! HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA SERVICO DE UROLOGIA

VICTOR ULISSES NOGUEIRA

TÍTULO : ANÁLISE COMPARATIVA DE CASOS DE PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPÚBICA E LAPAROSCÓPICA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA : POSITIVIDADE DE MARGENS

CIRÚGICAS EM UM HOSPITAL ESCOLA .

FORTALEZA/CE - 2016 VICTOR ULISSES NOGUEIRA

TÍTULO: ANÁLISE COMPARATIVA DE CASOS DE PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPÚBICA E LAPAROSCÓPICA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA : POSITIVIDADE DE MARGENS CIRÚGICAS EM UM HOSPITAL ESCOLA .

Monografia de conclusão apresentado à banca de examinadores do programa de

residência médica em urologia do HGF. .

Orientador : Dr Marcos Flavio Holanda Rocha

Fortaleza/CE – 2016

ANÁLISE COMPARATIVA DE CASOS DE PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPÚBICA E LAPAROSCÓPICA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA : POSITIVIDADE DE MARGENS CIRÚGICAS EM UM HOSPITAL ESCOLA .

Parecer : _________________________________________________

Data: ____________________________________________________

Banca Examinadora :

______________________________________________________________________

Agradeço a Deus e aos meus pais pela força e oportunidade.

Índice

1.INTRODUÇÃO..........................................................................................

052.OBJETIVO.........................................................................................09

3 METODOLOGIA.....................................................................................

3.1Tipo de Estudo..................................................................................10

3.2Local do Estudo.................................................................................10

4.3 População...........................................................................................10

4.4 Coleta de Dados.................................................................................10

4.5 Análise dos Dados..............................................................................10

4.6Aspectos Éticos e Legais.......................................................................10

5 RESULTADOS ......................................................................................12

6 DISCUSSÃO............................................................................................14

7 CONCLUSÃO...........................................................................................18

8 REFERENCIAS........................................................................................19

9 APENDICE................................................................................................20

1-) INTRODUÇÃO:

O câncer de próstata ( CaP) é um importante problema de saúde pública mundial. Segundo os últimos dados epidemiológicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) , as doenças oncológicas constituem a segunda principal causa de morte entre homens brasileiros, além de estar relacionado a uma drástica redução de qualidade de vida (4) .

A principal causa de morte por neoplasia, em homens com mais de 50 anos, continua sendo o tumor de pulmão, seguido pelo câncer de próstata. Identificaram-se diversos fatores de risco para o câncer de próstata. O aumento da idade eleva o risco de CaP. A probabilidade de um CaP se desenvolver em um homem abaixo dos 40 anos de idade é 1: 10000, para homens de 40 a 59 anos, 1 : 103 e para homens de 60 a 79 anos é de 1:8 . (10)

Os afrodescendentes estão sob risco de CaP mais altos que os brancos, além de apresentarem,ao diagnóstico, estagio mais avançados que os brancos. Historia família positiva também eleva o risco. A ingestão de gordura animal e de carne vermelha está associada ao aumento do risco de câncer, enquanto a ingestão de peixe está associada à redução do risco de CaP. (10)

A detecção precoce do CaP envolvem o toque retal, PSA e a ultrassonografia endorretal de próstata com biopsia. Com o exame de PSA, uma calicreína produzida quase exclusivamente pelo tecido prostático , verificou-se uma queda de 32,5 % da mortalidade e de 75% do diagnóstico tardio do câncer nos Estados Unidos (4).

Mais de 95% do cânceres de próstatas são adenocarcinoma. Dos outros 5% restante, 90% correspondem a carcinoma de células transicionais e os demais são carcinomas neuroendócrinos ou sarcomas. (6)

O câncer de próstata em suas fases iniciais não causa sintomas. Logo, esperar por sintomas pode gerar um diagnóstico tardio de doença avançada.

Com relação aos grupos de prognósticos, existem sistemas de graduação que são utilizados para a classificação do pacientes em grupos de risco. O mais aceito é o sistema de

graduação de GLEASON , que considera os dois padrões arquiteturais mais comuns no exame anatomopatológico, é obtido pela soma dos padrões primários ( mais prevalente) e secundário(segundo mais prevalente). (10)

Outros parâmetros da biópsia, além do escore de Gleason, ajudam a predizer o estádio patológico. O número de fragmentos positivos, o percentual e extensão do câncer e invasão linfovascular estão relacionados com positividade de margem cirúrgicas, invasão de vesículas seminais, doenças extraprostática e metástase linfonodal.

Historicamente, a prostatectomia radical representa o tratamento de escolha para o câncer localizado em paciente que podem a ela ser submetidos (5). Não podendo esquecer que existem outras modalidades de tratamento a depender do caso a ser tratado, sendo elas a radio e hormônio terapia, a vigilância ativa e quimioterapia.

Prostatectomia radical retropúbica, perineal, prostatectomia radical laparoscópica e abordagem laparoscópica auxiliada por robô são opções para o tratamento cirúrgico do CaP.(6)

Apesar do desenvolvimento de novas técnicas que utilizam essas tecnologias avançadas, a prostatectomia radical aberta, revisada e descrita por Walsh , persiste como a principal opção terapêutica de finalidade curativa para os tumores localizados, no Brasil. (3) Em países desenvolvidos, a prostatectomia radical aberta é atualmente pouco utilizada.

No entanto, a abordagem laparoscópica vem se tornando uma opção bastante viável, tanto economicamente, ao se comparar com a robótica, como oferecendo as vantagens do procedimento minimamente invasivo quando comparado com a aberta, emergindo como uma modalidade muito aceita em vários centros em todo mundo. (6)

Mas a abordagem laparoscópica requer habilidades e uma longa curva de aprendizado, o que tende a ser reduzido com programas de treinamentos supervisionados e estruturados (3). Assim como o treinamento para a cirurgia aberta, para que se consiga bons resultados oncológicos e funcionais para os pacientes.

A atual pesquisa teve como intenção primeira comparar resultados obtidos de prostatectomias radicais videolaparoscópicas com resultados obtidos nas prostatectomias radicais retropubicas realizadas no Hospital Geral de Fortaleza, analisando um dos principais aspectos relacionados com o risco de progressão da doença, a positividade de margens cirúrgicas, fazendo analise com a literatura e trabalhos já publicados. No Hospital geral de Fortaleza, o procedimento laparoscópico é realizado desde 2002 e o aberto desde o inicio dos anos 90.

Dessa forma, estima-se melhorar os resultados oncológicos e funcionais das prostatectomias radicais abertas e laparoscópicas deste serviço, minimizando as morbidades inerentes ao procedimento nos pacientes urológicos.

2-RESUMO:

O câncer de próstata ( CaP) é um importante problema de saúde pública mundial. Segundo os últimos dados epidemiológicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) , as doenças oncológicas constituem a segunda principal causa de morte entre homens brasileiros, além de estar relacionado a uma drástica redução de qualidade de vida (4) . Prostatectomia radical retropúbica, perineal, prostatectomia radical laparoscópica e abordagem laparoscópica auxiliada por robô são opções para o tratamento cirúrgico do CaP.(6) Apesar do desenvolvimento de novas técnicas que utilizam essas tecnologias avançadas, a prostatectomia radical aberta, revisada e descrita por Walsh , persiste como a principal opção terapêutica de finalidade curativa para os tumores localizados, no Brasil. (3) Em países desenvolvidos, a prostatectomia radical aberta é atualmente pouco utilizada. Objetivos: Estabelecer um comparativo com o percentual de positividade de margem cirúrgica, confrontando com a literatura atual. Métodos: O presente trabalho irá tratar de um estudo retrospectivo que abrange a maioria dos casos submetidos a prostatectomia radical aberta e laparoscópica no Hospital Geral de Fortaleza, podendo perfazer um total de aproximadamente 150 prontuários. Serão excluídos do trabalho os prontuários nos quais não for encontrado o resultado histopatológico. Resultados: A positividade geral de margem cirúrgica para o procedimento laparoscópico se estabeleceu em torno de 14,28% enquanto que para o procedimento aberto ficou com 18,89%. Na cirurgia aberta, 14,8% dos paciente com anatomopatológico pT2 tiveram margem positiva, contra 40% dos pacientes pT3. Para cirurgia laparoscópica, 5,55% dos paciente pT2 tiveram margem positiva, contra 66,6% do pT3. Conclusão: Conclui-se que a formação de residentes com capacitação para a realizar cirurgias abertas e laparoscópica com bons resultados oncológicos em centro de treinamento e equipe experiente é totalmente seguro.

Palavras – chaves : Próstata ; Laparoscopia

3-ABSTRACT:

Prostate cancer (PCa) is a major problem of public health worldwide. According to the latest epidemiological data from the World Health Organization (WHO), the oncological disease is the second leading cause of death among Brazilian men, and be related to a drastic reduction in quality of life (4). Radical retropubic prostatectomy, perineal, laparoscopic radical prostatectomy and laparoscopic approach aided by robot are options for surgical treatment of PCa. (6) Despite the development of new techniques that use these advanced technologies, open radical prostatectomy, revised and described by Walsh, persists as the main therapeutic option for curative purposes for tumors located in Brazil. (3) In developed countries, the open radical prostatectomy is currently underused. Objectives: To establish a comparison with the surgical margin positivity rate, comparing with the current literature. Methods: This study will treat a retrospective study covering most cases undergoing open radical prostatectomy and laparoscopic at the General Hospital of Fortaleza and can make a total of approximately 150 records. They will be excluded from the work records in which is not found the histopathology. Results: The overall positive surgical margin for the laparoscopic procedure was established around 14.28% while for the open procedure got 18.89%. In open surgery, 14.8% of patients with pathology pT2 had positive margin, against 40% of pT3 patients. For laparoscopic surgery, 5.55% of pT2 patients had positive margin, against 66.6% of pT3. Conclusion: We conclude that the formation of residents training to perform open surgery and laparoscopy with good oncological results in training center and experienced team is totally safe.

Key – words: Prostate; Laparoscopy

4- OBJETIVOS :

Gerais:

!Analisar os perfis epidemiológicos, clínicos e resultados oncológicos e funcionais dos paciente submetidos a prostatectomia radical laparoscópica e retropubica no Hospital Geral de Fortaleza.

Específicos:

➔ Estabelecer um comparativo com o percentual de positividade de margem cirúrgica, confrontando com a literatura atual.

5- METODOLOGIA:

5.1 - Tipo de Estudo :

O presente trabalho trata-se de um estudo retrospectivo que abrange a maioria dos casos submetidos a prostatectomia radical aberta e laparoscópica no Hospital Geral de Fortaleza, podendo perfazer um total de aproximadamente 150 prontuários. Foram excluídos do trabalho os prontuários nos quais não for encontrado o resultado histopatológico.

5.2 - Local de Estudo :

A pesquisa se desenvolveu no Hospital Geral de Fortaleza, um nosocômio público terciário localizado em Fortaleza/Ceará que possui várias especialidades clínicas tais como urologia, cirurgia vascular, transplante renal e hepático , obstetrícia, dentre outras.

5.3 – População

O estudo se deu pela avaliação dos prontuários dos pacientes que foram submetidos a prostatectomia radical durante o período de janeiro de 2007 a junho de 2015.

5.4 - Coleta de dados :

Foi utilizado para coleta de dados um questionário previamente elaborado a partir de uma revisão bibliográfica que envolve o assunto, sendo preenchido com informações dos prontuários.

PSA pré-operatório, estadiamento clínico, escore de Gleason( pré-operatório), numero de fragmentos positivos na biópsia guiado por ultrasson trans-retal, tempo cirugico, estadiamento patológico, peso da próstata, positividade de margem cirúrgica e sua localização, presença de extensão extra-próstatica e escore de Gleason( pós-operatório).

5.5 - Análise dos dados

Para a análise foi realizado a descrição dos dados através de porcentagem(frequência simples) e exposição em tabelas de forma a comparar diretamente as informações com o referencial literário estudado. E dados comparados com o teste do qui-quadrado.

5.6 – Aspectos éticos e legais :

A pesquisa foi desenvolvida de acordo com as normas e diretrizes regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos resolução 466/12 CNS, quando for submetida à apreciação para aprovação pelo comitê de Ética e Pesquisa do HGF, obtendo consentimento para a sua realização.

A pesquisa oferecerá o risco de quebra de sigilo, não fidedignidade na transcrição dos dados, constrangimento de ter os dados pesquisados ou extravio do prontuário. Os benefícios serão para a contribuição do conhecimento da comunidade acadêmica e cientifica com base para os futuros estudos que aborda o tema.

6-RESULTADOS:

A pesquisa foi concluída através da análise de dados dos pacientes submetidos a prostatectomia radical videolaparoscópica e retropúbica no período pré-definido pela metodologia sendo elegidos um total de 21 pacientes para prostatectomia videolaparoscópica e 133 paciente para prostatectomia retropúbica. As características clínicas e epdemiológicas dos pacientes são discriminadas na TABELA 01

Tabela 01. Comparação dos dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes

IDADE(anos) HGF/VIDEO HGF/ABERTA

Média 63,8 62,3

PSA(ng/ml)

Média 12,65 10,56

O tempo operatório médio para as prostatectomias retropubicas foi de 180,6 minutos e para as prostatectomias laparoscópicas foi de 3,5 horas.

A tabela seguinte apresenta os dados anatomopatológicos.

Tabela 02. Características Patológicas.

GLEASON PRÉ-OP(%)

6(57,8%) <7(74,0%)

7(15,3%) 7(21,4%)

>7(26,9%) >7(4,6%)

Estadiamento patológico HGF/VÍDEO HGF/ABERTA

pT2 84,19% 85,8%

pT3 15,81% 12,59%

A tabela seguinte evidencia de uma maneira global a positividade de margem cirúrgica nos pacientes operados o período em questão no HGF.

Tabela 03. Positividade de margem cirúrgica.

7 – DISCUSSÃO DOS RESULTADOS :

Margem cirúrgica positiva (%)

pT2 5,55% 14,8%

pT3 66,6% 40%

Positividade de margem cirúrgica

HGF/VÍDEO HGF/ABERTA

(%) 14,28% 18,89%

Atualmente, a prostatectomia radical é o único tratamento para câncer de próstata localizado que tem mostrado índices de sobrevida câncer-específica benéfico quando comparado com condutas conservadoras ( 7 ) . Consegue-se supor que o tratamento laparoscópico causa menos morbidade que a cirurgia retropúbica, mas estudos comparativos estão ainda indisponíveis ( 7) .

Laparoscopia para o tratamento do câncer de próstata tem se tornado uma opção de viabilidade técnica e econômica, ao se comparar a abordagem laparoscópica assistida por robô. No entanto a curva de aprendizado longa para tal procedimento o torna tecnicamente difícil e demorado.( 6)

Já a prostatectomia radical retropúbica exige uma curva de aprendizado a ser superado durante o período de treinamento. É , portanto , um procedimento considerado de grande complexidade, com morbidades importantes associadas, mas que mostra uma eficácia oncológica com vantagens econômicas e menor curva de aprendizado.( 4)

Para o planejamento terapêutico e avaliação do prognóstico faz-se necessário o estadiamento do câncer de próstata. Atualmente a classificação preconizada é a TNM da UICC(Union for International Cancer Control). TABELA 04.

Tabela 04. Classificação TNM do Câncer de próstata.

T Tumor Primario

Tx Tumor primário não pode ser avaliado

T0 Não há evidencia de tumor primário

T1 Tumor não diagnosticado clinicamente, não palpável nem visível por meio de imagem

T1a Achado incidental em 5% ou menos de tecido ressecado

T1b Achado histológico incidental em mais de 5% de tecido ressecado

T1c Tumor identificado por biopsia de agulha

T2 Tumor limitado à próstata

T2a Tumor envolve metade de um dos lobos ou menos

T2b Tumor invade mais que a metade de um dos lobos mas não os dois

T2c Envolve os dois lobos

T3 Tumor se estende através da cápsula prostática

PSA sérico, toque retal e escore de Gleason também ajudam a predizer o estadiamento patológico e deve ser sempre associado. ( 4 )

O tempo operatório médio para o nosso estudo em questão apresentou algumas diferenças. Para a prostatectomia laparoscópica efetivou-se uma média de 210 minutos, enquanto que para a cirurgia retropúbica a médica ficou em 180,6 minutos. Comparado a algumas publicações temos que a media de tempo para cirurgias abertas ficou com tempo superior ( 180,6 min X 140 min ) estudo de Dall’Oglio et al; e para a laparoscópica, o tempo de 210 min também se mostrou superior a uma série de Gaston et al ( 100 min), mas isto num conjunto de urologistas experientes e não em curva de aprendizado como o trabalho em questão.

Para justificar a visível diferença, além do fato das duas técnicas exigirem realmente uma curva de aprendizado longa, intercorrências intra – operatórias puderam contribuir para um tempo maior. Ainda se encontra em fase de padronização o procedimento laparoscópico no serviço.

A positividade de margens cirúrgicas prediz a evolução para doença metastática e a recorrência bioquímica e local. Margem cirúrgica comprometida corresponde a presença de células tumorais na superfície da próstata. Ocorre quando há ressecção incompleta da patologia com extensão extraprostática ou incisão do tumor confinado à glândula.

T3a Extensão extracapsular ( uni ou bilateral)

T3b Tumor invade vesículas seminais

T4 Tumor esta fixo ou invade outras estruturas adjacentes, que não vesículas seminais

N Linfonodos regionais

Nx Linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0 Ausência de metástase em linfonodo regional

N1 Metástase em linfonodo regional

M Metástase a distância

M0 Ausência de metástase a distância

M1 Metástase a distancia

M1a Linfonodos regionais

M1b Ossos

M1c Outras localizações

O ápice prostático é o local mais comum de positividade de margem cirúrgica. Em seguida a região póstero-lateral , geralmente pela maior tentativa de preservação dos feixes vasculo-nervosos. (3)

A taxa de positividade varia muito na literatura, sendo de 11-38% para cirurgia aberta e em algumas séries para cirurgias laparoscópicas temos 6-30% como mostraremos na tabela 05.

Tabela 05. Comparação características clínicas com Estudos internacionais

No nosso estudo, com relação a porcentagem de margem cirúrgica se distribuiu da seguinte forma. Realizamos uma comparação com algumas outras séries internacionais.

Tabela 06 . Comparação de margem positiva e frequência do estadiamento.

Idade (anos) HGF/VIDEO A. EL-Feel et al

HGF/ABERTA Dall’Oglio et al

Média 63,8 62,3 62,3 64

PSA(ng/ml)

Média 12,65 8,0 10,56 7,3

Gleason Pré-op

6(57,8%) 5.6 (+/- 1.2) <7(74,0%) <7(66,8%)

7(21,4%) 7 (22,8%)

>7(4,6%) >7(10,4%)

Estadiamento patologico

HGF/VIDEO GRECO et al HGF ABERTA GRECO et al

pT2 84,19% 98,00% 85,8% 96,66%

pT3 15,81% 2% 12,59% 3,33%

Margem positiva(%)

Percebe-se a frequência de margem cirúrgica positiva nos pacientes pT2 operados por via laparoscópica se encontra menor que os pacientes operados por via retropúbica, tanto no nosso estudo quanto na serie de Greco et al. Já para pacientes pT3, nossa média de margem positiva nos pacientes operados por via laparoscópica superou a média do estudo de Greco et al e superou a média para cirurgias abertas.

Importante observar que a maioria dos dados estão em conformidade com a literatura atual .

Tabela 07. Comparação de Positividade de Margem cirúrgica global com séries internacionais.

Vê-se claramente pelos resultados de grandes séries internacionais que os resultados para positividade de margem positiva são igualmente comparáveis, fato que também se observou na nossa série, com uma discreta vantagem para pacientes operados pela via laparoscópica.

pT2 1/18 (5,55%) 8,2% 14,8% 11,3%

pT3 2/3 (66,66%) 33,33% 40% 40%

Positiviade de margem cirurgica(%)

HGF/VÍDEO MITRE et al HGF/ABERTA Dall’Oglio et al

14,28% 20,00% 18,89% 23,00%

8- CONCLUSÃO :

A comparação quanto a positividade de margem cirúrgica para pacientes operados no HGF, tanto por via laparoscópica quanto por via retropúbica, permite concluir que praticamente não existe diferença, estando dentro da média de outras séries nacionais e internacionais.

Conclui-se que a formação de residentes com capacitação para a realizar cirurgias abertas e laparoscópica com bons resultados oncológicos em centro de treinamento e equipe experiente é totalmente seguro.

9- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1) Instituto Nacional do Câncer. Atlas de mortalidade por câncer no Brasil. Disponível em http://mortalidade.inca.gov.br

2) World Healthy Organisation. WHO mortality database. March, 2012. Disponível em http://apps.who.int

3) Srougi M., Saito FJA, Dall’Oglio MF et al. Learning curve for radical retropubic Prostatectomy. Int Braz J Urol.2011; 37:67-78

4) Pompeo ACL, Nardi AC et al (eds). Recomendações em cancer de Próstata. São Paulo, SP. Sociedade Brasileira de Urologia. 1ª Ed. 2013.

5) Mitre AI, Chammas Tr, Rocha Jr, JA. Laparoscopic Radical Prostatectomy: The learning Curve of a low volume Surgeon. The Scientific World Journal.2013; Article ID 974276

6) Sandhu, G. S. , Nepple, K. G., Tanagho, Y. S. e Andriole, G. L. (2013). Laparoscopic prostatectomy for prostate cancer: continued role in urology. Surgical Oncology Clinics of North America, 22(1), 125-41

7) Greco et Al. Laparoscopic vs open retropubic intrafascial nerve-sparing radical prostatectomy: surgical and functional outcomes in 300 patients. 2 010 B J U I N T E R N A T I O N A L | 1 0 6 , 5 4 3 – 5 4 7 | doi:10.1111/j.1464-410X.2009.09157

8) A. El-feel et al. Positive Margins after Laparoscopic Radical Prostatectomy: A Prospective study of 100 cases performed by 4 different surgeons. European Urology 43 (2003) 622–626.

9) Campbell-Walsh : Urology. 10ª edição. Philadelphia, Elsevier, 2012, vol 3.

10) De Smith, Urologia Geral. 17ª ed. AMGH, 2010.

Apêndice A : FORMULÁRIO PARA ESTUDO DOS PRONTUÁRIOS

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROSTATECTOMIA RADICAL

INICIAIS DO NOME(SIGLA):

IDADE: ________ DATA CIRURGIA _____________

DADOS DO PRÉ-OPERATORIO

ESTADIAMENTO CLÍNICO : ______________ PSA:_____________

GLEASON: _____________

NÚMERO DE FRAGMENTOS POSITIVOS:________________________

INTRA-OPERATÓRIO

TEMPO CIRÚRGICO: ______________ CIRURGIA: ___________________

EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO

ESTADIAMENTO: _____________

COMPROMETIMENTO DE MARGEM 1. SIM___________ 2-NÃO _______________

LOCAL:_________________________

GLEASON:________________________