Regione del VenetoAzienda Ospedaliera di Padova

Up to date in FlebologiaAggiornamenti 2016

Associazione FlebologicaAmbulatoriale di Day Surgery

24-25-26 Novembre 2016

Fondazione Opera Immacolata ConcezioneAuditorium Pontello

Via Toblino, 53Padova (quartiere Mandria)

Il Congresso sarà accreditato presso la Commissione Nazionale per laFormazione Continua in Medicina per il personale Medico ed Infermieristico

P. HeronWindow for Tate Gallery st. ives, 1992-1993

PROGRAMMA PRELIMINARE

Enrico Bernardi

"Anticoagulanti diretti: profilassi post-chirurgica e gestione delle

complicanze acute"

NOAC

• Profilassi post-chirurgica

• Complicanze– Overdose

– Emorragie

– Interventi chirurgici

Gould, et al. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S

Profilassi in chirurgia vascolare

• Disponibili 8 RCT (piccoli)

– 2 su aorta e 1 su amputazione AAII

– 3 LDUH (IPC) vs no profilassi

– 3 LDUH vs LMWH

– 1 LDUH vs LDUH + ergotamina vs destrano

– 1 ASA vs vs no profilassi

– Nessuno studio su NOAC

• Rischio basale di MB ∼ 1.2-1.8%

Gould, et al. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S

Rischio e procedure

Procedure Risk @ 3 mts

Peripheral shunt or bypass, resection and replacement of abdominal aorta, above-kneeamputation, aorto-illio-femoral bypass or femoral-popliteal aneurysm resection with graft, ligation and stripping of varicose veins

1.7

Below-knee amputation and arteriovenousfistula placement

0.5-0.9

Carotid endarterectomy 0.2

Rogers model

Caprini Model

Target population: vascular surgery

Gould, et al. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S

Raccomandazioni - 1

• 3.6.1. Patients at very low risk for VTE (Rogersscore=7; Caprini score=0), we recommend thatno pharmaclogic (Grade 1B) or mechanical(Grade 2C) prophylaxis be used (earlyambulation).

• 3.6.2. Patients at low risk for VTE (Rogersscore=7-10; Caprini score=1-2), we suggestmechanical prophylaxis (IPC), over no prophylaxis (Grade 2C).

Raccomandazioni - 2

• 3.6.3. Patients at moderate risk for VTE (Rogersscore=10; Caprini score=3-4) who are not athigh risk for major bleeding, we suggest LMWH(Grade 2B), low-dose unfractionated heparin(LDUH) (Grade 2B), or mechanical prophylaxis, preferably with IPC (Grade 2C).

• 3.6.4. For those who are at high risk for major bleeding complications, we suggest mechanicalprophylaxis, preferably with IPC (Grade 2C).

NOAC: complicanze

Overview• Ruolo test di coagulazione

• Antidoti

• FR per emorragia

• Interazioni farmacologiche

Gestione• Overdose

• Emorragie

• Interventi chirurgici urgenti

NOAC: fatti (1)

• Non indicato controllare la coagulazione

• Salvo in situazioni di emergenza:

– !! complicanze emorragiche / trombotiche

– !! intervento chirurgico urgente

– !! overdose

– ?? aumentato rischio emorragico da:

• potenziali interazioni farmacologiche

• insufficienza renale / epatica

Quali test della coagulazione posso usare?

Test coagulativi (1)

Dabigatra

n

Rivaroxaba

nApixaban

Edoxaba

n

PT – + – +?

aPTT + * – – +?

INR non usare non usarenon

usarenon usare

Anti-Xa – + § + § + §

* se ≥2 x UNL aumentato rischio emorragico

§ quantitativo, nessun dato sui cut-off

Dabigatran e aPTT

van Ryn J, et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-27

Rivaroxaban e PT

Kubitza D, et al. Clin Pharmacol Ther 2005

Test coagulativi (2)

• Dabigatran:– DILUTED THROMBIN TIME (dTT): se >65 sec

può indicare un aumentato rischio emorragico

– ECARIN CLOTTING TIME (ECT): se se ≥3 x UNLaumentato rischio emorragico

• Rivaroxaban (PT):– Neoplastin R / Neoplastin Plus

– TriniCLOT PT, Excel S

van Ryn J, et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-27Douxfils J, et al. Thromb Haemost 2012;107(5):985-97

Van Bierk,et al. Thromb Haemost 2014

Rivaroxaban e FXa

Kubitza D, et al. Clin Pharmacol Ther 2005

Riassumendo: test coagulativi

Se alterati:

• indicano presenza effetto anticoagulante

• non relazione con intensità anticoagulazione

Se normali (≥ 4 ore dall’assunzione):

• escludono elevati livelli plasmatici di NOAC– non sufficiente per effettuare trombolisi

Steiner T, et al. Clin Res Cardiol 2013;102(6):399-412Douxfils J, et al. Thromb Haemost 2012;107(5):985-97

Se c’è bisogno, che antidoto uso?

Antidoti

In commercio2016

Phase IIIPatients requiring urgent surgery/major bleeding; May 2014

Phase IIPhase IIDARUCIZUMABTarget: dabigatran

Phase IIIPatients with bleeding; 2015-2016

Phase IIPhase IANDEXANET Alfa (PRT064445)Target: FXa inhibitors

Phase IIOngoing

Phase ICIRAPARANTAG(PER977)Target: universal

Idarucizumab

Dabigatran

Idarucizumab

Humanized Fab fragment

IV bolus / rapid infusion;immediate onset of action

Binding affinity ~350×higher than dabigatran to thrombin

No intrinsic procoagulant or anticoagulant activity

Short half-life

Idarucizumab for Dabigatran Reversal

Pollack C, et al. NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1502000

Group A: Uncontrolled bleeding + dabigatran-treated

Group B: Emergency surgery or procedure* + dabigatran-treated

N=300

0–15 minutes 90 days’ follow-up

0–24 hours

5 g idarucizumab (two separate infusions of

2.5 g)

Hospital arrival

5 g idarucizumab (two separate infusions of

2.5 g)

Pre-2nd dose 2 h 4 h 12 h 24 h 30 d 90 dPre-1st dose 1 h

Blood samples~20 min

Primary endpoint

Dabigatran reversalInterim analysis n = 90

Group A (n=51)

Bleeding site

Intracranial 18

Trauma 9

Gastrointestinal 20

Other* 11

Group B (n=39)

Reason for surgery

Aortic dissection 1

Pericardial tamponade 1

Peritonitis 1

Mesenteric ischaemia 2

Bone fractures 8

Acute cholecystitis 5

Nephrostomia 4

Appendicitis 3

Joint/wound infection 3

Abscess 2

IDARUCIZUMAB FOR DABIGATRAN REVERSAL

Pollack C, et al. NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1502000

Idarucizumab for Dabigatran Reversal

Pollack C, et al. NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1502000

Note pratiche

Qua li sono le ind icazioni d i PRAXBIND®?

Qua li controind icazioni o effetti indesidera ti?

Qua l è la posolog ia d i PRAXBIND®?

è un ina ttivatore spec ifico per dab iga tran ed è ind ica to

nei pazienti adulti tra tta ti con PRADAXA®

(dab iga tran etexila to) nei casi in cui si rende necessaria

l’ ina ttivazione rap ida dei suoi effetti anticoagulanti: 1

• Neg li interventi c hirurg ic i d i emergenza / nelle p rocedure

urgenti 1

• Nel sanguinamento potenzia lmente fa ta le o non controlla to 1

La dose raccomandata d i PRAXBIND® è d i 5 g (2 x 2,5 g/ 50 mL).1

PRAXBIND® (2 x 2,5 g/ 50 mL) viene somministra to per via

endovenosa , tramite due infusioni consecutive d i 5-10 minuti

c iascuna o tramite iniezione in bolo .1

• Nei pazienti con compromissione rena le non sono necessari

agg iustamenti della dose . La compromissione rena le non ha

influito sull’effetto ina ttivante d i ida ruc izumab .

• Nei pazienti con compromissione epa tica non sono necessari

agg iustamenti della dose .

• Nei pazienti anziani d i età pari o superiore a 65 anni non sono

necessari agg iustamenti della dose .

Nessuna controind icazione.1 Nessuna reazione a vversa è sta ta identific a ta .1

Una linea endovenosa p reesistente può essere utilizza ta

per la somministrazione d i PRAXBIND®.1

Prima dell’ infusione si de ve effettua re il la vagg io della linea endo venosa 1*

* Con una soluzione iniettabile di cloruro di sodio 9 mg/mL (0,9%).1

Andexanet alfa

• Analogo ricombinante del FXa

– Elevata capacità legante per FAXa (rivaroxaban, apixaban, betrixaban, ecc.)

– Non partecipa alla formazione del complesso della protrombinasi e all’attivazione del FII

• In corso 2 studi di fase III (rivaroxaban, apixaban)

Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity

Siegal DM et al. NEJM 2015:373:2413-24

Connolly SJ et al. NEJM 2016:375:1131-41

Riva n= 26

89%

86%

39%

Ciraparantag

• Piccola molecola cationica sintetica, idro-solubile

• Disegnata specificamente per unirsi a UFH / LMWH e NOAC mediante legami non-covalenti e interazioni carica-carica

• In corso 2 studi di fase III (rivaroxaban, apixaban)