PANORAMA della SANITÀ • n° 10 • marzo 2012 3

DiarioEditoriale

Le polemiche sulla possibile “liberalizzazione” dell’intramoenia

Un “salvavita” per la sanitàpubblica?L’emendamento del parlamentare Domenico Di Virgilio, poi ritirato, è un atto di difesacorporativo oppure, paradossalmente, è un tentativo di salvaguardia del Ssn?

di Anselmo Terminelli

segue a pagina 5

Ha fatto molto discute-

re l’emendamento presentato alla

Commissione Affari sociali della

Camera dal parlamentare del Pdl

Domenico Di Virgilio durante la

discussione del disegno di legge sul

Governo clinico e poi ritirato, per

normare definitivamente l’eserci-

zio della libera professione (Alpi)

dei medici pubblici e dell’altro per-

sonale sanitario dopo il 30 giugno

prossimo, data in cui scadrà l’ulti-

ma proroga dell’intramoenia allar-

gata. Dopo il ritiro il ministro della

Salute Renato Balduzzi ha annun-

ciato un decreto specifico, cui se-

guirà se non sarà approvato entro

fine giugno, un’ulteriore proroga al

31 dicembre prossimo.

Ma al di là della levata di scudi

contraria che ha costretto Di Virgi-

lio al ritiro, l’emendamento a no-

stro avviso va letto in un contesto

più ampio di cui si dovrà tenere

presente anche nella stesura del

decreto specifico annunciato dal

ministro Balduzzi. L’iniziativa di

Di Virgilio che, tra l’altro, tendeva

a istituzionalizzare l’intramoenia

allargata, più che un provvedimen-

to a difesa dei medici, si configura

– e non sembri paradossale - come

un provvedimento a difesa dell’as-

sistenza medica del Ssn e della

stessa sopravvivenza della sanità

pubblica nei prossimi anni.

È un “basta” gridato dai medici

contro una politica che ha occupa-

to in maniera indecente anche gli

spazi dell’assistenza medica. È un

“basta” dei medici a tutte le umi-

liazioni cui sono quotidianamente

soggetti nella strutture pubbliche,

come nel caso dei massacranti

turni di notte che sono costretti a

fare anche anziani medici alle so-

glie della pensione, come si trattas-

se di baldi trentenni. È un “basta”

a tutta una serie di norme e contro-

norme che di fatto hanno bloccato

il contratto di lavoro per anni, tanto

che, se la situazione economica

non peggiorerà, si prevede che il

prossimo contratto dei medici pub-

blici venga sottoscritto nel 2014.

Molti medici, specialmente quelli

PANORAMA della SANITÀ • n° 10 • marzo 20124

DiarioTribunabocciati

redazione@panoramasanita.it

STUDI MEDICI H24, 5=La bocciatura viene dallo Smi, Sindacato dei medici Italiani che ha respinto con forza la proposta di apertura degli

studi di medicina generale H24, sette giorni su sette, apparsa nei giorni scorsi su alcuni mezzi comunicazione e «di

cui non si è mai discusso al tavolo tecnico indetto dal Ministero della Salute, sulla riorganizzazione delle cure primarie

e l’integrazione ospedale-territorio». «Un colpo di mano del ministro Balduzzi o della Fimmg ?» - si chiedono i

delegati Smi. Nell’articolo si parla di progetto già pronto e di apertura degli studi dei medici di famiglia, H24 e sette

giorni su sette e di “Aggregazioni funzionali territoriali”, (Aft). L’ennesima sigla, già prevista nell'ultima

convenzione, da aggiungere a quelle già utilizzate per modelli analoghi e già falliti.

promossi UNICEF E OMS, 7

Il mondo ha raggiunto l’obiettivo di Sviluppo del Millennio 7, che prevede di dimezzare la percentuale di persone

senza accesso all’acqua potabile: un risultato ottenuto in anticipo rispetto alla scadenza, stabilita per il 2015. Lo

affermano l'Unicef e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) in un nuovo rapporto lanciato lo scorso 6

marzo. Tra il 1990 e il 2010, oltre due miliardi di persone hanno avuto accesso a fonti di acqua potabile “migliorate”,

ossia reti idriche e pozzi in cui la qualità dell'acqua è soggetta a controllo. Il rapporto prevede che, entro il 2015, il

92% della popolazione mondiale avrà accesso a fonti migliorate d’acqua potabile.

Se la “sveglia”passa per un Tweet

Tribuna

Twitter non ha ancora

preso molto piede, almeno in cam-

po sanitario, nel nostro Paese. Tut-

tavia un manipolo di ostinati c’è e

sempre più spesso è facile imbatter-

si in messaggi che lasciano assai

poco spazio alla provvisorietà dei

messaggi dei Social Network. Fa-

cendo pensare.

L’ultimo esempio pervenuto nel pal-

mare di chi scrive porta una doppia

firma: Sir Muir Gray, cattedratico

di Oxford, universalmente noto per

i suoi studi e contributi sul migliora-

mento dei sistemi sanitari e Carlo

Favaretti (tra i pionieri nel social

networking sanitario), Presidente del-

la Società italiana di Health Techno-

logy Assessment e Direttore gene-

rale dell’Azienda Ospedaliera-Uni-

versitaria di Udine.

Due firme poiché Favaretti, dal 6

febbraio scorso, ha tradotto e “po-

stato”, uno a uno, i 20 tweet con cui

Sir Muir Gray ha sintetizzato il suo

ultimo libro “How to build healthca-

re systems”.

Eccoli, tutti insieme per una miglio-

re comprensione, a significare di

come il pensiero possa viaggiare con

grande efficacia anche su nuovi e

“aridi” strumenti di comunicazione.

• Cambiare mentalità: il 20° è stato

il secolo dell’ospedale, il 21° sarà il

secolo del sistema.

• Concordare su di una semplice

definizione di valore – la relazione traesito per la salute e costo.• Assicurarsi che tutti concordino

sul significato delle parole – un siste-ma è un insieme di attività che hannofinalità comuni, un certo numero di obiet-

tivi comuni e un rendiconto annuale. Alcontrario, la maggior parte dei servizisanitari è un moto browniano.• Bandire l’uso di termini come

“primario” e “secondario”, “acuto”

e “di comunità” che sono termini

del 20° secolo e introdurre una

nuova lingua: sistemi, reti, percorsi.

• Raggruppare i sistemi in program-

mi, ciascuno un insieme di sistemi

con una base comune di conoscen-

za e un budget comune, per esem-

pio dispnea +BPCO +sonno stan-

no fra le malattie respiratorie e

ricordare la complessità, come quel-

la dei sistemi che riguardano i pa-

zienti fragili.

• Identificare il focus del sistema –

PANORAMA della SANITÀ • n° 10 • marzo 2012 5

Diario

Carlo Favaretti(@carlofavaretti)http://carlofavaretti.wordpress.com

Sir Muir Gray(@muirgray)

Tribuna

tutte le persone di una popolazione chehanno un sintomo comune, come la cefalea,o una condizione, come l’epilessia, o unacaratteristica, come essere fragili per unamolteplicità di condizioni.• Definire non più di dieci obiettivi.

Per ciascuno di essi concordare uno

o più criteri per misurare il migliora-

mento (o il fallimento) di processi e

risultati per la salute.

• Adottare, se esistenti, standard na-

zionali o, in alternativa, definire stan-

dard di performance “minimi accet-

tabili”, “buoni” o “di eccellenza”.

• Identificare i fattori dirompenti, per

esempio la diffusione di smartphone,

perché un servizio sanitario è un

sistema aperto influenzato non solo

dalle nuove tecnologie e conoscenze,

ma anche dall’economia, dalla politi-

ca e dalla stampa.

• Ricordare che, sebbene la maggior

parte dei sistemi sanitari siano sistemi

forti in cui tutti concordano sugli stessi

obiettivi, nei sistemi deboli (ad esem-

pio un sistema per prevenire l’abuso di

alcool) le varie parti interessate posso-

no avere obiettivi tra loro in contrasto.

• Il 20° è stato il secolo della gerarchia,

il 21° è il secolo della rete.

• Creare una rete, cioè un insieme di

individui e di organizzazioni che

costituiscono il sistema.

• Minimizzare la burocrazia e svilup-

pare comunità di pratica, consapevoli

che, comunque, una rete può avere

elementi “burocratici”, come per esem-

pio contratti che regolano il contributo

dei vari membri.

• Identificare un clinico che possa

coordinare e guidare una rete assi-

stenziale, dargli l’autorità, un tempo

lavorativo dedicato e il necessario

supporto. Un documentarista me-

dico è un grande supporto. Le carat-

teristiche chiave del clinico sono

rispetto per gli altri, la passione e

l’umorismo.

• Disegnare il percorso, identificare

le strade che la maggior parte dei

pazienti segue attraverso la rete e

comunicarle ai pazienti affinché le

seguano.

• Enfatizzare il bisogno di maggiore

personalizzazione e chiarire che l’ap-

proccio sistemico può veramente

permettere ai professionisti di foca-

lizzarsi sui bisogni e sui valori propri

di ciascun paziente.

• Ingaggiare i clinici e spiegare che

un sistema può richiedere ai singoli

clinici di cambiare qualcuna delle

loro pratiche, ma può permettere

che una rete professionale nel suo

complesso determini il modello del-

l’assistenza sanitaria.

• Incoraggiare le reti a pensare alle

formiche perché l’assistenza sanita-

ria è un sistema adattativo comples-

so i cui membri, come le formiche,

hanno bisogno di collaborare e di

fare sacrifici per ottenere il benesse-

re dell’intero sistema.

• Rendere conto alla popolazione ser-

vita attraverso un rapporto annuale e

competere con gli altri settori sociali

per migliorare ogni anno.

• Facilitare la competizione tra siste-

mi per stimolare l’orgoglio profes-

sionale, chiedendo alle organizza-

zioni nazionali dei pazienti di mette-

re a confronto e pubblicare i rendi-

conti annuali.

Buona lettura e partecipate.

Corrado De Rossi Re(@derossire)

bravi – e sono in tanti - stanno

lasciando lentamente il lavoro

pubblico visto che da liberi pro-

fessionisti lavorano meno, hanno

meno impegni e portano a casa

molti più soldi.

Se poi prenderà corpo, e lo pren-

derà, l’allarme che da alcuni anni

Fnomceo ed Enpam stanno ripe-

tutamente lanciando sulla man-

canza dei medici nei prossimi anni

a causa del pensionamento di quelli

oggi in attività e al mancato ricam-

bio da parte dei giovani, lo scena-

rio si fa ancor più preoccupante.

Nel giro di qualche anno, in prati-

ca, nelle strutture pubbliche italia-

ne ci saranno pochissimi medici in

quanto si prevede che tra il 2015

e il 2025 i medici in attività in Italia

saranno circa la metà di quelli che

lavorano oggi. Ci sarà quindi mol-

ta richiesta di personale medico

che sarà scarsamente soddisfatta

probabilmente per diversi anni

nelle strutture pubbliche e ampia-

mente in quelle private. Una situa-

zione un po’ simile a quella che

oggi si registra per l’assistenza

odontoiatrica.

In uno scenario a tinte così fosche,

chi può onestamente credere che

il medico continuerà a lavorare

per il Ssn come un dipendente

pubblico qualsiasi, con contratti

bloccati da anni, con la paura

costante di essere denunciato e via

discorrendo?

Altro che intramoenia allargata.

Qui bisogna che la politica riscriva

completamente il lavoro del medi-

co pubblico, che ripristini la cen-

tralità piena del professionista com-

pletamente cancellata nel corso

degli ultimi decenni, riconoscen-

dogli prestigio e autonomia, se

non vuole che nel futuro prossi-

mo il Servizio sanitario nazionale,

più che curare i cittadini, si tra-

sformi in una “fondazione di idee”

per “promuovere un’assistenza sa-

nitaria appropriata e universale”

ai cui dibattiti parteciperanno in

pompa magna politici, economi-

sti, filosofi e studiosi internaziona-

li dei sistemi sanitari. Mentre l’or-

mai famoso ragionier Brambilla,

già gravato da un mutuo per un

impianto odontoiatrico, sarà co-

stretto a sottoscriverne un altro

per far fronte economicamente

alla cura dell’insufficienza mio-

cardica appena diagnosticatagli.

segue da pagina 3 - Editoriale

PANORAMA della SANITÀ • n° 10 • marzo 20126

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E D I T O R I A L E3 “Liberalizzazione” dell’intramoenia.

Un “salvavita” per la sanità pubblica?

T R I B U N A4 Se la “sveglia” passa per un Tweet

D I A R I O7 Vaccini per tutti, da zero a cent’anni

9 Ancora polemiche sulla liberalizzazione delle farmacie

12 N O T I Z I A R I O

P R I M O P I A N O18 Ricerca Wonca sulla conoscenza del rischio Radiologico:

bocciati i medici prescrittori

19 Bassa conoscenza soprattutto tra i Mmg

D O S S I E R26 La direzione sanitaria per la creazione del valore

F A R M A C I36 La proposta della Commissione Europea: accesso più celere

ai medicinali per i pazienti

L A V O R O38 In Umbria un ticket per l’intramoenia

40 La riforma della normativa sulla protezione dei dati personali

nell’Unione Europea

42 Privacy: pubblicate le Linee guida per i siti web dedicati alla salute

43 Puglia: Hta: la valutazione entra nel distretto

44 A & F

R E G I O N I46 Sicilia: presentata la prima mappa vaccinale

47 Un “radar” per valutare la qualità della sanità lombarda

48 Ha preso il via Resamont 2

49 Emilia-Romagna: 600 milioni per ridurre i tempi di pagamento

delle Aziende sanitarie

PANORAMA della SANITÀ • n° 10 • marzo 2012 7

Diario

Siti, Fimp e Fimmg presentano alla stampa il “Calendario vaccinale perla vita”. Sip condivide i contenuti ma si dissocia dal comunicare ora laproposta: si rischia confusione con il Piano nazionale Vaccini approvatodalla Stato-Regioni

Vaccini per tutti, da zeroa cent’anniPer i promotori “ la vaccinazione deve prevedere una copertura dalla nascita allasenilità, senza distinzioni di salute, età o fragilità”. Michele Conversano (Siti): «Per ipolitici è facile tagliare su cose di cui non vede subito il risultato. Dobbiamo farei nomi di chi oggi è la causa dell’aumento di cancro al collo dell’utero cheregistreremo tra vent’anni. È una responsabilità che lo dovrà raggiungere…»

Fimp, Fimmg e Siti han-

no presentato giovedì scorso a

Roma la loro proposta di “Calen-

dario vaccinale per la vita” che

prevede una copertura continua,

da zero a cent’anni, superando le

distinzioni tra soggetti “sani” o a

rischio, età o particolare condizio-

ne di fragilità, con l’inclusione di

tutti i vaccini utili alla promozione

di un ottimale stato di salute. Nel

ricordare che il 2012 è stato desi-

gnato dall’Unione Europea come

l’anno dell’Invecchiamento Atti-

vo e della Solidarietà Intergenera-

zionale le sigle promotrici hanno

accolto con soddisfazione la noti-

zia dell’approvazione definitiva del

Piano Nazionale di Prevenzione

Vaccinale (PNPV) 2012-2014, nei

confronti del quale il “Calendario

per la vita” si propone come ulte-

riore stimolo basato su evidenze

scientifiche, per una ancora più

lungimirante politica di preven-

zione, certamente utile per il futu-

ro aggiornamento del PNPV. “Il

Calendario Vaccinale per la Vita - SItI-FIMMG-FIMP - 2012

PANORAMA della SANITÀ • n° 10 • marzo 20128

Diario

22 febbraio 2012” ha sottolineato

Stefania Iannazzo, Direzione Ge-

nerale della Prevenzione Ministe-

ro della Salute “è stato infatti ap-

provato come Intesa Stato-Regio-

ni il nuovo Piano Nazionale Pre-

venzione Vaccinale 2012-2014.

Esso rappresenta uno strumento

chiave per la gestione delle politi-

che vaccinali in tutto il Paese,

garantendo l’omogeneità di offer-

ta e l’equità di accesso alla preven-

zione vaccinale garantita da una

piena copertura economica. Ben

venga in tal senso l’iniziativa di

Siti, Fimp e Fimmg, come oppor-

tunità per mantenere viva l’atten-

zione sulle vaccinazioni. Allo stes-

so tempo, il confronto tra le socie-

tà scientifiche e con le Autorità

competenti per la promozione delle

migliori evidenze scientifiche in

campo vaccinale, rappresenta una

risorsa per futuri aggiornamenti

del Piano Nazionale Prevenzione

Vaccinale.” Tra le indicazioni in-

serite nel progetto c’è la richiesta

di ripetere nel tempo quelle vacci-

nazioni per cui la risposta immuni-

taria si affievolisce; di puntare a

vaccinare tutti i soggetti che sono

sfuggiti alla rete vaccinale nei pri-

mi anni di vita, per patologie che

nell’adolescenza e in fase adulta

possono comportare complican-

ze; di raggiungere una copertura

vaccinale omnicomprensiva allo

scopo di salvaguardare, oltre al

singolo, la popolazione generale.

“L’iniziativa” ha quindi spiegato il

Presidente della Fimp Giuseppe

Mele “è nata sulla scorta di molte-

plici esigenze: prima di tutto dalla

necessità condivisa di un rilancio

delle vaccinazioni, non solo nel-

l’ambito pediatrico ma, anche in

quello della medicina generale, in

un contesto storico successivo al-

l’esperienza della pandemia da vi-

rus H1N1 che, ha portato un calo

dell’attenzione popolare all’impor-

tanza della pratica vaccinale. In

seconda istanza dalla necessità di

condividere un calendario vacci-

nale ottimale, suffragato da un’at-

tenta e precisa analisi scientifica

come punto di arrivo della miglio-

re offerta possibile da sottoporre

all’attenzione delle Istituzioni, da

sempre deputate all’emanazione

dei calendari nazionali e regionali.

Infine dalla necessità di promuo-

vere una cultura vaccinale omo-

genea nella classe medica senza

distinzione dei ruoli di assistenza e

dei servizi o nelle fasce di età che

si dovrebbero tutelare.” “Non si è

mai né troppo giovani né troppo

anziani per vaccinarsi”. Ha quindi

spiegato Michele Conversano,

Presidente eletto della Società Ita-

liana di Igiene, medicina preventi-

va e Sanità Pubblica illustrando i

contenuti del Calendario proposto,

sottolineando come “le buone pra-

tiche vaccinali inizino nella primis-

sima infanzia, continuino nell’ado-

lescenza e nell’età adulta e interes-

sino anche gli anziani con l’antin-

fluenzale e l’antipneumococcica”.

“Nel rallegrarci dell’approvazione

definitiva del Piano Nazionale Pre-

venzione Vaccinale (Pnpv) 2012-

2014, avvenuta qualche giorno fa

da parte della Conferenza Stato-

Regioni, confermiamo l’intenzione

della SItI di continuare a farsi pro-

motrice della diffusione delle più

recenti evidenze scientifiche nel

campo della prevenzione immuni-

taria con strumenti come questo

Calendario vaccinale per la vita.”

C.D.R.R.

Alberto G. Ugazio,Presidente della SocietàItaliana di Pediatria

Serve unacomunicazioneunivoca. Così sirischia confusione«Il nostro compito, come pediatri, è

quello di promuovere, al massimo, le

vaccinazioni. Siamo consapevoli che il

parere dei pediatri è fondamentale per

l’accettazione, da parte delle famiglie,

delle vaccinazioni. Ma è fondamentale

anche l’univocità della comunicazio-

ne”. Questa la dichiarazione del Presi-

dente Sip, Alberto Ugazio, interpella-

to da Panorama della Sanità. «Propor-

re oggi un calendario vaccinale che ri-

schia di risultare alternativo rispetto a

quello ministeriale, non ci sembra un

atto responsabile. Dobbiamo, invece,

essere tutti schierati a fianco del Mini-

stero per far sì che i vaccini indicati nel

Pnpv, che sono i vaccini fondamentali

proposti dal Ministero, raggiungano

la popolazione il più possibile. Poi,

dopo, si potrà discutere con il Ministe-

ro, ma non certo con una conferenza

stampa, eventuali dettagli o migliora-

menti. Noi approviamo in pieno il

“Calendario vaccinale per la vita”, non

c’è differenza di vedute ma semmai un

modo diverso di intendere che tipo di

comunicazione va fatta su questi temi.

Vogliamo che venga esaltato, ripeto,

un messaggio univoco. Questa, sia

chiaro, è la posizione dell’unica società

scientifica di pediatria italiana che io

rappresento.

Oggi l’Italia è già “affetta” da una

malattia piuttosto grave e singolare,

che è quella della regionalizzazione dei

calendari vaccinali. Un problema che

non esiste in nessuna altra parte del

mondo; basti pensare che, per esem-

pio, gli Stati Uniti d’America hanno un

calendario vaccinale unico, così come la

Repubblica Federale Tedesca. Quindi

il nostro Paese non ha certo bisogno di

altre frammentazioni, soprattutto dal

punto di vista comunicativo».

E.M.