Un caso di polmonite “complicata”Un caso di polmonite “complicata”Dott.ssaDott.ssa Monica Monica MarturanoMarturano

U.O. Malattie InfettiveU.O. Malattie InfettiveOspedale San Paolo Ospedale San Paolo

SavonaSavona

CASO CLINICOCASO CLINICO

B.M. maschio 36 anniB.M. maschio 36 anni

Nazionalità: algerinaNazionalità: algerina

Professione: addetto manutenzione in ferroviaProfessione: addetto manutenzione in ferrovia

APR: nulla di rilevante; esami APR: nulla di rilevante; esami ematochimiciematochimici eseguiti nell’ottobre eseguiti nell’ottobre 2006 risultavano nella norma2006 risultavano nella norma

APP: da circa un mese astenia, APP: da circa un mese astenia, artromialgiaartromialgia diffusa e calo ponderale diffusa e calo ponderale (circa 8 Kg)(circa 8 Kg)

•• da 10 giorni il paziente era rientrato dall’Algeria, dove aveva da 10 giorni il paziente era rientrato dall’Algeria, dove aveva presentato sinusite acuta (riferita colonizzazione nasale da presentato sinusite acuta (riferita colonizzazione nasale da S. S. aureusaureus, , trattato con antibiotico terapia topica e per trattato con antibiotico terapia topica e per osos non precisata)non precisata)

•• temperatura febbrile (fastigio 39,5°C) comparsa dopo il rientro temperatura febbrile (fastigio 39,5°C) comparsa dopo il rientro in in ItaliaItalia

In data 27.11.2006 si ricoveraIn data 27.11.2006 si ricovera

Rx torace (27.11.2006): disomogeneo addensamento Rx torace (27.11.2006): disomogeneo addensamento parenchimale di natura flogistica al campo medio di parenchimale di natura flogistica al campo medio di destra. Coesiste destra. Coesiste pinzettaturapinzettatura pleuropleuro diaframmaticadiaframmaticaomolateraleomolaterale. Nulla a sinistra. Nulla a sinistra..

27.11.2006 27.11.2006 •• Esami Esami ematochimiciematochimici: : •• GR 4.220.000, GR 4.220.000, HbHb 10,2 g/dl, 10,2 g/dl, HtHt 32%, MCV 77 32%, MCV 77 flfl, PLT , PLT

560.000, GB 10.900 (N 78%, L 14%, M 6%, E 2%); 560.000, GB 10.900 (N 78%, L 14%, M 6%, E 2%); •• PCR 22,6 mg/dl (v.n. 0PCR 22,6 mg/dl (v.n. 0--0,5), VES 134 mm/h 0,5), VES 134 mm/h •• fibrinogeno 1047 mg/dl, fibrinogeno 1047 mg/dl, ferritinaferritina 591 591 ngng/ml, /ml,

•• Inizia terapia antibiotica: Inizia terapia antibiotica: •• amoxicillinaamoxicillina//clavulanatoclavulanato e e levofloxacinalevofloxacina

Febbre continua, Febbre continua, remittenteremittente

Recrudescenza della sintomatologia Recrudescenza della sintomatologia sinusiticasinusitica con con abbondanti secrezioni nasaliabbondanti secrezioni nasali

Consulenza ORL:Consulenza ORL:•• Presenza di Presenza di rinosinusiterinosinusite diffusa bilaterale estesa dalla regione diffusa bilaterale estesa dalla regione

valvolarevalvolare cutanea alle pareti settali e laterali senza drenaggi cutanea alle pareti settali e laterali senza drenaggi mucopurulentimucopurulenti dai seni paranasali. dai seni paranasali. MucositeMucosite emorragica settale emorragica settale anteriore bilaterale con la tendenza alla anteriore bilaterale con la tendenza alla sinechiasinechia retrovalvolareretrovalvolarea dx. Nulla al a dx. Nulla al rinofaringerinofaringe. Eseguito tampone . Eseguito tampone nasale terapianasale terapiaantibatterica già impostata. Olio antibatterica già impostata. Olio gomenolatogomenolato. In dimissione . In dimissione BactrobanBactroban pomata e pomata e EltairEltair 100.100.

30.11.06 30.11.06 •• Esami ematici: Esami ematici:

sostanzialmente sostanzialmente immodificatiimmodificati, , sideremiasideremia 12 12 mcgmcg/dl, /dl, ferritinaferritina 591 591 ngng/ml, /ml, transferrinatransferrina 109 mg/dl, alfa1 109 mg/dl, alfa1 glicoproteinaglicoproteina acida 324 acida 324 mg/dl, FR 72, ANA, AMA, ASMA negativi. mg/dl, FR 72, ANA, AMA, ASMA negativi. LegionellaLegionella e e MycoplasmaMycoplasma negneg., TASL ., TASL nnnn, Elettroforesi delle sieroproteine: , Elettroforesi delle sieroproteine: ipoproteinemiaipoproteinemia ed ed ipoalbuminemiaipoalbuminemia (2,4 g/dl) con modesto (2,4 g/dl) con modesto aumento delle gammaglobuline ed aumento globale della aumento delle gammaglobuline ed aumento globale della frazione alfa; esame delle urine con lieve frazione alfa; esame delle urine con lieve proteinuriaproteinuria

•• Si modifica terapia antibiotica: Si modifica terapia antibiotica: •• tazobactamtazobactam--piperacillinapiperacillina ed ed azitromicinaazitromicina dal 30.11 al 5.12 dal 30.11 al 5.12

•• Lieve miglioramento clinico e dell’esame obiettivo Lieve miglioramento clinico e dell’esame obiettivo toracicotoracico

4.12.06 4.12.06 •• PCR=PCR= 17 mg/dl 17 mg/dl HbHb 7,7 g/dl7,7 g/dl

•• Persiste temperatura febbrile di tipo continuoPersiste temperatura febbrile di tipo continuo

5.12.06 5.12.06 •• modifica terapia antibiotica:modifica terapia antibiotica:

VancomicinaVancomicina, , CefotaximeCefotaxime e e FluconazoloFluconazolo

•• IRA ed IRA ed anemizzazioneanemizzazione, tachicardia sinusale ed emottisi, tachicardia sinusale ed emottisi

•• Espettorato per germi comuni, miceti e BK (diretto) negativi.Espettorato per germi comuni, miceti e BK (diretto) negativi.

•• Esame microscopico e colturale per BK negativo su Esame microscopico e colturale per BK negativo su broncoaspiratobroncoaspirato e BALe BAL

•• PCR per BK su succo gastrico: negativo (presenza di PCR per BK su succo gastrico: negativo (presenza di numerose colonie di miceti numerose colonie di miceti lievitiformilievitiformi))

Ecocardiogramma (06.12.06): Ecocardiogramma (06.12.06): lieve insufficienza lieve insufficienza mitralicamitralica. . EcocardioEcocardio nei limiti della normanei limiti della norma

ETG epatica e renale (07.12.06):ETG epatica e renale (07.12.06): epatomegaliaepatomegalia con con irregolarità del profilo inferiore senza lesioni focali. Colecisirregolarità del profilo inferiore senza lesioni focali. Colecisti ti contratta priva di contenuto contratta priva di contenuto litiasicolitiasico. Vie biliari, testa e corpo del . Vie biliari, testa e corpo del pancreas normali, milza lievemente ingrandita di 13,3 cm. I renipancreas normali, milza lievemente ingrandita di 13,3 cm. I renisono sono volumetricamentevolumetricamente ingranditi e edematosi. Nessuna ingranditi e edematosi. Nessuna dilatazione dilatazione calicocalico pielicapielica, né calcoli , né calcoli endocalicialiendocaliciali. Nessun . Nessun versamento ascitico.versamento ascitico.

08.12.0608.12.06•• Inizia terapia antitubercolare: Inizia terapia antitubercolare: RIF+INH+ETB+PZARIF+INH+ETB+PZA•• Modificata terapia antibiotica con Modificata terapia antibiotica con MeropenemMeropenem + + fluconazolofluconazolo

•• Nessuna variazione della curva termicaNessuna variazione della curva termica

12.12.0612.12.06•• Inizia terapia Inizia terapia steroideasteroidea ((PrednisonePrednisone 25 mg) 25 mg)

•• Rapido Rapido sfebbramentosfebbramento e miglioramento soggettivoe miglioramento soggettivo

•• GB 9.800 (N79%, L 11%, M 8%, E 2%), GB 9.800 (N79%, L 11%, M 8%, E 2%), HbHb 6,9 g/dl, PLT 6,9 g/dl, PLT 614.000, fibrinogeno 916 mg/dl, VES 140 mm/h, PCR 24 614.000, fibrinogeno 916 mg/dl, VES 140 mm/h, PCR 24 mg/dl, creatinina 2,03 mg/dlmg/dl, creatinina 2,03 mg/dl

13.12.0613.12.06•• Inizia Inizia emotrasfusioniemotrasfusioni per per emoftoeemoftoe importanteimportante

•• Comparsa di arrossamento cutaneo ed edema in regione mediale lunComparsa di arrossamento cutaneo ed edema in regione mediale lungo go la gamba e la coscia sospetto per la gamba e la coscia sospetto per tromboflebitetromboflebite

•• FebbricolaFebbricola

EcodopplerEcodoppler venoso AAII (18.12.06)venoso AAII (18.12.06)A dx asse A dx asse femorofemoro popliteo pervio e competente. Trombosi popliteo pervio e competente. Trombosi completa inveterata della safena anteriore fino a circa 10 cm completa inveterata della safena anteriore fino a circa 10 cm dall’dall’ostioostio safenosafeno--femoralefemorale..

TC torace (14.12.06):TC torace (14.12.06): addensamento con addensamento con broncogrammabroncogramma aereo a aereo a delimitazione delimitazione scissuralescissurale interessante interessante elettivamenteelettivamente il segmento B3 del il segmento B3 del lobo superiore a dx con ogni probabilità di natura flogistica. Mlobo superiore a dx con ogni probabilità di natura flogistica. Minimo inimo versamento pleurico bilaterale con interessamento versamento pleurico bilaterale con interessamento scissuralescissurale a a sxsx. Non . Non linfoadenomegalielinfoadenomegalie iloilo--mediastinichemediastiniche di significato patologico.di significato patologico.

FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia (15.12.2006):(15.12.2006): regione laringea marcatamente regione laringea marcatamente flogistica, trachea flogistica, trachea normoconformatanormoconformata con dense secrezioni e flogosi con dense secrezioni e flogosi marcata, con plurime marcata, con plurime rilevatezzerilevatezze follicolari sulla pars membranacea. follicolari sulla pars membranacea. Nulla di rilevante ad entrambi gli Nulla di rilevante ad entrambi gli emisistemiemisistemi, a parte la flogosi già , a parte la flogosi già segnalata. Nulla al B3 di dx, ove su segnalazione TC si esegue segnalata. Nulla al B3 di dx, ove su segnalazione TC si esegue broncolavaggiobroncolavaggio mirato.mirato.

15.12.0615.12.06•• Sospende terapia antitubercolareSospende terapia antitubercolare•• Prosegue terapia antibiotica ed antifunginaProsegue terapia antibiotica ed antifungina

18.12.0718.12.07•• Riduce il dosaggio di Riduce il dosaggio di prednisoneprednisone•• Ricompare iperpiressia, emottisi persistente e anemia che non Ricompare iperpiressia, emottisi persistente e anemia che non

si riduce con le si riduce con le emotrasfusioniemotrasfusioni•• Comparsa di Comparsa di soffusionisoffusioni emorragiche agli arti inferiori e piccole emorragiche agli arti inferiori e piccole

nodulazioninodulazioni palpabili lungo il decorso venoso superficiale palpabili lungo il decorso venoso superficiale della gamba dx, interessata dalla trombosidella gamba dx, interessata dalla trombosi

•• Contrazione della diuresi, Contrazione della diuresi, clearanceclearance della creatinina 38%della creatinina 38%

Quadro di polmonite con IRA, Quadro di polmonite con IRA, glomerulonefriteglomerulonefrite, , vasculopatiavasculopatia

Probabile esposizione professionale a piombo e cadmioProbabile esposizione professionale a piombo e cadmio

Patologia neoplastica e sindrome paraneoplasticaPatologia neoplastica e sindrome paraneoplastica

GlomerulonefriteGlomerulonefrite da da immunocomplessiimmunocomplessi circolanti, circolanti, Sindrome di Sindrome di ChurgChurg--StraussStrauss, , GranulomatosiGranulomatosi di di WegenerWegener, , PAN, PAN, crioglobulinemiacrioglobulinemia mista, Sindrome da anticorpi mista, Sindrome da anticorpi antifosfolipidiantifosfolipidi, RA, , RA, polimiositepolimiosite--dermatomiositedermatomiosite

TC torace HR:TC torace HR: Riduzione volumetrica dell’addensamento Riduzione volumetrica dell’addensamento con con broncogrammabroncogramma aereo a delimitazione aereo a delimitazione scissuralescissurale già già descritto a elettiva distribuzione a lobo descritto a elettiva distribuzione a lobo sup.dx.sup.dx. segmento B3. segmento B3. Non lesioni evolutive Non lesioni evolutive pleuropolmonaripleuropolmonari a a sxsx. Comparsa a dx in . Comparsa a dx in sede basale sede basale reticolazionereticolazione nodulare con ogni probabilità di nodulare con ogni probabilità di natura flogistica. Qualche linfoadenomegalia paratracheale natura flogistica. Qualche linfoadenomegalia paratracheale superiore e del mediastino anterioresuperiore e del mediastino anteriore

Esame delle urine: Esame delle urine: proteinuriaproteinuria 1 g/L, GR 3+1 g/L, GR 3+

C3, C4 nella norma, non ICCC3, C4 nella norma, non ICC

Marcatori tumorali polmone e gastroenterico negativiMarcatori tumorali polmone e gastroenterico negativi

cANCAcANCA POSITIVO 1/80POSITIVO 1/80PR3 negativoPR3 negativo

GRANULOMATOSI DI WEGENERGRANULOMATOSI DI WEGENER

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Vasculite Vasculite granulomatosagranulomatosa delle vie aeree superiori ed delle vie aeree superiori ed inferiori associata a inferiori associata a glomerulonefriteglomerulonefrite; può essere ; può essere presente vasculite diffusa a carico delle piccole arterie presente vasculite diffusa a carico delle piccole arterie e delle vene con formazione di granulomi e delle vene con formazione di granulomi intraintra ed ed extra vascolariextra vascolari

INCIDENZAINCIDENZA

Particolarmente rara nei soggetti neri rispetto ai Particolarmente rara nei soggetti neri rispetto ai bianchi, (negli USA la stima della prevalenza è di bianchi, (negli USA la stima della prevalenza è di circa 3 casi su 100.000 abitanti); l’età media di circa 3 casi su 100.000 abitanti); l’età media di esordio è 40 anniesordio è 40 anni

PATOGENESIPATOGENESI

Non chiara, probabile risposta abnorme da Non chiara, probabile risposta abnorme da ipersensibilità nei confronti di agenti esogeni che ipersensibilità nei confronti di agenti esogeni che penetrano nelle vie aeree superiori. penetrano nelle vie aeree superiori.

Una alta incidenza di recidive di GW si è osservata a Una alta incidenza di recidive di GW si è osservata a seguito di colonizzazione delle vie aeree da parte di seguito di colonizzazione delle vie aeree da parte di StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Polmone: Polmone: noduli circoscritti con diametro variabile da 1noduli circoscritti con diametro variabile da 1--10 10 cm, spesso con necrosi centrale e formazione di cavità; talora cm, spesso con necrosi centrale e formazione di cavità; talora addensamento emorragico focale o diffusoaddensamento emorragico focale o diffuso

Vie aeree superiori: Vie aeree superiori: flogosi flogosi granulomatosagranulomatosa della mucosa e della mucosa e della sottomucosadella sottomucosa

Arterie e vene polmonari Arterie e vene polmonari di piccolo e medio calibro di piccolo e medio calibro mostrano flogosi focalemostrano flogosi focale

Rene: Rene: glomerulonefriteglomerulonefrite necrotizzante necrotizzante paucimmunepaucimmune, focale, , focale, segmentariasegmentaria, con formazione di semilune, con formazione di semilune

Manifestazioni cliniche (1)Manifestazioni cliniche (1)

Vie aeree superiori (73%Vie aeree superiori (73%--92%): 92%): sinusite, dolore sinusite, dolore ai seni paranasali e secrezione purulentaai seni paranasali e secrezione purulenta

Polmone (45%Polmone (45%--85%): 85%): infiltrati infiltrati asintomaticiasintomatici o o evidenti con tosse, emottisi e dispneaevidenti con tosse, emottisi e dispnea

Rene (18%Rene (18%--77%): 77%): iniziale iniziale glomeruliteglomerulite con con proteinuriaproteinuria, ematuria e formazione di cilindri , ematuria e formazione di cilindri eritrocitarieritrocitari, fino a IR, GNRP con formazione di , fino a IR, GNRP con formazione di semilunesemilune

Occhi (52%): Occhi (52%): congiuntivite, congiuntivite, dacriocistitedacriocistite, , scleritesclerite, , proptosiproptosi..

Manifestazioni cliniche (2)Manifestazioni cliniche (2)

Lesioni cutanee (46%): Lesioni cutanee (46%): papule, vescicole, porpora papule, vescicole, porpora nodulare, ulcere e noduli sottocutaneinodulare, ulcere e noduli sottocutanei

Cuore (8%):Cuore (8%): pericardite, vasculite delle coronarie e, pericardite, vasculite delle coronarie e, raramente, raramente, miocardiopatiamiocardiopatia

Segni clinici Segni clinici aspecificiaspecifici:: anemia, leucocitosi, aumento VES, anemia, leucocitosi, aumento VES, ipergammaglobulinemiaipergammaglobulinemia ((IgAIgA), ), piastrinosipiastrinosi, FR modicamente , FR modicamente aumentato, aumentato, cANCAcANCA positivo nel 95% dei casi, febbre, positivo nel 95% dei casi, febbre, malessere, calo ponderale, astenia ed malessere, calo ponderale, astenia ed artralgiaartralgia

TERAPIATERAPIA

CiclofosfamideCiclofosfamide (2 mg/kg/(2 mg/kg/diedie per via orale) per via orale) perper circa un circa un annoanno

PrednisonePrednisone (1 mg/kg/(1 mg/kg/diedie))perper un mese, quindi si riduce fino a 6 mesi di trattamentoun mese, quindi si riduce fino a 6 mesi di trattamento

MetotrexatoMetotrexato (nei pazienti intolleranti alla (nei pazienti intolleranti alla ciclofosfamideciclofosfamide))

PROGNOSIPROGNOSI90% dei pazienti ha un sostanziale miglioramento90% dei pazienti ha un sostanziale miglioramento75% ottiene una remissione completa75% ottiene una remissione completa50% presenta almeno una ricaduta 50% presenta almeno una ricaduta

TC torace HR (22.01.07)TC torace HR (22.01.07)Ulteriore lieve riduzione delle dimensioni dell’addensamento Ulteriore lieve riduzione delle dimensioni dell’addensamento già descritto. Si segnala peraltro tendenza all’organizzazione già descritto. Si segnala peraltro tendenza all’organizzazione con riduzione del con riduzione del broncogrammabroncogramma aereo. Ridotto anche il aereo. Ridotto anche il quadro flogistico in sede basale quadro flogistico in sede basale omolateraleomolaterale. Attualmente non . Attualmente non linfoadenomegalielinfoadenomegalie di significato patologico in sede ilo di significato patologico in sede ilo mediastinicamediastinica

Biopsia renaleBiopsia renaleglomerulonefriteglomerulonefrite crescenticacrescentica, con formazione di semilune, con formazione di semilune

CAUSE INFETTIVE DI GLOMERULONEFRITECAUSE INFETTIVE DI GLOMERULONEFRITEInfezione diretta delle cellule renaliInfezione diretta delle cellule renali

HIV (Sindrome HIV (Sindrome nefrosicanefrosica, GSFS), GSFS)

Produzione di Produzione di nefrotossinenefrotossineVerotossinaVerotossina di E. coli (azione tossica diretta sull’endotelio e provoca Sindi E. coli (azione tossica diretta sull’endotelio e provoca Sindrome drome uremicouremico--emolitica)emolitica)

Deposizione Deposizione intraglomerulareintraglomerulare di ICdi ICPoststreptococcicaPoststreptococcica (Sindrome nefritica acuta, GN rapidamente progressiva)(Sindrome nefritica acuta, GN rapidamente progressiva)

Deposizione di Deposizione di crioglobulinecrioglobulineVirus epatite B o C (Sindrome Virus epatite B o C (Sindrome nefrosicanefrosica, GN membranosa), GN membranosa)