Silvia ha 29 anni e lavora come Silvia ha 29 anni e lavora come commessa in un centro commercialecommessa in un centro commerciale

Da alcuni giorni astenia, artralgie, Da alcuni giorni astenia, artralgie, nausea, da oggi ittero sclero-nausea, da oggi ittero sclero-cutaneocutaneo

Fuma 10 sigarette al diFuma 10 sigarette al di Tossicodipendenza dai 20 ai 22 anniTossicodipendenza dai 20 ai 22 anni Non gravidanzeNon gravidanze Da alcuni mesi uso continuativo di Da alcuni mesi uso continuativo di

estroprogestiniciestroprogestinici

Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale all’inspirazione profonda, di consistenza all’inspirazione profonda, di consistenza parenchimatosa, lievemente dolenteparenchimatosa, lievemente dolente

AST = 934AST = 934 ALT = 1354ALT = 1354 GGT = 378GGT = 378 PA = 523PA = 523 Bilirubina T = 12, 6 mg/dlBilirubina T = 12, 6 mg/dl Bilirubina diretta 8,4 mg/dlBilirubina diretta 8,4 mg/dl

HBsAg + Anti HBcIgM +HBsAg + Anti HBcIgM + Diagnosi epatite acuta HBV correlata Diagnosi epatite acuta HBV correlata

Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale all’inspirazione profonda, di consistenza all’inspirazione profonda, di consistenza parenchimatosa, lievemente dolenteparenchimatosa, lievemente dolente

AST = 934AST = 934 ALT = 1354ALT = 1354 GGT = 378GGT = 378 PA = 523PA = 523 Bilirubina T = 12, 6 mg/dlBilirubina T = 12, 6 mg/dl Bilirubina diretta 8,4 mg/dlBilirubina diretta 8,4 mg/dl

HBsAg + Anti HBcIgM +HBsAg + Anti HBcIgM +Diagnosi epatite acuta HBV correlata Diagnosi epatite acuta HBV correlata

Epatiti acuteEpatiti acute

Cosa intendiamo per epatite acuta ?Cosa intendiamo per epatite acuta ? Vi sono cause non infettive ?Vi sono cause non infettive ? Qual è il quadro clinico?Qual è il quadro clinico? Come posso fare la diagnosi Come posso fare la diagnosi

differenzialedifferenziale Qual è il decorso clinico?Qual è il decorso clinico? Esiste un trattamento specifico ?Esiste un trattamento specifico ? Quali sono le misure di prevenzione ?Quali sono le misure di prevenzione ?

Definizione di epatiteDefinizione di epatite

Epatite = Lesione necro-infiammatoria del fegato nella cui patogenesi

sono implicati diversi agenti eziologici

Epatite Acuta

Cronica

Il corrispettivo laboratoristico del danno epatocitario è rappresentato da un incremento costante degli indici di citolisi

(transaminasi)

Per diagnosticare una epatite acuta è necessario:

Documentare l’esistenza di necrosi epatocitaria (AST)

Documentare l’eziologia del danno epatico

Epatiti acute : etiologia non Epatiti acute : etiologia non infettivainfettiva

AlcolAlcol Fattori metabolici

Rame (malattia di Wilson, Sindrome di Reye) TossiciTossici

Funghi (Amanita Phalloydes)Funghi (Amanita Phalloydes) Farmaci (paracetamolo, nimesulide)Farmaci (paracetamolo, nimesulide) Tossici ambientali Tossici ambientali (fosforo, tetracloruro di

carbonio, stirene, metilendianilina, esaclorobenzene…)

Abuso di droghe (ecstasy)

Epatiti acute: quadro Epatiti acute: quadro clinicoclinico

Periodo prodromico con malessere generale , Periodo prodromico con malessere generale , inappetenza, nausea, vomito, artralgieinappetenza, nausea, vomito, artralgie

Periodo itterico con ittero cutaneo, feci Periodo itterico con ittero cutaneo, feci acoliche e urine ipercromicheacoliche e urine ipercromiche

Dati di laboratorio : Dati di laboratorio :

- Notevole aumento delle AST e - Notevole aumento delle AST e ALTALT

- Incremento modico degli indici di - Incremento modico degli indici di colestasi colestasi ( Bilirubina sia ( Bilirubina sia coniugata che non coniugata che non coniugata, fosfatasi alcalina).coniugata, fosfatasi alcalina).

- Lieve riduzione dell’attività - Lieve riduzione dell’attività protrombinicaprotrombinica

Meccanismi patogenetici dei principali segni e Meccanismi patogenetici dei principali segni e sintomi dell’epatite acutasintomi dell’epatite acuta

Segni e SintomiSegni e Sintomi Meccanismi patogenetici Meccanismi patogenetici Sindrome Sindrome similinfluenzalesimilinfluenzale

Fase viremicaFase viremica

ItteroIttero Iperbilirubinemia coniugata e non Iperbilirubinemia coniugata e non coniugata (deficit di captazione , di coniugata (deficit di captazione , di coniugazione di escrezione)coniugazione di escrezione)

IpoglicemiaIpoglicemia Riserva epatica di glicogenoRiserva epatica di glicogeno

AST ALTAST ALT Necrosi epatocellulareNecrosi epatocellulare

SideremiaSideremia Necrosi epatocellulareNecrosi epatocellulare

Tempo di protrombinaTempo di protrombina sintesi epatica dei fattori di sintesi epatica dei fattori di coagulazionecoagulazione

IpoglicemiaIpoglicemia Riserva epatica di glicogenoRiserva epatica di glicogeno

Epatite acute : forme clinicheEpatite acute : forme cliniche

Epatite acuta sintomatica oligosintomatica

(anitterica)

Epatite acuta protratta

2-8 settimane

> 8 settimane

Epatite acuta colestatica

Epatite acuta fulminante

> 8 settimane

Epatite acuta fulminanteEpatite acuta fulminante

Necrosi epatica massiva con improvviso grave deficit delle funzioni epatiche con insorgenza di encefalopatia epatica che si sviluppa entro le otto settimane dall’inizio dei sintomi, in assenza di malattia epatica preesistente

Attenzione : in un paziente con epatite acuta grave , la rapida , improvvisa diminuzione delle transaminasi è un segno prognostico negativo,

indice della scarsità degli epatociti residui

Attenzione inoltre alla riduzione degli indici di sintesi (PT) e alla volumetria del fegato

Epatite acuta fulminanteEpatite acuta fulminante Cause: Virali fino al 70% Tossiche (amanita phalloides)

Farmaci: paracetamolo

Tossicità dose dipendente

( deplezione acuta del glutatione intracellulare epatico)

7,5 grammi danno epatico

20 grammi epatite acuta fulminante

alcolisti suscettibili a dose più basse 2-10 grammi

Mortalità elevata (80%)

Trapianto di fegato

Diagnosi eziologicaDiagnosi eziologica

Accurata indagine anamnesticaAccurata indagine anamnestica Ha assunto farmaci ?Ha assunto farmaci ? Si è sottoposta recentemente a Si è sottoposta recentemente a

tatuaggi o piercing ?tatuaggi o piercing ? Ha subito trasfusioni di recente?Ha subito trasfusioni di recente? Ha avuto nuovi partner sessuali?Ha avuto nuovi partner sessuali? Ha consumato frutti di mare? Ha consumato frutti di mare? Ha effettuato viaggi all’estero ?Ha effettuato viaggi all’estero ?

Test sierologiciTest sierologici

Esami sierologici da richiedere a un pazientecon sintomi di epatite acuta

IgM anti-HAV

HBsAg e IgM anti-HBc

Anti- HCV

IgM anti-HAV + Epatite acuta A

HBsAg + IgM anti-HBc + Epatite acuta B

HBsAg + IgM anti-HBc - IgM anti-Delta + Epatite acuta Delta

Anti- HCV Epatite acuta C

Storia naturaleStoria naturale L’epatite virale acuta può evolvere nel L’epatite virale acuta può evolvere nel

modo seguente:modo seguente: GuarigioneGuarigione Infezione cronica (stato di portatore sano o Infezione cronica (stato di portatore sano o

malato)malato) Morte nella fase acuta ( epatite fulminante)Morte nella fase acuta ( epatite fulminante)

Fattori rilevanti nell’indurre la Fattori rilevanti nell’indurre la cronicizzazionecronicizzazione

Tipo di virusTipo di virus Età di acquisizione dell’infezioneEtà di acquisizione dell’infezione Stato immunologico del soggettoStato immunologico del soggetto

L’epatite acuta A guarisce sempre in pochi mesi , salvo sporadici casi epatite acuta fulminante.

Esistono forme con ripetute poussées citolitiche o colestasi protratta

L’infezione da HBV cronicizza nel 2-5 % dei soggetti adulti e nel 90% delle infezioni neonatali

e /o contratte nei primi mesi di vita

Typical Chronic Typical Chronic Hepatitis BHepatitis B

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60

ALT

HBsAg

HBeAg

HBV DNA

Normal

Months After Exposure

AL

T a

nd

HB

V D

NA

IU/L

or

mill

ion

co

pie

s/m

l

Chronic Hepatitis B: Chronic Hepatitis B: Transition to Inactive Transition to Inactive

Carrier StateCarrier State

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 72 80

ALT

``HBsAg

HBeAg

HBV DNA

Normal

Months After Exposure

AL

T a

nd

HB

V D

NA

IU/L

an

d m

illio

n c

op

ies/

ml

Anti-HBe

Epatite DeltaEpatite Delta In caso di coinfezioneIn caso di coinfezione

La sopravvivenza dell’HDV è strettamente La sopravvivenza dell’HDV è strettamente legata a quella dell’HBV. Quando quest’ultimo legata a quella dell’HBV. Quando quest’ultimo cessa di replicarsi anche il virus delta segue la cessa di replicarsi anche il virus delta segue la stessa sorte e il paziente guarisce. Solo una stessa sorte e il paziente guarisce. Solo una piccola percentuale di pazienti con coinfezione piccola percentuale di pazienti con coinfezione acuta diventa cronicamente infettataacuta diventa cronicamente infettata

In caso di sovrainfezioneIn caso di sovrainfezione:: Un portatore cronico di HBsAg , l’HBV , già Un portatore cronico di HBsAg , l’HBV , già

ampiamente presente nel parenchima epatico, ampiamente presente nel parenchima epatico, ne consente la replica massiva facilitando lo ne consente la replica massiva facilitando lo sviluppo di forme molto gravi di epatite acuta, sviluppo di forme molto gravi di epatite acuta, talvolta anche fulminante.talvolta anche fulminante.

Nel 90% dei casi tale situazione progredisce Nel 90% dei casi tale situazione progredisce rapidamente verso una malattia cronica delta rapidamente verso una malattia cronica delta severa quindi verso la cirrosisevera quindi verso la cirrosi

Epatite acuta C: decorso Epatite acuta C: decorso clinicoclinico

È generalmente paucisintomatica e È generalmente paucisintomatica e spesso del tutto asintomatica (70-80%)spesso del tutto asintomatica (70-80%)

Le alterazioni enzimatiche sono per lo Le alterazioni enzimatiche sono per lo più modeste e presentano spesso un più modeste e presentano spesso un andamento bifasico o polifasico andamento bifasico o polifasico

Le forme a decorso fulminante sono rare Le forme a decorso fulminante sono rare L’infezione acuta può evolvere nella L’infezione acuta può evolvere nella

forma cronica nel 40-80% dei casiforma cronica nel 40-80% dei casi

Acute Hepatitis CAcute Hepatitis C

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60

ALT

HCV-RNA

Anti-HCV

Normal

Months After Exposure

AL

T a

nd

HC

V-R

NA

IU/L

or

mill

ion

co

pie

s/m

l

Typical Chronic Typical Chronic Hepatitis HCVHepatitis HCV

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60

ALT

HCV-RNA

Anti-HCV

Normal

Months After Exposure

AL

T a

nd

HC

V-R

NA

IU/L

or

mill

ion

co

pie

s/m

l

E per finire l’epatite EE per finire l’epatite E Trasmissione oro-fecaleTrasmissione oro-fecale Epidemie da acque contaminateEpidemie da acque contaminate Distribuzione geografica : paese tropicali e Distribuzione geografica : paese tropicali e

subtropicalisubtropicali Età di maggiore incidenza:15-40 anniEtà di maggiore incidenza:15-40 anni Determinazione degli anticorpi di classe Determinazione degli anticorpi di classe

IgM entro le prime due settimane IgM entro le prime due settimane Elevato tasso di mortalità fra le gravide Elevato tasso di mortalità fra le gravide

(20%) per diatesi emorragica, (20%) per diatesi emorragica, encefalopatia, insufficienza renaleencefalopatia, insufficienza renale

Non progredisce verso la cronicità Non progredisce verso la cronicità

Terapia dell’epatite Terapia dell’epatite acutaacuta

Non esiste terapia specifica per Non esiste terapia specifica per l’epatite virale acuta non complicatal’epatite virale acuta non complicata

Misure di supporto, sorveglianza dei Misure di supporto, sorveglianza dei sintomi e attenzione alle possibili sintomi e attenzione alle possibili complicanze in particolare complicanze in particolare l’evoluzione in epatite acuta l’evoluzione in epatite acuta fulminantefulminante

Terapia con interferone nell’epatite Terapia con interferone nell’epatite C ancora in fase sperimentaleC ancora in fase sperimentale

Prevenzione Epatite APrevenzione Epatite A

Gruppi a rischioGruppi a rischio Viaggiatori in aree ad alta endemiaViaggiatori in aree ad alta endemia Omosessuali attiviOmosessuali attivi TossicodipendentiTossicodipendenti Addetti alla manipolazione dei cibiAddetti alla manipolazione dei cibi Lavoratori del settore sanitarioLavoratori del settore sanitario Soggetti affetti da malattie epatiche Soggetti affetti da malattie epatiche

cronichecroniche

Prevenzione epatite BPrevenzione epatite B Prevenzione passiva (immunoglobuline Prevenzione passiva (immunoglobuline

HBIG)HBIG) Neonati da madre HBsAg positiva entro 12 Neonati da madre HBsAg positiva entro 12

ore dalla nascitaore dalla nascita Profilassi postesposizione entro 48 ore, Profilassi postesposizione entro 48 ore,

come supporto alla vaccinazionecome supporto alla vaccinazione

Prevenzione attivaPrevenzione attiva Obbligatoria dal 1991 per i nuovi nati Obbligatoria dal 1991 per i nuovi nati Gruppi a rischio (operatori sanitari, di Gruppi a rischio (operatori sanitari, di

servizi sociali, tossicodipendenti, detenuti, servizi sociali, tossicodipendenti, detenuti, omosessuali, prostitute )omosessuali, prostitute )