Utilizzo di eco-fast nello screening delle patologie cardiache acute in PS

Dott. Gian A. CIBINEL

Dott. Gian A. CIBINELDirettore S.C. Medicina e Chirurgia dUrgenza

A.S.L. TO3 Pinerolo (TO)

Utilizzo di eco-fast nello screening delle patologie cardiache acute in PS

Keypoints: 1 InPSunapatologiacardiacalacausadel20%deicasidiinsufficienzacircolatoriaedel50%deicasidiinsufficienzarespiratoria 2 Lavalutazioneclinicainaccuratanelladefinizioneeziologica 3 LecografiaFASTCRASHintegrata (polmone,vasiecuore)permettedivisualizzaredirettamentelafisiopatologianellagrandemaggioranzadeicasi,conelevatoimpattodiagnosticoeterapeutico

ocusedbdominalonography forraumaardiac arrest / failureespiratory arrest / failurecute abdomen andhock

CRASH

FAST

ssesment with

LETTERATURA SCIENTIFICA Emergency US

MEDLINE "Emergency US" literature

0

500

1000

1500

2000

2500

1966-1970

1971-1975

1976-1980

1981-1985

1986-1990

1991-1995

1996-2000

2001-2005

2006-2010

Years

Pape

rs

ANNI LAVORI*1966-1970 41971-1975 211976-1980 551981-1985 1661986-1990 4261991-1995 7171996-2000 11422001-2005 16552006-2010 2121

* MEDLINE 23/01/2010: emergency ultrasound

LETTERATURA SCIENTIFICA Emergency US

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA B - FAILURE

Ray P, et al. Critical Care 2006;10:R82 514 pz > 65 aa

Cause di insufficienza respiratoria acuta in DEA Edema polmonare cardiogeno (EPA) 46% Polmonite (CAP) 35% Patologie respiratorie croniche riacutizzate (BCO) 32% Embolia polmonare (EP) 18% Altre cause 15%

ARDS/ALI 6% neoplasie maligne 3% asma 2% versamento pleurico 2% pnx 1%

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA B - FAILURE

Ray P, et al. Critical Care 2006;10:R82 514 pz > 65 aa

Tra pazienti di et > 65 anni che si presentano in DEA con insufficienza respiratoria il 47% ha due o pi cause concomitanti

Nel 20% dei casi non sono riconosciuti in DEA una o pi cause tra EPA, CAP e/o EP, il che comporta quasi sempre una terapia inappropriata

La mortalit complessiva del 16%, e risulta pi elevata nei pazienti trattati in modo inappropriato (25% vs 11%)

INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA C - FAILURE

Jones AE, et al. Critical Care Med 2004;32:1703 184 pz

Cause non traumatiche di shock in DEA Shock ipovolemico/distributivo 77%

sepsi 43% disidratazione 28% sanguinamento addominale occulto 5% insufficienza surrenalica 1%

Shock cardiogeno 15% cardiomiopatie 9% IMA 2% aritmie 2% embolia polmonare 1% aneurisma aortico in rottura 1%

Intossicazioni 7%

INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA C - FAILURE

Jones AE, et al. Critical Care Med 2004;32:1703 184 pz

Nei primi 15 minuti di valutazione in DEA la diagnosi corretta viene posta solo nel 50% dei casi

La mortalit risulta elevata, pari al 16% (in studi analoghi variabile dal 18 al 25%)

FASTCRASH Effettuata dal medico che cura il paziente Orientata ai problemi volta a ottenere

risposte semplici (s/no) a quesiti emersi nel corso della valutazione clinica (ABCD, anamnesi, esame fisico)

Estesa a qualunque sede anatomica capo, collo, torace, addome, arti

Semplice e rapida Riproducibile Accurata Ad alto impatto diagnostico-terapeutico

1

T1r

T2r

T3r

T1l

T2l

T3l

T4r T4l

H4

H3

H2

L1r L1l

CRASH

FAST

LUNG USLichtenstein D, 1999 Volpicelli M, 2006 Cibinel G, 2008

Apprendimento rapido: 10 esami con supervisione

Tempo di indagine nel sospetto EPA: < 5 min

Riproducibilit: k 0.93 0.98 Accuratezza: Sn 94-100%, Sp 92-98% Impatto diagnostico-terapeutico: 38-54%

CUSCibinel G, 2004 - Girard P, 2005 Yamaki T, 2009

Apprendimento rapido: 20 esami con supervisione

Tempo di indagine nella sospetta malattia trombo-embolica venosa: 5-10 min

Riproducibilit: k 0.88 - 1 Accuratezza

TVP prossimale: Sn 97%, Sp 98% EP: Sn 50-60%, Sp 100%

Impatto diagnostico-terapeutico: 30 -55%

interfaccia gassosa

Interfaccia fluida interfaccia solida

ECOtorace

Artefatti

INTERSTIZIO NORMALEEmbolia polmonare BCO riacutizzata

SINDROME INTERSTIZIALE DIFFUSA FOCALE

CONSOLIDAMENTOVERSAMENTO

B-FAILUREFASTCRASH

Pneumotorace

DISPNEA con desaturazione

linee B multiplelinee A - rare linee B - assenza di artefatti

EssudatoEmotorace

Trasudato

Edema polmonareInterstiziopatie

PolmoniteContusione

AtelectasiaContusione

Polmonite

InfartoNeoplasia

ABCD storia-EO

NO slidinglung point

slidingFISSA MOBILE

SHOCKC-FAILUREFASTCRASH

SHOCK IPOVOLEMICO-DISTRIBUTIVO

ECOtorace

ECOaddome

fluido in pleura

fluido in peritoneo, AAA

ECO-VCI

ABCD storia-EO ECG RxTorace

SHOCK DI NATURA INDEFINITA

SHOCK CARDIOGENO TAMPONAMENTO - PNX

ECOtoracegas o fluido in pleura

ECOcuoreVS VD compromessi

tamponamento

riempimentoarresto perdite

riperfusionerimozione ostacoli al circolo

supporto inotropo

variazioni minime-nulle variazioni significative variazioni minime-nulleLUME COLLASSATO LUME VARIABILE LUME DISTESO

STATO VOLEMICOPROBLEMA DI VOLUME

ECCA

OGRAFIA RDIACA

Intravascolare periferico VCI vuota

Intravascolare periferico VCI piena

Extravascolare centrale

STATO VOLEMICOPROBLEMA DI VOLUME

ECCA

OGRAFIA RDIACA

ECOGRAFIA POLMONARE

Intravascolare periferico VCI vuota

Intravascolare periferico VCI piena

Extravascolare centrale

Polmone bagnato

Precarico destro

Volume perifericoINTRA

VASCOLARE

Volume centraleINTRA

VASCOLARE

VolumeEXTRA

VASCOLARE

Precarico sinistro

Edema polmonare e periferico

STATO VOLEMICO

IPOPERFUSIONE NON CARDIOGENA

ECOcuore

ECO VCI ECO polm

DISFUNZIONE NON CARDIOGENA

INSUFFICIENZA CARDIACA ACUTA sospetta

INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

VCI vuota VCI non vuota POLMONE bagnato POLMONE asciutto

B-FAILUREFASTCRASH

DISFUNZIONE DIASTOLICA

DISFUNZIONE SISTOLICA miopatica

DISFUNZIONE SISTOLICAischemica

OSTACOLOEFFLUSSOstenosi Ao

OSTACOLO AFFLUSSOstenosi M

ECOcuore

terapia farmacologica mirata sulla fisiopatologia (pre/post-carico e inotropismo)

DISPNEA con desaturazione

ABCD storia-EO RxT ECG

ECOtorace

impegno interstiziale

VENTRICOLO SnIPOCINETICO

VENTRICOLO SnIPERTROFICO

VALVOLECALCIFICHE / IPOMOBILI

dissinergiaassente

dissinergiapresente

aorta + VSipertrofico

mitrale + ASdilatato

SHOCKFASTCRASH

ABCDE123

SHOCKC-FAILUREFASTCRASH

ECOtorace

ECOaddome

fluido in pleura

fluido in peritoneo, AAA

ECOcuore

ABCD storia-EO ECG RxTorace

TAMPONAMENTO CARDIACO

SHOCK IPOVOLEMICO-DISTRIBUTIVO o PNX

ECOveneTVP

riperfusionedrenaggio pleurico

chirurgia in emergenza

ECOt

accesso venoso - fluidi e farmaci e.v. ECOv

drenaggio pericardicoECOc

SHOCK CARDIOGENO SHOCK SETTICO AVANZATO

STATO POST-ARRESTO

ipercinesia ipo-acinesia collasso cavit dx

CAVITANORMALI/RIDOTTE

VERSAMENTOPERICARDICO

VS VDDILATATI

EP 1FASTCRASH

compromissione emodinamica

non cardiogena

compromissione emodinamica cardiogena

ECOcuore

cuore polmonareacuto

NO EP EP

riperfusione farmacologica o

meccanica

SINDROMI Circolatorie indicative per EP arresto cardiaco - shock - sincope

reperto normale o alterazioni non

rilevanti

patologie gravi di miocardio - valvole

- pericardio

SINO

probabilit CLINICA

D-D

EP 2FASTCRASH

patologie gravi di miocardio - valvole

- pericardio

SINDROMI Respiratorie indicative per EP dispnea - emottisi - dolore toracico

POS

NO EP

NEG

POSNEG TCspirale

altro

ECOvene

TVP

EP

POS

ECOtoraceNo impegno interstiziale

Consolidamentiperiferici

BASSA MEDIA o ALTA

ECOcuore

NEG

Cuore polm. acuto(McConnell +)

Trombi in transito

PEA - asistolia - FV/TV refrattaria

ECOcuore

ABCD 1 e 2

ARRESTO IRREVERSIBILE

ALS1 FASTCRASH

ARRESTO REVERSIBILE

stop rianimazione proseguimento rianimazione

ricerca e rimozionecause reversibili

per oltre 30

ASSENZA DI ATTIVITAMECCANICA

ATTIVITA MECCANICACOORDINATA

PEA - asistolia - FV/TV refrattaria

ECOtorace

ECOaddome

fluido in pleura

fluido in peritoneo, AAA

ECOcuore

ABCD 1 e 2

IPOVOLEMIA / PNX

ECOveneTVP

riperfusionedrenaggio pleurico

chirurgia in emergenza

ECOt

accesso venoso - fluidi e farmaci e.v. ECOv

drenaggio pericardicoECOc

ALS2 FASTCRASH

TAMPONAMENTOTROMBOEMBOLIA

CAVITANORMALI/RIDOTTE

VERSAMENTOPERICARDICO

VS VDDILATATI

A L S

CRASH

F

ST

Arresto cardiacoColpo precordiale se appropriato

Algortimo BLS se appropriato

Monitor-defibrillatore

Valutazione ritmo

+/- polsoFV/TV Non-FV/TV

1 Shock150-360 J bifas

360 J mono

RCP 2 min30:2

RCP 2 min 30:2

Durante RCP Garantire via aerea, ossigenazione e

ventilazione Verificare posizione e contatto di

elettrodi e placche adesive Garantire accesso endovenoso Adrenalina 1 mg ogni 4 min Considerare amiodarone, atropina /

pacing, NaHCO3

Correggere le cause reversibili:IpossiaIpovolemiaIpo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche IpotermiaTromboembolia polmonare e coronaricaPneumotorace ipertesoTamponamento cardiacoTossici

ECOdal 1 ciclo

ECOdal 7 ciclo

Per differenziare tra polmone asciutto e bagnato nellinsufficienza respiratoria grave

Per valutare lo stato di riempimento vascolare nello shock e individuare subito lo shock ipovolemico / distributivo

Per differenziare tra le diverse cause di shock cardiogeno

Per supportare procedure invasive Per valutare la risposta ai trattamenti Per prevenire larresto cardiorespiratorio

PERIARRESTO

CRASH

FAST

Per sapere se il cuore fermo e stimare la prognosi

Per differenziare tra PEA e pseudo-PEA (o dissociazione elettro-meccanica)

Per individuare le cause reversibili di arresto cardiaco (pnx, tamponamento, ipovolemia, embolia polmonare)

Per supportare procedure invasive salvavita Per ricercare le complicazioni della RCP

ARRESTO

CRASH

FAST

Utilizzo di eco-fast nello screening delle patologie cardiache acute in PSDiapositiva numero 2Diapositiva numero 3LETTERATURA SCIENTIFICA Emergency US LETTERATURA SCIENTIFICA Emergency US INSUFFICIENZA RESPIRATORIA B - FAILURERay P, et al. Critical Care 2006;10:R82 514 pz > 65 aaINSUFFICIENZA RESPIRATORIA B - FAILURERay P, et al. Critical Care 2006;10:R82 514 pz > 65 aaINSUFFICIENZA CIRCOLATORIA C - FAILUREJones AE, et al. Critical Care Med 2004;32:1703 184 pzINSUFFICIENZA CIRCOLATORIA C - FAILUREJones AE, et al. Critical Care Med 2004;32:1703 184 pzFASTCRASH Diapositiva numero 11LUNG US Lichtenstein D, 1999 Volpicelli M, 2006 Cibinel G, 2008 CUS Cibinel G, 2004 - Girard P, 2005 Yamaki T, 2009 Diapositiva numero 14Diapositiva numero 15STATO VOLEMICOSTATO VOLEMICODiapositiva numero 18Diapositiva numero 19Diapositiva numero 20ABCDE123Diapositiva numero 22Diapositiva numero 23Diapositiva numero 24Diapositiva numero 25Diapositiva numero 26Diapositiva numero 27Diapositiva numero 28Diapositiva numero 29Diapositiva numero 30Diapositiva numero 31