IN SALA OPERATORIA

GRAZIE APPARECCHIO D A VINCI, OGGI SI PUÒ RAGGIUNGERE EASPORTARE LA TIROIDE PASSANDO DALLXSCELLA ANZICHÉ DAL

COLLO. I VANTAGGI? NESSUNA CICATRICE, MENO DOLORE E RIPRESADELLE NORAAAU ATTIVITÀ GIÀ IL GIORNO SUCCESSIVO ALL'INTERVENTO

GLI SPECIALISTI

professo! Rocco Bellantone è direttore dell'Unità operativa dichirurgici endocrina e metabolica del Policlinico Gemelli di Roma. Èinoltre preside della facoltà di medicina e chirurgia e professoreordinario di chirurgia generale presso l'Università Cattolica del SacroCuore di Roma. E l'ideatore, insieme al professor Paolo Mkcolidell'Università di Pisa, della tiroidectomia videoassistita e dirigel'equipe che ha effettuato la prima tiroidectomia trans-ascellarerobotica del centro sud d'Italia.

Il dottor Marco Marchett i , specialista in igiene e medicina preven-tiva, è direttore dell'Unità valutazione delle tecnologie del Policlini-co universitario Gemelli di Roma, uno dei due centri italiani chefanno parte dell'lnternational network of agencies for health techno-logy assessment (Inahata), network internazionale che raggnippa46 agenzie governative di valutazione delle tecnologie sanitarie.

Le persone che devonosottoporsi all'aspor-tazione parziale ototale della tiroide

possono oggi contare su unanuova tecnica alternativa aquella tradizionale. Da qualchetempo, infatti, è possibile, tele-comandando le braccia di unparticolare apparecchio roboti-co chiamato "robot Da Vinci",operare la ghiandola deputataa regolare il metabolismo senzalasciare la benché minima ci-catrice sul collo. Questo perchéil chirurgo riesce ad accederealla tiroide con una incisionenon a livello cervicale, comeavviene di solito, bensì ascella-re. A inventare questa tecnicafu diversi anni fa il chirurgosudcoreano Woong YounChung: l'idea gli venne perchénel suo Paese le cicatrici sulcollo erano considerate partico-larmente antiestetiche. Pianopiano la tiroidectomia roboticatrans-ascellare si è diffusa an-che in Occidente e in Italia,

dove però rappresenta ancoraun metodo sperimentale eper questo motivo si effettuasolamente, per il momento, inpochi centri selezionati.

SOLO PERNODULI BENIGNI«Questa tecnica è attualmenteindicata solo per il trattamentodella malattia tiroidea nodularebenigna, cioè per la rimozionedi parte o tutta la ghiandolainteressata da uno o più nodulibenigni, che devono però esse-re di piccole dimensioni, cioènon superiori ai 3-4 centi-metri circa di diametro»spiega il professor Bellantone.«È però in corso di validazioneil suo impiego anche per il trat-tamento della malattia mali-gna, nei soggetti a basso rischiodi recidiva dopo l'operazione».Non si può, invece, ricorrere aquesta tecnica in presenza diuna malattia autoimmune dellatiroide, visto che in questi ca-si sono spesso presenti ade-

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Le altre tecniche:tradizionale e Mivat

L'asportazione della ghiandola tiroidea oggi può essere esegui-ta attraverso l'intervento tradizionale o quello videoassistito.Entrambe le tecniche, che si svolgono in anestesia generale,possono essere effettuate anche in caso di malattia maligna. Laprima, che ha circa un secolo di vita, prevede l'accesso alla ti-roide attraverso un'incisione di 5-6 centimetri al di sopra dellafossetta alla base del collo: si opera quindi "a cielo aperto". Su-turata l'incisione, in genere dopo una degenza di due-tre giornisi può tornare a casa. «La tecnica videoassistita mininvasiva oMivat si effettua in endoscopia chirurgica: si raggiunge la ghian-dola sempre dal collo, ma con un'incisione di circa 2 centimetri,inserendovi poi un endoscopio collegato a una telecamera ealcuni strumenti microchirurgici» spiega il professor Bellantone.La cicatrice più piccola e il ricorso alla telecamera (che garanti-sce una visione ottimale del campo chirurgico, permettendo dioperare con maggiore precisione) determinano un minor rischiodi complicanze e un decorso post-operatorio meno doloroso epiù breve: si torna a casa il giorno successivo. Questa tecnica,però, non può essere utilizzata per noduli particolarmente volu-minosi e in chi ha già avuto altri interventi al collo.

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UN ROBOT IN SALA Ol ERATORIA

renze e un'eccessiva quanti-tà di vasi sanguigni attornoalla ghiandola, che rendereb-bero difficoltose le manovrerobotiche. La tiroidectomia ro-botica trans-ascellare è poicontroindicata se si è stati sot-toposti a precedenti interventidi chinirgia tiroidea, di chinir-gia mammaria e/o a precedentiradioterapie nella stessa zona;se si è portatori di pacema-ker e se si ha un indice di mas-sa corporea* superiore a 33.

U N TUNNELFINO AL COLLODopo che i medici hanno valu-tato, in genere con un'ecografiadella tiroide e con l'agoaspira-to del nodulo, la presenzadelle indicazioni alla tiroidec-tomia trans-ascellare e l'assen-za delle controindicazioni de-scritte, occorre, come per ogniintervento chirurgico, sottopor-si alla visita anestesiologi-ca. L'operazione avviene inanestesia generale: il chirurgoesegue un'incisione, di circa4-5 centimetri, parallela alpilastro anteriore ascellare(è il limite anteriore dell'incavodell'ascella, costituito dai mu-scoli grande e piccolo pettora-le). In genere si incide dal latoin cui la tiroide è più volumino-sa, per facilitarne l'asportazio-ne. Si crea poi un tunnel, scol-lando il tessuto sottocutaneodalla fascia del muscolo grandepettorale, fino a raggiungere imuscoli del collo, tra cui losternocleidomastoideo che vie-ne a sua volta divaricato perfacilitare l'accesso alla sede incui è alloggiata la tiroide. At-traverso l'incisione, passandoper il tunnel che viene mante-nuto divaricato con una sorta dispatola, si inseriscono quindila telecamera e le braccia

SEMPREPIÙ DIFFUSO

IN ITALIALa robotica chirurgica sfrutta perlo più robot "attuatori", cioè chelavorano comandati a distanzadal chirurgo principalmente perinterventi di endoscopia chirur-gica*. Il Da Vinci è uno di colesti,quello più diffuso fuori dall'am-bito sperimentale, dotato diquattro braccia e di polsi artico-lati, capaci di ruotare a 360 gra-di. Nel nostro Paese la sua diffu-sione, cominciata a fine anniNovanta, è in continua espansio-ne. Attualmente ve ne sono circaóó, distribuiti in diversi centriospedalieri nazionali, tanto chein Europa l'Italia è seconda soloalla Francia e quarta a livellomondiale per diffusione, con ol-tre 7 mila interventi nel solo2012. «Da un lato si registra inrealtà un sottoutilizzo del robotDa Vinci rispetto ai costi elevatie ai numeri delle apparecchiatu-re presenti nel nostro Paese»avverte il dottor Marchetti.«Dall'altro, stiamo assistendoalla crescita dei campi di appli-cazione, non sempre però giusti-ficati da effettive valutazioni dimaggiore efficacia rispettoall'intervento tradizionale, tantoche il Ministero della salute stalavorando per la realizzazionedi linee guida che rendano piùstandard l'uso del robot». Il DaVinci trova infatti sempre mag-giore utilizzo, oltre che nella ti-roidectomia, nella chirurgia car-diaca, dell'obesità, dei polmonie dei reni (nefrectomie) e in oto-rinolaringoiatria. «Fa però laparte delleone soprattutto inambito urologico, dove vieneimpiegato per l'asportazionedella prostata, in virtù dei poten-ziali vantaggi in termini di ri-sparmio delle strutture nervoseadiacenti, riducendo il rischio dicomplicanze come problemi <*'•erezione. Non esistono però shdi che ne abbiano dimostraicon certezza tale diminuzione»continua lo specialista. «Il secon-do ambito in cui è più usato èquello ginecologico per il tratta-mento dei tumori dell'utero enella chirurgia del colon perpatologie benigne e maligne».

I Le braccia robotiche permettoncal chirurgo di compiere movimentimaggiori e ancora più precisi F

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Quali sonoi vantaggi

La chinirgia robotica con ilrobot Da Vinci è l'evoluzionetecnologica della chirurgiaendoscopica. Attraverso iltunnel che si crea tra l'inci-sione ascellare e l'area daoperare non sarebbe possi-bile per il chirurgo manovra-re direttamente i tradiziona-li strumenti laparoscopici,né tantomeno usare diretta-mente i propri occhi e leproprie mani. «Le bracciarobotiche, alle cui sottilissi-me estremità sono montatigli strumenti chirurgici, ope-rano anche in uno spaziomolto ristretto, guidate a di-stanza dal chirurgo como-damente seduto a una con-solle. L'articolazione roboti-ca, inoltre, permette ai chi-rurghi di compiere movi-menti con margini di libertàmaggiori rispetto a quellipossibili normalmente e an-che più precisi, perché prividi tremori» spiega il dottarMarco Marchetti. In più, siha una visione tridimensio-nale e ingrandita del campoda operare grazie alla tele-camera collegata al robot,cosa che permette un'azio-ne ancora più precisa, ri-spettando le strutture ana-tomiche vicine alla ghiando-la (vasi sanguigni, nervi,ghiandole paratiroidi).

robotiche manovrate dalchirurgo seduto alla consol-le. La telecamera è collegata aun sistema computerizzato chepermette una visione tridi-mensionale e ingranditadell'area da operare. A que-sto punto si procede normal-mente, isolando la tiroide daivasi sanguigni, dai nervi e dal-le strutture anatomiche vicine,per poi procedere alla suaasportazione, totale o parziale.Terminato l'intervento, si sutu-ra, in genere con un unico pun-to. «Il tutto dura circa due oree mezzo, perché occorre piùtempo per creare il tunnel cheporta dall'ascella al collo» pre-cisa il professor Bellantone.

Si TORNA A CASAIL GIORNO DOPORispetto alla tiroidectomia tra-dizionale, quella trans-ascella-re è meno dolorosa, perchéquest'area è meno sensibile diquella del collo, dove un'even-tuale cicatrice risulta quindipiù fastidiosa. E infatti anchel'uso di antinfiammatori èsporadico, eventualmente vie-ne somministrato al bisognodel paracetamolo. Dal terminedell'operazione fino al giornosuccessivo, che in assenza dicomplicanze è quello di dimis-sione, si mantiene un piccolotubicino di drenaggio a livelloascellare. «Il tunnel si consoli-da da solo in una settimanacirca, ma già il giorno dopol'intervento la persona nonavverte più alcun fastidio»spiega il chirurgo. Rimane soloqualche piccolo livido e un lie-ve gonfiore, a causa del traumasubito dai tessuti durante loscollamento, destinato comun-que a risolversi in pochi giorni.Tornati a casa è possibile ri-prendere le normali attività

quotidiane, anche se per unasettimana è meglio evitare sfor-zi eccessivi. «Ovviamente, inconseguenza dell'asportazionedella tiroide, soprattutto se to-tale, la persona operata dovràassumere per tutta la vita unaterapia ormonale sostitutiva,cioè una compressa quoti-diana di ormone tiroideo,per sopperire alla naturale pro-duzione che la ghiandola non èpiù in grado di fornire» ricordail professor Bellantone.

MENO COMPLICANZEII principale vantaggio di que-sto intervento è l'assenza dicicatrici sul collo. «Un bene-ficio certamente estetico, mache permette di evitare anchedisturbi correlati alla cicatriz-zazione profonda della ferita.Questa infatti creerebbe unostacolo allo scorrimento deipiani muscolari del collo, e

quindi sintomi come la difficol-tà a deglutire, la sensazione dicorpo estraneo in gola o di"laccio intorno al collo" che,per quanto passeggeri, possonodurare anche due-tre settima-ne» aggiunge il professor Bel-lantone. La perfetta visione delcampo operatorio e la maggioreprecisione di intervento datadalle peculiarità del robot ridu-cono il rischio di complicanze,in particolare di lesioni a ca-rico dei nervi laringei ricor-renti (che comandano il movi-mento delle corde vocali) edelle paratiroidi*. «In Italia gliinterventi effettuati con questatecnica sono ancora pochi, ma,in base ai questionali sottopostinel post-intervento, quanti han-no affrontato questo tipo di chi-rurgia non si sono pentiti dellascelta» conclude il chirurgo. ^

Valerio Ghitti

GLI INDIRIZZIIn Italia latiroidectomiatrans-ascellarerobotica vienesvolta solo neiseguenti centri.AREZZOOspedale SanDonato, Unitàoperativa diotorinolaringoiatria,tei 0575/255312

MODENANuovo ospedaleSant'Agostinoestense, Unitàoperativa dichirurgia generale,tei. 059/3961261PISAOspedale Cisaneìlo,Unità operativa diendocrinochirurgia,tei 050/997693

NUOROOspedale SanFrancesco, Unitàoperativa dichirurgia generale,tei. 0784/240097ROMAPoliclinico Gemelli,Unità operativa dichirurgia endocrinae metabolica,tei. 06/30154471.

ABC DizionarioPARATIROIDI: quattro ghiandole grandi quanto un chicco di riso,vicine alla tiroide, la cui presenza è fondamentale per l'assorbimen-to del calcio.ENDOSCOPIA CHIRURGICA: tecnica di intervento che prevedel'inserimento degli strumenti chirurgici e di una telecamera attra-verso tre incisioni millimetriche nell'area da operare.INDICE DI MASSA CORPOREA: calcolo matematico in grado distabilire se una persona è normopeso, sovrappeso o obeso. Siottiene dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell'altezzaespressa in metri.

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