Valutazione del rischio cardiovascolare nel bambino e nell’adolescente

Marco Giussani

In Italia: • La cardiopatia ischemica è la prima causa di morte (28%)

• Gli accidenti cerebrovascolari sono la terza causa di morte (13%)

• Ogni anno si stima vengano persi > 300.000 anni di vita in persone < 65 anni di età per malattie cardiocerebrovascolari rispetto alla loro speranza di vita (240.000 per gli uomini, 68.000 per le donne)

• La prevalenza di invalidità per malattie cardiocerebrovascolari è pari al 4.4 per mille

• Il 23.5% della spesa farmaceutica è per farmaci per il sistema cardiovascolare

Centro Nazionale di Epidemiologia, Prevenzione e Promozione della Salute - Istituto Superiore di Sanità Roma

Per la prevenzione delle malattie non trasmissibili a partire dalla età pediatrica la nostra principale strategia è quella di:

Per la prevenzione delle malattie non trasmissibili a partire dalla età pediatrica la nostra principale strategia è quella di:

Recitare dei Mantra

• Giochi di movimento • Praticare sport • Mangiare frutta e verdura • No ai cibi spazzatura

• No bevande zuccherate • Mangiare poco sale

• Spazi inadatti nelle città, molte ore di studio a casa e a scuola • Scarse strutture, costose e impegnative per i genitori • Vegetali quasi più cari dei cibi animali, distributori di merendine • Nessuna iniziativa concreta, nessun limite alla pubblicità per bambini • Nessuna soda tax • Nessun rispetto impegni presi

mantra realtà

5%4%

15%

8%4% 6%

15%

43%

ipodisplasia e nefropatia da reflusso

uropatia ostruttiva

glomerulonefriti

s. emolitico uremica

nefropatie ereditarie

rene policistico

ischemia

sconosciute

Cause di malattia renale cronica nel bambino

ItalKid project Pediatrics 2003

50%

27%

13%

10%

diabete

ipertensione arteriosa

glomerulonefriti

altre cause

Cause di insufficienza renale terminale nell’adulto

USRDS. Annual data report. 2000

In Italia

• 6.000.000 pazienti con insufficienza renale più o meno grave

• 40% sono anziani over 70

• 9% under 20 a rischio di malattia renale

• 45.000 dializzati (10 anni fa 37.000 crescita 22%)

• 25.000 € per anno di dialisi

• 1.500 trapianti di rene all’anno

• 17.000 trapiantati (10 anni fa 9.500 crescita 78.9%)

Nel mondo

• 1.800.000 pazienti con nefropatia terminale

• 830.000 decessi/anno per malattie renali • > 500.000.000 nefropatici ai primi stadi • Nel 2025 8.000.000 pazienti necessiteranno di dialisi • 1 trilione di dollari la spesa per terapia sostitutiva renale

Dati marzo 2013 M. Negri (BG)

Gianfranco P. (13 anni) viene per la prima visita. Riferisce di aver sempre goduto di ottima

salute, non lamenta alcuna sintomatologia e ha un esame obiettivo nella norma ad

eccezione di un importante eccesso ponderale. A una misurazione della pressione

arteriosa presenta i seguenti valori: 135/85 che per la sua età, genere e statura superano il

95° percentile sia per la pressione sistolica che per la diastolica, essendo pari

rispettivamente al 98° e 96° percentile. Durante la visita vengono eseguite tre diverse

misurazioni della pressione la cui media conferma i valori della prima misurazione.

Cosa proporresti a Gianfranco e ai suoi genitori?

1. Invio a un centro di secondo livello

2. Ricontrollo della pressione in due-tre occasioni diverse

3. Esecuzione di un monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa delle 24 ore

(ABPM)

4. Tranquillizzerei la famiglia e proporrei un controllo tra circa sei mesi

Dopo tre controlli successivi, durante i quali il ragazzo appare tranquillo, i valori

pressori di Gianfranco rimangono superiori al 95° percentile per la sistolica

mentre la diastolica risulta essere di poco superiore al 90° percentile.

A questo punto è corretto porre diagnosi di ipertensione arteriosa?

1. Sì

2. No, bisogna fare altri accertamenti.

Si decide di inviare Gianfranco a un centro di secondo livello, dove vengono effettuati i seguenti

approfondimenti:

ANAMNESI FAMILIARE. Padre (48 anni) in eccesso ponderale marcato, fumatore, iperteso in terapia da cinque

anni, agli ultimi esami colesterolo totale 220 mg/dl. Madre (43 anni) normopeso in buona salute. Lorenzo è

figlio unico. Entrambi i nonni materni sono diabetici e sovrappeso, nonno paterno iperteso, by pass coronarico

a 54 anni.

ANAMNESI PERSONALE. Nato a termine con il peso di 2300 g. Recupero ponderale nei primi mesi e sovrappeso

dalla età di 4 anni, obeso da quella di 10. Non pratica sport, non è particolarmente interessato ai giochi di

movimento. Buon rendimento scolastico, ha diversi amici. Ha sempre goduto di buona salute.

ANAMNESI ALIMENTARE. Sono abbondati sia le porzioni ai pasti che i fuoripasto, non fa la prima colazione.

Assume spesso alimenti pronti, salumi e formaggi. Poca frutta e verdura. Gradisce sia il dolce che il salato.

Consuma molte bevande zuccherate.

ESAME OBIETTIVO. Kg 72, cm 160, BMI 28.1, PA 132/80 (97°/93° p). Polsi femorali presenti e simmetrici, non

significativa differenza tra i valori di pressione tra gli arti superiori e quelli inferiori. Sviluppo puberale G4 P4.

Strie rubre all’addome, ginocchio valgo. Restante obiettività nella norma.

ESAMI EMATOCHIMICI. Emocromo nella norma. Colesterolo totale 190 mg/dl, HDL colesterolo 40 mg/dl,

trigliceridi 90 mg/dl, glicemia 89 mg/dl, insulinemia 22 mU/L, GOT/GPT 21/29 U/L, uricemia 6.1 mg/dl, Na 143

mmol/L, K 4.4 mmol/L, creatinina 0.9 mg/dl, TSH 1.95 mU/L, esame urine nella norma

ECG nella norma

ECOCARDIOCOLORDOPPLER. Valori di massa cardiaca indicizzata superiori al 95° percentile per età e sesso.

ABPM. Media dei valori delle 24 ore 128/75 (PAS > 95° percentile e PAD > 90° percentile per altezza), presenza

di dipping notturno, load pressorio = 30% dei valori.

Relativamente all’ipertensione arteriosa rispetto ai dati acquisiti quale è la

diagnosi più probabile?

1. Ipertensione primitiva

2. Ipertensione da nefropatia

3. Ipertensione di origine nefrovascolare

4. Coartazione aortica

5. Ipertensione secondaria a patologia endocrina

Quali fattori modificabili e non modificabili possono correlarsi a un aumento del futuro rischio cardiovascolare di Gianfranco ?

Ipercolesterolemie

Arco corneale

xantelasmi

xantomi

dieta

assunzione

ac. grassi saturi

sintesi

apporti/perdite

• acidi biliari

• ormoni steroidei/ vit. D

• funzioni plastiche

fattori genetici (+/-) altri fattori

• obesità ↑

• ormoni tiroidei ↓

• insulina ↑

↑

Bilancio del colesterolo

statine

ezetimibe colestiramina

Concentrazioni di lipoproteine e apolipoprotene nei bambini e negli adolescenti P.O. Kwiterovich I. Clin. Endocrinol Metab, 2008

accettabile borderline alto basso

Colesterolo < 170 170-199 > 200

LDL-C < 110 110-129 > 130

Non HDL-C <123 123-143 > 144

apoB < 90 90-109 > 110

TG 0-9 anni < 75 75-99 > 100

TG 10-19 anni < 90 90-129 > 130

HDL-C > 45 35-45 < 35

apoA-1 > 120 110-120 < 110

LDL colesterolo = colesterolo totale – HDL colesterolo – 1/5 trigliceridi

100

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200

220

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260

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

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200

High

BorderlineHigh

Age (Years)

Tota

l C

ho

leste

rol (m

g/d

L)

A)

40

50

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5

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High

BorderlineHigh

Age (Years)

LD

L-C

ho

leste

rol (m

g/d

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B)

100 AboveNormal

30

35

40

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65

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80

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

25

50

75

95

60

40

Protective

Low

Age (Years)

HD

L-C

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leste

rol (m

g/d

L)

C)

30

50

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210

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

25

50

75

95200

150

High

BorderlineHigh

Age (Years)

Trig

lyce

ride

s (

mg/d

L)

D)

Femmine 12-19 anni

(Jolliffe and Janssen, Circulation 2006; 114:1056-1062)

100

120

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11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

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High

BorderlineHigh

Age (Years)

Tota

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L)

A)

40

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High

BorderlineHigh

Age (Years)

LD

L-C

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B)

100 AboveNormal

30

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11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

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Protective

Low

Age (Years)

HD

L-C

ho

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rol (m

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L)

C)

30

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70

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170

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210

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

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95200

150

High

BorderlineHigh

Age (Years)

Trig

lyce

ride

s (

mg/d

L)

D)

Femmine 12-19 anni

(Jolliffe and Janssen, Circulation 2006; 114:1056-1062)

100

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11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

25

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95

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200

High

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Age (Years)

Tota

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g/d

L)

A)

40

50

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80

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11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

25

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95

160

130

High

BorderlineHigh

Age (Years)

LD

L-C

ho

leste

rol (m

g/d

L)

B)

100 AboveNormal

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

25

50

75

95

60

40

Protective

Low

Age (Years)

HD

L-C

ho

leste

rol (m

g/d

L)

C)

30

50

70

90

110

130

150

170

190

210

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

25

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200

150

High

BorderlineHigh

Age (Years)

Trig

lyce

ride

s (

mg/d

L)

D)

Maschi 12-19 anni

(Jolliffe and Janssen, Circulation 2006; 114:1056-1062)

100

120

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11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

25

50

75

95

240

200

High

BorderlineHigh

Age (Years)T

ota

l C

ho

leste

rol (m

g/d

L)

A)

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

25

50

75

95

160

130

High

BorderlineHigh

Age (Years)

LD

L-C

ho

leste

rol (m

g/d

L)

B)

100 AboveNormal

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

25

50

75

95

60

40

Protective

Low

Age (Years)

HD

L-C

ho

leste

rol (m

g/d

L)

C)

30

50

70

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110

130

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170

190

210

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

5

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75

95

200

150

High

BorderlineHigh

Age (Years)

Trig

lyce

ride

s (

mg/d

L)

D)

Maschi 12-19 anni

(Jolliffe and Janssen, Circulation 2006; 114:1056-1062)

monogeniche

s. metabolica

poligeniche

Dislipidemie primitive

Ipercolesterolemia familiare Difetto ligando ApoB Aumento attività gene PCSK9 Ipercolesterolemia autosomica recessiva Fitosterolemia/sitosterolemia Iperlipemia familiare combinata Ipertrigliceridemia familiare Deficit protein lipasi

Esogene/endogene

Dislipidemie secondarie

Aggregazione di più geni con effetti lievi ma additivi

che si sommano a dieta e stili di vita scorretti

DISLIPIDEMIE SECONDARIE

monogeniche

s. metabolica

poligeniche

Dislipidemie primitive

Ipercolesterolemia familiare Difetto ligando ApoB Aumento attività gene PCSK9 Ipercolesterolemia autosomica recessiva Fitosterolemia/sitosterolemia Iperlipemia familiare combinata Ipertrigliceridemia familiare Deficit protein lipasi

Esogene/endogene

Dislipidemie secondarie

Aggregazione di più geni con effetti lievi ma additivi

che si sommano a dieta e stili di vita scorretti

↑ COLESTEROLO - iperc. poligenica comune (1/50)

- iperc. familiare eterozigote (1/200-500)

- iperc. familiare omozigote (1/106)

↑ TRIGLICERIDI - ipertigliceridemia familiare (1/1000)

- deficit protein lipasi (1/106)

↑ ENTRAMBI - iperlipemia familiare combinata (1/100)

Manifestazione clinica

Forma Prevalenza

Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in

the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart

disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society.

Eur Heart J. 2013 Dec;34(45):3478-90a.

Ereditarietà autosomica dominante

.

COMMITTEE ON PRACTICE AND AMBULATORY MEDICINE, BRIGHT FUTURES PERIODICITY SCHEDULE WORKGROUP Pediatrics 2014;133:568-570

©2014 by American Academy of Pediatrics

Family history of 1310 children

mother (only) father (only) mother and father

n % n % n %

Hypertension

67 5,1 164 12,5 16 1,2

Cardiovascular disease

25 1,9 49 3,7 1 0,1

Diabetes

15 1,1 29 2,2 0 0,0

Dislipidemia

79 6,0 180 13,7 36 2,7

Smoke

n %

416 31,8

18.9%

5.7%

3.3%

22.5

%

Giussani M et al. J Hypertens. 2013

Screening LDL colesterolo sec. criteri AAP

LDL-C alto 4.8% 8.5%

(> 130 mg/100 ml)

LDL-C border line 18.3% 20.7%

(110-129 mg/100 ml)

O’ Loughlin

Pediatrics 2004

O’ Grady

Pediatr Cardiol 2008

23.1% 29.2%

Dosaggio LDL-colesterolo in un campione di bambini selezionati per obesità o per familiarità per dislipidemia

Obesità

84/672 (12.5%)

41/84 fanno esami (49%)

N 30 73.2%

BL 10 24.4% 26.8%

P 1 2.5%

Familiarità per dislipidemia

139/672 (20.1%)

74/139 fanno esami (53%)

N 50 67.6%

BL 11 14.8% 32.4%

P 13 17.6%

Tra i familiari 5 bambini

avevano valori molto elevati

(264, 258, 218, 177,173 mg/dl)

tali da far ritenere molto probabile

o probabile la diagnosi di

ipercolesterolemia familiare eterozigote

ALGORITMO PER IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE

Criterio Descrizione

A Col-Tot > 7.5 mmol/l (290 mg/dl) negli adulti o > 6.7 mmol/l (259 mg/dl) in soggetti < 16 anni, ovvero col-LDL > 4.9 mmol/l (189 mg/dl) negli adulti o > 4 mmol/l (155 mg/dl) in soggetti < 16 anni

B Xantomi tendinei nel probando o parenti I grado

C Analisi molecolare di una mutazione nel gene LDLR o APOB

D Storia familiare d'infarto del miocardio prima dei 50 anni in parente di II grado, ovvero prima dei 60 in un parente di I grado

E Storia familiare di livelli del col-Tot > 7.5 mmol/l (290 mg/dl) in parenti di I o II grado

Diagnosi “definita” se sono contemporaneamente verificati i criteri A e B oppure A e C “probabile” se sono contemporaneamente verificati i criteri A e D oppure A e E

Criteri di Simon Broome

Trattamento delle ipercolesterolemie

Terapia delle ipercolesterolemie

Comportamentale • Dietetica • Aumentare attività fisica • Diminuire sedentarietà • Evitare il fumo

Integratori • Proteine della soya • Steroli/stanoli vegetali • Fibre solubili (betaglucani,glucomannani,psillium) • omega3

Farmacologica • Colestiramina • Statine (pravastatina) • Ezetimibe

Terapia delle ipercolesterolemie

Dietetica

• Calorie adeguate rispetto al peso ideale

• Colesterolo 100 mg x 1000 Kcal

• Lipidi 25-30%, carboidrati 60%, proteine 10-15%

• Acidi grassi saturi <10%, monoinsaturi >15%, polinsaturi 10%

• Zuccheri semplici <10% calorie totali

• Apporto adeguato omega6-omega3

• Proteine di origine vegetale

• Apporto adeguato di fibra

• Apporto adeguato di vitamine e antiossidanti

• Evitare grassi trans

Acidi grassi trans

• Sono assenti in natura con l’eccezione di quelli prodotti dalla ruminazione

• “Grassi vegetali parzialmente idrogenati”

• Sono solidi, non irrancidiscono, conferiscono “sofficità” alle preparazioni

• Aumentano colesterolo totale e diminuiscono HDL

• Hanno azione proinfiammatoria e proaritmica (opposta a quella degli omega3)

• Il rischio CV potrebbe diminuire del 20-25% se sostituiti da insaturi

Grassi saturi

Grassi saturi

Consigli pratici

L’apporto di colesterolo e ac. grassi saturi è valutato su base settimanale

Il colesterolo è contenuto solo negli alimenti di origine animale

Utilizzare piatti unici con legumi, ridurre le pietanze

Utilizzare latte parzialmente scremato e latticini freschi

Sgrassare il prosciutto e eliminare la pelle del pollo

Consumare spesso il pesce

Ridurre/eliminare merendine, dolci, creme spalmabili, gelati, ecc.

Gli spuntini debbono corrispondere al 5-10% delle calorie totali

Merende alternative

Yogurt parzialmente scremato

Frutto o frullato di frutta

Bruschetta di pomodoro

The con biscotti

Crackers

Pane e marmellata

UK e Scozia 10-12 anni

USA NLA

Expert Panel

8 anni

USA AAP 8 anni se LDL-C > 190 mg/dl o se > 160 mg/dl e

famigliarità per malattie CV precoci

USA AHA Maschi dopo 10 anni, femmine dopo menarca

Belgio 10-14 anni se LDL-C > 155 mg/dl dopo dieta stretta e in

presenza di severi fattori di rischio (dopo i 14 anni

aumentare la dose fino a LDL-C < 132 mg/dl)

Australia 10 anni per bambini provenienti da famiglie con gravi

patologie CV

Cochrane Review Non prima degli 8 anni sulla base della stratificazione del

rischio individuale

Linee guida statine nei bambini con FH eterozigote

Dubbi sull’utilizzo delle statine nel bambino

Principalmente sono relativi allo sviluppo

• Cerebrale, in quanto il colesterolo è fondamentale per lo sviluppo

della mielina, la sinaptogenesi e la plasticità neuronale.

• Puberale, in quanto il colesterolo è il precursore degli ormoni sessuali

A favore dell’utilizzo

precoce delle statine

nei bambini con FH

eterozigote

LDL colesterolo

mmol/l mg/dl

2.0 77

3.0 116

4.5 174