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Enrico Puggioni

Key points:1‐ Stratificazione del rischio trombotico2‐ Stratificazione del rischio emorragico3‐ Strategia terapeutica bilanciata in base ai rischi

La chirurgia non cardiaca nei portatori di stent coronarico e doppia antiaggregazione

PCI per anno in occidente: 2 milioni (90% stent)

2 farmaci antiaggreganti per PCI in > 80 %

5% esegue chirurgica non cardiaca nel 1° anno successivo

Steinbuhl SR, et al JAMA 2002; 288: 2411–20 Vicenzi MN, et al Br J Anaesth 2006; 96: 686–93Budaj A, et al. Am Heart J (2003) 146:999–1006

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Sommario

Rischio trombotico nel perioperatorio di chirurgia generale

Rischio emorragico nel perioperatorio di chirurgia generale

Periodo perioperatorio: da 7 gg pre. a 30 gg post. intervento chirurgico

Rischio trombotico nel perioperatorio di chirurgia non cardiaca

Chirurgia e SCA perioperatoria

Rischio trombotico e proinfiammatorio:

Rilascio di catecolamine endogene Aumentata aggregazione piastrinicaRidotta attività fibrinolitica

Terapia antiaggregante !!!

Agenti Antiaggreganti

Acido acetilsalicilico (Aspirina)

Tienopiridine(Clopidogrel)

Antagonisti GP IIb/IIIa

Tempo necessario per ripristino funzione piastrinica

(dopo sospensione)

Abciximab Intergrilin Tirofiban

4-5 gg

4-5 gg

48 hr6 hr4 hr

Non-cardiac surgery and antiplatelet therapy following coronary artery stentingLuckie M. et al. Heart 2009;95;1303-1308

Rischio trombotico nel perioperatorio di chirurgia non cardiaca

In sintesi: • ~ 700 pazienti• solo lavori osservazionali prospettici o retrospettivi (no RCT)• giorni da PCI a chirurgia (1-90 con BMS e 30- 365 con DES)• tipo chirurgia: Vasc. 30%; Addom. 11%; Urol. 8%; Orto. 6%; Toracic. 5%;

Oftalm. 3%; altro 37%.• strategia antiaggregante eterogenea.

Rischio perioperatorio (entro 4 settimane da PCI): • Rischio 5–10 volte più alto rispetto allo stessointervento eseguito dopo 4 settimane da PCI

• 30% IMA • 20‐40% mortalità• Sospensione aspirina: morte/IMA 2‐4 volte maggiore

• Sospensione clopidogrel: 30% mortalità

Chirurgia non cardiaca dopo rivascolarizzazione coronarica

Kaluza GL, et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288–94Sharma AK, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 141–5Collet JP, et al.. Circulation 2004; 110:2361–7

Late DES ThrombosisPredittori Independenti di Trombosi Tardiva

Iakovou JAMA 2005; 293: 2126-30

Nuovi problemi con i DES

DES: vietato sospendere antiaggreganti

Rabbitts et al. Anesthesiology 2008;109:596-604.

Mortalità e Chirurgia Non-cardiaca nei pazienti con DES

Authors Pts(n)

DES(%)

Perioperativemanagement of

dual therapy

Time from

PCI to Surgery

Mortality Rate (%)

Compton et al

38 100 ASA: 78%Clopidogrel: 41%

ns 2.5

Schouten et al

192 52 84% after dual APT

<2y 3.1

Rabbittset al

520 100 ASA: 70% Clopidogrel:34%

<2y 2.6

Riddell et al. Circulation 2007;116:e378-382.

Silber S, et al. Guidelines for percutaneous interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 804–47

LINEE GUIDA

NB. Non tengono conto del rischio emorragico e del tipo di chirurgia

Rischio emorragico nel perioperatoriodi chirurgia non cardiaca

• Aspirina:– Sanguinamento chirurgico ↑ 2.5-20%– Non incremento delle mortalità or morbidità chirurgiche– In neurochirurgia ↑ di ematomi intracerebrali

• Duplice antiaggregazione (aspirina + clopidogrel):– Sanguinamento chirurgico ↑ 30%– Non incremento delle mortalità or morbidità chirurgiche– ↑ di mortalità in neurochirurgia intracranica.

Nutall GA, et al. Transfusion 1996; 36: 144–9Thurston AV, et al.. Br J Urol 1993; 71: 574–6Palmer JD, et al. Neurosurgery 1994; 35: 1061–4

Rischio emorragico nel perioperatorio di chirurgia generale

Possibili soluzioni - Algoritmo

Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction, Br J Anaesth 2007; 99: 316–28

Alto rischio:

Emorragie in spazi chiusi

Neurochirurgia

Chirurgia del canale spinale

Chirurgia della camera posteriore dell’occhio

Rischio Intermedio

Chirurgia viscerale

Chirurgia ortopedica Maggiore

Chirurgia ricostruttiva maxillo-facciale

Chirurgia endoscopica Urologica

Rischio emorragico


Rischio basso

Endoscopie

Chirurgia periferica-palstica

Procedure odontoiatriche

ORL

Chirurgia ortopedica minore

Alto rischio:

< 6 sett. da IMA, PCI, BMS, CABG.

< 12 mesi da DES a rischio alto

< 2 sett. da stroke

Intermediate Risk

6 - 24 sett. da IMA, PCI+BMS, CABG

>12 mesi da PCI+DES

6-24 sett. da stroke

Low Risk

>6 mesi da IMA, PCI, BMS. CABG

>12 mesi da stroke

Rischio trombotico



OK Aspirina

OK Aspirina e/o Clopidogrel

Solo chirurgia vitale mantenendo

Aspirina e/o Clopidogrel

OK Aspirina

OKAspirina e/o Clopidogrel

Solo chirurgia vitale mantenendo

Aspirina e/o Clopidogrel

STOPAspirina

No Chirurgia Elett.OK Aspirina

Stop Clopidogrel

Solo chirurgia di emergenza

mantenendoAspirina

Ris

chio

em

orra

gico

Rischio tromboticoBasso

Bas

so

Intermedio Alto

Inte

rmed

ioA

lto

Conclusioni

Coronarythrombosis

Blood loss

• Emostasi: 50% piastrine circolanti hanno normale funzione

• In terapia con Clopidegrel– Le nuove piastrine possono essere inhibite dal farmaco– Emivita del Clopidegre:4hr

• In terapia con abciximab– La funzionalità piastrinica si ripristina dopo 48 hr dalla

sospensione.• In terapia con Tirofiban and eptifibatid

– La funzionalità piastrinica si ripristina dopo 2hrs dalla sospensione

Possibili soluzioni: Trasfusione di piastrine

1. Rischi maggiori per la chirurgia precoce post-PCI rispetto a quella rimandataad un secondo tempo (completamento terapia-antiaggregante).

2. I rischi (Mortalità, IMA) legati alla sospensione della terapia antiaggregantenel periodo perioperatorio nei pazienti con cardiopatia ischemia sonosuperiori rispetto a quelli presenti in costanza di terapia e generalmentemaggiori rispetto a quelli emorragici.

3. Sebbene da caso a caso sia necessaria una valutazione multidisciplinare(cardiologo, anestesista, chirurgo), tuttavia sembrerebbe necessario evitarel’approccio spesso utilizzato di sospendere la terapia antiaggregante già 7-10gg prima dell’intervento chirurgico considerando, inoltre, che la sola aspirinapotrebbe non essere sufficiente a prevenire il rischio trombotico (Stentmedicati).

4. E’ necessario istruire il paziente sul significato della terapia antiaggregante inatto dopo posizionamento di stents (soprattutto se medicati).

CONCLUSIONI

Mehta SR, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358: 527–33

PCI-CURE

The Effect of Percutaneous Revascularization Above Optimal Medical Therapy:

COURAGE

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0 1 2 3 4 5 6 7Years

Surv

ival

Fre

e of

Dea

th/M

I

2287 Pts w/myocardial ischemia and CAD randomized to PCI withoptimal medical therapy (PCI group) and 1138 to medical therapy alone.

Boden, W. NEJM 2007; 356:1503

Medical therapy

PCI + Medical therapy

Coronary Revascularization Does Not Improve Immediate or Long-Term Outcomes

0

5

10

15

20

25

Post-Op MI 30 DayMortality

2.7 YearMortality

Revascularization Conservative Mgmt

510 VA pts, aged 66 years, with stable CAD, scheduled for elective AAA repair (33%) or infrainguinal bypass (67%), randomized toRevasc (PCI 59%, CABG 41%) or conservative management.

McFalls, E. CARP Trial;AHA 2004

BMS DES

Eventi Restenosi precoce Trombosi tardiva

Incidenza 12-20% a 12 mesi 0.8-3% a 12 mesi

Mortalità Bassa > 19 %


Mortalità e Chirurgia Non-cardiacaAuthors Year Type Time Period Patients

(n)DES(%)

Time from PCI to Surgery

Mortality Rate (%)

Kaluza et al 2000 RetrospectiveNon-randomised

1996 - 1998 40 0 <42d 21.4

Wilson et al 2003 RetrospectiveNon-randomised

1990 - 2000 207 0 <60d 3.4

Sharma et al 2004 RetrospectiveNon-randomised

1995 - 2000 47 0 <90d 18.4

Reddy et al 2005 RetrospectiveNon-randomised

1999 - 2004 56 0 ns 8.6

Leibowitz et al 2006 RetrospectiveNon-randomised

1995 - 2002 94 0 <90d 14.6

Vicenzi et al 2006 ProspectiveNon-randomised

2001 - 2004 103 ns <1y 5.7

Compton et al 2006 RetrospectiveNon-randomised

2003 - 2006 38 100 ns 2.5

Schouten et al 2006 RetrospectiveNon-randomised

1999 - 2005 192 52 <2y 3.1

Nuttall et al 2008 RetrospectiveNon-randomised

1990 - 2005 899 0 <1y 3.4

Rabbitts et al 2008 RetrospectiveNon-randomised

2003 - 2006 520 100 <2y 2.6

Riddell et al. Circulation 2007;116:e378‐382.

Meta analisi di 474 studi: basse dosi di aspirina ↑ il rischio emorragico della chirurgia non cardiaca di 1.5 volte senza aumento di mortalità o morbilità.

NO differenza di sanguinamenti con o senza aspirina in caso di procedure: odontoiatriche, oftalmologiche, endoscopiche, biopsie, inserzioni di cateteri per dialisi, chirurgia addominale o chirurgia generale minore.

Chirurgia vascolare: complicanze emorragiche ↑ solo del 2,46%.

Burger W, et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its preoperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. J Int Med 2005; 257: 399–414Neilipovitz

Neilipovitz DT, et al. The effect of perioperative aspirin therapy in peripheral vascular surgery: a decision analysis. Anesth Analg 2001; 93: 573–80

Nutall GA, Santrach PJ, Oliver WC, Jr, et al. The predictors of red cell transfusions in total hip arthroplasties. Transfusion 1996; 36: 144–9

PCI e Fase perioperatoria:Rischio emorragico della singola antiaggregazione

con ASA

Procedure cardiochirurgie e chirurgia ortopedica dell’anca: ↑ di sanguinamento eventualmente controllabile mediante trasfusioni.

↑ di trasfusioni di 1.5 volte .

Prostatectomia transureterale:↑ di trasfusioni di circa 2.7 volte rispetto ai pazienti non trattati con aspirina.

In caso di neurochirurgia intracranica l’aspirina è stata causa di ematoma intracerebrale con segnalazioni di eventi fatali.

Nutall GA, et al. The predictors of red cell transfusions in total hip arthroplasties. Transfusion 1996; 36: 144–9

Thurston AV, et al. Aspirin and post-prostatectomy haemorrhage. Br J Urol 1993; 71: 574–6

Palmer JD, et al. Postoperative hematoma: a 5-year survey identification of avoidable risk factors. Neurosurgery 1994; 35: 1061–4

PCI e Fase perioperatoria:Rischio emorragico della singola antiaggregazione

con ASA

PCI e Fase perioperatoria: Rischio emorragico della duplice antiaggregazione

Molti studi evidenziano che il clopidogrel assunto nei 4 gg primadell’intervento di CABG è predittore indipendente di aumento ditrasfusioni (OR 4.22, 95% CI 1,79-9.95) e di aumentato periodo didegenza (OR 3.14, 95% CI 1.40-7.04); tuttavia non condiziona lamortalità operatoria e il successo dell’intervento.

Chirurgia vascolare, ortopedica, addominale eseguita dopoposizionamento di stent coronarico: ↑ trasfusioni dal 38.5% (controlli)al 42.6% (duplice antiaggregazione); mortalità, morbilità e successodell’intervento non differenti tra i gruppi.

Neurochirurgia intracranica: descritti sanguinamenti fatali neipazienti in trattamento con duplice antriaggregazione.Chu MWA, et al. Does clopidogrel increase blood loss following coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg 2004; 78: 1536–41

Wilson SH, et al. Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months followingcoronary stenting. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 234–40

Qureshi A, et al. Intracerebral hemorrhages associated with neurointerventional procedures using a combination of antithrombotic agents including abciximab. Stroke 2002; 33: 1916–9

Continuare o sospendere la terapia antiaggregante?Il rischio in gioco

Continuare la terapia antiaggregante:

2.5%-20% di aumento di perdita di volume ematico con aspirina e del 30-50% con aspirina + clopidogrel. No aumento di mortalità chirurgica (tranne che nella chirurgia intracranica).

↑ medio del 30% di trasfusioni, tuttavia con una percentuale di complicanze (tutte le complicanze) legate alla trasfusione del solo 0,4%.

Con la duplice antiaggregazione: la % di complicanze (morte/IMA) perioperatoria è simile a quella osservata nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica stabile (2 -6% di IMA e 1-5% di mortalità intraoperatoria).ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac surgery—executive summary. Circulation 2002; 105: 1257–67

Chassot PG, et al. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2002; 89: 747–59

Michlig C, et al. Three years of haemovigilance in a general university hospital. Transfus Med 2003; 13: 63–72

• L’emostasi avviene se almeno il 50% delle piastrine circolanti soano in grado di svolgere una normale funzione.

• L’attività delle piastrine trasfuse può essere ancora inibita dall’effetto del farmaco circolante.

• Clopidogrel: la trasfusione solo dopo 6 ore dall’ultima assunzione può ripristinare una efficace emostasi.

• Abiciximab: solo dopo 48 ore dalla sospensione < 50% dei recettori è bloccato. In caso di emorragie la trasfusione è mandatoria (anche se prima delle 48 ore).

• Tirofiban e eptifibatide: emivita intorno a 2 ore. Dopo 6 ore dalla sospensione circa il 90% della funzione piastrinica è ristabilita. Trasfusioni raramente richieste.Samama CM, et al.Perioperative platelet transfusion. Recommendations of the French Health Products Safety Agency 2003. Minerva Anesthesiol 2006; 72: 447–52

Harder S, Klinkhardt U, Alvarez JM. Avoidance of bleeding during surgery in patients receiving anticoagulant and/or antiplatelet therapy. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 963–81

Trasfusione di Piastrine

Blocco completo ed irreversibile della COX-1.

Dosaggio raccomandato: 50-150 mg/die.

Dosaggio > 150 mg/die: aumentato rischio emorragico senza aumentareil grado di protezione cardiovascolare.

In prevenzione primaria: indicata se il rischio di eventi CV > 10% neisuccessivi 10 anni.

Prevenzione secondaria: ↓re-IMA del 30 %; ↓ recidiva di stroke del 25%.

4-5 gg dalla sua sospensione per ristabilire una efficace aggregazione.

12-20% dei pz non rispondono all’aspirina (soprattutto i pz. diabetici).Peters RJ, et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the clopidogrel in Perioperative antiplatelet therapy unstable angina to prevent recurrent events (CURE) study. Circulation 2003; 108: 1682–7

Harrington RA, et al. Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 513S–48S

Antithrombotic Trialist’s Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J 2002; 324: 71–86

Ac. Acetil Salicilico

Antagonista irreversibile del recettore piastrinico per ADP.

Dosaggio raccomandato: carico di 300 mg poi 75 mg/die.

↓ 18% rischio di IMA in pz. con angina instabile.

↓ 30% rischio di trombosi coronarica dello stent e di recidiva di stroke.

↑ 38% delle emorragie spontanee (incidenza 1-2%).

Emivita di 4 ore ma sono necessari almeno 4-5 gg dalla suasospensione per ristabilire una aggregazione efficace.

6-24% dei pz. non rispondono al clopidogrel.

Mehta SR, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358: 527–33

Steinbuhl SR, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention.A randomized trial (CREDO). JAMA 2002; 288: 2411–20

Clopidogrel

Usati prevalentemente per prevenzione post-procedurale della trombosiacuta intrastent.

Abiciximab (Reo-Pro): alta affinità per il recettore GP IIb/IIIa. Dopo lasospensione sono necessarie 12 ore per liberare il 30% dei recettori e 48ore per ristabilire una efficace aggregazione

Tirofiban (Aggrastat): bassa affinità per il recettore GP IIb/IIIa dosedipendente. Emivita di 2 ore. Dopo 4 ore dalla sua sospensione laaggregabilità piatrinica è già salita al 50%

Epitifibatide (Integrilin): bassa affinità per il recettore GP IIb/IIIa dosedipendente. Emivita di 2,5 ore. Dopo 6 ore dalla sua sospensione laaggregabilità piatrinica è già salita al 50%

Faulds D, et al Abciximab (c7E3 Fab): a review of its pharmacology and therapeutic potential is ischaemic heart disease. Drugs 1994; 48: 583–98

Kleinman NS. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of glycoprotein IIb–IIIa inhibitors. Am Heart J 1999; 138: 263–75

Tcheng JE, Talley JD, O’Shea JC, et al. Clinical pharmacology of higher dose eptifibatide in percutaneous coronary intervention (the PRIDE study). Am J Cardiol 2001; 88: 1097–102

Inibitori GP IIb/IIIa

Come gestire un paziente in terapia con ASA e clopidogrel che dopo una PCI non deve eseguire

procedura potenzialmente emorragica

Coronarythrombosis

Blood loss

Grines et al. JACC 2007; 49 (6): 734-739.


Marc Cohen; Mayo Clin Proc. 2009;84(2):149-160

Coronary thrombosisBlood loss

Come gestire un paziente in terapia con ASA e clopidogrel che dopo una PCI deve eseguire

procedura potenzialmente emorragica

Coronary artery stents: II. Perioperative considerations and management. Newsome LT et al. Anesth Analg. 107(2):570-90.


Eisenstein EL, al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007; 297: 159–68


• ↑ aggregazione per: effetto rebound, reazione infiammatoria acuta legata all’intervento chirurgico, patologia di base (carcinoma, diabete) accompagnata da ipercoagulabilità.

• Mortalità e infarto miocardico raddoppiati nei pazienti con SCA sottoposti ad intervento chirurgico.

• PCI urgente nella fase post-operatoria: più difficile e rischiosa rispetto alla trasfusione e alla emostasi intraoperatoria. Trombolisi e abiciximab catastrofici.

• DES dipendenti strettamente alla duplice terapia antiaggregante

Rivascolarizzazione coronarica e rischio perioperatorio

Kaluza GL, et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288–94

Posner KL, et al Adverse cardiac outcomes after noncardiac surgery in patients with prior percutaneous transluminal coronary angioplasty. Anesth Analg 1999; 89: 553–60

Sharma AK, Ajani AE, Hamwi SM, et al. Major noncardiac surgery following coronary stenting: when is it safe to operate? Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 141–5

Collet JP, Montalescot G, Blanchet B, et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndrome. Circulation 2004; 1102361–7

Cardiac Risk Stratification for Noncardiac Surgical Procedures

Risk Stratification Procedure Examples

Vascular (reported cardiac Aortic and other major vascular surgery

risk often > 5%) Peripheral vascular surgery

Intermediate (reported Intraperitoneal and intrathoracic surgery

cardiac risk generally 1%-5%) Carotid endarterectomy Head and neck surgery Orthopedic

surgery Prostate surgery

Low† (reported cardiac Endoscopic procedures

risk generally <1% Superficial procedure Cataract surgery Breast surgery

Ambulatory surgery

• Restenosi a 18 mesi → DES 4.5% v.s. BMS 8.7% (OR 0.51)

• Morte cardiaca o IMA a 18 mesi → Nessuna differenza

• Sospensione del clopidogrel (tra il 70 e il 180

mese), questi eventi si presentano → DES 4.9% v.s. BMS 1.3%

• Incidenza di morte/IMA dello 0,5% per anno sino a 4 anni

• Trombosi tardiva DES: mortalità > 19%


BASKET LATE study, SCARR regitry, RAVEL study

High Risk(Risk > 5%):

Emergent major operations

Aortic and other major vascular

Peripheral vascular

Anticipated prolonged or associated with large fluid

shifts and/or blood loss

Intermediate Risk(Risk < 5%):

Carotid endarterectomyEndovascular AAA repairHead and neckIntraperitoneal and intrathoracicOrthopedicProstate

Low Risk(Risk < 1%):

Endoscopic procedures

Superficial procedure

Cataract surgery

Breast surgery

Cardiac Risk* Stratification for NoncardiacSurgical Procedures

Combined incidence of cardiac death and nonfatal myocardial infarction.

ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery


Endoscopie; Ch. periferica/ palstica; Proc. odontoiatri-che; ORL; Ch. ortopedicaminore in Pz. con: >6 mesi da IMA, PCI, BMS o con stroke >12 mesi

Endoscopie, Ch. Periferica/palstica, proc. Odontoiatri-che, ORL, Ch. Ortoped. minore in Pz. con: < 24 sett. da IMA, PCI+BMS o > 12 mesi da PCI+DES

Endoscopie, Ch. Periferica/palstica, proc. Odontoiatri-che, ORL, Ch. Ortoped. minore in Pz. con: < 6 sett. da IMA, PCI, BMS, CABG.< 12 mesi da DES a rschioalto. < 2 sett. da stroke

Ch. viscerale; Ch. ortoped. Maggiore; Ch. ricostruttiva maxilo; Ch. endoscopica Uro. In Pz con: >6 mesi da IMA, PCI, BMS o con stroke >12 mesi

Ch. viscerale; Ch. ortoped. Maggiore; Ch. ricostruttiva maxilo; Ch. endoscopica Uro. In Pz con: < 24 sett. da IMA, PCI+BMS o > 12 mesi da PCI+DES

Ch. viscerale; Ch. ortoped. Maggiore; Ch. ricostruttiva maxilo; Ch. endoscopica Uro. In Pz con: < 6 sett. da IMA, PCI, BMS, CABG.< 12 mesi da DES a rischio alto. < 2 sett. da stroke

Ch. in spazi chiusi: Neuro-ch.; Ch. del canale spinale; Ch. della camera posterio-re dell’occhio in Pz con: >6 mesi da IMA, PCI, BMS o con stroke >12 mesi

Ch. in spazi chiusi: Neuro-ch.; Ch. del canale spinale; Ch. della camera posteriore dell’occhio in Pz con:< 24sett. da IMA, PCI+BMS o > 12 mesi da PCI+DES

Ch. in spazi chiusi: Neuro-ch.; Ch. del canale spinale; Ch. della camera posteriore dell’occhio in Pz con: < 6 sett. da IMA, PCI, BMS, CABG. < 12 mesi da DES a rischio alto. < 2 sett. da stroke

Ris

chio

em

orra

gico

Rischio tromboticoBasso

Bas

so

Intermedio Alto

Inte

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