Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in

paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante

nicoletta erba

XXVI CONGRESSO NAZIONALE FCSA Bologna 5-7 Novembre 2015

Emorragie acute digestive superiori

50-150 casi 100000 anno Fattori di rischio

Infezione da HP Uso di NSAID

Mortalitagrave 9-14

Emorragie da ipertensione portale patogenesi

Gradiente di pressione venosa portale (HVPG) gt 10 mmHg (valore soglia ipertensione portale clinicamente rilevante )

Sviluppo di varici esofagee

Sanguinamento correlato con il gradiente di pressione portale (gt 12 mmHg)

Mortalitagrave 25

Fattori prognostici di sanguinamento

NIEC (Nord Italian Endoscopic Club) INDEX

Emorragie acute digestive inferiori

20 casi 100000 abitantianno

Mortalitagrave 3-4

Fattori di rischio

Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS

Sanguinamento occulto - oscuro

Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica

Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile

o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo

intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)

5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino

gt 40 anni Angiodisplasia

Celiachia NSAID

Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia

digestiva meccanismo

bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA

bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA

LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva

ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente

ASAplacebo 35

ASA + Plavix ASA 5

ASA + warfarin ASA

18

ASA+ PPI ASA 3

Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)

Emorragia digestiva maggiore (OR)

155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)

Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di

emorragia digestiva

ACG 2009

Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a

maggior rischio di danno gastrico

ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia

gastrica

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Emorragie acute digestive superiori

50-150 casi 100000 anno Fattori di rischio

Infezione da HP Uso di NSAID

Mortalitagrave 9-14

Emorragie da ipertensione portale patogenesi

Gradiente di pressione venosa portale (HVPG) gt 10 mmHg (valore soglia ipertensione portale clinicamente rilevante )

Sviluppo di varici esofagee

Sanguinamento correlato con il gradiente di pressione portale (gt 12 mmHg)

Mortalitagrave 25

Fattori prognostici di sanguinamento

NIEC (Nord Italian Endoscopic Club) INDEX

Emorragie acute digestive inferiori

20 casi 100000 abitantianno

Mortalitagrave 3-4

Fattori di rischio

Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS

Sanguinamento occulto - oscuro

Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica

Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile

o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo

intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)

5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino

gt 40 anni Angiodisplasia

Celiachia NSAID

Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia

digestiva meccanismo

bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA

bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA

LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva

ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente

ASAplacebo 35

ASA + Plavix ASA 5

ASA + warfarin ASA

18

ASA+ PPI ASA 3

Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)

Emorragia digestiva maggiore (OR)

155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)

Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di

emorragia digestiva

ACG 2009

Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a

maggior rischio di danno gastrico

ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia

gastrica

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Emorragie da ipertensione portale patogenesi

Gradiente di pressione venosa portale (HVPG) gt 10 mmHg (valore soglia ipertensione portale clinicamente rilevante )

Sviluppo di varici esofagee

Sanguinamento correlato con il gradiente di pressione portale (gt 12 mmHg)

Mortalitagrave 25

Fattori prognostici di sanguinamento

NIEC (Nord Italian Endoscopic Club) INDEX

Emorragie acute digestive inferiori

20 casi 100000 abitantianno

Mortalitagrave 3-4

Fattori di rischio

Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS

Sanguinamento occulto - oscuro

Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica

Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile

o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo

intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)

5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino

gt 40 anni Angiodisplasia

Celiachia NSAID

Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia

digestiva meccanismo

bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA

bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA

LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva

ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente

ASAplacebo 35

ASA + Plavix ASA 5

ASA + warfarin ASA

18

ASA+ PPI ASA 3

Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)

Emorragia digestiva maggiore (OR)

155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)

Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di

emorragia digestiva

ACG 2009

Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a

maggior rischio di danno gastrico

ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia

gastrica

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Fattori prognostici di sanguinamento

NIEC (Nord Italian Endoscopic Club) INDEX

Emorragie acute digestive inferiori

20 casi 100000 abitantianno

Mortalitagrave 3-4

Fattori di rischio

Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS

Sanguinamento occulto - oscuro

Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica

Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile

o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo

intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)

5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino

gt 40 anni Angiodisplasia

Celiachia NSAID

Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia

digestiva meccanismo

bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA

bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA

LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva

ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente

ASAplacebo 35

ASA + Plavix ASA 5

ASA + warfarin ASA

18

ASA+ PPI ASA 3

Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)

Emorragia digestiva maggiore (OR)

155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)

Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di

emorragia digestiva

ACG 2009

Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a

maggior rischio di danno gastrico

ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia

gastrica

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Emorragie acute digestive inferiori

20 casi 100000 abitantianno

Mortalitagrave 3-4

Fattori di rischio

Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS

Sanguinamento occulto - oscuro

Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica

Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile

o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo

intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)

5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino

gt 40 anni Angiodisplasia

Celiachia NSAID

Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia

digestiva meccanismo

bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA

bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA

LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva

ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente

ASAplacebo 35

ASA + Plavix ASA 5

ASA + warfarin ASA

18

ASA+ PPI ASA 3

Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)

Emorragia digestiva maggiore (OR)

155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)

Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di

emorragia digestiva

ACG 2009

Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a

maggior rischio di danno gastrico

ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia

gastrica

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Sanguinamento occulto - oscuro

Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica

Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile

o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo

intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)

5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino

gt 40 anni Angiodisplasia

Celiachia NSAID

Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia

digestiva meccanismo

bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA

bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA

LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva

ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente

ASAplacebo 35

ASA + Plavix ASA 5

ASA + warfarin ASA

18

ASA+ PPI ASA 3

Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)

Emorragia digestiva maggiore (OR)

155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)

Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di

emorragia digestiva

ACG 2009

Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a

maggior rischio di danno gastrico

ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia

gastrica

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia

digestiva meccanismo

bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA

bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA

LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva

ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente

ASAplacebo 35

ASA + Plavix ASA 5

ASA + warfarin ASA

18

ASA+ PPI ASA 3

Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)

Emorragia digestiva maggiore (OR)

155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)

Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di

emorragia digestiva

ACG 2009

Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a

maggior rischio di danno gastrico

ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia

gastrica

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva

ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente

ASAplacebo 35

ASA + Plavix ASA 5

ASA + warfarin ASA

18

ASA+ PPI ASA 3

Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)

Emorragia digestiva maggiore (OR)

155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)

Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di

emorragia digestiva

ACG 2009

Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a

maggior rischio di danno gastrico

ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia

gastrica

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

ACG 2009

Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a

maggior rischio di danno gastrico

ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia

gastrica

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche

Helicobacter Pylori

Prevalenza HP

- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Quando ricercare lrsquoHP

Raccomandazioni ACG - 2007

Solo nei casi in cui ad un risultato positivo

consegua una scelta terapeutica

MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica

ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con

dispepsia in assenza di segnali di allarme

Quali metodi non invasivi

UBT Sensibilitagrave 88-95

Specificitagrave 95-100

Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di

terapia con PPI

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

EHSG 2012

LOW DOSE ASPIRIN

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Il clopidogrel egrave gastrolesivo

Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65

DANNO DOSE DIPENDENTE

MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI

27

32

41 ULCERE CON EMORRAGIA

ULCERE SENZA EMORRAGIA

GASTRITI

Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Duplice terapia antiaggregante (DAPT)

nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07

a 24 Morte Recidiva di IMA

Ischemia Stent thrombosis

ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL

Sindrome coronarica acuta = non ST elevation

stenting coronarico

Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75

mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi

CURE Trial 2010

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Stentdurata della doppia antiaggregazione

Minima BMS 1 mese DES 6 mesi

Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi

ASA trattamento indefinito

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

prevenzione

Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei

primi 30 gg

trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo

Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)

Non incremento del rischio cardiovascolare

NEJM 2010

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

USO di PPI raccomandazioni

PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente

possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti

aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita

Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa

interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva

bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

Studio farmaco

RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban

ARISOTLEEliquis

ENGAGE Edoxaban

Dose (mg) 150x

2 110x

2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf

paz year

151 112 102 20 124 076 086 151 082 123

Rischio di emorragia digestiva dose dipendente

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti

NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin

Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA

bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)

bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci

bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)

bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Triple therapy FA + stenting coronarico

Raccomandazioni generali

Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS

Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia

anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25

Se paziente noto per TTR basso valutare NOA

Rischio di emorragia dal 5 al 10anno

Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo

gastroenterico PPI efficaci

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Quanto dura la triple therapy

Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante

BMS= 1 mese DES = 6 mesi

Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare

lrsquoantiaggregante

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines

ACCF AHA ACG 2008

Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)

Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI

Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Valutazione del paziente

Anamnesi familiare neoplasia colon retto

Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo

Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale

Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva

Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Anamnesi farmacologica

Altri farmaci responsabili di emorragie digestive

SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)

Quale NSAID

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Strategie di prevenzione

Il trattamento anticoagulante egrave indicato

Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante

Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata

Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo

anticoagulante Discutere e concordare

collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di

sorveglianza cadenze e rivalutazioni

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Strategie di prevenzione

Emorragie del tratto superiore non varicose

Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre

PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante

ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI

etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)

Doppia antiaggregazione associare sempre PPI

Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Strategie di prevenzione Emorragie da varici

esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per

ricerca varici esofagee

Prerimaria Astensione dallrsquoalcool

Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni

Primaria Beta bloccanti non selettivi

Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni

Supporto decisionale gastroenterologico

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Strategie di prevenzione Emorragie del tratto

gastroenterico inferiore

10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici

10487291048729 Antispastici

10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)

10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione

10487291048729 mesalazina (5-ASA)

Malattia diverticolare del colon

Supporto decisionale gastroenterologico

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283

Controlli 349

Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29

Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla

popolazione non in trattamento

Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Strategie di prevenzione

Storia di emorragie digestive senza causa

rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo

Non indicati i NOA

Scelta del farmaco anticoagulante

Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA

preferibilmente Apixaban

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali

Aspetti educazionali

bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in

atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la

presenza di sangue rosso vivo che di melena

• Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
• Diapositiva numero 2
• Emorragie acute digestive superiori
• Diapositiva numero 4
• Diapositiva numero 5
• Diapositiva numero 6
• Sanguinamento occulto - oscuro
• Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia digestiva meccanismo
• Diapositiva numero 9
• Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a maggior rischio di danno gastrico
• Diapositiva numero 11
• Quando ricercare lrsquoHP
• Diapositiva numero 13
• Il clopidogrel egrave gastrolesivo
• Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
• Diapositiva numero 16
• prevenzione
• USO di PPI raccomandazioni
• Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
• Diapositiva numero 20
• Rischio di emorragia digestivanuovi anticoagulanti
• Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
• Triple therapy FA + stenting coronarico
• Quanto dura la triple therapy
• Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines ACCF AHA ACG 2008
• Valutazione del paziente
• Anamnesi farmacologica
• Diapositiva numero 28
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Strategie di prevenzione
• Diapositiva numero 32
• Diapositiva numero 33
• Aspetti educazionali