% delle visite per sospetto di OMA; i motivi posso-no essere vari come i problemi di accesso alla sanit, le campagne educative pubbliche sulleziologia virale della maggior parte delle infezioni delle vie respiratorie superiori, lintroduzione del vaccino anti-pneumococ-cico e anche lattuazione di linee guida. interessante notare che i modelli di prescrizione del medico non sono cambiati significativamente per i bambini con OMA, con il tasso di prescrizione antibiotica per visita che rimane sostanzialmente stabile (80% nel 1995-1996, al 76% nel 2005-2006) (Lieberthal et al., 2013).

Eziologia e fisiopatologiaLOMA spesso, anche se non sempre, preceduta da uninfezione virale delle vie aeree superiori. Lin-fiammazione conduce a edema nelle cavit nasali e rinofaringee, causando unostruzione funzionale della tuba uditiva e quindi realizzando lo sviluppo di una pressione negativa nellorecchio medio. A seguito di questo differenziale di pressione, le secrezioni infette provenienti dalle vie aeree superiori passano attra-verso la tuba uditiva e giungono nellorecchio medio, dove vengono intrappolate, con conseguente repli-cazione batterica e sviluppo di infezione. I bambini pi piccoli sono maggiormente esposti al rischio di OMA a causa della maggiore esposizione a infezioni virali, incompetenza immunologica e scarsa funzio-nalit della tuba uditiva. In uno studio su 79 bambini affetti da OMA con tubo di ventilazione fu riscontrato un fluido che nel 66% dei casi conteneva batteri e vi-rus; nel 27% dei casi solo batteri e nel 5% solo virus. (Home et al., 2017). Le specie batteriche pi comu-ni che causano lOMA continuano a essere Strepto-coccus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenzae) e Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis). I cambiamenti nellincidenza della OMA si sono avuti con lintroduzione del vaccino coniugato anti-pneumococcico. Prima delladozione del vaccino lo S. pneumoniae era la causa pi comune di OMA. Nei primi anni dopo lintroduzione del vaccino si avuta una riduzione di OMA da S. pneumoniae, con contemporaneo aumento di OMA da H. influenzae. Quindi si avuto un incremento di OMA da S. pneu-moniae, dovuta a sierotipi non compresi nel vaccino. La Cochrane ha pubblicato nel 2014 una meta-analisi sugli effetti del vaccino nella prevenzione dellOMA in bambini fino a 12 anni. Gli autori hanno concluso che il vaccino anti-pneumococcico coniugato (PCV7) ha un modesto effetto benefico sulla riduzione degli episodi di OMA (di qualsiasi eziologia), quando som-ministrato in neonati sani; mentre riduce significativa-mente gli episodi di OMA su base pneumococcica. La somministrazione del vaccino, dopo la prima in-fanzia, in bambini ad alto rischio e con storia di OMA, non modifica favorevolmente il verificarsi di episodi

Tabella I. Classificazione otite media.

Terminologia Definizione

Otite media acuta (OMA) Il rapido sviluppo di segni e sintomi di infiammazione dellorecchio medio. I sintomi includono: otalgia, irritabilit, insonnia, inappetenza.

Otite media acuta ricorrente (OMAR) Tre o pi, ben documentati e separati episodi di OMA negli ultimi sei mesi o 4 episodi ben documentati e separati di OMA negli ultimi 12 mesi con uno negli ultimi sei mesi.

Otite media con effusione (OME) Presenza di fluido nellorecchio medio senza segni o sintomi di OMA.

Otite media con effusione cronica (OMEC) OME persistente per 3 mesi dalla data della sua manifestazione (se nota) o dalla data di diagnosi (se nota).

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di OMA (Del Mar, 2014). I progressi scientifici degli ultimi anni hanno molteplici implicazioni nella pratica clinica e sono riportati nella TabellaII (Barenkamp et al., 2017).La teoria classica della patogenesi dellotite media descrive un processo di effusione endotimpanica, con conseguente infezione come diretta conseguenza di disfunzione della tuba uditiva. La tuba uditiva preser-va la situazione normale dellorecchio medio attraver-so i tre noti meccanismi di clearance del fluido dallo-recchio medio, ventilazione e protezione dal reflusso dal rinofaringe. Lautore riporta un nuovo paradigma nella patogenesi dellOMA, basata sul riscontro di bio-film, parimenti ad altre infezioni croniche (Coticchia et al., 2013). Il biofilm un processo altamente com-plesso che porta a unassociazione di microrganismi, in cui le cellule microbiche si adattano luna allaltra su una superficie vivente o non vivente, allinterno di una matrice auto-prodotta di sostanza extracellulare (proteine e polisaccaridi). Il biofilm batterico meno accessibile agli antibiotici e al sistema immunitario umano ed , quindi, una grande minaccia per la sa-lute pubblica, a causa del suo coinvolgimento in varie malattie infettive. Secondo il National Institutes of He-alth (NIH), circa il 65% di tutte le infezioni microbiche e l80% di tutte le infezioni croniche sono associate a biofilm. I biofilm sono stati confermati nella muco-sa dellorecchio medio dei bambini con OM cronica e sulla superficie dei tubi di ventilazione in bambini con OMAR. Aspetto importante da tener presente che lotite media con effusione mucoide si caratteriz-za per la metaplasia/iperplasia mucoide delle cellule nellorecchio medio, con conseguente produzione e

accumulo di muco che, facilmente, fa evolvere lotite verso una cronicizzazione. Nellorecchio medio la me-taplasia/iperplasia delle cellule mucose un aspetto cardinale in risposta alla reazione infiammatoria e/o immunitaria dellorecchio medio, e la causa pi co-mune linfezione batterica specie da S. pneumoniae (Lin et al., 2012).

Fattori di rischio e comorbilitNumerose variabili sono state prese in considerazio-ne. Alcune di queste sono relative allospite, altre in correlazione allambiente. Leziologia e la patogenesi dellOMA sono multifattoriali e derivano dallinterazio-ne tra fattori genetici e ambientali. Diversi studi hanno dimostrato che lereditariet rappresenta rispettiva-mente il 74% e il 45% della variazione di incidenza di OMAR nelle femmine e nei maschi. Diverse popola-zioni indigene sono ad alto rischio per OMA. La tuba uditiva dei neonati di calibro pi piccolo, pi corta e si unisce al rinofaringe con un angolo pi acuto; tutti questi aspetti predispongono alla disfunzione del-la tuba uditiva e quindi allincremento del rischio di infezione (Daly et al., 2010; Coticchia et al., 2013). I bambini con anomalie craniofacciali, come nella tri-somia 21 o palatoschisi, sono a maggior rischio di malattie dellorecchio medio a causa di ulteriore mal-funzionamento della tuba uditiva. stato anche ipo-tizzato che malattie atopiche, come la rinite allergica e lasma, svolgono un ruolo nello sviluppo dellOMA. Le infezioni delle vie respiratorie superiori, sia virali che batteriche, sono state implicate nello sviluppo di OMA a causa dellinfiammazione della mucosa che

Tabella II. Implicazioni per la pratica clinica.

Evidenze di ricerca Implicazioni pratica clinica

Le IRR sono causate da pi virus. Virtualmente tutte le IRR possono condurre allo sviluppo di una OMA e OMAR e quindi uninfezione virale da sola pu condurre a OMA.

LOMA uninfezione a eziologia virale e/o batterica. Il trat-tamento antibatterico non necessario in tutti i casi, ma gli antibiotici da soli possono essere inadeguati in altri casi.

Vi sono virus a tropismo verso lorecchio come il virus re-spiratorio sinciziale (VRS) del genere Pneumovirus, Ade-novirus e Bocavirus.Il VRS la prima causa singola di infezioni respiratorie acu-te del basso tratto respiratorio nei bambini in tutto il mondo. Il virus in grado di causare una serie di sintomi respiratori che vanno dalle riniti, alle otiti, fino alla bronchite e polmoni-te. II VRS infetta praticamente tutti i bambini sotto i due anni di et, con una stima di infezione annuale data dallOMS di circa 64 milioni di infezioni annue e di 160mila morti.

Questo conferma la necessit di vaccini per la prevenzione dellOM.

Le epidemie da VRS e hMPV (Pneumovirus) e influenza coincidono con incremento di richiesta di visite pediatriche.

Necessit di programmare la maggiore richiesta di visite in questi periodi.

Durante i primi 7 giorni di IRR, i bambini possono manife-stare unOMA con varie sfumature cliniche.

Questo dovrebbe aiutare il pediatra di base al fine di porre una corretta diagnosi.

Uno specifico biomarker (LDH: lattato deidrogenasi) as-sociato con la presenza di OMA nei primi 4 giorni di IRR.

La probabilit di OMA durante lIRR potrebbe essere pre-vista utilizzando specifici biomarcatori. La ricerca futura in questo settore dovrebbe aiutare di pi.

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S. Vitale et al.

favorisce lipertrofia adenoidea, la disfunzione tubari-ca e la diminuzione delle difese mucociliari. Lipertro-fia adenoidea, almeno in parte, pu agire ostruendo la tuba uditiva, diventando un biofilm batterico che conduce a infezione (Kleemola et al., 2006). stata osservata anche una costante relazione temporale fra i primi sintomi dellinfezione respiratoria e linsor-genza di OMA dopo 3-4 giorni. Lesposizione al fumo di tabacco ben nota per avere effetti negativi sul trat-to respiratorio. Leffetto protettivo dellallattamento al seno sullincidenza di OM stato riportato dalla mag-gioranza degli studiosi, sebbene recenti studi sugge-riscano che lallattamento al seno non protettivo. Il contatto con altri bambini, un fattore di rischio per OM (Elicxora et al., 2015).

Anatomia importante un ricordo, almeno essenziale, sulla anatomia e fisiologia loco-regionale, utilissimo per ben comprendere molti aspetti eziologici e fisiopato-logici dellOMA e OMEC e quindi del loro trattamen-to. In particolare le conoscenze riguardano il sistema orecchio medio-mastoide-tuba uditiva (sistema tubo-timpanico), che non pu essere suddiviso specie sul piano funzionale (Alper et al., 2017).La tuba uditiva, detta anche tuba di Eustachio, uno stretto tubo rivestito da epitelio, in parte cartilagineo e in parte osseo, che si estende dallorecchio medio al rinofaringe. passivamente chiuso e, durante azio-ni come la deglutizione, normalmente si apre sotto il controllo di quattro muscoli peritubarici: tensore del velo palatino, elevatore del velo palatino, tensore del timpano, salpingofaringeo. La tuba uditiva svolge tre funzioni:1. stabilire un equilibrio fra pressione allinterno

dellorecchio medio e ambiente esterno; necessit dovuta alle variazioni di pressione ambientale e agli scambi di gas a livello mucosale;

2. consentire la clearance mucociliare delle secre-zioni dellorecchio medio;

3. impedire il trasferimento retrogrado dei suoni della voce e delle secrezioni cariche di patogeni dal ri-nofaringe (Martin et al., 2017).

Una tuba uditiva normalmente funzionante essen-ziale per garantire un orecchio sempre in buona sa-lute. I problemi conseguenti a disfunzione della tuba uditiva sono molto frequenti ma, nonostante ci, le co-noscenze anatomiche e funzionali sono spesso non ben note ai vari specialisti coinvolti: otorinolaringoia-tra, pediatra e radiologo. Il sistema stato oggetto di diversi studi, con risultati complessi e talvolta contrad-dittori, rendendo difficile ottenere una panoramica uni-taria del suo funzionamento. Aspetto rilevante ricor-dare che il sistema ricoperto in modo continuativo da mucosa. In condizioni normali-fisiologiche, la dif-fusione del gas attraverso la mucosa del sistema tim-pano-mastoideo che assicura un costante equilibrio fra pressione nellorecchio medio e ambiente esterno.

Nel caso di significative variazioni della pressione at-mosferica, entra in gioco la funzione di areazione del-la tuba uditiva, governata da un meccanismo riflesso. I bambini sono pi suscettibili alle infezioni dellorec-chio medio, poich la loro tuba uditiva , rispetto agli adulti, pi corta, diritta e larga (Fig.1).Le misure in vivo effettuate mediante TC hanno evi-denziato una lunghezza complessiva della tuba ap-prossimativamente di 38mm nei bambini (et media di 5anni) rispetto agli adulti, che hanno una lunghez-za di 43mm. Lasse della tuba rispetto al piano sa-gittale di circa 42. Nei bambini pi piccoli langolo certamente minore (10) e ci rappresenterebbe un fattore predisponente per linfiammazione dello-recchio medio, a causa di un aumento del rischio di reflusso di secrezioni infette dal rinofaringe (Zajc et al., 2016; Ishijima et al., 2000). Le infezioni delle vie aeree superiori sono molti comuni in et pediatrica e sono dovute a infezioni virali o batteriche e a fattori allergici. Il frequente concomitante aumento della vi-scosit del muco, associato a edema della mucosa del sistema tubo-timpanico, fa s che la tuba uditiva venga chiusa e ci porter, in ultima analisi, a ipoacu-sia trasmissiva. Ne consegue che una via importante al trattamento consiste nella somministrazione locale e sistemica di decongestionanti nasali e nasofaringei, con lo scopo di migliorare la funzionalit della tuba uditiva. ben nota la possibilit di incremento del tes-suto linfatico adenoideo, quale ulteriore meccanismo responsabile della cattiva areazione dellorecchio me-dio (Fig.2).Del resto in un recente studio viene confermato il dato che la disfunzione o anomalie anatomiche della tuba uditiva sono correlate con lo sviluppo di OMEC (Paltura et al., 2017). Pertanto la misura del diametro osseo nel corso di TC dellosso temporale dovrebbe essere una valutazione di routine. Tradizionalmente la disfunzione della tuba uditiva ipotizzata dalla storia clinica ed esame obiettivo. In particolare, si sospetta quando vi un quadro clinico di OMA, OME, effusio-ne endotimpanica, tasca di retrazione timpanica; co-lesteatoma; otalgia senza concomitanza di infezione;

Figura 1. Schema che mostra gli angoli della tuba uditiva nel bambino e nelladulto.

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barotrauma durante volo aereo o attivit subacquea (Alper et al., 2017).

DiagnosiLaccuratezza diagnostica di OMA in et pediatrica molto importante per meglio definire la strategia tera-peutica da instaurare. Di fatto non esiste un gold stan-dard nella diagnosi di OMA, a causa della variabilit dei segni e sintomi, della difficolt a eseguire sempre un accurato esame obiettivo specie nei bambini pi piccoli, della sovrapposizione di altri sintomi come febbre, otalgia, irritabilit, insonnia, dovute ad altre entit cliniche di tipo virale (Rettig e Tunkel, 2014). NellOMA la membrana timpanica presenta i segni dellinfiammazione con iperemia pi o meno intensa, con possibilit di perforazione della stessa e forma-zione di effusione purulenta nellorecchio medio. In uno studio di 469 pazienti di et compresa tra i 6 e i 35 mesi con sospetto di OMA, solo 237 (50%) aveva-no effettivamente unOMA (Laine et al., 2010). Inoltre, la distinzione tra OMA e OME cronica non chiara anche a molti medici. Molto spesso gli studi sul trat-tamento dellOMA con antibiotici vs placebo, quando reclutano bambini con OMA diagnosticata meno ri-gorosamente, tendono a includere bambini con infe-zioni del tratto respiratorio e OME, piuttosto che OMA. Tuttavia la diagnosi reale di OMA nei bambini pur-troppo spesso lontana dalla precisione. Lorientamen-to dellAmerican Academy of Pediatrics (AAP) del 2013 sulla gestione dellOMA ha sottolineato i criteri diagnostici che si sono concentrati, soprattutto, sulle-same otoscopico (Tab.III) (Lieberthal et al., 2013).Questa linea guida ha proposto che lOMA deve es-sere diagnosticata nei bambini con moderata-grave estroflessione della membrana timpanica o nuovo

episodio di otorrea o in bambini con lieve estroflessio-ne della membrana timpanica, con recente comparsa di otalgia o iperemia intensa della membrana timpani-ca. Inoltre lOMA non dovrebbe essere diagnostica in bambini senza effusione endotimpanica. molto importante tener presente i criteri per differen-ziare una OMA da una OME. LOME una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di fluido nello-recchio medio senza i segni e sintomi di infiamma-zione acuta. comune nella primissima infanzia, con un picco a due anni e un picco a cinque anni. L80% dei bambini fino a 10 anni di et ha avuto almeno un episodio di OME. inoltre un problema molto comune in bambini con anomalie cranio-facciali, come nella sindrome di Down. I fattori di rischio sono rappresen-tati dalla storia di pregressa OMA, tonsilliti, ostruzio-ne nasale (ipertrofia adenoidea) e anomalie cranio-facciali. I sintomi clinici dellOME sono rappresentati da: ipoacusia trasmissiva (sintomo principale); ritardo dello sviluppo del linguaggio; overlap con otalgia ri-corrente, infezioni respiratorie ricorrenti o OMA; scar-se performance scolastiche, ridotta concentrazione o attenzione e anche disturbi dellequilibrio. Le diffe-renze cliniche fra OMA e OME sono riassunte nella TabellaIV (Zulkiflee et al., 2013). Il quadro clinico pu assumere caratteristiche di rilievo e quindi richiedere linvio allo specialista otorinolaringoiatra, cos come indicato nella TabellaV.

OtoscopiaPer fare diagnosi di OMA non vi alternativa alle-same obiettivo della membrana timpanica. In Italia poco usata ma, nei paesi anglosassoni, lotosco-pia pneumatica lo standard nella diagnosi di OMA e OMEC. In Italia pi utilizzata lesecuzione di un timpanogramma e ci prevede, in genere, linvio allo-torinolaringoiatra. NellOMA la membrana timpanica mostra i segni della flogosi (arrossamento pi o meno intenso), con successiva effusione purulenta nello-recchio medio con possibile, non rara, perforazione della membrana timpanica, cui spesso si associa una remissione del dolore e della febbre (Fig. 3). Sulla membrana timpanica talora sono presenti formazio-ni bollose ripiene di fluido, anche ematico, che ca-ratterizzano la forma di otite bolloso-emorragica, che entit clinica di origine virale, diversa dallOMA: la

Figura 2. Grading adenoideo. Occupazione dello spazio rinofaringeo. 1 grado (0-25%); 2 grado (26-50%); 3 gra-do (51-75%); 4 grado (76-100%).

Figura 3. Quadri di otite media acuta.

168

S. Vitale et al.

rottura di queste bolle pu far apprezzare unotorrea ematica e remissione del dolore (Donaldson, 2016).Obiettivare una membrana timpanica iperemica o

un orecchio con effusione endotimpanica in assen-za di estroflessione della membrana timpanica o otor-rea non per sufficiente per fare diagnosi di OMA,

Tabella III. Principali differenze nelle linee guida per la diagnosi e gestione dellOMA dellAmerican Academy of Family Physi-cians, American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, and American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion, 2004 e dellAmerican Academy of Pediatrics, 2013 (da Lieberthal et al., 2013, mod.).

Aspetto valutato Linee guida 2004 Linee guida 2013

Bambini < 6 mesi Antibioticoterapia Nessuna raccomandazione

Diagnosi di OMA Rapida insorgenza di segni e sintomi* Presenza di effusione endotimpanica Segni e sintomi di infiammazione

dellorecchio medio

Moderata/severa estroflessione della membrana timpanica o nuovo episodio di otorrea non dovuto a otite esterna

Lieve estroflessione della membrana timpanica e recente comparsa di otalgia o intensa iperemia della membrana timpanica

Presenza di effusione endotimpanica

Diagnosi incerta Contemplata nelle linee guida Esclusa

Osservazione iniziale e non subito antibioticoterapia

Opzioni per osservazione: Et 6m-2a: se diagnosi incerta e malattia

non grave** Malattia non grave > 2a se malattia non severa e diagnosi

incertaOsservazione raccomandata: >2a e diagnosi incerta

Opzioni per osservazione: 6m-2a: OMA unilaterale o senza otorrea 2a: OMA unilaterale o bilaterale senza

otorreaOsservazione raccomandata: Nessuna

Raccomandazione di terapia antibiotica

Antibioticoterapia raccomandata: < 6 m: in tutti i casi 6m-2a: diagnosi certa o incerta, ma quadro

clinico severo*** 2a: diagnosi certa e quadro clinico severoAntibioticoterapia opzionale: 6m-2a: diagnosi incerta e quadro clinico

non severo 2a: diagnosi certa e quadro clinico non

severo

Antibiotico terapia raccomandata: 6m-2a: otorrea o quadro clinico grave o otite

bilaterale senza otorrea 2a: otorrea o quadro clinico graveAntibioticoterapia opzionale: 6m-2a: otite unilaterale senza otorrea 2a: otite bilaterale/unilaterale senza otorrea

OMA ricorrente Nessuna raccomandazione Non proporre antibioticoterapia di profilassi Possibile tubo di ventilazione

* Segni e sintomi di infiammazione dellorecchio medio: iperemia della membrana timpanica o otalgia che interferisce/preclude le attivit quotidiane o il sonno; ** Quadro clinico non severo: otalgia non grave; febbre < 39C nelle ultime 24 ore (2004); nel 2013: otalgia lieve per meno di 48 ore e febbre < 39C; *** Quadro clinico severo: otalgia moderato-grave; febbre 39C (2004); nel 2013 le linee guida includono otalgia per 48 ore.

Tabella IV. Differenze cliniche fra OMA e OME.

Dolore Febbre Otorrea Rilievi otoscopici

OMA Si Si Si Estroflessione membrana timpanica Segni di flogosi

OME No (solo se sovrapposizione infettiva)

No No Modifica colore membrana timpanica Retrazione timpanica Livelli idro-aerei nella cassa timpanica Rigidit della membrana timpanica

allotoscopio pneumatico (poco usato in Italia)

Otite cronica purulenta

No No Si Perforazione della membrana timpanica; otorrea purulenta

169


cos come riportato nelle linee guida AAP del 2013 (Lieberthal et al., 2013). necessaria la presenza di effusione endotimpanica che per, da sola, non suf-ficiente per porre diagnosi di OMA; ricordiamo infatti che lOMA entit distinta dallOME (vedi TabellaI). Sebbene lOME possa precedere o seguire un epi-sodio di OMA, non da intendersi come un processo infettivo e in generale non richiede antibioticoterapia. I rilievi obiettivi della membrana timpanica variano nel tempo e questo richiede unosservazione ripetuta. Il rilievo di rigidit timpanica (timpanogramma tipo C o tipo B) aspetto molto suggestivo di diagnosi di effusione endotimpanica, cos come il rilievo di livelli idro-aerei nellorecchio medio. Lotoscopia pu essere di difficile esecuzione nei bambini, perch non coope-ranti, per la presenza di cerume, per strumentazione insufficiente, per personale mancanza di esperienza (Rettig e Tunkel, 2014). Nonostante ci, le linee guida AAP del 2013 sottolineano limportanza di un esame obiettivo e di conseguenza la necessit di formazione nelle abilit otoscopiche dei pediatri. Linvio allo spe-cialista otorinolaringoiatra necessario quando: vi una incapacit a esaminare lorecchio; anomalie pro-gressive o irreversibili e non spiegabili delle membra-ne timpaniche; scarsa risposta alla terapia; OMA ri-corrente; ipoacusia persistente o progressiva; OMA in bambini a rischio; sospetto di complicazioni da OMA (Lieberthal et al., 2013).

TimpanogrammaLimpedenzometria un test diagnostico audiologico obiettivo, che consente di valutare lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare (timpano-metria) e dellarco riflesso cocleo-stapediale (riflesso stapediale). Limpedenzometria misura la resistenza che incontra la propagazione del suono nellattraver-sare lorecchio medio. Dallo studio delle variazioni di impedenza si possono ricavare informazioni su tutte le condizioni (maggiore o minore elasticit) del siste-

ma timpano-ossiculare (STO). somministrabile a qualsiasi et, tuttavia utilizzando tecnologia adeguata (sonda pediatrica). Prima dellesecuzione fonda-mentale unaccurata otoscopia per valutare lo stato della membrana timpanica ed eventuale rimozione di cerume. In questa sede importante la parte della impedenzometria chiamata timpanogramma. Lesa-me consiste nella somministrazione continua, sulla membrana timpanica, di una pressione che parte da valori positivi (+200mm H2O) e giunge a valori nega-tivi (-400mm H2O). Il sistema registra le variazioni di pressione sonora riflessa che, riportate in un sistema di assi cartesiani, consentono di ottenere il timpano-gramma. Le caratteristiche del timpanogramma sono tre: la forma del timpanogramma, la posizione del picco di impedenza e lampiezza del picco. Secondo Jerger, i timpanogrammi sono fondamentalmente di tre tipi (Fig.4) (Jerger, 1970):- tipo A: il timpanogramma normale. Graficamente

si presenta come riportato nella Figura4. Indica che vi equilibrio fra pressione endotimpanica e pressione atmosferica e quindi il picco posizio-nato sullo zero; la funzione di trasmissione per-fettamente conservata;

- tipo B: il timpanogramma pi anomalo. Grafica-mente si presenta come riportato nella Figura 4. Indica che la pompa dellimpedenzometro non in grado di equilibrare la pressione esistente nella cassa timpanica, poich limpedenza (la resisten-za) del STO massima, come ad esempio nel caso di versamento endotimpanico, perforazione timpanica, tappo di cerume. Il timpanogramma tipoB non ha pertanto un picco ed il cosiddetto timpanogramma piatto;

- tipo C: una situazione intermedia fra A e B. Il suo picco posizionato su valori negativi (fino a -150 normale). Graficamente si presenta come ripor-tato nella Figura4. Indica che comunque il siste-ma non riesce a mettere in equilibrio la pressione atmosferica con quella allinterno della cassa tim-panica e ci a motivo di malfunzionamento della tuba uditiva e/o presenza di effusione endotimpa-nica. Passare da un timpanogramma tipoA a uno tipo C o tipo B indica un peggioramento clinico. Viceversa passare da un timpanogramma tipoB a un tipoC o tipoA indica un miglioramento clinico (Vitale et al., 2008).

Esame audiometricoTantissime linee guida pubblicate in vari paesi (Korea, Stati Uniti, Olanda, Danimarca) sottolineano, in caso di diagnosi di OME, limportanza di valutazioni audio-metriche appropriate a seconda dellet del bambino. quindi molto rilevante ricordare i punti essenziali di un esame audiometrico. Laudiometria tonale in cuffia una procedura che consente il rilievo della soglia uditiva per stimoli semplici, come i toni puri che sono presentati per via aerea attraverso cuffie e per via os-

Tabella V. Criteri per invio allotorinolaringoiatra.

Ipoacusia a eziologia incerta

Episodi ricorrenti di OMA o otalgia

Ritardo sviluppo del linguaggio per let

Alterato sviluppo sociale-educativo; sintomi comporta-mentali come alterata concentrazione o attenzione, as-sociati a ipoacusia

Anomalie cranio-facciali

Otoscopia con evidenza di cambiamento nel colore della membrana timpanica, opacit, retrazione e presenza di fluido e/o livelli idro-aerei persistenti per almeno tre mesi

Bambini con persistente OME dopo tre mesi di osserva-zione attiva

Il dubbio di colesteatoma richiede un urgente invio allo specialista

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S. Vitale et al.

sea attraverso un vibratore osseo. Pertanto lo scopo dellaudiometria tonale di misurare la soglia uditiva attraverso la conduzione per via aerea e via ossea, in modo da fornire una descrizione del grado e del tipo di deficit uditivo. Nel caso di una OMA o OME lau-diometria evidenzier, in genere, unipoacusia di tipo trasmissivo (Fig.5). Lentit sar variabile in relazione alla gravit del quadro clinico, da lieve (perdita uditiva compresa fra 20-40dB) a media (perdita uditiva com-presa fra 40-70dB). In considerazione dellet di un bambino non sempre possibile eseguire unaudio-metria tonale e, nel dubbio di persistente ipoacusia, mandatorio rivolgersi a centri specializzati territo-riali per la diagnosi audiologica infantile (Vitale et al., 2008).

Management e gestione clinicaGli obiettivi principali della gestione clinica di una OMA e OME possono essere riassunti in tre punti:1. ridurre la severit e durata dei sintomi, specie con-

trollando il dolore e la febbre;2. migliorare la funzione uditiva;3. prevenire le complicanze (Lieberthal et al., 2013).Unaccurata diagnosi di OMA, nelle sue varie forme, insieme a un ottimale controllo del dolore di orecchio, sono il gold standard per evitare sovra diagnosi, so-vra trattamenti e incremento delle resistenze batteri-che, di una delle patologie pi frequenti in et pedia-trica (Schilder et al., 2017).

AnalgesiaIl dolore scarsamente controllabile e ci pu diveni-re emozionalmente traumatico, causando ansiet nel paziente e nei familiari. bene ricordare, da subito, che limmediato utilizzo dellantibiotico fornisce risul-tati non prima di 24 ore. Per il controllo dellotalgia vi sono varie opzioni (somministrazione orale, locale,

rettale), ma pochi studi hanno ben valutato i risultati. I farmaci pi utilizzati sono il paracetamolo e libupro-fene. In una revisione della Cochrane viene presa in considerazione lefficacia nellabolizione del dolore, del paracetamolo o altri FANS, da soli o in combi-nazione. Le evidenze sono basse e indicano che il paracetamolo e libuprofene utilizzati da soli sono pi efficaci del placebo nellalleviare il dolore nel breve termine in bambini con OMA. Non vi sono prove suf-ficienti di differenza significativa fra paracetamolo e ibuprofene, cos come nel caso di associazione fra i due farmaci. Sono quindi necessari ulteriori approfon-dimenti sul ruolo dellibuprofene in aggiunta al para-cetamolo e a gocce otologiche anestetiche (Sjoukes et al., 2016). Una revisione della Cochrane ha co-munque riportato che vi una scarsa evidenza del controllo del sintomo dolore con lutilizzo di analgesici locali (Foxlee et al., 2006). In questo lavoro stato invece evidenziato come le prescrizioni di paraceta-molo e ibuprofene sono spesso sotto-dosate (Milani et al., 2017).

Terapia antibioticaI due punti chiave decisionali sono: se iniziare la tera-pia antibiotica subito e quale antibiotico utilizzare. La decisione se intraprendere subito la terapia antibioti-ca dipende da fattori quali: et, severit dei sintomi, presenza di otorrea, lateralit (Rettig e Tunkel, 2014). Nelle linee guida dellAmerican Academy Pediatrics (AAP) del 2013 gli antibiotici sono raccomandati in tutti i bambini con otorrea e/o sintomi severi (otalgia moderata-severa o otalgia da almeno 48 ore o febbre 39C) e in bambini con et inferiore a 2 anni con OMA bilaterale (Lieberthal et al., 2013). Si pu assumere una condotta di attesa se il bambino ha meno di 2 anni e lOMA monolaterale e senza otorrea oppure se ha pi di 2 anni e non vi otorrea, indipendente-mente dal fatto che lOMA sia mono o bilaterale. La

Figura 4. Timpanogrammi.

171


decisione di attesa va presa unitamente ai genitori del bambino, affiancando un piano analgesico e un controllo entro 48-72 ore. La condotta wait-and-see non crea un incremento del rate delle complicanze. Se si decide di intraprendere una terapia antibiotica la scelta anzitutto vincolata dai patogeni pi fre-quentemente presenti e quindi alla loro sensibilit, nonch alla valutazione degli effetti collaterali del far-maco scelto. Lamoxicillina ad alte dosi (fino a 90mg/kg/die) lantibiotico di prima scelta raccomandato nelle linee guida AAP (Lieberthal et al., 2013), con laggiunta di acido clavulanico se trattasi di forma di OM ricorrente. Lamoxicillina pu essere pi efficace dei macrolidi e delle cefalosporine e quindi dovrebbe essere considerata come il trattamento di prima linea (Schilder et al., 2017). Una revisione della Cochrane del 2013 non ha evidenziato alcuna differenza su uti-lizzo di amoxicillina (con o senza acido clavulanico) per 1-2 volte al d vs 3-4 somministrazioni/die. In caso di allergie possono essere prese in considerazione le cefalosporine di 2-3 generazione, clindamicina e ceftriaxone (Venekamp et al., 2013).

Complicanze dellOMALOMA pu andare incontro a complicanze come: ma-stoidite acuta, meningite, ascesso cerebrale, paralisi del nervo facciale. La pi comune comunque la per-forazione della membrana timpanica. Complicanze maggiori come la mastoidite, lascesso cerebrale e la meningite richiedono un mandatorio e immediato

invio ad altri specialisti come lotorinolaringoiatra e il neurochirurgo per eventuali e urgenti trattamenti chi-rurgici.

Otite media ricorrenteLe linee guida AAP del 2013 hanno preso in consi-derazione sia il ruolo della profilassi antibiotica, che il trattamento con timpanotomia e posizionamento di tubo di ventilazione per la prevenzione dellOMA ri-corrente. La conclusione che, sebbene la profilassi antibiotica riduca lincidenza degli episodi di OMA, i costi, gli effetti collaterali, lo sviluppo delle resistenze antibiotiche e in complesso uno scarso beneficio cli-nico non raccomandano lutilizzo di routine di questa strategia terapeutica. Pu essere consigliata la som-ministrazione di vaccino anti-pneumococcico (Lieber-thal et al., 2013).

OMELe linee guida sulla OME dellAmerican Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Founda-tion enfatizzano in 18 raccomandazioni la necessit di unaccuratezza diagnostica, lindividuazione dei soggetti pi predisposti alle sequele-complicanze, linformazione della favorevole storia naturale del-la maggior parte delle otiti medie con effusione e la mancanza di efficacia della terapia medica come ad esempio: steroidi topici e nasali, anti-istaminici, decongestionanti, antibiotici. In questa linea guida

Figura 5. Esempio di tracciato audiometrico tonale di un soggetto con ipoacusia bilaterale di tipo trasmissivo di lieve-media entit.

172

S. Vitale et al.

viene fatto un confronto pratico per determinare se i comportamenti terapeutici pratici osservati forniva-no risultati clinici, evidenziandosi che i bambini erano esposti a potenziali effetti avversi dalluso di steroidi, antibiotici e anti-istaminici, ottenendo in cambio nes-sun beneficio sulludito, sul rischio di chirurgia o sulla risoluzione a lungo termine dellOME (Rosenfeld et al., 2016; Roditi et al., 2017).

Tubo di ventilazioneIl posizionamento di un tubo di ventilazione una procedura molto frequente nellOME con associata ipoacusia trasmissiva o per il trattamento dellOMA ricorrente. Le linee guida AAP del 2013 indicano il se-guente criterio: 3 episodi di otite negli ultimi 6 mesi o 4 episodi nellultimo anno con 1 episodio nei prece-denti sei mesi (Lieberthal et al., 2013). Ogni episo-dio dovrebbe esser ben documentato e separato. Il beneficio atteso quello di ridurre la frequenza degli episodi di OMA e poter trattare lOMA con antibiotici per via locale. Tuttavia lutilizzo del tubo di ventilazio-ne nellOMA ricorrente controverso (Rettig e Tunkel, 2014). Un possibile eccessivo utilizzo della procedura stato osservato specie in bambini con OME di breve

durata e/o in bambini con episodi di OMA scarsamen-te documentati. Per quanto invece riguarda le linee guida AAO-HNS relative al posizionamento di un tubo di ventilazione viene raccomandato di non eseguire linserimento di un tubo di ventilazione in bambini con OMA ricorrente, se non concomita anche una OME bilaterale al momento della valutazione. Quindi la di-scriminante la presenza di effusione endotimpani-ca, che suggerisce la coesistenza di una disfunzione della tuba uditiva. Questa raccomandazione non si applica a bambini a rischio o immunocompromessi o con OMA grave-persistente o con precedenti compli-canze di OMA o in caso di allergie ad antibiotici. Cir-ca il 2% dei bambini sottoposti a tubo di ventilazione sviluppano una perforazione timpanica persistente o timpanosclerosi con atrofia della membrana timpani-ca e aumentato rischio di colesteatoma; si pu anche avere una prematura estrusione del tubo di ventila-zione. Dallinserimento di un tubo di ventilazione ci si attendono vantaggi come la possibilit di una terapia topica con gocce antibiotiche. LOMA, dopo posizio-namento del tubo di ventilazione, si manifesta come otorrea dal tubo stesso e proveniente dallorecchio medio; pressoch normale entro un mese dallin-tervento e pu durare anche a lungo (>3mesi), as-

Box di orientamento

Cosa sapevamo primaIn un articolo pubblicato nel 1923 da Clifford D. Sweet su Otitis Media in Infants and Children venivano gi evidenziate problematiche che sembrano giunte invariate ai nostri tempi; le speranze dellarticolo erano, fra laltro: 1.la necessit di eseguire un esame obiettivo della membrana timpanica per porre dia-gnosi di otite media nei bambini; 2. per una diagnosi precoce losservazione doveva esser fatta dal family physician.

Cosa sappiamo adessoA quasi cento anni di distanza la necessit di un accurato esame obiettivo divenuta parte ancora pi rilevante. Gli studi clinici hanno puntualizzato leziopatogenensi e la multifattorialit della patologia e stabilito criteri, sebbene non univoci, per differenziare le varie forme di otite in et pediatrica. Di conse-guenza i trattamenti si sono sempre pi differenziati e personalizzati alle necessit del soggetto in esame e ai suoi fattori di rischio concomitanti. Una attenzione particolare posta ad aspetti sempre pi rilevanti come le resistenze batteriche, ai biofilm, ai vaccini. La maggiore disponibilit di assistenza sanitaria con-sente condotte di attesa.

Quali ricadute sulla pratica clinicaLotite media diffusa in tutto il mondo e la sua cronicizzazione pu essere responsabile di ipoacusia per tutta la vita. Ha pertanto un forte impatto sulla qualit della vita. Si rende sempre pi necessario laccesso alle cure mediche e di conseguenza limplementazione di tecnologie a basso costo che consentano, ad esempio, una facile esecuzione di esami otofunzionali o acquisizione di immagini magari sfruttando an-che sistemi portatili. Una migliore razionalizzazione e standardizzazione dei percorsi terapeutici risente ancora della mancanza di universalit delle definizioni. Inoltre sono necessari ulteriori studi per valutare le conseguenze sulludito da adulto di una OM contratta in et infantile. Sono abbastanza noti i fattori di rischio pre-post natali sui quali bisognerebbe agire. Sebbene molti paesi abbiano introdotto linee guida sullOM, molti studi hanno bassa evidenza e quindi vi necessit di studi di maggiore qualit. Di conse-guenza i clinici tendono a individualizzare il trattamento senza aderire alle linee guida.

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sumendo aspetto di cronicit. In questi casi le linee guida AAO-HNS raccomandano gocce auricolari an-tibiotiche e non antibiotici per via generale. Le gocce approvate contengono chinolonici (ofloxacina, cipro-floxacina in eventuale associazione con desametaso-ne) (Rosenfeld et al., 2013).

AdenoidectomiaViene riportato il dato che il beneficio della adenoi-dectomia si ha in bambini di et superiore ai 4 anni e non nei bambini pi piccoli (Schilderet et al., 2017). In questa revisione della Cochrane viene evidenziato un significativo beneficio delladenoidectomia in caso di diagnosi di OME. Tuttavia il beneficio sulludito scarso. Pertanto i rischi chirurgici vanno bilanciati dal calcolo dei benefici attesi. Non vi invece alcun signi-

ficativo beneficio atteso dalla adenoidectomia di rou-tine in caso di OMA (van den Aardweg et al., 2010).

Auto-insufflazioniUna review della Cochrane del 2013 sulla valutazione del beneficio uditivo raggiunto dallauto-insufflazione, aveva evidenziato un piccolo ma positivo effetto di tale metodica. Viene raccomandato per il basso costo e lassenza di effetti collaterali (Perera et al., 2013).

OmeopatiaSui trattamenti omeopatici nellOMA e OME si pu fare riferimento solo a un piccolo lavoro di revisione, che riscontra evidenze incomplete e conclude sulla necessit di altri studi (Fixsen, 2013).

Bibliografia

Alper CM, Luntz M, Takahashi H, et al. Anatomy (eustachian tube, middle ear, and mastoid-anatomy, physiology, patho-physiology and pathogenesis). Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156:S22-S40.

American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-He-ad and Neck Surgery, and American Aca-demy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion. Otitis media with effu-sion. Pediatrics 2004;113:1412-29.

Barenkamp SJ, Chonmaitree T, Ha-kansson AP, et al. Report of the Microbio-logy Panel. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156:51-62.

Alper C, Olszewska E. Assessment and management of retraction pockets. Otola-ryngol Pol 2017;71:1-21.

Coticchia JM, Chen M, Sachdeva L, et al. New paradigms in the pathogenesis of otitis media in children. Front Pediatr 2013;Dec 23.

Daly KA, Hoffman HJ, Kvaerner KJ, et al. Epidemiology, natural history, and risk fac-tors: panel report from the ninth internatio-nal research conference on otitis media. Int J Pediatr Otorhinolarygol 2010;74:231-40.

Del Mar C. Preventing otitis media with pneumococcal conjugatevaccine: more data than certainty? Cochrane Database Syst Rev 2014;(5):ED000082.

Donaldson John D. Acute otitis media updated. MEDSCAPE 2016;Oct 5.

** Articolo molto esaustivo e che ab-braccia, in modo molto aggiornato, i vari aspetti dellotite media acuta.

Eliora SS, ztrk M, Sevin R, et al. Risk factors for otitis media effusion in children who have adenoid hypertrophia. Int J Pe-diatr Otorhinolaryngol 2015;79:374-7.

Fixsen A. Should homeopathy be con-

sidered as part of a treatment strategy for otitis media with effusion in children? Ho-meopathy 2013;102:145-50.

Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD005657.

Home P, Kvrner K, Casey JR, et al. Epidemiology and Diagnosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156:1-21.

Ishijima K, Sando I, Balaban C, et al. Length of the eustachian tube and its po-stnatal development: computer-aided three-dimensional reconstruction and me-asurement study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:542-8.

Jerger J. Clinical experience with im-pedance audiometry. Arch Otolaryngol 1970;92:311-24.

Kleemola M, Nokso-Koivisto J, Herva E, et al. Is there any specific association between respiratory viruses and bacteriain acute otitis media of young children? J In-fect 2006;52:181-7.

Laine MK, Tahtinen PA, Ruuskanen O, et al. Symptoms or symptom-based scores cannot predict acute otitis media at otitis-prone age. Pediatrics 2010;125:1154-61.

Lieberthal AS, Carroll AE, Tasnee C, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013;131:e964-99.

**Una delle linee guida attuali di riferi-mento per il management dellotite media acuta in et pediatrica.

Lin J, Caye-Thomasen P, Tono T, et al. Review article: mucin production and mu-cous cell metaplasia in otitis media. Int J Otolaryngol 2012;2012:745325.

Martin C, Karkas A, Prades JM. Tubotym-panic system functioning. Eur Ann Otorhino-laryngol Head Neck Dis 2017;134:177-84.

Milani GP, Benini F, DellEra L, et al. Acute pain management: acetaminophen and ibu-

profen are often under-dosed. Eur J Pediatr 2017;176:979-82.

Minovi A, Dazert S. Diseases of the middle ear in childhood. GMS Curr Top Otorhinola-ryngol Head Neck Surg 2014;13:Doc11.

Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, et al. Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates. PLoS One 2012;7:e36226.

Paltura C, Can TS, Yilmaz BK, et al. Eu-stachian tube diameter: Is it associated with chronic otitis media development? Am J Otolaryngol 2017;38:414-6.

Perera R, Glasziou PP, Heneghan CJ, et al. Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD006285.

Rettig E, Tunkel DE. Contemporary con-cepts in management of acute otitis me-dia in children. Otolaryngol Clin North Am 2014;47:651-72.

** Articolo molto esaustivo e che ab-braccia, in modo molto aggiornato e con numerosi riferimenti bibliografici, i vari aspetti dellotite media acuta.

Roditi RE, Rosenfeld RM, Shin JJ. Otitis media with effusion: our national practice. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;157:171-2.

** Articolo molto esaustivo che affronta i risvolti pratici sulla terapia dellotite media acuta.

Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: tym-panostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;149:1-35.

Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR, et al. Clinical practice guideline: otitis media with effusion executive summary (update). Otolaryngol Head Neck Surg 2016;154:201-14.

** Linee guida di riferimento sullotite media con effusione.

174

S. Vitale et al.

Schilder AG, Marom T, Bhutta MF, et al. Otitis media: treatment and complications.Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156:88-105.

** Articolo molto esaustivo e che ab-braccia, in modo molto aggiornato, i vari aspetti del trattamento e delle complicanze dellotite media acuta.

Sjoukes A, Venekamp RP, van de Pol AC et al. Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute

otitis media in children. Cochrane Databa-se Syst Rev 2016:CD011534.

van den Aardweg MT, Schilder AG, Her-kert E, et al. Adenoidectomy for otitis me-dia in children. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007810.

Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;Jan 31.

Vitale S. Refertazione e interpretazione

dei tracciati e dei questionari in ORL. Qua-derni monografici di aggiornamento AOOI 2008, pp. 324.

Zajc IR, Szkiekowska A, Wilhelmsen K. Assesment effectiveness of treatment Eu-stachian tube dysfunction using pneumatic inhaler AMSA. Otolaryngol Pol 2016;70:6-11.

Zulkiflee S, SitiSabzah MH, Philip R, et al. Management of otitis media with effu-sion in children. Malaysian Family Physi-cian 2013;8:32-5.

Corrispondenza

Silvano VitaleUnit Operativa di Otorinolaringoiatria, Ospedale V. Fazzi, via Orsini del Balzo 27, 73100 Lecce - E-mail: [email protected]

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La rinite allergica: aspetti clinico-terapeutici

Matteo Gelardi1 Massimo Landi2

Francesca Plantone1 Nicola Quaranta1

1Sezione di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Scienze Mediche

di Base, Neuroscienze e Organi Sensoriali, Universit di Bari;

2Sistema Sanitario Nazionale Pediatrico, Torino

Allergic rhinitis is a global health problem, affecting from 5 to 35% of the population. Typical symptoms of allergic rhinitis are rhinorrhoea, nasal obstruction, nasal itching and sneezing; conjunctivitis symptoms such as tearing and ocular itching may be associated. Diagnosis of allergic rhinitis is based on agreement between evocative clinical data and diagnostic exams in order to demonstrate an IgE-mediated mechanism. Pharmacological therapy of allergic rhinitis should be established considering the severity and duration of symptoms, efficacy, availability and cost of medication as well as patient choice.

Summary

La rinite allergica un problema sanitario globale: colpisce dal 5 al 35% della popolazione. I sintomi tipici della rinite allergica sono: rinorrea, ostruzione nasale, prurito nasale, star-nutazione; quando vi anche la presenza della sintomatologia congiuntivitica, questa caratterizzata da lacrimazione e prurito oculare. La diagnosi di rinite allergica si basa sulla concordanza tra dati clinici suggestivi e test diagnostici che dimostrino un meccanismo IgE-mediato. La terapia farmacologica della rinite allergica deve essere impostata consi-derando la severit e la durata dei sintomi, lefficacia, la disponibilit e il costo dei farmaci e le scelte del paziente.

Riassunto

Metodologia della ricerca bibliografica stata svolta una ricerca attraverso PubMed, utiliz-zando termini quali allergy, asthma, allergic rhinitis, nasal cytology, aria guidelines, paediatric rhinitis, immunotherapy e anche incrociandoli tra loro, con filtro per articoli successivi al 2009. Sono stati inoltre inclusi studi noti agli autori, anche se pubblicati prima di quella data.

IntroduzioneLa rinite allergica un problema sanitario globale: colpisce dal 5 al 35% della popolazione, condiziona la vita sociale dei pazienti influendo sul rendimen-to scolastico e lavorativo e, infine, determina costi economici rilevanti. I sintomi tipici della rinite allergi-ca sono: rinorrea, ostruzione nasale, prurito nasale, starnutazione; quando vi anche la presenza della

sintomatologia congiuntivitica questa caratterizza-ta da lacrimazione e prurito oculare. I sintomi sono reversibili spontaneamente o con appropriato tratta-mento. La rinite allergica classificata in base alla frequenza e alla severit dei sintomi, secondo il seguente sche-ma: (Brozek et al., 2010)Frequenza dei sintomi: intermittente: sintomi presenti in di 4 settimane.La maggior parte delle riniti si colloca tra le persisten-ti, in quanto anche in caso di pollini stagionali brevi la flogosi allergica minima persistente pu mantenersi anche dopo il periodo pollinico, spegnendosi quindi lentamente (Ricca et al., 2000).Occorre inoltre ricordare che raramente il paziente monosensibile, per cui spesso si sovrappongono pe-riodi pollinici diversi.

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M. Gelardi et al.

Severit dei sintomi: lieve. Tutte le seguenti: sonno conservato; nessuna limitazione delle attivit quotidiane; nessuna limitazione nellattivit scolastica; sintomi non fastidiosi. moderata-grave. Uno o pi dei seguenti: sonno disturbato; limitazione delle attivit quotidiane; limitazione nellattivit scolastica. sintomi gravi.Gli allergeni pi frequentemente in causa sono le gra-minacee, la parietaria, lartemisia, lambrosia, lolivo, la betulla, con prevalenze diverse in base alla distribuzio-ne geografica e infine gli acari e gli animali domestici. Come abbiamo detto la rinite allergica rappresenta un problema mondiale in tutte le fasce di et. La preva-lenza in Italia ai 6-7 anni del 6,3% (At-Khaled et al., 2009) e sale al 15,6% dai 13 ai 14 anni dimostrando un trend in crescita.Un aspetto estremamente importante in ambito pedia-trico la progressione e/o la coesistenza con lasma; pertanto estremamente importante che il bambino con rinocongiuntivite allergica abbia una diagnosi e una te-rapia precoce, per interferire sulla progressione della malattia allergica, la cosiddetta marcia allergica. Nel contempo deve essere valutata leventuale coesisten-

za dellasma, di cui la rinocongiuntivite spesso non che la punta delliceberg (Bousquet et al., 2012).

Lampia classificazione delle riniti nelladulto si riduce notevolmente nel bambino, dove le forme infettive e quelle allergiche rappresentano la maggioranza del-la patologia; nel bambino in et prescolare sono pi frequenti le forme infettive e successivamente quelle allergiche (Roberts et al., 2013) (Fig.1).

DiagnosiIn molti casi unaccurata anamnesi familiare e perso-nale pu orientare la diagnosi (Galimberti et al., 2015). La diagnosi di rinite allergica si basa sulla concordan-za tra dati clinici suggestivi e test diagnostici, che di-mostrino un meccanismo IgE-mediato. I test cutanei (skin prick tests) rappresentano lindagine diagnosti-ca di primo livello per la facile applicabilit, sensibilit, specificit e costo economico contenuto. La ricerca di IgE allergene-specifiche su siero potr essere indica-ta in caso di discordanza tra anamnesi e test cutanei, o marcato dermografismo o dermatite atopica diffusa, o ancora in pazienti in terapia con farmaci antistami-nici (Fig.2).Altri accertamenti possono essere presi in considera-zione per la diagnosi differenziale, in particolare len-

Figura 1. Classificazione delle riniti vasomotorie. NARES: rinite non allergica con eosinofilia; NARESMA: rinite non al-lergica con eosinofilia e mastociti; NARMA: rinite non allergica mastocitaria; NARME: rinite non allergica con neutrofilia.

Infettive

Acute

Allergiche

Intermittente

Persistente

Cellulari

NARES

NARESMA

NARMA

NARNE

Batteriche

Croniche

Vasomotorie

Virali

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doscopia nasale a fibre ottiche o la citologia nasale (Gelardi et al., 2016) (Fig.3), che riveste particolare utilit in campo pediatrico, sia per la non invasivit della metodica, sia per le importanti informazioni cli-niche (diagnosi differenziale con riniti cellulari e mo-nitoraggio clinico) (Progetto ARIA Rinite allergica e suo impatto sullAsma). La diagnostica per immagini pu essere utile, ma in genere non necessaria.

TerapiaLa gestione della rinite allergica deve essere basata su: allontanamento dellallergene; terapia farmacologica; immunoterapia antigene specifica; educazione del paziente.

Prevenzione ambientaleEvitare lesposizione allergenica dovrebbe essere sempre parte integrante della strategia di gestione di ogni patologia a patogenesi allergica; le misure da adottare variano secondo lallergene in causa. Gli studi disponibili a oggi non sono sempre concordanti sullutilit di questa misura. Una revisione (Nurmatov et al., 2012) conclude che

luso di acaricidi o di misure intensive di pulizia delle camere da letto possono essere di qualche utilit nel ridurre i sintomi e possono quindi essere suggerite, se lo si ritiene appropriato, e afferma che improba-bile che luso dei soli coprimaterassi e copricuscini antiacaro risulti efficace. Un recente practice parameter sullargomento (Port-noy et al., 2013) suggerisce di avere un approccio globale, comprendendo il controllo dellumidit e della ventilazione dellambiente, luso di adeguati coprima-terassi e copricuscini e di aspirapolveri con filtri Hepa. Non sono invece raccomandati gli acaricidi.

Terapia farmacologica La terapia farmacologica della rinite allergica deve essere impostata considerando la severit e la dura-ta dei sintomi, lefficacia, la disponibilit e il costo dei farmaci e le scelte del paziente. proposto un approccio graduale, in base alla seve-rit e alla durata dei sintomi. Occorre ricordare che gli antistaminici agiscono prevalentemente sul sinto-mo, rinorrea e prurito nasale, mentre gli steroidi sul sintomo ostruzione (Brozek et al., 2010; At-Khaled et al., 2009; Roberts et al., 2013; Progetto ARIA Rinite allergica e suo impatto sullasma). Gli anti-istaminici e gli steroidi topici nasali sono pertanto i farmaci cardi-ne della terapia della rinite allergica.

Figura 2. Algoritmo diagnostico. NARES: rinite non allergica con eosinofilia; NARESMA: rinite non allergica con eosinofi-lia e mastociti; NARMA: rinite non allergica mastocitaria; NARME: rinite non allergica con neutrofilia (da ARIA Italia 2015, mod.).

178

M. Gelardi et al.

Anti-istaminici Gli antistaminici orali di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica e della congiuntivite allergica in adulti e bambini. Gli antistaminici di seconda generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attivit antinfiammatorie e agiscono in parte anche sullostruzione.Gli antistaminici topici possono essere utilizzati sopra i 12 anni, anche in associazione unica con steroide.

Corticosteroidi topici nasali Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamen-to della rinite allergica in adulti e bambini; essi sono i farmaci pi efficaci nella rinite allergica. I corticosteroidi nasali sono efficaci sullostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48ore, ma possono agire sui sintomi gi a partire dalle 12ore circa. I pi recenti corticosteroidi nasali (mometasonefuroato e fluticasone furoato) han-no mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sin-tomi oculari concomitanti. Sono utilizzabili dai 6anni.

AntileucotrieniciGli antileucotrienici possono essere utilizzati nel trat-tamento della rinite allergica, se coesistono sintomi di asma bronchiale; nella terapia della rinite allergica

hanno efficacia inferiore agli steroidi topici; possono migliorare il beneficio ottenuto con la terapia con an-tistaminici e/o steroidi topici. Il profilo di sicurezza ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere con-siderato caso per caso.

Decongestionanti topici e per via generaleI decongestionanti topici possono essere usati (sopra i 12 anni), solo per brevi periodi, se lostruzione nasa-le molto severa.

Immunoterapia specifica (AIT) LAIT il solo trattamento che permette di alterare il cor-so naturale della rinite allergica e di ottenere la remis-sione per lungo tempo. LAIT pu essere somministrata per via sottocutanea (SCIT) o sublinguale (SLIT). La prescrizione richiede dellITS richiede una precisa diagnosi di malattia IgE-mediata, valutando la corre-lazione tra sensibilizzazione e sintomi. pertanto opportuno: accertare un meccanismo IgE-mediato e una

chiara relazione causale tra esposizione allaller-gene e sintomi;

escludere altri fattori scatenanti; determinare la gravit dei sintomi; considerare la risposta alla farmacoterapia; disporre di estratto standardizzato, di cui sia stata

dimostrata lefficacia; valutare lassenza di controindicazioni (trattamen-

to con betabloccanti, malattie immunologiche si-stemiche, asma grave);

stimare i costi. Recentemente sono stati registrati due estratti sublin-guali per le graminacee, prescrivibili in fasciaA, su pre-scrizione specialistica, e presto lo stesso avverr anche per gli acari della polvere (Passalacqua et al., 2010).

Medicine alternative/complementari Non vi alcuna prova definitiva o convincente di ef-ficacia in pazienti con rinite allergica per le medicine complementari e nessuna raccomandazione posta per lagopuntura, lomeopatia e la fitoterapia.

Figura 3. Citologia nasale: rinite allergica. Neutrofili (N), linfociti (L), eosinofili (E) in parte degranulati (D). Colora-zione di M.G. Giemsa. 1000X.

Bibliografia

At-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, et al. Global map of the prevalence of sym-ptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Al-lergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009;64:123-48.

Bousquet J, Schnemann HJ, Samo-linski B, et al. Allergic Rhinitis and its Im-pact on Asthma (ARIA): achievements in

10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1049-62.

Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani C, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol2010;126:466-76.

* Questo articolo riporta dei consigli circa la prevenzione della patologia al-lergica, luso di farmaci topici e per os, dellimmunoterapia allergene-specifica e di trattamenti complementari attuabili sia in

pazienti con rinite allergica, che in pazienti affetti da rinite e asma.

Galimberti M, Passalacqua G, Landi M, et al. Catching allergy by a simple question-naire. World Allergy Organ J 2015;8:16.

Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana 25/02/2015 e 22/08/2015.

Gelardi M, Iannuzzi L, Quaranta N, et al. NASAL cytology: practical aspects and clinical relevance. Clin Exp Allergy 2016;46:785-92.

179


* La citologia nasale una procedura diagnostica semplice e sicura, che per-mette di indagare gli aspetti fisiologici e patologici della mucosa nasale attraverso lidentificazione e il conteggio dei citotipi in essa presenti e la loro morfologia.

Nurmatov U, van Schayck CP, Hurwitz B, et al. House dust mite avoidance me-asures for perennial allergic rhinitis: an updated Cochrane systematic review. Al-lergy2012;67:158-65.

Passalacqua G, Compalati E, Canonica GW. Sublingual immunotherapy: clinical

indications in theWAO-SLIT Position Pa-per. World Allergy Organ J 2010;3:216-9.

Portnoy J, Miller JD, Williams PB, et al. Environmental assessment and ex-posure control of dust mites: a practi-ceparameter. AnnAllergyAsthma Immu-nol2013;111:465-507.

Progetto ARIA Rinite allergica e suo impatto sullasma (http://www.progetto-aria.it).

Ricca V, Landi M, Ferrero P, et al. Mini-mal persistent inflammation is also present

in patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105(1 Pt 1):54-7.

* Presenza di minima infiammazione persistente in pazienti affetti da allergia pollinica in un lungo periodo di osservazio-ne (esaminati ogni 4 giorni per 40 giorni durante il periodo pollinico).

Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013;68:1102-16.

Box di orientamento

Cosa sapevamo primaLa rinite allergica ha sempre rappresentato un problema mondiale in tutte le fasce di et. I sintomi tipici della rinite allergica sono: rinorrea, ostruzione nasale, prurito nasale, starnutazione con eventuale lacri-mazione congiuntivale e prurito oculare. Gli allergeni pi frequentemente in causa sono le graminacee, la parietaria, lartemisia, lambrosia, lolivo, la betulla e infine gli acari e gli animali domestici.

Cosa sappiamo adessoLa prevalenza in Italia ai 6-7 anni del 6,3%, salendo al 15,6% dai 13 ai 14 anni, dimostrando un trend in crescita. La progressione e/o la coesistenza con lasma da indagare; pertanto estremamente importante che il bambino con rinocongiuntivite allergica abbia una diagnosi e una terapia precoce per interferire sulla progressione della malattia allergica, la cosiddetta marcia allergica. La diagnosi di rinite allergica si basa sulla concordanza tra dati clinici e test diagnostici, come lo skin prick test e la citologia nasale, che dimostrino un meccanismo IgE-mediato.

Quali ricadute sulla pratica clinicaI test cutanei (skin prick tests) rappresentano lindagine diagnostica di primo livello per la facile appli-cabilit, sensibilit, specificit e costo economico contenuto. La ricerca di IgE allergene-specifiche su siero potr essere indicata in caso di discordanza tra anamnesi e test cutanei, marcato dermografismo, dermatite atopica diffusa o in pazienti in terapia con farmaci antistaminici. Nella diagnosi differenziale ap-pare fondamentale lesecuzione dellendoscopia nasale a fibre ottiche e la citologia nasale. Questultima riveste particolare utilit in campo pediatrico, sia per la non invasivit della metodica, sia per le importanti informazioni cliniche.

Corrispondenza

Matteo GelardiUOC Otorinolaringoiatria Universitaria, Policlinico di Bari, piazza Giulio Cesare 11, 70124 Bari - Tel. +39 080 5593315 - Fax +39 080 5478752 - E-mail. [email protected]

180



La vertigine in et pediatrica

Giacinto Asprella Libonati

UOSD Vestibologia e Otorinolaringoiatria, Presidio

Ospedaliero Giovanni Paolo II Policoro (MT)

Dizziness is a recurrent symptom in children, and often underestimated and incorrectly evaluated. It is always a cause of concern for both the physician and family, representing a difficult clinical problem. Even before performing good vestibular clinical evaluation, it of-ten leads to first-rate, unnecessary and expensive imaging exams for the sole purpose of calming the anxieties of family members. The improvement of knowledge about dizziness in childhood, even very young, associated with the introduction of new non-instrumental clinical evaluation tests, helps to guide diagnosis of balance disorders in the paediatric age. This article focuses on the most recent scientific literature and details the character-istics of vestibular function in the paediatric age. The main clinical signs suggesting the involvement of the balance system are described and the main causes of dizziness in the child are illustrated, indicating their incidence, diagnosis and treatment.

Summary

La vertigine un sintomo ricorrente nel bambino, spesso sottostimato e non correttamen-te valutato. sempre un motivo di preoccupazione sia per il medico che per la famiglia, rappresentando un problema clinico difficile da inquadrare, che spesso ancora conduce a richiedere esami per immagini in prima istanza, inutili e costosi, al solo scopo di fugare le ansie dei familiari, ancor prima di eseguire una buona valutazione clinica vestibolare. Il mi-glioramento delle conoscenze relative alle cause di vertigine nellinfanzia, associato allin-troduzione nella valutazione clinica non strumentale del bambino, anche molto piccolo, di nuove tecniche di esplorazione vestibolare, permette di orientare la diagnosi dei disturbi dellequilibrio in et pediatrica. Questo articolo passa in disamina la pi recente letteratura scientifica e riprende in dettaglio le peculiarit del bilancio della funzione vestibolare in et pediatrica; vengono descritti i principali segni clinici che suggeriscono un coinvolgimento dellapparato dellequilibrio nel bambino e descritte le principali cause di vertigine nel bam-bino, indicandone incidenza, modalit di diagnosi e cura.

Riassunto

AbbreviazioniNSP: nistagmo spontaneo posizionaleHIT: Head Impulse Test o test impulsivo cefalicoHST: Head Shaking Test o test da scuotimento cefa-lico.VPPB: vertigine parossistica posizionale benignaVOR: riflesso vestibulo oculomotorioNVG: sintomi neurovegetativi associati alla vertigine o corredo neurovegetativoBPVC: vertigine parossistica benigna dellinfanziaVM: emicrania vestibolareNV: neurite vestibolareDVA: deficit vestibolare acuto periferico

Metodologia della ricerca bibliografica stata svolta una ricerca attraverso PubMed, uti-lizzando termini quali vertigo, dizziness, child, childhood, children, paediatric infants, anche in-crociandoli tra loro, con filtro per articoli pubblicati re-trospettivamente da maggio 2017 negli ultimi 5 anni. Sono stati inoltre inclusi studi pubblicati in epoca pre-cedente, ma ritenuti rilevanti dallautore.

IntroduzioneLequilibrio una funzione motoria che consente il controllo coordinato della posizione del corpo nellam-

181

La vertigine in et pediatrica

biente circostante in condizioni statiche (posture) o di-namiche (movimenti, marcia, corsa). Il sistema vestibolare anatomicamente sviluppato e funzionalmente reattivo gi dalla nascita, sebbene le risposte vestibolari possano essere variabili in funzio-ne dellet. Esso legato principalmente al corretto funzionamento di tre input sensoriali: vestibolare, visi-vo e propriocettivo. La cooperazione ben coordinata di queste tre diverse modalit di informazioni riguardanti linterazione con lambiente esterno, e soprattutto la corretta integrazione di tali informazioni, concorrono al giusto assetto spaziale statico/dinamico del nostro corpo. Qualsiasi disfunzione di questi tre principali si-stemi sensoriali che forniscono linformazione su mo-vimento e posizione del corpo nello spazio provoca un disturbo di equilibrio, definito comunemente verti-gine (Wiener-Vacher, 2008; Wiener-Vacher, 2017). La vertigine , dunque, unerronea sensazione della percezione del nostro corpo rispetto allambiente cir-costante; tipicamente descritta come un movimento di rotazione del proprio corpo e del mondo che lo cir-conda. La vertigine propriamente detta va distinta dal-linstabilit posturale, dizziness per gli anglosassoni, sintomo soggettivo meno specifico, e riferito a sensa-zioni generiche di disequilibrio di tipo non rotatorio (Rie e Wiener-Vacher, 2013). La vertigine e i disturbi delle-quilibrio sono sicuramente meno frequenti nellet pediatrica rispetto a quella adulta, tuttavia lincidenza delle vertigini e dei disturbi dellequilibrio dovuti a un danno vestibolare nel bambino , in effetti, sottostimata per diversi motivi e molti ancora ritengono, a torto, che essi siano rari (Gioacchini et al., 2014).

Obiettivo La presente review si propone di prendere in esame le cause pi frequenti di vertigine in et pediatrica, fa-cendo una revisione critica delle modalit di diagnosi e cura di tali disturbi sulla base della letteratura pi recente.

Lo sviluppo del sistema vestibolareLa risposta del riflesso vestibulo oculomotore (VOR) alla nascita e nei neonati da 24 a 120 ore di et bassa, ma si normalizza entro i 2 mesi di et e ma-tura ulteriormente nei primi 2 anni di vita. In sintesi, la maggioranza dei bambini normali dimostra rispo-ste vestibolari a stimoli calorici e rotazionali allet di 2 mesi. Allet di 10 mesi, lassenza di risposte VOR pu essere considerata anormale (Five et al., 2000; OReilly et al., 2011).

La vertigine nellinfanziaSe la vertigine presente in un bambino, possono essere implicati disturbi vestibolari sia periferici, che

centrali. Una valutazione clinica vestibolare comple-ta sempre necessaria per ottenere una diagnosi corretta. Tuttavia, nonostante lintroduzione di nuove tecnologie di grande impatto e lo sviluppo di strumen-ti diagnostici innovativi, la diagnosi ancora basata principalmente sulla raccolta della storia clinica del paziente e sullesame fisico non strumentale, definito valutazione bedside dagli anglosassoni (Five et al., 2000; Asprella Libonati, 2016).

La raccolta dellanamnesiI bambini spesso non sono in grado di descrivere cor-rettamente i loro sintomi vestibolari e ci potrebbe es-sere in parte la causa della prevalenza, relativamente bassa, della vertigine in et pediatrica. I bambini, ma spesso anche gli adulti che li accompagnano, trova-no inoltre difficile descrivere accuratamente la dura-ta reale degli attacchi, distinguendo la durata della vertigine, cio della sensazione rotatoria, da quella del corredo neurovegetativo che spesso associato, nausea e vomito, e descrivendo le modalit di pro-vocazione dei sintomi, ad esempio in concomitanza di particolari posizioni o movimenti. Ci nonostante, una diagnosi corretta non solo evita indagini inutili e allevia le preoccupazioni dei genitori, ma anche il presupposto per praticare una terapia efficace.Raccogliere una anamnesi accurata nei bambini pu essere difficile, perch potrebbero non avere un voca-bolario adeguato a descrivere la sensazione di verti-gine. Il bambino molto piccolo, in et preverbale o con patrimonio semantico povero e in fase di acquisizione del linguaggio, non pu esprimere ci che prova, si ag-grappa alla madre, si siede rifiutando di mettersi piedi, chiede di rimanere in braccio a un genitore. Quando il bambino piccolo acquisisce un patrimonio semantico minimo, pu dire frasi semplici quali: la stanza gira vedo i giocattoli girare o, semplicemente, vacillare e sedersi (Benun, 2011). Il bambino un po pi grande non ha sempre padronanza di un vocabolario ade-guato a definire la sua sensazione e si adegua facil-mente alle parole suggerite dagli adulti, utilizzando il termine vertigine proposto dalle persone vicine anche in maniera impropria se non guidato, ad esempio per una sensazione non rotatoria, ma di scivolamento o pulsione. Durante la raccolta dellanamnesi , quin-di, molto importante proporre al bambino definizioni semplici di ci che lui prova in quel momento, rappor-tandole a esperienze realmente vissute e mimandole in modo che scelga ci che meglio corrisponde a ci che avverte. Perci, alcuni suggeriscono di utilizzare termini familiari ai bambini, perch utilizzati nel gio-co come girare come una trottola o sentirsi come su una giostra, per richiedere della sensazione rotatoria o vertigine vera, sentirsi dondolare o spingere per richiedere della sensazione di dizziness o instabilit posturale. Ulteriori informazioni da acquisire anche tramite i familiari riguardano: la durata delle singole

182

G. Asprella Libonati

crisi di vertigine (quanto dura ogni episodio di sen-sazione rotatoria: secondi, minuti, ore?) e dellintero periodo dei disturbi vertiginosi (da quanto tempo il bambino accusa questo tipo di disturbi: giorni, set-timane, mesi?), traumi cranici anche di lieve entit correlati temporalmente con lesordio della sintoma-tologia vertiginosa, episodi febbrili e/o infettivi, sintomi cocleari associati alla vertigine, quali ipoacusia o sen-sazione di orecchio pieno o chiuso, acufene riferito come rumore fastidioso in un orecchio prima non av-vertito, storia familiare di vertigini o emicrania (Tab.I). I sintomi associati alle vertigini, solitamente descritti come corredo neurovegetativo associato (NVG), in-cludono nausea, vomito, pallore e sudorazione, ma mai perdita di coscienza. Cadute inspiegabilmente frequenti nel bambino, impongono di escludere un disturbo dellequilibrio che pu talvolta manifestarsi con disturbi della deambulazione o addirittura con lincapacit di stare in piedi (atassia). Il bambino pu inspiegabilmente urtare negli ostacoli e inciampare negli oggetti che si trovano sulla sua traiettoria (ci potrebbe essere suggestivo sia di disturbi visivi, quali astigmatismo, ipermetropia, che di un deficit vesti-bolare). La mancanza di anticipazione delle cadute pu essere un segno di deficit vestibolare periferico completo bilaterale, oppure di una lesione neurologi-ca centrale. Il corredo NVG pu essere fuorviante e la vertigine pu passare in secondo piano o addirittura inosservata nei bambini molto piccoli, che non pos-sono descrivere la loro sensazione vertiginosa e in cui sono evidenti solo i segni associati alle vertigini (atassia, vomito, pallore, dolori addominali), il che pu erroneamente orientare verso patologie digestive (per esempio, gastroenterite) o neurologiche (tumori della fossa posteriore) e conducono ancora troppo spesso a un eccesso di prescrizione di indagini per immagini inutili e costose (risonanza magnetica, RM e tomo-grafia computerizzata, TC).

Esame clinico del bambino con vertiginiLesame vestibolare nel bambino deve essere propo-sto sotto forma di gioco e in presenza dei familiari, spiegando preventivamente in modo semplice e com-prensibile ogni fase della nostra valutazione, cos da avere sempre la fiducia del bambino, e parlandogli continuamente in modo da tenere desta la sua atten-zione. La valutazione clinica vestibolare di base del bambino con vertigini, cos come quella delladulto, pu essere basata su una serie di test ed esami non strumentali, cosiddetta valutazione vestibolare bedsi-de secondo gli anglosassoni, che garantisce unele-vata attendibilit diagnostica senza richiedere una do-tazione di strumentazioni costose, spesso complesse da utilizzare nel bambino e destinabili a un secondo livello di approfondimento diagnostico, quando richie-sto, con una valutazione vestibolare strumentale (Five et al., 2000; Asprella Libonati, 2016).Lotoscopia accerta leventuale coesistenza di problemi a carico dellorecchio medio (otorrea=otite media pu-rulenta, otorragia=otite bolloso emorragica in corso di virosi, livelli idro-aerei trans-timpanici=otite media ef-fusiva, eruzione cutanea vescicolare nella conca e nel condotto uditivo esterno=Herpes zoster oticus ecc.).Un esame neurologico rapido, ma completo (nervi

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