Cardiologia Pratica: Integrazione Ospedale-Territorio Pratica/castelli-28-02... · Sintomi tipici...

Cardiologia Pratica:Integrazione Ospedale-Territorio

Cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco

28 Marzo 2009

Fabrizio CASTELLI

U.O.C. di Cardiologia-Ospedale Sandro Pertini

DefinizioneDefinizioneLo Scompenso Cardiaco (SC) è una sindrome clinica nella quale i pazienti presentano tali caratteristiche:

Sintomi tipici di scompenso (dispnea, faticabilità, astenia, senso di gonfiore alle caviglie)

Segni tipici di scompenso (tachicardia, tachipnea, congestione polmonare, versamento pleurico, turgore giugulare, edemi periferici, epatomegalia)

Evidenze obiettive di anomalie strutturali o funzionali del cuore a riposo

Riconosciuto come una condizione progressiva che dalla esposizione a fattori di rischio ben definiti , prosegue in una fase anche a lungo asintomatica caratterizzata dalla presenza di alterazioni strutturali e funzionali del Ventricolo sinistro , per terminare alla comparsa di sintomi che conducono alla severa disabilita’ ed alla morte .

Ammar KA ,Jacobsen SJ et all CIRCULATION 2007;115:1563-70

DefinizioneDefinizione

EtiologiaEtiologiaCardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica 50,3%50,3%

Cardiopatia non ischemicaCardiopatia non ischemica 9,7%9,7%

Cardiopatia Dilatativa idiopaticaCardiopatia Dilatativa idiopatica 18,2%18,2%

Cardiopatia Valvolare Cardiopatia Valvolare 4%4%

Cardiopatia IpertensivaCardiopatia Ipertensiva 3,8%3,8%

Cardiopatie di altra etiologia notaCardiopatie di altra etiologia nota 10,3%10,3%

Cardiopatie ad etiologia ignotaCardiopatie ad etiologia ignota 13,3%13,3%

(Am J Cardiol 1991; 121: 1825)(Am J Cardiol 1991; 121: 1825)

L’allungamento della età media, l’elevata prevalenza di IPA nei soggetti anziani ed il controllo sempre piu’ efficace della complicanze cardiovascolari acute potrebbero spiegare lo slittamento verso fasce di età piu’ avanzate.

In ragione al peso epidemiologico A.H.A. e A.C.C. hanno puntualizzato la necessità di prevenire lo sc attraverso il riconoscimento degli stadi pre-clinici in assenza di manifestazioni cliniche.

Suspected Heart FailureSuspected Heart Failurebecause of SYMPTOMS and/or SIGNSbecause of SYMPTOMS and/or SIGNS

Assess presence of CARDIAC DISEASEAssess presence of CARDIAC DISEASEby ECG, Xby ECG, X--Ray or Ray or BNP (if available)BNP (if available)

Tests abnormalTests abnormal

VENTRICULAR FUNCTIONVENTRICULAR FUNCTIONImaging by Imaging by ECHOECHO--Doppler,Doppler,

Nuclear angiography or MRI if availableNuclear angiography or MRI if available

Tests abnormalTests abnormal

NORMALNORMALNo Heart FailureNo Heart Failure

NORMALNORMALNo Heart FailureNo Heart Failure

Heart Failure: Systolic / DiastolicHeart Failure: Systolic / DiastolicIdentify etiology, evaluate severity, choose therapyIdentify etiology, evaluate severity, choose therapy

Facilita organizzazione dei cardiomiociti nella disposizione piu’adatta a sviluppare forza di Accorciamento.RemodelligProliferazione fibroblasti, alterazioni della rete collagene ,aumento collagene interstiziale a e perivasale. Intenso turnover dovuto azione bilanciata delle METALLO PROTEINASI ( enzimi che includono pept,natriur.cerebr.)Distruzione collagene altera geometria e funzione mioc. ContrattileAttraverso induzione sintesi metallo prts, la fibrosi a causa alterato equilibrio tra deposizione e degradazione.Perdita collagene: priva muscolo cardiaco funzione di supporto con riduzione della funzione sistolica , accumulo stesso causa Disfunzione sia sistolica che diastolica.

Matrice extracellulare

La ricerca del BNP si sta sempre piu’ affermando come test di laboratorio impiegato come ausilio nella diagnosi e nella valutazione della gravita’dell’insufficienza cardiaca congestizia, trovando applicazione specifica nella stratificazione del rischio nei pazienti affetti da CAD.L’insufficienza cardiaca congestizia , causata da un insufficiente apporto di sangue da parte del cuore al corpo , pur avendo prevalenza nella popolazione anziana , si puo’ pero’ presentare in ogni eta’. I sintomi associati a tale patologia quali dispnea e ritenzione di liquidi, risultano spesso vaghi e non specifici per la individuazione degli stati precoci dell’insufficienza cardiaca congestizia.

COMPARISON OF BNP WITH PRO-BNP IN CHRONIC HEART FAILURE

Departments of Chemical Pathology, Cardiology and Pharmacy, St Vincent’s Hospital, Sydney, Australia. 2002

Background: physiologyIl sistema dei peptidi natriuretici è una famiglia di peptidi simili per struttura ma

geneticamente distinti fra cui il Peptide Natriuretico Atriale ANP e Peptide di tipo B BNP che hanno origine nelle cellule miocardiche ed il Peptide di tipo C che ha origine nelle cellule endoteliali. Il peptide natriuretico di tipo B

( BNP ) fa parte di una serie di ormoni che regolano la pressione del sangue,ed il cuore è la fonte principale di BNP circolante che viene liberata in circolo conseguentemente in risposta ad un incremento pressorio intracardiaco. Le concentrazioni possono risultare elevate nei soggetti con IMA in atto, in dialisi per insufficienza renale cronica. Il suo valore espresso in pg/ml rappresenta la quantita’ nel presente nel sangue. Il Range normale varia da 5-500 .

Risultati < 100 val. normali in sogg non chf>100 sono anormali e indicativi di scompenso cardiaco congestizio

> 500 molto elevati ed al di sopra dei limiti alti del test, il cui dosaggio se e’ maggiore nelle prime 72 ore successive ad episodio di CAD esprime un

aumentato rischio di morte , di eventi cardiovascolari acuti e di scompenso cardiocircolatorio.

PremessePremesseIndagini valutative di base, essenziali:

• RX torace• ECG• ECO

Indagini valutative aggiuntive:• RMN• TC• SCINTI• CATETERISMO CARDIACO

Indagini valutative di base, essenziali:Indagini valutative di base, essenziali:

•• RX toraceRX torace•• ECGECG•• ECOECO

Indagini valutative aggiuntive:Indagini valutative aggiuntive:•• RMNRMN•• TCTC•• SCINTISCINTI•• CATETERISMO CARDIACOCATETERISMO CARDIACO

Diagnosi strumentaleDiagnosi strumentaleDiagnosi strumentale

• L’RX torace standard in 2 proiezioni è un’indagine essenziale nella diagnosi di SC

• L’RX torace permette di poter dimostrare la presenza di cause polmonari o toraciche di dispnea

• L’RX torace assume valore predittivo per la diagnosi di SC solo inpresenza di segni e sintomi tipici

•• LL’’RX torace standard in 2 proiezioni RX torace standard in 2 proiezioni èè unun’’indagine essenziale nella indagine essenziale nella diagnosi di SCdiagnosi di SC

•• LL’’RX torace permette di poter dimostrare la presenza di cause RX torace permette di poter dimostrare la presenza di cause polmonari o toraciche di dispnea polmonari o toraciche di dispnea

•• LL’’RX torace assume valore predittivo per la diagnosi di SC solo inRX torace assume valore predittivo per la diagnosi di SC solo inpresenza di segni e sintomi tipicipresenza di segni e sintomi tipici

RX torace: considerazioniRX torace: considerazioniRX torace: considerazioni

Comuni anomalie in caso di Scompenso Cardiaco

• Cardiomegalia (dilatazione VS, VD)• Ipertrofia ventricolare (IA, SAo, CMI)• Congestione venosa polmonare ( Press riempimento VS)• Edema interstiziale polmonare ( Press riempimento VS)• Versamento pleurico ( Press riempimento VS)• Strie B di Kerley ( Press linfatica)• Iperdiafania campi polmonari (Enfisema, Emb. polm.)• Infezioni polmonari (polmoniti secondarie)• Infiltrati polmonari (malattie sistemiche)

Comuni anomalie in caso di Scompenso CardiacoComuni anomalie in caso di Scompenso Cardiaco

•• CardiomegaliaCardiomegalia (dilatazione VS, VD)(dilatazione VS, VD)•• Ipertrofia ventricolareIpertrofia ventricolare (IA, SAo, CMI)(IA, SAo, CMI)•• Congestione venosa polmonareCongestione venosa polmonare (( Press riempimento VS)Press riempimento VS)•• Edema interstiziale polmonareEdema interstiziale polmonare (( Press riempimento VS)Press riempimento VS)•• Versamento pleuricoVersamento pleurico (( Press riempimento VS)Press riempimento VS)•• Strie B di KerleyStrie B di Kerley (( Press linfatica)Press linfatica)•• Iperdiafania campi polmonariIperdiafania campi polmonari (Enfisema, Emb. polm.)(Enfisema, Emb. polm.)•• Infezioni polmonariInfezioni polmonari (polmoniti secondarie)(polmoniti secondarie)•• Infiltrati polmonariInfiltrati polmonari (malattie sistemiche)(malattie sistemiche)

RX torace: anomalieRX torace: anomalieRX torace: anomalie

RX:RX:RX:

Redistribuzione del flusso ematico polmonare verso l’apice

Congestione polmonareCongestione polmonare Edema interstizialeEdema interstiziale

Vasi indistinti e dilatatiSoffusione peribronchiale

RX:RX:RX:

PremessePremesseIndagini valutative di base, essenziali:• RX torace

• ECG• ECO


Indagini valutative di base, essenziali:Indagini valutative di base, essenziali:•• RX toraceRX torace

•• ECGECG•• ECOECO




• Tachicardia sinusale (anemia, febbre, tiroide)• Bradicardia sinusale (iatrogena, tiroide)• Tachicardie atriali, FA, FLA (mitrale, infezioni, IMA)• Aritmie ventricolari (ischemia, miocardiopatia• Segni di ischemia/infarto (coronaropatia)• Onde Q (IMA, CMI, BBS)• Ipertrofia ventricolare (IA, aorta, CMI)• Blocchi A-V (IMA, miocarditi)• Bassi voltaggi (enfisema, versamento)• QRS > 120 msec o BBS (dissincronia)


•• Tachicardia sinusaleTachicardia sinusale (anemia, febbre, tiroide)(anemia, febbre, tiroide)•• Bradicardia sinusaleBradicardia sinusale (iatrogena, tiroide)(iatrogena, tiroide)•• Tachicardie atriali, FA, FLATachicardie atriali, FA, FLA (mitrale, infezioni, IMA)(mitrale, infezioni, IMA)•• Aritmie ventricolariAritmie ventricolari (ischemia, miocardiopatia(ischemia, miocardiopatia•• Segni di ischemia/infartoSegni di ischemia/infarto (coronaropatia)(coronaropatia)•• Onde QOnde Q (IMA, CMI, BBS)(IMA, CMI, BBS)•• Ipertrofia ventricolareIpertrofia ventricolare (IA, aorta, CMI)(IA, aorta, CMI)•• Blocchi ABlocchi A--VV (IMA, miocarditi)(IMA, miocarditi)•• Bassi voltaggiBassi voltaggi (enfisema, versamento)(enfisema, versamento)•• QRS > 120 msec o BBSQRS > 120 msec o BBS (dissincronia)(dissincronia)

ECG: anomalieECG: anomalieECG: anomalie

PremessePremesseIndagini valutative di base, essenziali:• RX torace• ECG

• ECO


Indagini valutative di base, essenziali:Indagini valutative di base, essenziali:•• RX toraceRX torace•• ECGECG

•• ECOECO



• La conferma ECO della diagnosi di SC e/o di disfunzione cardiaca èindispensabile, e deve essere eseguita a breve termine dopo il sospetto diagnostico

• L’ECO è facilmente disponibile, di rapida esecuzione, non-invasivo e sicuro

• L’ECO fornisce ampie informazioni sull’anatomia cardiaca (volumi, geometria, massa), la cinetica di parete, la funzione valvolare

• L’ECO fornisce inoltre informazioni essenziali riguardo l’etiologia dello SC

• La conferma ECO della diagnosi di SC e/o di disfunzione cardiaca èindispensabile, e deve essere eseguita a breve termine dopo il sospetto diagnostico

• L’ECO è facilmente disponibile, di rapida esecuzione, non-invasivo e sicuro

• L’ECO fornisce ampie informazioni sull’anatomia cardiaca (volumi, geometria, massa), la cinetica di parete, la funzione valvolare

• L’ECO fornisce inoltre informazioni essenziali riguardo l’etiologia dello SC

ECO: considerazioniECO: considerazioniECO: considerazioni

• Volume telediastolico• Volume telesistolico• Frazione di eiezione• Area diastolica-

sistolica globale (somma aree sezioni apicali 4 e 2 c)

• Indice di sfericità

• Volume telediastolico• Volume telesistolico• Frazione di eiezione• Area diastolica-

sistolica globale (somma aree sezioni apicali 4 e 2 c)

• Indice di sfericità

• N. dei segmenti asinergici

• Misura della lunghezza in diastole dei segmenti asinergici (valore assoluto ed in percentuale sul perimetro totale delle sezioni)

• Calcolo dell’indice di Espansione

• N. dei segmenti asinergici

• Misura della lunghezza in diastole dei segmenti asinergici (valore assoluto ed in percentuale sul perimetro totale delle sezioni)

• Calcolo dell’indice di Espansione

RIMODELLAMENTO INFARTUALE ECO

RIMODELLAMENTO INFARTUALE ECO

Analisi dimensionale globaleAnalisi dimensionale globale Analisi topograficaAnalisi topografica


• FE (< 45%), FS (< 25%) (disfunzione sistolica)• Cinesi distrettuale (IMA, miocarditi, CMD)• DTD (> 60 mm), DTS (> 45) (sovraccarico volume)• Ipertrofia (SIV e PP > 11 mm) (IA, SAo, CMI)• dimensioni atriali (> 40 mm) ( press riempimento)• Anomalie valvolari (rilievo emodinamico)• Flusso transmitralico (disfunzione diastolica)• PAPS (< 35 mmHg) (congestione polmonare)• Versamento pericardico (mal. sistemiche, uremia)


•• FE (< 45%), FE (< 45%), FS (< 25%)FS (< 25%) (disfunzione sistolica)(disfunzione sistolica)•• Cinesi distrettualeCinesi distrettuale (IMA, miocarditi, CMD)(IMA, miocarditi, CMD)•• DTD (> 60 mm),DTD (> 60 mm), DTS (> 45)DTS (> 45) (sovraccarico volume)(sovraccarico volume)•• Ipertrofia (SIV e PP > 11 mm)Ipertrofia (SIV e PP > 11 mm) (IA, SAo, CMI)(IA, SAo, CMI)•• dimensioni atriali (> 40 mm)dimensioni atriali (> 40 mm) (( press riempimento)press riempimento)•• Anomalie valvolariAnomalie valvolari (rilievo emodinamico)(rilievo emodinamico)•• Flusso transmitralicoFlusso transmitralico (disfunzione diastolica)(disfunzione diastolica)•• PAPS (< 35 mmHg)PAPS (< 35 mmHg) (congestione polmonare)(congestione polmonare)•• Versamento pericardicoVersamento pericardico (mal. sistemiche, uremia)(mal. sistemiche, uremia)

ECO: anomalieECO: anomalieECO: anomalie

PRINCIPALE DETERMINANTEDELLA PROGNOSI

Disfunzione sistolica: quadro sinotticoDisfunzione sistolica: quadro sinottico

. normale moderata severaEcocardiografia M-mode e 2D

FS (%) 26 - 42 - < 20Vcfm (circ./sec) 0,90 – 1,51 - -FE (%) 50 - 70 35 – 50 < 35

PAS/VTS > 2 - < 2Stress/VTS 5 – 7 - < 2,5WMSI 1 - -SV (ml) 70 - -CO (lt/min) 5 5 - 3,5 < 3,5CI (lt/min/m²) 2,8 2,8 – 2,2 < 2,2

Ecocardiografia Doppler e TDI

PEP/LVET 0,28 – 0,39 - -+dP/dt (mmHg/sec) 1200 800 – 1200 < 800

. normale moderata severaEcocardiografia M-mode e 2D

FS (%) 26 - 42 - < 20Vcfm (circ./sec) 0,90 – 1,51 - -FE (%) 50 - 70 35 – 50 < 35

PAS/VTS > 2 - < 2Stress/VTS 5 – 7 - < 2,5WMSI 1 - -SV (ml) 70 - -CO (lt/min) 5 5 - 3,5 < 3,5CI (lt/min/m²) 2,8 2,8 – 2,2 < 2,2

Ecocardiografia Doppler e TDI

PEP/LVET 0,28 – 0,39 - -+dP/dt (mmHg/sec) 1200 800 – 1200 < 800

Il parametro più semplice e più pratico per quantificare la funzione cardiaca sistolica globale è la frazione d’eiezione (FE), che permette di distinguere pazienti con:

•SC con disfunzione sistolica•SC a funzione sistolica preservata (diastolico)

N.B.: La FE non è sinonimo di contrattilità, in quanto dipendente dai volumi, dal precarico, dal postcarico, dalla frequenza e dalla funzione valvolare.

Infatti la portata cardiaca può essere mantenuta dall’incremento dei volumi ventricolari pur in presenza di FE ridotta

Il parametro piIl parametro piùù semplice e pisemplice e piùù pratico per quantificare la funzione cardiaca pratico per quantificare la funzione cardiaca sistolica globale sistolica globale èè la la frazione dfrazione d’’eiezioneeiezione (FE)(FE), che permette di distinguere pazienti , che permette di distinguere pazienti con: con:

••SC con disfunzione sistolicaSC con disfunzione sistolica••SC a funzione sistolica preservata (diastolico)SC a funzione sistolica preservata (diastolico)

N.B.: La N.B.: La FE non FE non èè sinonimo di contrattilitsinonimo di contrattilitàà, in quanto dipendente dai volumi, dal , in quanto dipendente dai volumi, dal precarico, dal postcarico, dalla frequenza e dalla funzione valvprecarico, dal postcarico, dalla frequenza e dalla funzione valvolare.olare.

Infatti la portata cardiaca può essere mantenuta dallInfatti la portata cardiaca può essere mantenuta dall’’incremento dei volumi incremento dei volumi ventricolari pur in presenza di FE ridottaventricolari pur in presenza di FE ridotta

Scompenso sistolico e diastolicoScompenso sistolico e diastolicoScompenso sistolico e diastolico

La diagnosi di Scompenso Cardiaco a funzione sistolica conservata richiede di soddisfare tre condizioni:

1. Presenza di segni o sintomi di SC

2. Funzione sistolica normale (FE ≥ 45-50%)

3. Evidenze di disfunzione diastolica

( st. PREDICTOR : disf. Diastolica > in rapporto con eta’ sino a 46% popolazione >65 anni )

La diagnosi di Scompenso Cardiaco a funzione sistolica conservatLa diagnosi di Scompenso Cardiaco a funzione sistolica conservata a richiede di soddisfare tre condizioni:richiede di soddisfare tre condizioni:

1.1. Presenza di segni o sintomi di SCPresenza di segni o sintomi di SC

2.2. Funzione sistolica normale (FE Funzione sistolica normale (FE ≥≥ 4545--50%)50%)

3.3. Evidenze di disfunzione diastolica Evidenze di disfunzione diastolica

( st. PREDICTOR : disf. Diastolica > in rapporto con eta( st. PREDICTOR : disf. Diastolica > in rapporto con eta’’ sino a 46% sino a 46% popolazione >65 anni ) popolazione >65 anni )

ECO: scompenso diastolicoECO: scompenso diastolicoECO: scompenso diastolico

Diastole:un pachiderma emodinamico

Comuni indici di alterato riempimento diastolico:

• E/A• DT < 150 msec• E/E’ > 15• Durata (Amitr - Apolm) > 30 msec• Onda S polmonare < D• Vp < 45-50 msec• E/Vp > 2,5• Manovra di

Valsalva grado 2 grado 1

Comuni indici di alterato riempimento diastolico:Comuni indici di alterato riempimento diastolico:

•• E/AE/A•• DTDT < 150 msec< 150 msec•• E/EE/E’’ > 15> 15•• Durata (ADurata (Amitr mitr -- AApolmpolm) ) > 30 msec> 30 msec•• Onda S polmonareOnda S polmonare < D< D•• VpVp < 45< 45--50 msec50 msec•• E/VpE/Vp > 2,5> 2,5•• Manovra diManovra di

ValsalvaValsalva grado 2 grado 2 grado 1grado 1

ECO: disfunzione diastolicaECO:ECO: disfunzione diastolicadisfunzione diastolica

Disfunzione diastolica: quadro sinotticoDisfunzione diastolicaDisfunzione diastolica: quadro sinottico: quadro sinottico

. normale grado 1 grado 2 grado 3PW valvola mitrale

onda E (cm/sec) 67 ± 9 < A - >> Aonda A (cm/sec) 54 ± 10 > E - << EE/A 1,2 ± 0,4 < 1 - >> 1DT (msec) 150 – 250 > 240 - < 150IVRT (msec) 70 – 100 > 100 - < 70

PW vene polmonarionda S (cm/sec) 50 ± 14 - -onda D (cm/sec) 41 ± 6 << S >> S >> SS/D 0,8-2,5 > 2,5 < 1 < 1onda AR (cm/sec) 21 ± 16 - > 35 -Ad/ARd (msec) > 30 - < 30 -

Color M-mode propagazione del flusso endoventricolareVp (cm/sec) > 50 < 50 - < 50E/Vp < 1,5 > 1,5 - >> 1,5

TDI annulus mitralicoonda E’ (cm/sec) 10 ± 1,3 < 8,5 - < 8,5onda A’ (cm/sec) 9,5 ± 1,5 - - -E’/A’ 1,1 ± 0,2 < 1 < 1 -E/E’ < 15 > 15 > 15 > 15

. normale grado 1 grado 2 grado 3

PW valvola mitralePW valvola mitraleonda E onda E (cm/sec)(cm/sec) 67 67 ±± 99 < A< A -- >> A>> Aonda A onda A (cm/sec)(cm/sec) 54 54 ±± 1010 > E> E -- << E<< EE/AE/A 1,2 1,2 ±± 0,40,4 < 1< 1 -- >> 1>> 1DT DT (msec)(msec) 150 150 –– 250250 > 240> 240 -- < 150< 150IVRTIVRT (msec)(msec) 70 70 –– 100100 > 100> 100 -- < 70< 70

PW vene polmonariPW vene polmonarionda Sonda S (cm/sec)(cm/sec) 50 50 ±± 1414 -- --onda Donda D (cm/sec)(cm/sec) 41 41 ±± 66 << S<< S >> S>> S >> S>> SS/DS/D 0,80,8--2,52,5 > 2,5> 2,5 < 1< 1 < 1< 1onda ARonda AR (cm/sec)(cm/sec) 21 21 ±± 1616 -- > 35> 35 --Ad/ARdAd/ARd (msec)(msec) >> 3030 -- < 30< 30 --

Color MColor M--mode propagazione del flusso endoventricolaremode propagazione del flusso endoventricolareVpVp (cm/sec)(cm/sec) > 50> 50 < 50< 50 -- < 50< 50E/VpE/Vp < 1,5< 1,5 > 1,5> 1,5 -- >> 1,5>> 1,5

TDI annulus mitralicoTDI annulus mitralicoonda Eonda E’’ (cm/sec)(cm/sec) 10 10 ±± 1,31,3 < 8,5< 8,5 -- < 8,5< 8,5onda Aonda A’’ (cm/sec)(cm/sec) 9,5 9,5 ±± 1,51,5 -- -- --EE’’/A/A’’ 1,1 1,1 ±± 0,20,2 < 1< 1 < 1< 1 --E/EE/E’’ < 15< 15 > 15> 15 > 15> 15 > 15> 15

TDI annulus mitralico: significato

Il movimento dell’annulus mitralico riflette le modificazioni delle dimensioni dell’asse lungo ventricolare, essendo l’apice relativamente fisso durante il ciclo cardiaco. In assenza di grossolane modificazioni della geometria ventricolare e di dissinergie parietali evidenti, le modificazioni dell’asse lungo ventricolare riflettono le modificazioni volumetriche del ventricolo sinistro.

Il movimento dell’annulus mitralico, indice della contrazione ventricolare sinistra secondo il suo asse lungo, può dunque essere utilizzato come indice della funzione ventricolare sinistra globale, secondo il piano meridiano.

TDI annulus mitralico

Pattern normaleOnda E’: 10,0 ± 1,3 cm/secOnda A’: 9,5 ± 1,5 cm/secE’/A’: 1,1 ± 0,2E/E’: < 15

Normaleonda E > onda A (E/A>1), IVRT compreso tra 70-100 msec, DT compreso tra 150-240 msec.

Tale pattern si modifica con l’etàfisiologicamente, nel senso di una riduzione dell’onda E (E/A=1) e di un incremento dell’IVRT e del DT, per riduzione delle capacità di rilasciamento e di compliance e per l’incremento degli spessori parietali ventricolari.

NormaleNormaleonda E > onda A (E/A>1), onda E > onda A (E/A>1), IVRT compreso tra 70IVRT compreso tra 70--100 msec, DT compreso 100 msec, DT compreso tra 150tra 150--240 msec. 240 msec.

Tale pattern si modifica con lTale pattern si modifica con l’’etetààfisiologicamente, nel senso di una riduzione fisiologicamente, nel senso di una riduzione delldell’’onda E (E/A=1) e di un incremento dellonda E (E/A=1) e di un incremento dell’’IVRT IVRT e del DT, per riduzione delle capacite del DT, per riduzione delle capacitàà di di rilasciamento e di compliance e per lrilasciamento e di compliance e per l’’incremento incremento degli spessori parietali ventricolari.degli spessori parietali ventricolari.

Doppler MitralicoDoppler MitralicoDoppler Mitralico

TDIAlterato rilasciamentoLa velocità di picco E’ si riduce a valori inferiori a quelli della velocità di picco A’, con un’alterazione del rapporto E’/A’e del rapporto E/E’

VmaxE’ < 8,5 cm/sec E’/A’ < 1 E/E’ > 15

Alterato rilasciamentoCostituisce l’alterazione più precoce della fase diastolica (1°grado), ed esprime:riduzione della velocità di caduta pressoria protodiastolica del ventricolo sinistro ( -dP/dT), inizio tardivo della fase di rilasciamento ( IVRT ), aumento del DT, con modesto aumento della pressione atriale aumento compensatorio del volume di riempimento e del contributo atriale al riempimento (E/A<1)

Alterato rilasciamentoAlterato rilasciamentoCostituisce lCostituisce l’’alterazione pialterazione piùù precoce della fase precoce della fase diastolica (1diastolica (1°°grado), ed esprime:grado), ed esprime:riduzione della velocitriduzione della velocitàà di caduta pressoria di caduta pressoria protodiastolica del ventricolo sinistro protodiastolica del ventricolo sinistro (( --dP/dT)dP/dT), , inizio tardivo della fase di rilasciamento inizio tardivo della fase di rilasciamento (( IVRT )IVRT ), , aumento del DTaumento del DT, con modesto aumento della , con modesto aumento della pressione atriale pressione atriale aumento compensatorio del volume di riempimento aumento compensatorio del volume di riempimento e del contributo atriale al riempimento e del contributo atriale al riempimento (E/A<1)(E/A<1)


Pseudo-normaleAlterazioni del rapporto E’/A’ e del rapporto E/E’ si mantengono anche in caso di pseudo-normalizzazione del pattern trans-mitralico, dimostrandosi più sensibili del pattern delle vene polmonari nell’identificare questa situazione


TDI

La transizione dalla disfunzione diastolica di 1°grado a quella di 3°grado è rappresentata da una condizione pseudo-normale, (2°grado), che può essere svelata dalle manovre di strain (Valsalva), con transitorio ripristino del 1°grado.

RestrittivoIn caso di alterazione di tipo restrittivo, anche la velocità di A’ si riduce, parallelamente alla riduzione dell’onda A mitralica.

VmaxE’ < 8,5 cm/secE/E’ > 15

TDI

RestrittivoLa disfunzione diastolica in fase avanzata (3°grado) comporta un aumento della rigiditàventricolare, che si esprime con un incremento della pressione di riempimento ed una conseguente riduzione sia di IVRT sia di DT, indice di aumentata stiffness miocardica, nonchécon una riduzione del contributo atriale al riempimento, poiché ad ogni incremento volumetrico fa seguito un aumento consistente della pressione ventricolare.

RestrittivoRestrittivoLa disfunzione diastolica in fase avanzata La disfunzione diastolica in fase avanzata (3(3°°grado) comporta un aumento della rigiditgrado) comporta un aumento della rigiditààventricolare, che si esprime con un incremento ventricolare, che si esprime con un incremento della pressione di riempimento ed una della pressione di riempimento ed una conseguente conseguente riduzione sia di IVRT sia di DTriduzione sia di IVRT sia di DT, , indice di aumentata stiffness miocardica, nonchindice di aumentata stiffness miocardica, nonchéécon una riduzione del contributo atriale al con una riduzione del contributo atriale al riempimento, poichriempimento, poichéé ad ogni incremento ad ogni incremento volumetrico fa seguito un aumento consistente volumetrico fa seguito un aumento consistente della pressione ventricolare.della pressione ventricolare.


Parametri di funzione sistolica

Parametri di funzione diastolicaMyocardial Performance Index (MPI)

Si misura la differenza tra l’intervallo intercorrente tra la fine dell’onda A e l’inizio dell’onda E successiva del flusso transmitralico. La durata della fase sistolica si ottiene misurando la durata del flusso aortico.

Eco 2-D: TAPSEPartendo dall’evidenza che la contrazione ventricolare destra avviene prevalentemente secondo l’asse lungo ventricolare, èstato verificato che lo spostamento dell’annulus tricuspidale verso l’apice in sistole (tricuspid annular plane sistolic excursion TAPSE) sia un valido indicatore della funzione eiettiva, correlato in modo diretto alla frazione d’eiezione (r: 0,92).

(Am Heart J 1984; 107(3): 526)

Il calcolo del TAPSE viene effettuato in proiezione apicale 4 camere, posizionando la linea di scansione M-mode sull’annulus laterale, misurando la massima escursione sisto-diastolica.

ECO - DIPIRIDAMOLO

COLLASSO PASSIVO STENOSI

FURTO VERTICALE

FURTO ORIZZONTALE

FURTO SISTEMICO

PERFUSIONE DI LUSSO

Fabrizio CASTELLI

MECCANISMI RESPONSABILI ISCHEMIA

ECO - DOBUTAMINA

Catecolamina sintetica proprieta’ di stimolare recettori Beta1, Beta 2 , Alfa 1 del sistema cardiovascolare.Alfa 1: inotropo +, > consumo miocardico di O2.Beta 2:vasodilatazione su vasi periferici.

MECCANISMO DI AZIONE E’ IL PIU’ SIMILE ALLO STRESS FISIOLOGICO INDOTTO DALL’ ESERCIZIO FISICO

Fabrizio CASTELLI

Strain e Strain Rate

Il TDI consente di studiare anche il movimento miocardico segmentale, sia secondo il suo asse lungo sia secondo il suo asse corto. Un segmento miocardico subisce, a causa del fenomeno di contrazione-rilasciamento, una deformazione secondo l’asse considerato, deformazione che avrà una sua entità massima (strain max.) ed una sua velocità (strain rate).Per Strain Rate si intende la massima velocità di deformazione di un segmento miocardico, misurato in sec-1 . Sul piano longitudinale, la velocità di espansione diastolica di un segmento, essendo la velocità di una deformazione positiva, sarà espressa da un valore di strain rate positivo.Integrando lo Strain Rate nel tempo si ottiene lo Strain, che rappresenta la deformazione del segmento miocardico nel tempo.

Velocity Vector Imaging

PremessePremesseIndagini valutative di base, essenziali:• RX torace• ECG• ECO

Indagini valutative aggiuntive:

• RMN• TC• SCINTI• CATETERISMO CARDIACO

Indagini valutative di base, essenziali:Indagini valutative di base, essenziali:•• RX toraceRX torace•• ECGECG•• ECOECO

Indagini valutative aggiuntive:Indagini valutative aggiuntive:

•• RMNRMN•• TCTC•• SCINTISCINTI•• CATETERISMO CARDIACOCATETERISMO CARDIACO


Fornisce informazioni circa:• Volumi ventricolari• Funzione globale• Cinetica regionale• Spessori parietali• Ispessimento sistolico• Cinetica valvolare• Difetti congeniti• Masse e tumori cardiaci• Patologie del pericardio

Fornisce informazioni circa:Fornisce informazioni circa:•• Volumi ventricolariVolumi ventricolari•• Funzione globaleFunzione globale•• Cinetica regionaleCinetica regionale•• Spessori parietaliSpessori parietali•• Ispessimento sistolicoIspessimento sistolico•• Cinetica valvolareCinetica valvolare•• Difetti congenitiDifetti congeniti•• Masse e tumori cardiaciMasse e tumori cardiaci•• Patologie del pericardioPatologie del pericardio

Cine RMN: considerazioniCine RMN: considerazioniCine RMN: considerazioniNon fornisce informazioni circa:Non fornisce informazioni circa:Grado di disfunzione valvolareGrado di disfunzione valvolareEmodinamica endocavitariaEmodinamica endocavitariaFunzione diastolicaFunzione diastolica

Non Non èè applicabile a stress test applicabile a stress test VantaggiVantaggi: : VersatileVersatileMolto accurataMolto accurataRiproducibile Riproducibile NonNon--invasivainvasiva

SvantaggiSvantaggi::Costo elevatoCosto elevato

Difficile disponibilitDifficile disponibilitààPazienti aritmiciPazienti aritmici

Pazienti con PMK Pazienti con PMK IntolleranzaIntolleranza


Indagini valutative aggiuntive:• RMN

• TC• SCINTI• CATETERISMO CARDIACO


Indagini valutative aggiuntive:Indagini valutative aggiuntive:•• RMNRMN

•• TCTC•• SCINTISCINTI•• CATETERISMO CARDIACOCATETERISMO CARDIACO


• In pazienti con SC, permette lo studio non-invasivo dell’anatomia coronarica, e può essere di aiuto nel porre indicazione all’esecuzione di una coronarografia

• Dovrebbe essere presa in considerazione solo in quei pazienti con una probabilità pre-test di patologia coronarica bassa o intermedia, ed in quei pazienti che presentino uno stress test di dubbia interpretazione, sia un test ergometrico ECG, sia un test farmacologico di imaging (ecostress; scintigrafia)

• L’evidenza TC di coronaropatia non implica necessariamente la presenza di ischemia cardiaca

Vantaggi:AccurataRiproducibile Non-invasiva

•• In pazienti con SC, permette lo studio nonIn pazienti con SC, permette lo studio non--invasivo dellinvasivo dell’’anatomia coronarica, e anatomia coronarica, e può essere di aiuto nel porre indicazione allpuò essere di aiuto nel porre indicazione all’’esecuzione di una coronarografiaesecuzione di una coronarografia

•• Dovrebbe essere presa in considerazione solo in quei pazienti coDovrebbe essere presa in considerazione solo in quei pazienti con una n una probabilitprobabilitàà prepre--test di patologia coronarica bassa o intermedia, ed in quei test di patologia coronarica bassa o intermedia, ed in quei pazienti che presentino uno stress test di dubbia interpretazionpazienti che presentino uno stress test di dubbia interpretazione, sia un test e, sia un test ergometrico ECG, sia un test farmacologico di imaging (ecostressergometrico ECG, sia un test farmacologico di imaging (ecostress; scintigrafia); scintigrafia)

•• LL’’evidenza TC di coronaropatia non implica necessariamente la presevidenza TC di coronaropatia non implica necessariamente la presenza di enza di ischemia cardiacaischemia cardiaca

VantaggiVantaggi::AccurataAccurataRiproducibile Riproducibile NonNon--invasivainvasiva

AngioTC: considerazioniAngioTC: considerazioniAngioTC: considerazioni

SvantaggiSvantaggi::Costo elevatoCosto elevato

Difficile disponibilitDifficile disponibilitààCosto biologico (700 RX)Costo biologico (700 RX)

IntolleranzaIntolleranza


Indagini valutative aggiuntive:• RMN• TC

• SCINTI• CATETERISMO CARDIACO


Indagini valutative aggiuntive:Indagini valutative aggiuntive:•• RMNRMN•• TCTC

•• SCINTISCINTI•• CATETERISMO CARDIACOCATETERISMO CARDIACO


• La ventricolografia radionuclidica, nel contesto della valutazione della perfusione miocardica per lo studio della vitalità e dell’ischemia cardiaca, permette di valutare in modo attendibile la FE, e, con qualche limite, i volumi ventricolari ed altri indici più fini di funzione sistolica e diastolica.

• Il suo impiego è quindi limitato ai casi in cui risulta importante determinare la perfusione miocardica al fine di stabilire la presenza di ischemia e/o vitalità.

•• La ventricolografia radionuclidica, nel contesto della valutazioLa ventricolografia radionuclidica, nel contesto della valutazione della ne della perfusione miocardica per lo studio della vitalitperfusione miocardica per lo studio della vitalitàà e delle dell’’ischemia ischemia cardiaca, permette di cardiaca, permette di valutare in modo attendibile la FE, e, con , e, con qualche limite, i volumi ventricolari ed altri indici piqualche limite, i volumi ventricolari ed altri indici piùù fini di funzione fini di funzione sistolica e diastolica.sistolica e diastolica.

•• Il suo impiego Il suo impiego èè quindi limitato ai casi in cui risulta importante quindi limitato ai casi in cui risulta importante determinare la perfusione miocardica al fine di stabilire la predeterminare la perfusione miocardica al fine di stabilire la presenza di senza di ischemia e/o vitalità.

SCINTI: considerazioniSCINTI: considerazioniSCINTI: considerazioni

Angiocardioscintigrafia all’equilibrioRispetto alla scintigrafia di primo passaggio:• Miglior valutazione della cinetica regionale• Miglior qualità di immagine• Miglior definizione della funzione diastolica• Conteggio su più cicli (meno influenzata aritmie)• Disponibili gamma camere portatili•Svantaggi: Vantaggi: Costo elevato Stress testDisponibilitàLunga DurataCosto biologico (1200 RX)

Angiocardioscintigrafia allAngiocardioscintigrafia all’’equilibrioequilibrio

Rispetto alla scintigrafia di primo passaggio:Rispetto alla scintigrafia di primo passaggio:•• Miglior valutazione della cinetica regionaleMiglior valutazione della cinetica regionale•• Miglior qualitMiglior qualitàà di immaginedi immagine•• Miglior definizione della funzione diastolicaMiglior definizione della funzione diastolica•• Conteggio su piConteggio su piùù cicli (meno influenzata aritmie)cicli (meno influenzata aritmie)•• Disponibili gamma camere portatiliDisponibili gamma camere portatili••SvantaggiSvantaggi: : VantaggiVantaggi: : Costo elevato Costo elevato Stress testStress testDisponibilitDisponibilitààLunga DurataLunga DurataCosto biologico Costo biologico (1200 RX)(1200 RX)

SCINTI: considerazioniSCINTI: considerazioniSCINTI: considerazioni


Indagini valutative aggiuntive:• RMN• TC• SCINTI

• CATETERISMO CARDIACO


Indagini valutative aggiuntive:Indagini valutative aggiuntive:•• RMNRMN•• TCTC•• SCINTISCINTI

•• CATETERISMO CARDIACOCATETERISMO CARDIACO


CASO CLINICO

• Il cateterismo cardiaco non è necessario per la diagnosi e la gestione routinaria dello SC

• È indicato per chiarire la etiologia ischemica dello SC, per fornire informazioni prognostiche, e per porre indicazione all’eventuale rivascolarizzazione coronarica

• Il cateterismo cardiaco con coronarografia dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti con:

• Storia di angina da sforzo• Sospetta natura ischemica della disfunzione VS• Arresto cardiaco rianimato• Elevato profilo di rischio coronarico• SC refrattario di natura sconosciuta• Patologia valvolare suscettibile di chirurgia

• Il cateterismo cardiaco non è necessario per la diagnosi e la gestione routinaria dello SC

•• ÈÈ indicato per chiarire la etiologia ischemica dello SC, per fornindicato per chiarire la etiologia ischemica dello SC, per fornire ire informazioni prognostiche, e per porre indicazione allinformazioni prognostiche, e per porre indicazione all’’eventuale eventuale rivascolarizzazione coronarica rivascolarizzazione coronarica

•• Il Il cateterismo cardiaco con coronarografiacateterismo cardiaco con coronarografia dovrebbe essere preso in dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti con:considerazione per i pazienti con:

•• Storia di angina da sforzoStoria di angina da sforzo•• Sospetta natura ischemica della disfunzione VSSospetta natura ischemica della disfunzione VS•• Arresto cardiaco rianimatoArresto cardiaco rianimato•• Elevato profilo di rischio coronaricoElevato profilo di rischio coronarico•• SC refrattario di natura sconosciutaSC refrattario di natura sconosciuta•• Patologia valvolare suscettibile di chirurgiaPatologia valvolare suscettibile di chirurgia

Cateterismo: considerazioniCateterismo: Cateterismo: considerazioniconsiderazioni

Indicatori di prognosi negativa non strumentali:Demografici ed etiologici• Età avanzata• Etiologia ischemica• Arresto cardiaco rianimatoClinici• Ipotensione• NYHA III-IV• Pregresse ospedalizzazioni per SCLaboratoristici• Livelli elevati di BNP e pro-BNP• Iponatriemia• Marcatori di necrosi elevati (TNI)

Indicatori di prognosi negativa non strumentali:Demografici ed etiologiciDemografici ed etiologici•• EtEtàà avanzataavanzata•• Etiologia ischemicaEtiologia ischemica•• Arresto cardiaco rianimatoArresto cardiaco rianimatoCliniciClinici•• IpotensioneIpotensione•• NYHA IIINYHA III--IVIV•• Pregresse ospedalizzazioni per SCPregresse ospedalizzazioni per SCLaboratoristiciLaboratoristici•• Livelli elevati di BNP e proLivelli elevati di BNP e pro--BNPBNP•• IponatriemiaIponatriemia•• Marcatori di necrosi elevati (TNI)Marcatori di necrosi elevati (TNI)

PrognosiPrognosiPrognosi

Indicatori di prognosi negativa strumentali:ECG• Tachicardia, onde Q• QRS largo• Ipertrofia, BEV, AritmieFunzionali• Ridotta capacità funzionale (≤ 4 METs)• Ridotta distanza di marcia al test dei 6 minuti (< 350 mt)Imaging (ecocardiografia)• Ridotta FE (metodo di Simpson)• Volumi incrementati (metodo di Simpson)• Rimodellamento sferico ventricolare (indice di sfericità)• Pattern restrittivo di riempimento (Doppler Mitralico)• Ipertensione polmonare (stima dal rigurgito tricuspidale)

Indicatori di prognosi negativa strumentali::ECGECG•• Tachicardia, onde QTachicardia, onde Q•• QRS largoQRS largo•• Ipertrofia, BEV, AritmieIpertrofia, BEV, AritmieFunzionaliFunzionali•• Ridotta capacitRidotta capacitàà funzionale (funzionale (≤≤ 4 METs)4 METs)•• Ridotta distanza di marcia al test dei 6 minuti (< 350 mt)Ridotta distanza di marcia al test dei 6 minuti (< 350 mt)Imaging (ecocardiografia)Imaging (ecocardiografia)•• Ridotta FE (metodo di Simpson)Ridotta FE (metodo di Simpson)•• Volumi incrementati (metodo di Simpson)Volumi incrementati (metodo di Simpson)•• Rimodellamento sferico ventricolare (indice di sfericitRimodellamento sferico ventricolare (indice di sfericitàà))•• Pattern restrittivo di riempimento (Doppler Mitralico)Pattern restrittivo di riempimento (Doppler Mitralico)•• Ipertensione polmonare (stima dal rigurgito tricuspidale)Ipertensione polmonare (stima dal rigurgito tricuspidale)

PrognosiPrognosiPrognosi

PremessePremesse

La Capacità funzionale indica lo stato di attività del paziente, stimato secondo l’energia richiesta per lo svolgimento di comuni attività della vita quotidiana

MET (equivalente metabolico): consumo ventilatorio basale di O2 (3,5 ml O2/kg/min)

La tolleranza alla fatica è espressa come multipli del consumo basale (METs)

MVO2 (consumo miocardico massimo di ossigeno): METs x 3,5

La CapacitLa Capacitàà funzionale indica lo stato di attivitfunzionale indica lo stato di attivitàà del paziente, stimato del paziente, stimato secondo lsecondo l’’energia richiesta per lo svolgimento di comuni attivitenergia richiesta per lo svolgimento di comuni attivitàà della vita della vita quotidianaquotidiana

METMET (equivalente metabolico): consumo ventilatorio basale di O(equivalente metabolico): consumo ventilatorio basale di O22 (3,5 ml (3,5 ml OO22/kg/min)/kg/min)

La tolleranza alla fatica La tolleranza alla fatica èè espressa come multipli del consumo basale espressa come multipli del consumo basale (METs)(METs)

MVOMVO22 (consumo miocardico massimo di ossigeno): METs x 3,5(consumo miocardico massimo di ossigeno): METs x 3,5

Valutazione Capacità FunzionaleValutazione CapacitValutazione Capacitàà FunzionaleFunzionale

Test da sforzoTest da sforzoTest da sforzo

METs

2,533,544,5

5,5

6,5

7,5

8,5

9,5

METsMETs

2,52,5333,53,5444,54,5

5,55,5

6,56,5

7,57,5

8,58,5

9,59,5

IVIV< 10< 1000--22

IIIIII1010--151533--55

IIII1616--202066--88

II> 20> 2099--1010

NYHNYHAA

MVOMVO22

ml/kg/ml/kg/minmin

METsMETs

FollowFollow--upup

ProspettiveProspettiveProspettive

Diagnostica domiciliare ?Diagnostica domiciliare ?

Hypertension

Left VentricularHypertrophy

Familial/IdiopathicCardiomyopathy

Post-MIRemodeling

Symptomatic Heart Failure

Diabetes

AsymptomaticLeft Ventricular

Dysfunction

Coronary Artery DiseaseOther CVD Risk Factors

Symptomatic Heart Failure:Symptomatic Heart Failure:Just the Tip of the IcebergJust the Tip of the Iceberg

Heart Feilure :

The Silent Killer

Heart Feilure :

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Cardiologia Pratica: Integrazione Ospedale-Territorio Pratica/castelli-28-02... · Sintomi tipici...

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