Ipertensione arteriosa polmonare: cosa cambia veramente ... · Porre diagnosi di “ipertensione...

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Ipertensione arteriosa polmonare: cosa cambia veramente con le nuove Linee Guida Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016 Gardone Riviera, 15 e 16 aprile 2016

Transcript of Ipertensione arteriosa polmonare: cosa cambia veramente ... · Porre diagnosi di “ipertensione...

Ipertensione arteriosa polmonare: cosa cambia veramente con le

nuove Linee Guida

Stefano Ghio

Divisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

Pavia

CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016

Gardone Riviera, 15 e 16 aprile 2016

In tema di: definizione

Cosa è cambiato?

CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016

Gardone Riviera, 15 e 16 aprile 2016

Revisione della Terminologia per IP Gruppo 2

- IP “passiva” vs IP “reattiva”

- IP “sproporzionata” vs IP “in proporzione”

è una terminologia insoddisfacente e non chiara.

Le definizioni da usare sono quelle più semplici:

- IP postcapillare isolata

- IP post capillare combinata

Utilizzo di nuovi parametri per IP Gruppo 2

L’obiettivo (da sempre) è cercare di identificare, con

l’emodinamica, la presenza o meno di una

alterazione anatomica del circolo polmonare (la

vasculopatia arteriolare “irreversibile”).

Il che è sostanzialmente impossibile.

Tuttavia, alcuni parametri sembrano meglio di altri

definire l’impegno del circolo polmonare.

al posto di TPG=PAPm-PAWP

2015

DPG=PAPd-PAWP

Naeije et al. Eur Resp J 2013;41:217-23

Effetto della PCW e dello stroke volume sulla PAP media

PAPm, TPG (e PVR) sono parametri flusso-dipendenti (il che contrasta con la necessità di avere indicatori delle condizioni

“anatomiche” del circolo). DPG è molto più “stabile”.

Gerges C et al

1094 pts with PH-LHD

- 604 with passive PH

- 490 with OOP PH

(DPG>=7, n=179)

(DPG>7, n=311)

Retrospective

evaluation of all pts

who underwent

heart transplant in

US 1998 - 2011

(n=16,811).

JACC Heart Failure 2014

Gerges C et al, JACC HF 2015

Naeije R, JACC HF 2015

Tampakakis E, Tedford R, JACC HF 2015

In tema di: classificazione

Cosa è cambiato?

CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016

Gardone Riviera, 15 e 16 aprile 2016

Classificazione dell’IP

Classificazione dell’IP

Ma è davvero importante conoscere la

Classificazione dell’IP?

Classificazione dell’IP

Conoscere la Classificazione dell’IP è importante.

Le LG 2015 ci (ri)mandano un messaggio molto

preciso con questa grande attenzione ad una

Classificazione (patogenetica) dell’IP.

Classificazione dell’IP

Porre diagnosi di “ipertensione polmonare” è

sbagliato. Più di 30 malattie possono essere

associate ad Ipertensione polmonare.

La diagnosi eziologica è necessaria e fondamentale

per poter decidere la terapia.

- La diagnosi

differenziale è un

processo “difficile”

perché

multidisciplinare, che

richiede l’esecuzione

di molti esami da

parte di specialisti

diversi (cardiologo,

pneumologo,

radiologo,

m.nucleare,

reumatologo,

internista, ….

In tema di: percorso terapeutico

Cosa è cambiato?

CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016

Gardone Riviera, 15 e 16 aprile 2016

Galiè N et al. JACC 2013;62:D 60-72

<… quando tutto sembra cambiato, è

forse perché non è cambiato niente …>

Modificato da: Il Principe di Salina, ne “Il Gattopardo”

Le cose importanti non sono cambiate

Se curare i malati affetti da IAP fosse così facile come fanno ipotizzare queste tabelline e queste

flow-chart “fool-proof” allora non ci sarebbe bisogno di centri esperti.

Invece non è vero, di centri esperti c’è bisogno. La raccomandazione dell’expert referral continua ad

essere presente in LG.

Le cose importanti non sono cambiate:

Cosa rende difficile trattare i pazienti

con IAP nel mondo reale?

1- riconoscere precocemente il paziente

CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016

Gardone Riviera, 15 e 16 aprile 2016

185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD

- classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo.

Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW

Relative risk reduction = 47%

p=0.0114

Come è possibile una diagnosi precoce di IAP?

1: screening dei pazienti a rischio

• connettiviti sistemiche (IP in sclerosi sistemica: 2 -

30%; IP in variante CREST fino al 30%)

• infezione HIV

• ipertensione portale

• familiari di pz con IAPI

• alterazioni ematologiche

2- riconoscere il paziente ad alto rischio, in cui fare una terapia più aggressiva **

Cosa rende difficile trattare i pazienti

con IAP nel mondo reale?

** Il che richiede il supporto di un centro esperto

Le cose importanti non sono cambiate:

CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016

Gardone Riviera, 15 e 16 aprile 2016

• Che i pazienti in Classe avanzata siano

anche i pazienti a maggior rischio è una

semplificazione.

• Forse è una semplificazione necessaria

perchè la prognosi non riusciamo a

definirla mentre i sintomi sono chiari. Ma

non si può non riconoscere che dal 2009 al

2005 non ci sono stati passi avanti su questo

versante. Anzi …

In tema di: stratificazione prognostica

Cosa è cambiato?

CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016

Gardone Riviera, 15 e 16 aprile 2016

aDepending on age; bTAPSE and pericardial effusion selected because they can be measured in majority of patients

6MWT, 6-minute walk test; BNP, brain natriuretic peptide; CI, cardiac index; NT-pro-BNP, N-terminal prohormone

brain natriuretic peptide; RAP, right atrial pressure; RV, right ventricular; TAPSE, tricuspid annular plane systolic excursion;

WHO FC, World Health Organization functional class

aDepending on age; bTAPSE and pericardial effusion selected because they can be measured in majority of patients

6MWT, 6-minute walk test; BNP, brain natriuretic peptide; CI, cardiac index; NT-pro-BNP, N-terminal prohormone

brain natriuretic peptide; RAP, right atrial pressure; RV, right ventricular; TAPSE, tricuspid annular plane systolic excursion;

WHO FC, World Health Organization functional class

Take home message

The pathway to improve long-term outcomes in PAH has

not changed in 2016:

Humbert M, et al. Eur Respir Rev 2012;21:126,306-312