UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA · dell'epatite B (HBV – Hepatitis B Virus), l'herpes virus del...

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA

DIPARTIMENTO DI FARMACIA

Corso di Laurea Specialistica in Farmacia

Tesi di Laurea

La via PI3K/AKT/mTOR nel carcinoma mammario: ruolo eziopatogenetico e

opportunità farmacologiche

Candidato Relatore

Marco Marchi Prof. Vincenzo Calderone

Anno Accademico: 2015-2016

Indice

1-LE NEOPLASIE____________________________________________________________4

1.1-Definizione di tumore, neoplasia, carcinoma e cancro________________________4

1.2-Genetica del cancro___________________________________________________4

2-CARCINOMA AL SENO_____________________________________________________7

2.1-Fattori di rischio______________________________________________________9

2.2-Cure e terapia_______________________________________________________122.2.1-Chirurgia_____________________________________________________________122.2.2-Radioterapia__________________________________________________________132.2.3-Chemioterapia________________________________________________________132.2.4-Ormonoterapia________________________________________________________142.2.5-Terapia mirata________________________________________________________15

3-VIA DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE PI3K-AKT-mTOR ___________________________16

3.1-Il PI3K_____________________________________________________________173.1.1-PI3K di classe I_________________________________________________________183.1.2-Inibitori del PI3K _______________________________________________________19

3.1.2.1-XL147___________________________________________________________________193.1.2.2-XL765___________________________________________________________________21

3.2-AKT/PKB___________________________________________________________223.2.1-Isoforme dell'AKT______________________________________________________223.2.2-Attivazione di AKT______________________________________________________23

3.3-mTOR_____________________________________________________________243.3.1-mTOR protagonista nel ciclo e nella crescita cellulare__________________________263.3.2-Complessi____________________________________________________________27

4-TARGHETED THERAPY CARCINOMA AL SENO_________________________________30

4.1-HR+_______________________________________________________________30

4.2-ER ________________________________________________________________314.2.1-Terapia endocrina______________________________________________________32

4.3-HER2______________________________________________________________33

4.4-PATWAY INIBITORI PI3K/AKT/mTOR______________________________________34

5-SIROLIMUS_____________________________________________________________36

5.1-Proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche___________________________375.1.1-Meccanismo d'azione___________________________________________________37

2

5.1.2-Assorbimento e distribuzione_____________________________________________375.1.3-Metabolismo ed eliminazione_____________________________________________38

5.2-Studio clinico_______________________________________________________38

6-RIDAFOROLIMUS________________________________________________________40

6.1-Studio clinico_______________________________________________________40

6.2-Proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche___________________________41

7-TEMSIROLIMUS_________________________________________________________42

7.1-Proprità farmacodinamiche e farmacocinetiche____________________________427.1.1-Meccanismo d'azione___________________________________________________427.1.2-Assorbimento e distribuzione_____________________________________________437.1.3-Metabolismo ed eliminazione_____________________________________________44

7.2-Studio clinico _______________________________________________________45

8-EVEROLIMUS___________________________________________________________46

8.1-Proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche___________________________478.1.1-Meccanismo d'azione___________________________________________________478.1.2-Assorbimento e distribuzione_____________________________________________488.1.3-Metabolismo ed eliminazione_____________________________________________48

8.2-Studio clinico_______________________________________________________49

9-BIBLIOGRAFIA__________________________________________________________52

3

1- LE NEOPLASIE

1.1- Definizione di tumore, neoplasia, carcinoma e cancroTumore, neoplasia, carcinoma e cancro sono 4 termini che vengono spesso utilizzati per

indicare una particolare patologia. In particolare, il termine tumore (dal latino tumor,

“gonfiore, rigonfiamento”) indica una patologia caratterizzata da un abnorme

accrescimento di un tessuto dell'organismo. I tumori vengono classifica in:

• tumori benigni: caratterizzati da cellule che conservano le caratteristiche del

tessuto di origine e non hanno la tendenza a invadere gli organi circostanti, né a

produrre metastasi in altre parti del corpo diffondendosi attraverso i vasi sanguigni

o linfatici. La massa che si forma a causa di questa crescita eccessiva resta sempre

ben delimitata;

• tumori maligni: caratterizzati da cellule che, a causa di mutazioni a carico dei geni,

tendono a staccarsi, ad invadere i tessuti vicini, a migrare dall'organismo di

appartenenza per andare a colonizzare altre zone dell'organismo. Questo processo

prende il nome di metastatizzazione e le metastasi rappresentano la fase più

avanzata della progressione tumorale.

Sinonimo di tumore è neoplasia (dal greco neo, “nuova”, e plasia, “formazione, crescita”).

Il termine carcinoma viene, nella maggior parte dei casi, utilizzato per indicare tumori

maligni che originano da tessuti epiteliali.

Infine il termine cancro viene utilizzato per indicare tutti i tumori maligni [1].

1.2- Genetica del cancroIl cancro rappresenta, dopo le malattie cardiovascolari, la seconda causa di morte nei

paesi industrializzati.

Un tumore si sviluppa quando viene alterata l'omeostasi cellulare, cioè l'equilibrio fra la

divisione cellulare (mitosi) e la morte cellulare programmata (apoptosi). Nel momento in

cui questo equilibrio viene a mancare una cellula dell'organismo perde alcune sue

caratteristiche ma ne acquisisce altre ed inizia a replicarsi in modo incontrollato.

4

Una cellula sana diventa tumorale a seguito di mutazioni genetiche a livello dei geni

coinvolti nel controllo del ciclo cellulare, della adesione, della motilità, del

differenziamento e della morte cellulare.

Tra le principali cause, responsabili delle alterazioni dei geni, ci sono le cause ambientali.

Sono stati infatti identificati numerosi agenti chimici, fisici e biologici con potere

cancerogeno.

Tra i fattori biologici i virus rappresentano la categoria più importante. I virus

maggiormente implicati nella genesi dei tumori nell'uomo sono: il virus di Epstein-Barr

(EBV – Epstein Barr Virus), il papilloma virus (HPV – Human Papilloma Virus), il virus

dell'epatite B (HBV – Hepatitis B Virus), l'herpes virus del sarcoma di Kaposi (KSHV –

Kaposi Sarcoma HerpesVirus) e il virus della leucemia umana a cellule T di tipo 1 (HTLV-1 –

Human T-cell Leukemia Virus)[1].

Tra i fattori cancerogeni di natura fisica le radiazioni sono le maggiori responsabili

dell'insorgenza di tumori. Il bersaglio più sensibile è rappresentato dagli acidi nucleici che

contengono l'informazione genetica. I danni più gravi derivano dall'interazione delle

radiazioni ionizzanti con il DNA dei cromosomi.

Tra i fattori cancerogeni di natura chimica possiamo individuare 3 classi:

1. cancerogeni ad azione indiretta o procancerogeni i quali devono essere

metabolizzati nella cellula a cancerogeni per svolgere la loro attività cancerogena.

Appartengono a questa classe idrocarburi aromatici policiclici, azocomposti,

nitrosocomposti e sostanze naturali;

2. cancerogeni ad azione diretta i quali non necessitano di attivazioni metaboliche

per esplicare la loro azione cancerogena in quanto sono già attivi. Appartengono a

questa classe i metalli e le sostanze spontaneamente alchilanti;

3. cancerogeni non-genotossici come l'asbesto e i fibrati.

Le mutazioni responsabili dello sviluppo della neoplasia possono interessare tre classi

fondamentali di geni:

1. gli oncogeni, la cui overespressione, attivazione costitutiva o modifica funzionale

5

altera la funzione regolativa di proteine coinvolte nella crescita cellulare;

2. gli antioncogeni o oncosoppressori che, mutati, portano alla perdita o inattivazione

di proteine che generalmente controllano il ciclo cellulare;

3. i geni mutatori, che non sono direttamente e funzionalmente coinvolti nelle fasi di

inizio del processo neoplastico ma la cui espressione, generalmente, serve per

mantenere l'integrità e stabilità genomica [1].

6

2- CARCINOMA AL SENOIl carcinoma al seno è un tipo di tumore dove le cellule del seno si dividono e crescono in

maniera incontrollata. Questi tumori tendono a crescere lentamente rispetto a forme

tumorali di altri organi o apparati.

Il tumore al seno colpisce 1 donna su 10 e nel sesso femminile rappresenta il 25% di tutti i

tumori [2].

I sintomi più comuni che possono far pensare ad un tumore al seno sono rappresentati

fondamentalmente dal cambiamento dell’aspetto o della consistenza del seno o del

capezzolo e/o da secrezioni dal capezzolo; altri sintomi sono:

• noduli o addensamenti di una parte del seno o ispessimenti della cute;

• gonfiore, calore e rossore della cute;

• modificazione delle dimensioni o della forma del seno;

• pelle del seno irregolarmente raggrinzita o a buccia d’arancia;

• prurito o eritema del capezzolo e o dell’areola;

• retrazione del capezzolo o della cute del seno;

• secrezioni dal capezzolo;

• persistente dolore in un punto del seno.

Il carcinoma al seno può essere catalogato in modi diversi:

7

Illustrazione 1 Andamento dei tumori nel tempo

1. dal punto di vista morfologico (o istologico) si ha il carcinoma lobulare e il

carcinoma duttale; si chiamano così perché derivano rispettivamente dai lobuli e

dai dotti della mammella.

2. a seconda della loro capacità di invadere gli altri tessuti possono essere descritti

come "invasivi" e "non invasivi".

A seconda della sua evoluzione il tumore può essere classificato in 5 stadi o categorie:

a) Stadio 0 o molto precoce: il tumore non è diffuso (in situ); per esempio Carcinoma

duttale in Situ (DCIS).

b) Stadio I o precoce: il tumore è più piccolo di 2 cm e non è diffuso al di fuori del

seno.

c) Stadio II: il tumore è piccolo (2-5cm) o si è diffuso nei linfonodi ascellari, o

entrambe le cose.

d) Stadio III : il tumore è più grande di 5cm e solitamente si è diffuso ai linfonodi

ascellari; può diffondersi alla parete toracica o alla cute sovrastante.

e) Stadio IV : il tumore è di qualsiasi misura, solitamente ha intaccato i linfonodi; si è

diffuso in altre parti del corpo come le ossa, i polmoni o il fegato (tumori

secondari) [3].

8

Illustrazione 2 Stadi del tumore al seno

Il tumore al seno viene classificato in diversi tipi anche in base ad alcune sue

caratteristiche molecolari. In particolare, in base ai recettori ormonali presenti sulle sue

cellule i carcinomi invasivi sono definiti HR positivi (HR – Hormone Receptors) se

possiedono molti recettori per gli ormoni femminili che possono essere estrogeno positivi

(ER+) e progesterone-positivi; sono invece chiamati HER2 positivi (HER2 – Human

Epidermal Growth Factor Receptor 2) se presentano molti recettori di tipo 2 del fattore di

crescita epidermico umano [4].

I carcinomi che non corrispondono a nessuno dei tre recettori rappresentano il quarto

sottotipo, definito comunemente "triplo negativo".

I principali sottogruppi sono dunque 4:

1. estrogeno-positivi;

2. progesterone-positivi;

3. her2-positivi;

4. triplo negativi.

Le donne con un tumore HR-positivo rispondono, in una buona percentuale di casi, alle

terapie ormonali, come ad esempio quella a base di Tamossifene [5]; mentre i carcinomi

HER2-positivi sono più aggressivi sebbene non frequenti e vengono trattati con un

anticorpo monoclonale chiamato Trastuzumab [6].

2.1- Fattori di rischioLa predisposizione allo sviluppo del tumore mammario è associata ad alcuni fattori:

1. Fattori non modificabili i quali comprendono:

• Fattori genetici: le donne che possiedono mutazioni ereditarie a livello dei geni

BRCA1 o BRCA2 (sono geni onco-soppressori localizzati sul cromosoma 17 e sul

cromosoma 13) rischiano di sviluppare un tumore alla mammella nell'87% dei

casi. Le mutazioni ereditarie a livello di tali geni determinano nelle donne un

sensibile aumento del rischio di sviluppare un tumore al seno in età precoce

(prima della menopausa). Recenti studi hanno infatti dimostrato che più della

9

metà delle donne portatrici di mutazioni a livello dei geni BRCA sviluppa un

tumore al seno prima dei 50 anni, con un'età media di diagnosi del tumore di

41 anni [7].

• Sesso: il tumore al seno è corrisposto al sesso femminile. Meno del 1% di casi

di tumori al seno colpisce gli uomini.

• Età: il rischio di cancro al seno aumenta con l'età (circa 2 tumori su 3 si trovano

nelle donne di 55 anni e più) [8].

• Storia familiare: presenza nella famiglia di componenti (madre, sorella, zia,

nonna, etc.) con tumore al seno e/o ovaie [9].

• Storia personale: menarca precoce (prima degli 11 anni); nulliparità (nessuna

gravidanza); primo figlio in età più avanzata (>35 anni); menopausa tardiva.

Inoltre una donna che ha già sviluppato la malattia in passato ha più

probabilità di sviluppare il cancro nell'altro seno o in una sede diversa dello

stesso [10][11].

2. Stile di vita:

• Sovrappeso: la dieta sembra essere la responsabile dal 30 al 40% di tutti i

tumori.

• Cibo: alcuni alimenti, rispetto ad altri, hanno dei nutrienti che rendono più

sano e forte e sono capaci di contrastare un'azione dannosa e cancerogena di

molte sostanze.

• Alcool: la ricerca dimostra che l'assunzione costante di bevande alcooliche di

10

Illustrazione 3: Rischi di carcinoma mammario con mutazioni genetiche BRCA1 o BRCA2

qualunque tipo aumenta il rischio di cancro al seno ormono-sensibile.

• Fumo: è cancerogeno ed è correlato all'insorgenza di molti tumori compreso

quello del seno.

• Attività fisica: mantenersi attivi è indispensabile per restare in buona salute [9].

3. Rischio ambientale:

• Radiazioni: sia le radiazioni ionizzanti che le radiazioni UV sono in grado di

provocare danni al DNA e quindi di agire come potenziali cancerogeni.

L’esposizione alle radiazioni include radiazioni usate nelle radiografie

diagnostiche e per le radioterapia oncologica. L'esposizione alle radiazioni

aumenta il rischio di tumori alla mammella, alla tiroide e alle leucemie [12].

• Inquinamento: certe sostanze prodotte industrialmente e pesticidi persistono

nell’ambiente e si concentrano lentamente attraverso la catena alimentare.

Alcuni composti organici come i bifenoli sono più solubili nei grassi che

nell’acqua e quindi tendono ad accumularsi, ad esempio, nei pesci come il

salmone. Attraverso questi pesci possono venir assorbiti dall’uomo ed

accumularsi nel tessuto adiposo con possibilità di sviluppare tumore, con

probabilità molto bassa.

Questi fattori di rischio, però non sono sufficienti per spiegare tutti i casi di malattia.

Infatti il 70% circa dei tumori al seno si verifica in donne per le quali non sono conosciuti

particolari fattori di rischio [13].

11

2.2- Cure e terapiaQuasi tutte le donne con carcinoma mammario, indipendentemente dallo stadio in cui si

trova il tumore, subiscono un intervento chirurgico per rimuovere i tessuti malati.

Esistono, tuttavia, ulteriori approcci che possono essere classificati in grandi gruppi in

base a come funzionano e a quando vengono utilizzati.

I principali trattamenti terapeutici utilizzati per rimuovere il tumore al seno sono:

• chirurgia

• radioterapia

• chemioterapia

• ormonoterapia

• terapia mirata, definita anche a target o a bersaglio.

2.2.1- Chirurgia

I tumori invasivi di piccole dimensioni (diametro inferiore o uguale ai 3 cm) vengono

12

Illustrazione 4: Incidenza dei fattori di rischio nel carcinoma mammario

Tabacco

Cibo

Alcool

Radiazioni

Attività fisica

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000

Numero di persone con tumore

trattati chirurgicamente con tecnica conservativa (solo una parte del seno viene rimossa),

ricorrendo a tecniche come la quadrantectomia. Con questo intervento viene rimosso il

cancro dal seno ed inoltre una piccola quantità di tessuto mammario sano che circoscrive

la neoplasia viene asportato per garantire che tutto il tumore sia stato rimosso. La

quadrantectomia, inoltre, contribuisce a confermare una diagnosi di cancro o ad

escluderla.

Alla quadrantectomia si associa contemporaneamente la dissezione completa dei

linfonodi ascellari (linfoadenectomia ascellare). Quest'ultima tecnica però provoca degli

esiti invalidanti in quanto si ha l’asportazione di tutti i linfonodi dell’ascella corrispondenti

ai tre livelli di Berg; al fine di evitare questi esiti si sta oggi sperimentando, nelle pazienti

con neoplasie in fase iniziale, una tecnica chirurgica conservativa detta del "linfonodo a

sentinella".

La diffusione metastatica ai linfonodi ascellari avviene in ordine regolare e progressivo,

cioè passando da un livello I fino ad arrivare a un livello III ascellare; quindi nelle donne

con un basso rischio di metastasi linfonodali, si è pensato di asportare con una piccola

incisione solo il primo linfonodo di drenaggio regionale.

I tumori invasivi con diametro superiore ai 3 cm vengono trattati attraverso la

mastectomia completa con dissezione ascellare totale, con o senza ricostruzione

immediata o ritardata della mammella [14].

2.2.2- Radioterapia

La radioterapia è una terapia fisica che utilizza radiazioni ad alta frequenza (in genere

raggi X) per distruggere le cellule neoplastiche, ridurre le dimensioni del tumore e al

tempo stesso di non arrecare danno ai tessuti sani [1].

2.2.3- Chemioterapia

La chemioterapia è la modalità terapeutica che distrugge le cellule tumorali attraverso la

somministrazione di farmaci, che possono essere assunti per bocca in forma di compresse,

oppure iniettati per via endovenosa. Questi farmaci interferiscono con i meccanismi legati

alla replicazione delle cellule, uccidendole durante questo processo. L'effetto della

13

chemioterapia si fa sentire, soprattutto, sui tumori che crescono velocemente, ma anche

su alcuni tipi di cellule sane soggette a rapida replicazione (come le cellule dei bulbi

pilifere, del sangue e quelle che rivestono le mucose dell'apparato digerente). A causa di

quest'effetto si hanno i più comune effetti collaterali di questo trattamento (perdita di

capelli, anemia, calo delle difese immunitarie, vomito, diarrea e infiammazione e infezione

della bocca) [15].

2.2.4- Ormonoterapia

L’ormonoterapia si può attuare se i test per valutare lo stato recettoriale accertano la

presenza di recettori per l’estrogeno e/o per il progesterone [16].

La terapia ormonale si esegue soprattutto nei tumori in fase precoce a tutte le età e in

quelli in fase avanzata dopo la menopausa. La terapia ormonale per il tumore al seno

consiste nell'assunzione per via orale di una compressa una volta al giorno.

Nei tumori in fase avanzata nelle donne più giovani, per rallentare l'andamento della

malattia occorre bloccare completamente l'attività delle ovaie (ablazione ovarica),

inducendo in pratica la menopausa. Ciò si può fare in diversi modi:

14

Illustrazione 5: Differenze di sopravvivenza con la terapia di supporto o con la chemioterapia

• con un'asportazione chirurgica delle ovaie;

• con 3-4 applicazioni di radioterapia alle ovaie;

• con iniezioni di agonisti dell'LHRH, che bloccano il rilascio di LH, l'ormone luteinizzante

prodotto dall'ipofisi che stimola l'attività dell'ovaio [16].

2.2.5- Terapia mirata

La terapia mirata o ‘target’ o a bersaglio molecolare consiste nel riconoscimento delle

proteine coinvolte nella regolazione della proliferazione e trasformazione tumorale.

Le proteine che regolano la proliferazione, la differenziazione, l’apoptosi e l’invasività

cellulare sono alla base della trasformazione neoplastica e sono il bersaglio di questo

nuovo approccio terapeutico.

I maggiori sforzi si sono concentrati nel trattamento delle neoplasie più frequenti, quali il

tumore della mammella, del colon-retto e del polmone, ma anche nel trattamento di

tumori meno frequenti, come il carcinoma del rene [17].

15

Illustrazione 6: Evoluzione dei farmaci per la terapia mirata

3- VIA DI TRASDUZIONE DEL SEGNALE PI3K-AKT-mTOR

In questi ultimi anni il carcinoma mammario sta aumentando esponenzialmente rispetto

al recente passato a causa di diverse mutazioni genomiche. Molte di queste mutazioni si

vengono a instaurare nelle vie di trasduzione del segnale della cellula, tra cui il

fosfatidilinositolo-3-chinasi (PI3K – phosphatidylinositol-3-kinases), AKT, il bersaglio della

rapamicina nei mammiferi (mTOR – mammalian Target Of Rapamycin), la RAF e la

proteina chinasi mitogeno-attivata (MEK o MAPK o ERK) [18].

Queste vie di trasduzione svolgono un ruolo importante nella cellula “normale” e anche,

nel processo di cancerogenesi, vengono utilizzate per trasmettere segnali di trasduzione.

Esse svolgono, inoltre, un ruolo fondamentale anche in diversi processi cellulari quali

proliferazione cellulare, progressione del ciclo cellulare, metabolismo cellulare,

angiogenesi ed apoptosi [19].

Attualmente vi è uno sviluppo clinico di molti composti che hanno come bersaglio l’asse di

sopravvivenza di PI3K/AKT/mTOR. In particolare sono state sviluppate molecole che vanno

ad inibire il PI3K, AKT e il recettore mTOR, sia a livello del sito allosterico (rapamicina e

derivati) che in quello catalitico.

Recenti relazioni della Cancer Genome Atlas (TCGA) hanno dimostrato che vi è una

notevole differenza di mutazioni che coinvolgono il pathway PI3K/AKT/mTOR tra i diversi

sottotipi di tumore.

16

3.1- Il PI3KIl fosfatidilinositolo-3-chinasi (PI3K) è stato identificato come obiettivo importante nella

ricerca sul cancro al seno [20].

Il PI3K è una famiglia di chinasi, la cui funzione principale in campo biochimico è quella di

fosforilare l'idrossile in posizione 3 presente sull'anello inositolico del fosfatidilinositolo.

Il PI3K è un eterodimero costituito da una subunità di regolazione e da una subunità

catalitica, in cui esistono diverse isoforme tissutali specifiche [21].

Sono distinte in tre classi di PI3K (classe I, II e III) in base ai domini proteici che le

costituiscono e ne determinano la specificità [22].

17

Illustrazione 7: Via di trasduzione del segnale PI3K-AKT-mTOR

Illustrazione 8: Struttura PI3K

3.1.1- PI3K di classe I

Il PI3K di classe I viene suddiviso in due sottoclassi , IA e IB. La classe IA è costituita da una

subunità regolatoria (p85) e una subunità catalitica (p110). La subunità p110 è codificata

da tre differenti geni (p110α, p110β, p110δ) e contiene diversi domini tra cui quello per il

legame alla subunità regolatrice p85 [22].

Il complesso p85-p110 è in forma inattiva e l'attivazione avviene a seguito della

stimolazione del recettore tirosina-chinasi affine (RTK) da parte di un fattore di crescita o

un ligando [23]. L'attivazione del recettore RTK e il reclutamento alla membrana plasmatica

del complesso p85-p110 catalizza la fosforilazione del fosfatidilinositolo-bi-fosfato (PIP2)

in fosfatidilinositolo-tri-fosfato (PIP3). A seguito della fosforilazione si attiva una cascata di

serine-treonine chinasi, comprendenti AKT, che rappresenta un elemento chiave nella

trasduzione del segnale [24]. L'AKT fosforilata stimola la sintesi proteica e la crescita

cellulare andando ad attivare il bersaglio della rapamicina nei mammiferi (mTOR).

Il percorso PI3K è parte integrante di diverse funzioni cellulari, tra cui il metabolismo

cellulare, la proliferazione, la differenziazione e la sopravvivenza cellulare [20].

Come accade in altre proteine, anche la PI3K è regolata da un importante fattore di

"frenata" denominato PTEN (Phosphatase and tensin homolog) [25]. In diversi tipi di cancro

sono state riscontrate delle alterazioni che coinvolgono con maggior frequenza il PI3K e il

suo antagonista PTEN. Le mutazioni del PI3K colpiscono le subunità catalitiche e in genere

danno inizio ad un aumento dell'attività enzimatica [26].

Circa il 30% dei carcinomi mammari, per esempio, presentano mutazioni funzionali che

interessano l'isoforma alfa della subunità catalitica PI3K. PTEN è un gene oncosoppressore

la cui funzione si perde in molti tipi di cancro a causa di una mutazione [27].

Sono stati sviluppati numerosi farmaci in grado di inibire varie isoforme del PI3K, che oggi

sono testati in ambito clinico.

Mutazioni al PI3K possono anche svolgere un ruolo nella resistenza ad alcune terapie che

bloccano i recettori tirosina chinasi a monte, come ad esempio gli agenti anti-HER2 [28].

Uno studio ha esaminato che i pazienti con delezione di PTEN e mutazione di PI3K hanno

risposto in maniera poco efficiente al Trastuzumab e al Lapatinib [29].

18

Ulteriori studi hanno dimostrato che le mutazioni a livello del PI3K potrebbero mediare la

resistenza agli inibitori mTOR a valle.

3.1.2- Inibitori del PI3K

Nell'oncologia umana, la via della PI3K è una delle prime vie che presenta anomalie.

In particolare, l’attivazione della via PI3K è un evento frequente nei tumori umani, che

favorisce la proliferazione cellulare, la sopravvivenza cellulare e la resistenza alla

chemioterapia e radioterapia. Si ritiene pertanto che nuovi trattamenti capaci di agire, da

soli o in associazione, sulla via della PI3K abbiano un alto potenziale terapeutico.

Gli inibitori del PI3K sono in fase di sviluppo e sono raggruppati per la loro specificità in:

1) inibitori PI3K selettivi

2) dual inibitori (bloccano PI3K e mTOR)

3) inibitori selettivi mTOR

4) inibitori selettivi di AKT.

In modo specifico analizziamo due agenti, in fase di sviluppo, da parte di Exelixis e Sanofi-

Aventis: XL147 e XL765.

3.1.2.1- XL147

L'agente XL147 è un potente inibitore micromolecolare orale della PI3K. L'agente ha

dimostrato un'efficacia preclinica in PI3K e PTEN; inoltre ha mostrato un profilo di

sicurezza adeguato.

19

"XL147 è la classe principale di inibitore selettivo PI3K ed ha un significativo potenziale, sia

clinico, sia commerciale; inoltre fornisce una varietà di indicazioni sul cancro", ha detto

Michael M. Morrissey, Ph.D., presidente di ricerca e sviluppo a Exelixis.

Sono stati ottenuti risultati, attraverso uno studio di dose-escaletion di fase 1, di prova di

XL147 in pazienti con neoplasie avanzate.

I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di trattamento: ad un gruppo è stato

somministrato il farmaco per 21 giorni e sospeso per 7 giorni (21/7); mentre all'altro

gruppo è stato somministrato il farmaco in modo continuo (CDD) [30].

La dose massima tollerata (MTD) sia per il 21/7 e il CDD, con la formulazione in capsule, è

di 600 mg. La dose massima tollerata in compresse non è stata ancora determinata.

L'attività antitumorale è stata valutata su 75 pazienti. Di questi, 14 sono stati trattati per

un periodo maggiore di 16 settimane: a 10 persone il periodo di trattamento è stato

maggiore di 24 settimane; mentre a 4 persone il trattamento è stato maggiore di 40

settimane [30].

I dati sulla sicurezza erano disponibili per 62 pazienti.

La maggior parte degli eventi avversi (EA) è stata di grado 1 o 2. Gli effetti collaterali sono

stati eruzioni cutanee e ipersensibilità.

Per quanto riguarda la farmacocinetica, le analisi indicano che l'esposizione aumenta

attraverso una relazione dose dipendente 30-400 mg, con la formulazione in capsule, e le

20

Illustrazione 9: Struttura XL147

esposizioni sono simili per i dosaggi 400 mg, 600 mg e 900 mg. L'emivita medio è stato di

5 giorni.

I dati di farmacodinamica rilevano un'inibizione efficace delle vie di segnalazione PI3K e

ERK [30].

3.1.2.2- XL765

Un altro composto, XL765, è un doppio inibitore micromolecolare orale di PI3K e mTOR.

Per quanto riguarda mTOR, è un inibitore catalitico di TORC1 e TORC2. L'agente ha

dimostrato un'efficacia clinica in una varietà di modelli [31].

Ci sono diversi studi clinici in corso con XL765. Un primo studio sta indagando sulla

combinazione XL765 con Temozolomide (agente alchilante) in pazienti con glioblastoma

multiforme [32]; mentre un altro studio riguarda la combinazione di XL765 con Erlotinib per

il carcinoma polmonare non microcitico (NSCLC) [33].

A dosaggi alti di XL765 si è riscontrato un aumento delle transaminasi; mentre è stato

eccellente per quanto riguarda l'attività farmacodinamica. Oltre ad inibire PI3K e mTOR

inibisce in modo considerevole anche ERK (extracellular-signal-regulated kinases).

Sulla base di questi dati clinici iniziali promettenti, gli studi di fase II sono stati fatti su

pazienti con tumore alla mammella: ER+, PR+ e HER2+.

In studi di fase I XL147 e XL765 hanno dimostrato di bloccare efficacemente le vie PI3K e

ERK; mentre per quanto riguarda quelli di fase II sono ancora in corso e si sta attendendo

risultati per determinare il ruolo di questi nuovi agenti nella pratica clinica.

21

Illustrazione 10: Struttura XL765

3.2- AKT/PKBLa serina/treonina chinasi AKT è una proteina chinasi, nota anche come "proteina chinasi

B" o "PKB".

AKT viene attivata attraverso una doppia fosforilazione. Nella sua forma inattiva AKT è

localizzata a livello citoplasmatico, perciò, il primo passo necessario alla sua attivazione

consiste nel reclutamento della proteina alla membrana cellulare [34].

AKT gioca un importante ruolo in molte risposte biologiche, incluso metabolismo,

sopravvivenza e crescita cellulare, attraverso la fosforilazione e l'inattivazione di diversi

target [35].

La famiglia di chinasi AKT è altamente conservata tra gli eucarioti, con un'identità di

sequenza aminoacidica del 95% tra le specie umana, ratto e topo. È una proteina di 57

kDa, citosolica e altamente solubile.

3.2.1- Isoforme dell'AKT

Esistono tre isoforme di AKT: Akt 1 o PKBα, Akt 2 o PKBβ, Akt 3 o PKBγ.

22

Illustrazione 11: Isoforme AKT

AKT1 è espresso in diversi tessuti. AKT2 è espresso soprattutto nei tessuti soggetti

all'azione dell'insulina, come il fegato e il tessuto adiposo, mentre AKT3 è maggiormente

espresso nel cervello e nei testicoli.

Le isoforme dell'AKT possiedono tutte la stessa organizzazione strutturale: nella parte

centrale della proteina è presente il dominio catalitico, un domionio N-terminale o

dominio PH (Plekstrin Homology), un dominio regolatorio C-terminale contenente una

sequenza idrofobica [36].

Il dominio PH, lega con alta affinità il fosfatidilinositolo 3, 4, 5 trisfosfato (PIP3) prodotto

dal fosfatidilinositolo-3-chinasi (PI3K).

Il dominio chinasico è localizzato nella parte centrale della molecola. Esso contiene una

treonina, conservata nelle tre isoforme, la cui fosforilazione è necessaria per la completa

attivazione di Akt; la treonina in questione è: Thr308 in Akt1, Thr 309 in Akt2 e Thr 305 in

Akt3.

Il dominio C-terminale, costituito da circa 40 amminoacidi, contiene il caratteristico

motivo idrofobico delle AGC chinasi: Phe-X-X-Phe/Tyr-Ser/Thr-Tyr/Phe, dove X è un

amminoacido qualsiasi. La sequenza è particolarmente importante, in quanto una sua

delezione determina la perdita dell’attività enzimatica.

Per la completa attivazione di Akt, in tutte e tre le sue isoforme, è necessario che venga

fosforilata una serina presente in questa regione.

Inoltre, una serie di stress cellulari quali lo shock termico, l’ipossia, lo stress ossidativo,

l’ipoglicemia e la luce ultravioletta determinano l’aumento dell’attività di AKT. Questo

fenomeno di iperattivazione stress-indotto risulta di particolare interesse in quanto viene

messo in atto dalle cellule come meccanismo compensativo per evitare la morte [37].

3.2.2- Attivazione di AKT

Il fosfatidilinositolo-3-chinasi (PI3K), regolatore chiave di molti processi di fondamentale

importanza per la cellula, promuove la fosforilazione di una serie di proteine chinasi tra le

quali vi è anche AKT. Esso fosforila in posizione 3' l’anello del fosfatidilinositolo, andando a

formare PIP3 (fosfatidilinositolo-trifosfato).

23

Il fosfatidilinositolo-trifosfato è in grado di modulare l'attività delle sue proteine bersaglio

legandosi ad esse, a livello di un preciso segmento denominato dominio PH (Pleckstrin

Homology).

Tali modifiche rendono possibile la fosforilazione, operata dalla chinasi PDK1, del residuo

Thr308 (dominio catalitico centrale) dell'AKT , attivandola parzialmente. Inoltre mediante

un altro meccanismo di autofosforilazione, viene aggiunto un gruppo fosfato al dominio

idrofobico della regione C-terminale (Ser473), portando così all'attivazione dell' AKT.

L'AKT attivata si stacca dalla membrana e si dirigerà verso il citoplasma dove sarà in grado

di fosforilare diverse proteine del citoplasma e del nucleo. Questo processo di

fosforilazione cesserà solo quando una fosfatasi, la PTEN, andrà ad inibire l'attività di PI3K.

Lo stato di attivazione dell'AKT nelle cellule, potrebbe dipendere da un equilibrio tra

segnali di attivazione generati da elevati livelli di PIP3 e segnali di quiescenza che

inducono una defosforilazione dell'AKT [38].

3.3- mTORmTOR (mammalian target of rapamycin, bersaglio della rapamicina nei mammiferi) è un

enzima scoperto nel 2006 al centro di ricerche sull’obesità dell’Università di Cincinnati

(Ohio-USA) dalla ricercatrice italiana Daniela Cota.

Il target della rapamicina nei mammiferi (mTOR), è uno tra gli elementi di regolazione più

24

Illustrazione 12: Via di attivazione dell'AKT

importanti della sintesi proteica [39]. Nelle cellule eucariotiche la sintesi proteica è un

processo che svolge un ruolo fondamentale nella differenziazione, nella crescita cellulare

e nell'apoptosi [40]. Questi processi fondamentali per il corretto sviluppo di un organo sono

regolati in modo diverso. Ad esempio, la proliferazione cellulare, che induce ad un

aumento di numero di cellule è regolata da una chinasi ciclina dipendendente (CDK –

Cyclin-Dipendent Kinase), invece la crescita cellulare è regolata dalla chinasi mTOR [39]. È

stato dimostrato che TOR nel lievito può regolare la crescita cellulare controllando la

trascrizione, traduzione e biogenesi dei ribosomi; di conseguenza l'attività di TOR è

essenziale per determinare la dimensione cellulare finale [41].

mTOR era identificato come il bersaglio cellulare della rapamicina, un antibiotico noto

inizialmente per le sue attività antifungine [42]. Successivamente, diversi studi eseguiti sia

in vitro sia in vivo su modelli sperimentali, hanno evidenziato infatti come il farmaco sia in

grado di interferire sulla crescita tumorale [43]. L'effetto antitumorale della rapamicina è

dovuta alla sua citostatica. Infatti la rapamicina andando ad inibire mTOR, impedisce la

sintesi proteica, arrestando il ciclo cellulare in fase G1 [44] [45].

La funzione inibitoria della rapamicina si ha quando essa si lega ad un recettore

citoplasmatico FKB12 generando un complesso, FKB12-rapamicina, che inibisce la

funzione di mTOR interagendo con il dominio FRB [46][47].

Strutturalmente mTOR contiene nella regione C-terminale un dominio catalitico,

responsabile dell'attività tirosin-chinasica, che si trova tra il dominio FRB e un dominio

"repressore", che regola negativamente l'attività catalitica di mTOR. La regione c-

terminale mostra una forte omologia con il dominio catalitico del fosfatidilinositolo-3-

chinasi (PI3K) [48]. Infatti mTOR appartiene alla famiglia Phosphatidylinositol 3-kinase-

related kinases (PIKK), i cui membri sono coinvolti nel controllo della crescita cellulare,

proliferazione cellulare e danni al DNA [39].

Gli altri due domini, chiamati FAT (FRAP-ATM-TRAPP) e FATC (C-terminale), sono utilizzati

25

Illustrazione 13: Rappresentazione schematica dei domini strutturali di mTOR

per mediare le interazioni in complessi multiproteici. Le grandi dimensioni di mTOR ci

fanno capire che può interagire con altre proteine regolatorie, che possono modulare

l'attività e il segnale [49].

3.3.1- mTOR protagonista nel ciclo e nella crescita cellulare

La via mTOR viene regolata da stimoli provenienti da una grande varietà di segnali

cellulari, tra cui mitogeni, fattori di crescita (come IGF-1 e IGF-2), ormoni come l’insulina,

nutrienti (aminoacidi, glucosio), livelli di energia cellulare e le condizioni di stress [50].

mTOR ha un ruolo cruciale sia nella sintesi proteica, sia all'inizio della traduzione [51]. La

proteina mTOR controlla anche la trascrizione delle proteine ribosomali e la sintesi di RNA

ribosomale [52][53].

Gli obbiettivi principali di mTOR sono due, la ribosomal protein S6 kinase (p70S6K) e il

fattore d'inizio della traduzione eIF4E (4E-BP1). La chinasi mTOR, in risposta agli

amminoacidi e ai fattori di crescita fosforila 4E-BP1 inducendo la sua dissociazione dal

eIF4E, che pùò legare mRNA consentendo l'inizio dei meccanismi di traduzione cap-

dipendente [39].

Un altro obbiettivo di mTOR è la PP2A fosfatasi. Infatti è stato dimostrato che mTOR

fosforila PP2A in vitro, inibendone l'attività, mentre il trattamento con rapamicina

aumenta l'attività della fosfatasi in vivo [54].

È noto che mTOR invia segnali che portano alla crescita cellulare. Infatti mTOR appartiene

al pathway PI3K, attivata da insulina e fattori di crescita [50]. Questo percorso prevede l'AKT

(proteina chinasica B o PKB), un regolatore a monte di mTOR [55]. Infatti AKT fosforila

direttamente mTOR su Ser2448 [46].

26

Nelle cellule di mammifero mTOR stimola anche l'attivazione trascrizionale STAT3, una

volta diventata attiva regola l'espressione di geni bersaglio coinvolti nella sopravvivenza,

proliferazione e auto-rinnovamento[56]. Si è constatato, inoltre, che mTOR regola

positivamente RNA polimerasi I e III [57].

3.3.2- Complessi

mTOR è una subunità catalitica di due complessi multiproteici, mTORC1 sensibile alla

rapamicina e mTORC2 insensibile alla rapamicina se non in seguito a trattamento

prolungato.

mTOR Complex 1 (mTORC1) è composto da mTOR, dalla proteina G regolatoria di mTOR

chiamata Rheb, da una proteina simile alla subunità beta della proteina LST8/G dei

mammiferi (mLST8/GβL) e da PRAS40 e DEPTOR, recentemente identificati [58][59]. mTORC1

si trova a valle di AKT e la sua attività è controllata da una serie di segnali che include

Ras/Raf/MEK/ERK e una cascata di segnale LKB/AMPK. Questo complesso è caratterizzato

dalle interazioni tra mTOR e le sue proteine regolatorie associate che ne regolano la

funzione creando una specie di “impalcatura” per reclutare i substrati di mTORC1 [60].

L’attività di questo complesso è stimolata da insulina, fattori di crescita, siero, acido

27

Illustrazione 14: Meccanismo di trasduzione del segnale mediato da mTOR

fosfatidico, aminoacidi (in particolare la leucina) e stress ossidativo.

mTORC1 è inibito da un basso livello di nutrienti, da una carenza di fattori di crescita, da

stress reduttivo, dalla caffeina, dalla rapamicina, dall’acido farnesiltiosalicilico e dalla

curcumina. La rapamicina e i suoi analoghi sono inibitori allosterici di mTORC1; non si

legano al dominio catalitico ma si associano a FKB-12 portando al disassemblaggio del

complesso mTORC1, inducendo l'inibizione della sua attività [61].

mTORC1 regola una serie di passaggi critici coinvolti nella sintesi proteica. I due bersagli di

mTORC1 meglio caratterizzati sono la proteina chinasi p70S6 (p70S6K) e 4E-BP1. A sua

volta P70S6K fosforila la proteina ribosomiale p40, S6, che partecipa alla traduzione di

mRNA, e fosforila anche eIF4B (eucariotic initiation factor 4B) che è coinvolto nella

traduzione. La fosforilazione di 4E-BP1 risulta nel rilascio di eIF4E, che in associazione con

eIF4G stimola l’inizio della traduzione. Infatti 4E-BP1 non fosforilato interagisce con il

fattore eIF-4E e previene la 20 formazione del complesso eIF4F, bloccando l’interazione tra

eIF-4G e eIF-4E [62][63].

28

Illustrazione 15: Meccanismo di attivazione di mTORC1 & mTORC2

mTORC1 regola diversi passaggi chiave della sintesi proteica, controllando l’espressione di

proteine che promuovono la proliferazione e la sopravvivenza cellulare.

AKT regola il complesso mTORC1 fosforilando e inibendo il gene TSC-2 (Tuberous Sclerosis

2), che è una proteina GAP (GTP-ase activating protein) che si lega a TSC-1 (Tuberin)

formando un complesso e bloccando la proteina G Rheb. L’inibizione di TSC-2 permette

alla proteina Rheb di accumularsi in uno stato legato a GTP e di attivare mTORC1 [64].

In aggiunta agli aminoacidi ed al glucosio, anche gli acidi grassi possono regolare il

complesso mTORC1. Nel cuore, ad esempio, gli acidi grassi liberi sono potenti attivatori

della cascata che conduce alla sua attivazione. In questo caso l’attivazione di mTOR

provoca l'inibizione della proteina chinasi attivata dall’adenosina monofosfato (AMPK-

alpha), implicata nel controllo energetico cellulare.

Il meccanismo che controlla mTORC2 non è ancora ben noto; l’attivazione di questo

complesso è comunque collegata alla via di segnale PI3K [65].

29

4- TARGHETED THERAPY CARCINOMA AL SENOSulla base dei recettori, i carcinomi invasivi sono clinicamente suddivisi in :

a) HR positivi (HR – Hormone Receptors) se possiedono molti recettori per gli ormoni

femminili; possono essere estrogeno-positivi (ER +) o progesterone-positivi;

b) HER2 positivi (HER2 – Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) se presentano

molti recettori di tipo 2 del fattore di crescita epidermico umano.

I tumori al seno possono risultare contemporaneamente HR e HER2 positivi.

Con il passare del tempo, sono stati identificati nuovi target terapeutici. In particolare gli

inibitori PI3K/mTOR come l'Evelorimus, hanno mostrato dei buoni risultati negli studi

clinici [4].

Il recettore degli estrogeni (ER) e del fattore di crescita epidermico (HER2) sono dei

bersagli terapeutici ben consolidati e sono stati l'obbiettivo principale dello sviluppo di

farmaci per il trattamento del carcinoma mammario.

Un certo numero di terapie ormonali sono state approvate per il trattamento del

carcinoma mammario, tra cui quella con Tamoxifene, inibitori dell'aromatasi e Fulvestrant.

Per il cancro HER2+ un crescente numero di agenti HER2 mirati si sono resi disponibile, tra

cui Trastuzumab, Lapatinib, Pertuzumab e Trastuzumab emtansine.

Per quanto riguarda i tumori al seno triplo negativo (TNBC) non esistono ancora dei

determinati farmaci per questo tipo di tumore, in quanto sono ancora in fase di sviluppo.

4.1- HR+Il cancro mammario positivo ai recettori ormonali (HR) è trattato attraverso la terapia

endocrina . Tuttavia alcune pazienti mostrano resistenza intrinseca alla terapia endocrina

e altre sviluppano resistenza acquisita.

Modelli preclinici hanno indicato un'associazione tra resistenza endocrina e un'aumentata

espressione dei fattori di crescita transmembrana o attivazione di varie vie intracellulari

coinvolte nella trasduzione del segnale e nella sopravvivenza cellulare [66].

30

Alcuni dati suggeriscono che, malgrado dati preclinici incoraggianti, studi clinici con la

combinazione della terapia endocrina con Trastuzumab o inibitori delle tirosin-chinasi

(Gefitinib, Erlotinib e Lapatinib), hanno ottenuto risultati non convincenti; mentre risultati

più promettenti derivano da studi clinici focalizzati su nuovi agenti come l'inibitore di

mTOR, Everolimus [67][68].

Due studi randomizzati, in particolare BOLERO-2 e TAMRAD, hanno valutato l'associazione

di Everolimus con la terapia endocrina, in un gruppo selezionato di pazienti con cancro

metastatico della mammella HR-positivo, dimostrando una migliore sopravvivenza libera

da progressione rispetto a quella osservata con sola terapia endocrina. Una buona attività

è stata osservata inoltre negli inibitori delle chinasi ciclino-dipendenti 4 e 6 (CDK4/6), ma

gli studi sono ancora in fase di sperimentazione.

4.2- ER Gli estrogeni sono ormoni sessuali steroidei che giocano un ruolo importante nella

proliferazione cellulare e la sopravvivenza cellulare.

Gli estrogeni sono formati a partire dal colesterolo e l'androstenedione o il testosterone

sono i precursori immediati [69].

31

Illustrazione 16: Meccanismo di attivazione della via ER e di resistenzaendocrina

4.2.1- Terapia endocrina

La terapia endocrina è utilizzata nel trattamento per il carcinoma mammario HR+. Essa fa

uso di farmaci che riducono la concentrazione di estrogeni, uno di questi è il Tamoxifene.

Il Tamoxifene è una molecola che agisce a livello mammario in senso antiestrogenico

attraverso l’inibizione competitiva del legame degli estrogeni con i loro recettori nucleari.

L’introduzione di questo farmaco ha consentito, nel tempo, di ridurre il ricorso a terapie

chirurgiche aggressive (ovariectomia, ipofisectomia o adrenalectomia), finalizzate al

blocco della produzione endogena di estrogeni e, conseguentemente, alla riduzione dello

stimolo proliferativo sulle cellule carcinomatose mammarie [16].

Il Tamoxifene rappresenta il farmaco più importante nella terapia endocrina adiuvante

nelle pazienti operate per cancro mammario. Tale trattamento segue generalmente quello

chemioterapico, tranne in donne molto anziane, nelle quali si tende a non praticare la

chemioterapia adiuvante e si ricorre direttamente alla endocrinoterapia adiuvante. Va

ricordato, inoltre, che la terapia adiuvante con Tamoxifene determina il massimo del

beneficio nelle pazienti con tumori ad elevata positività per il recettore estrogenico. Non

esistono invece studi prospettici che dimostrino in senso assoluto l’utilità del Tamoxifene

come terapia adiuvante nelle donne con recettori negativi [70].

La terapia adiuvante con Tamoxifene prevede la somministrazione giornaliera orale del

farmaco ad una dose di 20 mg, per un periodo di 5 anni. Prolungare il trattamento con

Tamoxifene oltre i 5 anni sembra essere non solo inutile, ma anche dannoso.

Il Tamoxifene è in grado di ridurre il rischio di recidive neoplastiche e di morte per cancro

mammario quando somministrato come terapia adiuvante in pazienti già trattate

chirurgicamente [71].

L’utilizzo del Tamoxifene è indicato particolarmente in tutte le donne, in pre o post-

menopausa, con carcinoma mammario infiltrante dotato di recettori per gli estrogeni [16].

32

4.3- HER2HER2 (ErbB2) appartiene ad una famiglia composta da quattro recettori di fattori di

crescita : HER1, più noto come EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), HER3 (ErbB3) e

HER4 (ErbB4).

I fattori di crescita che legano i recettori ErbB3 e ErbB4 provocano una

eterodimerizzazione di HER2 e successiva trasduzione del segnale.

HER2 non è in grado di legarsi a fattori endogeni, ma forma dimeri con altri recettori della

famiglia, già legati, stabilizzandoli ed innescando la trasduzione del segnale chinasi-

mediata.

Essenzialmente, tutte le combinazioni dei quattro recettori possono essere indotte da

dieci specifici ligandi di ErbB, generando segnali molto diversi fra loro. In alternativa,

l’iperespressione di recettori che può essere osservata in alcuni tumori, inclusi quelli della

mammella, promuove la dimerizzazione spontanea in assenza di ligando e quindi

attivazione costitutiva.

ErbB2 è amplificato in circa il 20-30% dei tumori al seno e sono associati ad un decorso

clinico sfavorevole ed a diminuzione del tempo di sopravvivenza [71].

L’espressione di ErbB2 risulta associata ad una sovraregolazione di molecole anti-

apoptotiche BCL2 e BCL-XL. Il segnale apoptotico risulta ridotto, viene favorita l’instabilità

genomica e compare resistenza agli agenti chemioterapici.

Un esempio di farmaco che viene utilizzato per inibire la proliferazione delle cellule

tumorali umane che iperesprimono HER2 , sia in vitro che nell'animale, è il Trastuzumab.

Trastuzumab si lega con un’elevata affinità e specificità al subdominio IV, una regione

perimembranosa del dominio extracellulare di HER2. Il legame di Trastuzumab con HER2

inibisce la segnalazione ligando-indipendente di HER2 e impedisce il clivaggio proteolitico

del suo dominio extracellulare, un meccanismo di attivazione di HER2. Inoltre

Trastuzumab è un potente mediatore della citotossicità anticorpo dipendente cellulo-

mediata (ADCC). In vitro, la ADCC mediata da Trastuzumab ha dimostrato di essere

esercitata in maniera preferenziale sulle cellule tumorali con iperespressione di HER2,

rispetto alle cellule tumorali che non iperesprimono HER2 [72].

33

Inoltre Trastuzumab ha dimostrato di indurre scarsi effetti collaterali e di essere dotato di

un profilo di tossicità favorevole.

Studi clinici conclusi nel 2005 hanno evidenziato che Trastuzumab somministrato a donne

con carcinoma mammario HER2 positivo, in combinazione con agenti citotossici usati

comunemente nella terapia adiuvante di carcinoma mammario, come Ciclofosfamide,

Doxorubicina e Paclitaxel, riduce di circa la metà le recidive neoplastiche

indipendentemente dallo stato dei recettori ormonali delle pazienti [72].

4.4- PATWAY INIBITORI PI3K/AKT/mTOR

Mutazioni della via PI3K/AKT/mTOR sono frequenti in diversi tumori, tra cui il cancro al

seno. Questa via ha un ruolo importante nella regolazione del ciclo cellulare, il

metabolismo, l'angiogenesi e la sopravvivenza cellulare [26].

mTOR è una chinasi serina-treonina, che svolge un ruolo chiave nel ciclo cellulare, tra cui

la risposta a stimoli sia singoli che multipli come ad esempio sollecitazioni di energia e

ossigeno.

Nel cancro al seno, alterazioni dei recettori tirosin-chinasi possono attivare il percorso

PI3K-AKT a monte con iperattivazione della via mTOR [19]. Esempi di mutazioni possono

34

Illustrazione 17: Via PI3K & inibitori

essere delle attivazioni anomale del fattore di crescita insulino simile (IGF-1 – Insulin-like

Growth Factor-1), oppure anomalie del fattore di crescita epidermico (EGF – Epidermal

Growth Factor) in particolare il fattore di crescita epidermico umano 2 (HER2). Si possono

osservare anche anomalie a livello del PTEN con perdita della sua funzione inibitoria o

anomalie dell'AKT stesso [73].

Molti farmaci in processo di sviluppo e di ricerca sono il bersaglio della via PI3K-AKT-

mTOR, ma solo l'inibitore Everolimus è attualmente approvato per l'uso del cancro della

mammella in combinazione con Exemestane in pazienti con carcinoma mammario

avanzato HER2-negativo ed ER-positivo.

Altri inibitori come Sirolimus, Temsirolimus e Ridaforolimus sono ancora in via di

sperimentazione.

35

5- SIROLIMUSSirolimus (Rapamune®) è un antibiotico macrolide con un peso molecolare di 914,172

g/mol; la sua formula chimica è: C51H79NO13.

Sirolimus fa parte della categoria degli immunosopressori selettivi. Sirolimus è stato il

primo farmaco utilizzato per prevenire il rigetto nel trapianto d'organo.

Il Sirolimus è il farmaco “progenitore” di altri tre farmaci: Temsirolimus, Ridaforolimus ed

Everolimus. Questi ultimi farmaci differiscono dal Sirolimus per la posizione del carbonio

in posizione 42 (C-42) il quale conferisce a questi farmaci una migliore attività

farmacocinetica che consiste nell'inibizione del mTORC-1 (mTOR complesso 1) [74].

Questi farmaci presentano attività clinica ed effetti collaterali simili, ma differiscono nel

metabolismo, nella formulazione e nella modalità di somministrazione.

Di questi nuovi farmaci l'unico approvato è l'Everolimus in quanto è stato l'unico ad aver

superato la resistenza alla terapia endocrina.

36

Illustrazione 18: Struttura chimica del Sirolimus

5.1- Proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche

5.1.1- Meccanismo d'azione

Sirolimus inibisce l’attivazione delle cellule T, indotta dalla maggior parte degli stimoli,

bloccando il segnale di trasduzione intracellulare calcio-dipendente e calcio-indipendente.

I suoi effetti sono mediati da un meccanismo che differisce da quello della ciclosporina,

del Tacrolimus e di altri agenti immunosoppressivi.

Sirolimus si lega alla proteina citosolica specifica FKPB 12 e il complesso FKPB 12-Sirolimus

inibisce l’attivazione del bersaglio della Rapamicina specifico per i mammiferi (mTOR), una

chinasi critica per la progressione del ciclo cellulare. L’inibizione dell' mTOR determina il

blocco di diversi segnali specifici delle vie di trasduzione. L’effetto finale è l’inibizione

dell’attivazione del linfocita, che ha come risultato l’immunosoppressione [75].

5.1.2- Assorbimento e distribuzione

Dopo somministrazione della soluzione orale, Sirolimus viene rapidamente assorbito con

una tmax (tempo per raggiungere la concentrazione plasmatica massima, Cmax) di circa

un'ora in soggetti sani che hanno ricevuto dosi singole, e di circa 2 ore in pazienti

trapiantati di rene stabilizzati che hanno ricevuto dosi multiple.

La disponibilità sistemica di Sirolimus in associazione con la somministrazione

contemporanea di ciclosporina (Sandimmun) è circa del 14%.

A seguito di somministrazione ripetuta, la concentrazione ematica media di Sirolimus

risulta aumentata di circa 3 volte.

Il rapporto sangue/plasma (S/P) pari a 36 e ciò indica che Sirolimus è ampiamente

ripartito all'interno della componente corpuscolata del sangue.

La biodisponibilità di Sirolimus varia se viene somministrato con il cibo. In particolare un

pasto ricco di grassi provoca una diminuzione del 34% della concentrazione plasmatica

massima (Cmax), un aumento di 3,5 volte nel tempo di raggiungimento della

concentrazione di picco (tmax) ed un aumento del 35% dell'area sotto la curva (AUC – Area

Under the Curve).

37

Si raccomanda di assumere Sirolimus sempre nelle stesse condizioni, o in coincidenza dei

pasti o lontano dai pasti [75].

5.1.3- Metabolismo ed eliminazione

Sirolimus viene metabolizzato dal citocromo P450 (CYP450), in particolare dall'isoforma

CYP3A4, e dalla pompa di efflusso P-glicoproteina (P-gp) situata nell'intestino tenue.

Sirolimus è ampiamente metabolizzato attraverso una O-demetilazione e/o idrossilazione.

Sono stati identificati nel sangue sette metaboliti maggiori, compresi l'idrossi, il demetil e

l'idrossidemetil. Sirolimus è il componente maggiore nel sangue umano intero e

contribuisce per più del 90% all'attività immunosoppressiva.

L'assorbimento e l'eliminazione di Sirolimus possono essere influenzati dalle sostanze che

interagiscono con il CYP3A4 e la P-gp. In particolare, gli inibitori del CYP3A4, come

Ketoconzolo ma anche il succo di pompelmo, provocano un aumento della concentrazione

sistemica di Sirolimus con aumento degli effetti collaterali. Viceversa, gli induttori del

CYP3A4, come la Rifampicina, provocano una riduzione della concentrazione plasmatica di

Sirolimus con rischio di fallimento terapeutico.

Dopo somministrazione orale di Sirolimus la maggior parte del farmaco (91,1%) viene

eliminato attraverso le feci e solo in piccola parte (2,2%) viene eliminato con le urine [75].

5.2- Studio clinicoL'efficacia del Sirolimus è stata valutata in uno studio di fase 3 attraverso l'eliminazione di

ciclosporina e mantenimento del Sirolimus. Hanno preso parte allo studio pazienti a

rischio immunologico da lieve a moderato sottoposti a trapianto renale da donatori

cadaveri o donatori viventi. In aggiunta, sono stati inclusi pazienti ri-trapiantati nei quali il

trapianto precedente era durato per almeno 6 mesi. La ciclosporina non è stata sospesa in

pazienti che hanno avuto episodi di rigetto acuto di grado Banff 3, pazienti in dialisi,

pazienti con un livello di creatinina sierica > 400 mmol/l o pazienti con una funzione

renale inadeguata per permettere l'interruzione della ciclosporina.

Una differenza statisticamente significativa si è verificata a 48 mesi nella sopravvivenza del

trapianto; in particolare, è risultata maggiore nel gruppo trattato con Sirolimus dopo

38

eliminazione della ciclosporina rispetto al gruppo trattato con Sirolimus e ciclosporina.

Durante il periodo post-randomizzazione a 12 mesi, si è verificata un'incidenza

significativamente più elevata di primo rigetto, confermato da biopsia, nel gruppo con

eliminazione della ciclosporina rispetto al gruppo in mantenimento con ciclosporina

(rispettivamente 9,8% vs 4,2%). In seguito, la differenza tra i due gruppi non è stata

significativa.

Il tasso di filtrazione glomerulale (GFR) medio calcolato a 12, 24, 36, 48 e 60 mesi è stato

significativamente più elevato nei pazienti trattati con Sirolimus a seguito

dell'eliminazione della ciclosporina rispetto al gruppo trattato con Sirolimus e

ciclosporina. Basandosi sull'analisi dei dati a partire dai 36 mesi e oltre, che mostrava una

differenza crescente nella sopravvivenza del trapianto e nella funzione renale, così come

una pressione del sangue statisticamente inferiore nel gruppo con eliminazione della

ciclosporina, si è deciso di interrompere il trattamento ai pazienti trattati con Sirolimus e

ciclosporina.

A 60 mesi, l'incidenza di neoplasie non cutanee è stata significativamente più elevata nel

gruppo che continuava ciclosporina rispetto al gruppo in cui veniva interrotta la

ciclosporina (rispettivamente 8,4% vs 3,8%,). Per il carcinoma della pelle, il tempo

mediano di prima insorgenza è stato significativamente ritardato [75].

39

6- RIDAFOROLIMUSRidaforolimus è una piccola molecola con un peso molecolare di 990.22 g/mol; la sua

formula chimica è: C53H84NO14P .

Ridaforolimus è un analogo del Sirolimus ed è ancora in fase di sperimentazione nel

trattamento del cancro al seno.

6.1- Studio clinicoL'efficacia di Ridaforolimus è stata valutata in uno studio clinico associandolo ad un

inibitore altamente selettivo della Akt1, Akt2 e Akt3 (MK-2206).

Sono stati somministrati 10mg/die di Radaforolimus per 5 giorni alla settimana più 90 mg

di MK-2206 alla settimana [76].

La durata media del trattamento è stata di due cicli ed è stata definita come risposta

completa la scomparsa delle lesioni target non linfonodali o una riduzione delle lesioni

nodali a meno di 10 mm sull’asse breve . È stata definita, invece, come risposta parziale

una diminuzione rispetto al basale di almeno il 30% della somma dei diametri/volumi

delle lesioni target.

La percentuale di risposte obiettive secondo i criteri RECIST 1.1 (RECIST – Response

Evaluation Criteria In Solid Tumors) è stata del 12,5% (2 pazienti su 16) che hanno

40

Illustrazione 19: Struttura chimica del Ridaforolimus

mostrato solo risposte parziali e nessuna risposta completa. Effettuando una valutazione

volumetrica della massa tumorale in 3D, si sono osservate risposte obiettive in 4 pazienti

su 14 (28,6%), di cui due complete e due parziali; inoltre, in una paziente si è osservata

una stabilizzazione della malattia per almeno 6 mesi.

La combinazione è risultata ben tollerata e i principali eventi avversi sono stati rash

cutaneo (44,4%), stomatite (38,9%), diarrea (27,8%), anoressia (27,8%) e affaticamento

(22,2%).

Si può concludere che il trattamento combinato ha portato a una risposta in alcune

pazienti ed è stato generalmente ben tollerato, con un’incidenza degli aventi avversi di

grado 3 che non ha superato il 6% [77].

6.2- Proprietà farmacodinamiche e farmacocineticheEssendo il Ridaforolimus ancora in fase di sperimentazione non sono disponibili dati

relativi alle sue proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche.

41

Illustrazione 20: Eventi avversi del Ridaforolimusrash cutaneo stomatite diarrea anoressia affaticamento

%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

7- TEMSIROLIMUSTemsirolimus ( Torisel® ) è un farmaco somministrato per via endovenosa con un peso di

1030.28 g/mol; la sua formula chimica è:C56H87NO16 .

7.1- Proprità farmacodinamiche e farmacocinetiche


Temsirolimus è un inibitore selettivo dell' mTOR (target della rapamicina nei mammiferi).

Temsirolimus si lega ad una proteina intracellulare (FKBP-12), ed il complesso proteina-

Temsirolimus lega ed inibisce l’attività dell' mTOR che controlla la divisione cellulare.

In vitro, ad alte concentrazioni, il Temsirolimus può legare e inibire l’mTOR in assenza

dell’FKBP-12. Alte concentrazioni hanno portato a completa inibizione della crescita

cellulare in vitro, mentre l’inibizione mediata dal complesso FKBP-12/Temsirolimus da solo

ha portato ad una diminuzione approssimativamente del 50% della proliferazione

cellulare.

L’inibizione dell’attività dell' mTOR determina nella fase G1 del ciclo cellulare un ritardo ed

un arresto della crescita cellulare nelle cellule tumorali trattate a causa di un' interruzione

selettiva della traduzione di proteine che regolano il ciclo cellulare, come le cicline di tipo

42

Illustrazione 21: Struttura chimica del Temsirolimus

D, c-myc e la ornitina decarbossilasi.

Quando l’attività dell'mTOR è inibita risulta bloccata la sua capacità di fosforilare, cioè di

controllare l’attività dei fattori di traduzione proteica (4E-BP1 e S6K, entrambi a valle di

mTOR nella via di P13 chinasi/AKT) che controllano la divisione cellulare.

Inoltre, mTOR è in grado di regolare la traduzione dei fattori indotti dall’ipossia, HIF-1 e

HIF-2 alfa. Questi fattori di transcrizione regolano la capacità dei tumori di adattarsi ai

microambienti in ipossia, e di produrre il fattore angiogenico: il fattore di crescita

endoteliale vascolare (VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor).

L’attività antitumorale di Temsirolimus, quindi, può essere dovuta in parte alla sua

capacità di abbassare i livelli di HIF e VEGF nel tumore o nel microambiente tumorale,

impedendo quindi lo sviluppo vascolare [78].


In seguito alla somministrazione di una singola dose di 25 mg per via endovenosa di

43

Illustrazione 22: Meccanismo d'azione Temsirolimus

Temsirolimus in pazienti con cancro, è stata ottenuta una concentrazione plasmatica

massima (Cmax) di 585 ng/ml ed un'area sotto la curva (AUC – Area Under the Curve) di

1627 ng·h/ml.

Nei pazienti che ricevevano 175 mg settimanali di Temsirolimus per 3 settimane seguiti da

75 mg settimanali, la Cmax stimata nel sangue al termine dell’infusione è stata di 2457

ng/ml durante la 1° settimana e di 2574 ng/ml durante la 3° settimana.

Temsirolimus mostra una diminuzione poliesponenziale nelle concentrazioni ematiche

totali e la sua distribuzione è attribuibile al legame preferenziale a FKBP-12 nelle cellule

del sangue.

La distribuzione di Temsirolimus è dose-dipendente con un valore medio del legame

specifico massimale nelle cellule ematiche di 1,4 mg (da 0,47 a 2,5 mg).

In seguito alla somministrazione di un'unica dose di Temsirolimus per via endovenosa, il

valore medio del volume di distribuzione allo steady state nel sangue dei pazienti affetti

da cancro è di 172 litri [78].


Sirolimus, un metabolita altrettanto potente del temsirolimus, è stato osservato come

metabolita principale negli uomini in seguito a somministrazione endovenosa. Durante gli

studi in vitro sul metabolismo del Temsirolimus, sono stati rilevati tra i suoi metaboliti il

Sirolimus, il seco-temsirolimus e seco-sirolimus. In seguito a somministrazione

endovenosa di Temsirolimus il metabolita pincipale risulta essere il Sirolimus. In

particolare, l'AUC del Sirolimus risulta essere maggiore rispetto a quella del Temsirolimus

in quanto il Sirolimus presenta una maggiore emivita; infatti dopo somministrazione

endovenosa di 25 mg di Temsirolimus, le emivite medie di Temsirolimus e Sirolimus sono

rispettivamente di 17,7 ore e di 73,3 ore.

Vie addizionali di metabolizzazione sono: idrossilazione, riduzione e demetilazione.

L’escrezione del Temsirolimus avveniene principalmente attraverso le feci (78%);

l’eliminazione del principio attivo e dei suoi metaboliti attraverso la via renale riguarda

esclusivamente il 4,6% della dose somministrata.

44

Poiché nei campioni di feci umane non sono stati rilevati solfati o glucuronidi coniugati, si

suppone che la solfatazione e la glucuronidazione non siano le principali vie di

metabolizzazione coinvolte nell’escrezione di Temsirolimus. Pertanto, non ci si aspetta che

gli inibitori di queste vie metaboliche influenzino l’eliminazione del Temsirolimus [78].

7.2- Studio clinico

Per valutare l'efficacia, la sicurezza e la farmacocinetica del Temsirolimus è stato creato

uno studio randomizzato.

Allo studio hanno preso parte pazienti con cancro avanzato alle cellule renali

precedentemente trattati. I pazienti sono stati suddivisi in maniera casuale in 3 gruppi, in

rapporto 1:1:1, a ricevere Temsirolimus 25mg, 75mg o 250mg per via endovenosa

settimanalmente [79].

L’endpoint primario di efficacia era il tasso di risposta oggettiva (ORR – Objective Response

Rate) ed è stata valutata anche la sopravvivenza complessiva (OS – Overall Survival).

I pazienti (8n=36) ai quali è stato somministrato Temsirolimus 25mg presentavano tutti

metastasi: 4 pazienti (11%) non avevano ricevuto precedentemente chemio o

immunoterapia, 17 pazienti (47%) avevano già ricevuto un trattamento precedentemente,

e 15 pazienti (42%) erano stati sottoposti a due o più trattamenti in precedenza per il

carcinoma a cellule renali.

Per i pazienti trattati settimanalmente con 25mg di Temsirolimus, l’OS è stato di 13,8 mesi

mentre l’ORR è stato del 5,6% [78].

Gli effetti collaterali si sono mostrati, più frequentemente, ai pazienti che ricevevano

250mg di Temsirolimus [79] .

45

8- EVEROLIMUSEverolimus ( Anfinitor® ) è una molecola con un peso molecolare di 958.224 g/mol; la sua

formula chimica è: C53H83NO14 .

L'Everolimus (Anfinitor®) è un derivato semisintetico della rapamicina con effetto

soppressivo sul sistema immunitario. Everolimus è indicato nel trattamento del carcinoma

mammario avanzato con stato recettoriale ormonale positivo, nel carcinoma mammario

HER2/neu (recettore 2 per il fattore di crescita epidermico umano) negativo e in

combinazione con Exemestane in donne in postmenopausa in assenza di malattia

viscerale sintomatica dopo recidiva o progressione a seguito di trattamento con un

inibitore dell’aromatasi non steroideo. Inoltre Everolimus è indicato nel trattamento di

tumori neuroendocrini di origine pancreatica (non operabili o metastatici) ed anche per il

trattamento di pazienti con carcinoma renale avanzato.

La dose raccomandata di Everolimus è di 10 mg una volta al giorno. Il trattamento deve

continuare fino a quando si osserva un beneficio clinico o finché non compaia tossicità

inaccettabile. Il farmaco viene assunto per via orale sotto forma di compresse, con un

dosaggio determinato sulla base del cancro, il piano di terapia generale e il peso del

paziente. Gli effetti immunosoppressivi di questo farmaco sono una fonte di

preoccupazione, in quanto vi è la possibilità che i pazienti su questo farmaco potrebbero

sviluppare infezioni gravi. Inoltre Everolimus è stato anche utilizzato per il trattamento di

46

Illustrazione 23: Struttura chimica dell'Everolimus

artrite reumatoide e malattie infiammatorie intestinali[80] .

8.1- Proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche


Everolimus è un inibitore selettivo della proteina chinasi mTOR (mammalian target of

rapamycin). mTOR è una serina-treonina chinasi chiave, la cui attività è nota per essere

sovraregolata in diversi tumori nell’uomo. Everolimus si lega alla proteina intracellulare

FKBP-12, formando un complesso che inibisce l’attività di mTOR complex-1 (mTORC1).

L’inibizione della via del segnale di mTORC1 interferisce con la traduzione e la sintesi di

proteine riducendo l’attività della proteina chinasi S6 ribosomiale (S6K1) e la proteina

eucariotica che lega il fattore 4E di allungamento della traduzione (4EBP-1), le quali

regolano le proteine coinvolte nel ciclo cellulare, nell’angiogenesi e nella glicolisi.

Si ritiene che S6K1 fosforili il dominio funzionale 1 di attivazione del recettore per gli

estrogeni, che è responsabile dell’attivazione ligando-indipendente del recettore.

47

Illustrazione 24: Meccanismo d'azione Everolimus

Everolimus riduce i livelli del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), il quale

potenzia i processi angiogenici tumorali. Everolimus è un potente inibitore della crescita e

della proliferazione delle cellule tumorali, delle cellule endoteliali, dei fibroblasti e delle

cellule muscolari lisce associate ai vasi sanguigni e ha mostrato di ridurre la glicolisi nei

tumori solidi in vitro e in vivo [80].


Nei pazienti con tumori solidi in fase avanzata, la concentrazione plasmatica massima

(Cmax) di Everolimus si raggiunge in media 1 ora dopo la somministrazione di 5 e 10

mg/die di Everolimus a digiuno. Il tmax (tempo per raggiungere la Cmax) si raggiunge 1-2

ore dopo l’assunzione del farmaco.

In soggetti sani, pasti ad alto contenuto di grassi riducono l’esposizione sistemica di

Everolimus del 22% e i picchi di concentrazione plasmatici della Cmax del 54%. Pasti a

basso contenuto di grassi riducono l’AUC del 32% e la Cmax del 42%.

Il cibo, tuttavia, non presenta un evidente effetto sul profilo concentrazione-tempo della

fase post-assorbimento.

Il legame con le proteine plasmatiche è pari a circa il 74% nei soggetti sani e nei pazienti

con insufficienza epatica moderata [80].

Nei pazienti con tumori solidi in fase avanzata la velocità di distribuzione è di 191 litri nel

compartimento centrale apparente e di 517 litri nel compartimento periferico apparente.


Everolimus è un substrato del CYP3A4 e della PgP. In seguito a somministrazione orale,

Everolimus è il principale componente circolante nel sangue umano.

Sei metaboliti principali di Everolimus sono stati identificati nel sangue umano,

comprendenti tre metaboliti monoidrossilati, due prodotti formati per apertura idrolitica

dell’anello ciclico e una fosfatidilcolina coniugata di everolimus. Questi metaboliti sono

stati identificati anche nelle specie animali utilizzate negli studi di tossicità, e hanno

48

mostrato un’attività approssimativamente 100 volte inferiore a quella di Everolimus. Ciò

significa che Everolimus contribuisce alla maggior parte dell’attività farmacologia

complessiva.

La clearance orale (CL/F) media di Everolimus dopo una dose di 10 mg/die in pazienti con

tumori solidi in fase avanzata è di 24,5 l/h.

L’emivita media di eliminazione di Everolimus è approssimativamente di 30 ore.

Everolimus viene eliminato soprattutto attraverso le feci (80%), mentre il 5% viene escreto

attraverso le urine [80].

8.2- Studio clinicoL'attività di Everolimus è stata valutata attraverso uno studio di fase III chiamato BOLERO-

2: uno studio randomizzato, in doppio cieco e multicentrico. Attraverso questo studio

viene valutata l'attività di Everolimus in associazione ad Exemestane rispetto all'attività del

placebo + Exemestane.

Lo studio è stato condotto in donne in postmenopausa con carcinoma mammario con

stato recettoriale ormonale positivo, HER2-negativo in stadio avanzato con recidiva o

progressione dopo una precedente terapia con letrozolo o anastrozolo [81][82].

La randomizzazione è stata stratificata per la documentata sensibilità alla terapia

ormonale precedente e in base alla presenza di metastasi viscerali. La sensibilità alla

terapia ormonale precedente è stata definita come beneficio clinico documentato

(risposta completa [RC], risposta parziale [RP], malattia stabile ≥24 settimane) ad almeno

una terapia ormonale precedente nel setting avanzato oppure ad almeno 24 mesi di

terapia ormonale adiuvante prima dell’insorgenza della recidiva [83][84].

L’endpoint primario dello studio è stata la sopravvivenza libera da progressione (PFS –

Progression Free Survival) valutata secondo i criteri RECIST (Response Evaluation Criteria

in Solid Tumors) basata sulla valutazione dello sperimentatore (valutazione radiologica

locale). Le analisi di supporto per la PFS erano basate sulla revisione radiologica

centralizzata indipendente.

Gli endpoints secondari comprendevano la sopravvivenza globale (OS – Overall Survival), il

49

tasso di risposta obiettiva, il tasso di beneficio clinico, il profilo di sicurezza, il

cambiamento nella qualità di vita (QoL – Quality of Life) e il tempo al peggioramento

dell’ECOG-PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status).

Un totale di 724 pazienti sono state randomizzate in rapporto di 2:1 alla combinazione

Everolimus (10 mg al giorno) + Exemestane (25 mg al giorno) (n=485) o a placebo +

Exemestane (25 mg al giorno) (n=239) [85].

Al momento dell’analisi finale per l’OS, la durata media del trattamento con Everolimus è

stata di 24,0 settimane. La durata media del trattamento con Exemestane è stata

maggiore nel gruppo Everolimus + Exemestane pari a 29,5 settimane rispetto a 14,1

settimane nel gruppo placebo + Exemestane.

I risultati di efficacia per l’endpoint primario sono stati ottenuti dall’analisi finale di PFS. Le

pazienti del braccio placebo + Exemestane non effettuavano il cross over ad Everolimus al

momento della progressione.

Questo studio ha mostrato un aumento della sopravvivenza libera da progressione (da

4,17 mesi a 11,7 mesi) nei pazienti che hanno ricevuto una terapia con inibitori

dell'aromatasi nel trattamento adiuvante e non hanno ricevuto alcun trattamento per la

50

Illustrazione 25: Analisi finale Bolero 2

malattia avanzata. Da questi dati si deduce che i pazienti non hanno bisogno di essere

pretrattati prima di eseguire la terapia con Everolimus in associazione con Exemestane.

La somministrazione combinata di Everolimus con Exemestane offre un'importante

alternativa alla chemioterapia nei pazienti con metastasi viscerali [80].

51

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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA · dell'epatite B (HBV – Hepatitis B Virus), l'herpes virus del...

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