TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICA:CASI CLINICI

Clinica Pediatrica AO L.Sacco - Università degli Studi di Milano

Gian Vincenzo Zuccotti

Aspetti clinici extrapolmonari

Bergamo, 22 Ottobre 2011

02468

1012

polmonareaddominalecerebraleadenopatiaITBLlaringeaossea

Le tubercolosi nel Dipartimento di Pediatria dell’Ospedale L Sacco2006-2011

Bambino nato in Kenya ed adottato nel 2009 all’età di 1 anno

Pneumopatia dispneizzante sin dai primi mesi di vita.

In Italia ricovero per polmonite: addensamento in campo medio-basale destro con adenopatia parailare trattato con terapia antibiotica senza beneficio

Esegue Mantoux test : positivo

Esegue aspirato gastrico: positivo per Mycobacterium tuberculosis

Inizia terapia antitubercolare con H, R, P,S

Aprile 2009

Sintomi neurologici: clonie arto superiore destro, deficit motorio emisoma destro, deficit VII° nervo cranico a destra, anomalie della deambulazione, vomito a getto.

Rachicentesi: PCR positiva per M.tuberculosis.

RMN encefalo: flogosi meningea a livello del tronco encefalico e del cervelletto, granulomi tubercolari negli emisferi cerebellari, iniziale idrocefalo tetraventricolare.

MENINGO-ENCEFALITE TUBERCOLARE

Maggio 2009Dopo 20 giorni di terapia……

A distanza di rispettivamente 1 e 2 mesi dalla prima RMN encefalo, le immagini mostrano riorganizzazione delle lesioni cerebrali con evidenza di tre ascessi ponto-mesencefalicideterminanti effetto massa sull’acquedotto mesencefalico.

Giugno 09 Luglio 09

IDROCEFALO OSTRUTTIVO

Nonostante la terapia antitubercolare a 4 farmaci (H, PZ, RIF e levofloxacina), che ha portato a negativizzazione del liquor, nel gennaio 2010: sviluppo di inappetenza, aumento deficit della motilità oculare estrinseca, peggioramento della deambulazione, comparsa di sincinesia al braccio destro.

Gennaio 2010 Gennaio 2010

Marzo 2010: terzo ventricolo cisternostomia. Prosegue terapia anti-tubercolare a 4 farmaci e ciclo di terapia corticosteroidea

Luglio 2010: poi trasformata in derivazione ventricolo-peritoneale destra.

Miglioramento della sintomatologia:• deambulazione • deficit della motilità oculare • inappetenza

Dopo 1 anno dalla prima diagnosi………

Agosto 2010: Peggioramento clinico con astenia, emiparesi destra,deficit del facciale di destra e diplopia.

LESIONE CISTICA MESENCEFALICA SINISTRA

Puntura stereotassica di lesione cistica mesencefalica

Terapia antitubercolare a 2 farmaci H+ R

Deficit del VII° nc inferiore a destra, exotropia sinistra ed abbassamento della rima palpebrale a sinistra, emiparesi destra maggiore arto superiore.

Giugno 2011

Le meningiti tubercolari

1% dei casi d TB

>Sesso femminile e bambini < 15 anni

>Africa ed Asia

nell’adolescente ed adulto: cefalea, febbre, rigidità nucale, vomito,meningismo

nel bambino: aumento della pressione intracranica, convulsioni, deficit neurologici focali,coma

Diagnosi

Liquor: ↑ proteine, linfocitosi, ↓glucosio

PCR-DNA (specificità 98%)

esame colturale (positivo nel 45-90%)

Indagini radiologiche: TAC cerebrale

RMN cerebrale

Gang RK, Acta Neurol Scand 2010

Terapia

Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Streptomicina/Levofloxacinaper 2 mesi

Isoniazide, Rifampicina per 7-10 mesi

WHO 2002

Non è stata stabilità la durata ottimale della terapia antitubercolare

Blumberg HM, Am J Respr Crit Med 2003

Utilizzo dei corticosteroidi per 4-8 settiimane riduce la mortalità e le sequele neurologiche

Prasad K, Cochraine Database Syst Rev 2008

E i bambini????

Studio pediatrico su 123 pazienti : 20% guarigione completa

80% decesso o sequele

Neurol India 2005

La terapia antitubercolare previene il decesso e le sequele neurologiche in meno del 50% dei pazienti

Lancet Neurol 2005

Ragazza 11 anni, nata in Pakistan, in Italia da agosto 2009.

Da 2 mesi: dolori addominali, alvo diarroico, vomito, perdita di peso, febbre notturna.

Addome globoso, consistenza pastosa, resistenza diffusa alla palpazione, peristalsi torbida.

Esami coprocolturali e parassitologici negativi

Markers tumorali, ASCA: negativi

Intradermoreazione secondo Mantoux: positiva (25mmx 18mm) e Quantiferon: positivo

EGDS e colonscopia: negativi

TAC addome: anse intestinali a parete ispessite, disomogeneitàdei foglietti mesenteriali e dell’omento.

Febbraio 2011

TAC addome completo (20.02.2011)

In centro addome e scavo pelvico impilamento di anse intestinali a pareti ispessite, disomogenee, con secrezioni liquide endoluminali

Disomogenità striata dei foglietti mesenteriali e dell’omento

Marcato e diffuso ispessimento del mesentere e del peritoneo

parietale con ecostruttura disomogenea per presenza di

piccole immagini nodulari ipoecogene.

Ecografia delle anse intestinali (15.03.2011)

versamento corpuscolato periepatico e a livello dei

quadranti inferiori.

Laparoscopia (24.03.2011)biopsie del tessuto peritoneale.

Istologico: materiale necrotico, tessuto fibroadiposo con granulomi gigantocellulari.

PCR: positiva per Mycobacterium tuberculosis

PERITONITE TUBERCOLARE

Terapia anti- tubercolare a 4 farmaci con isoniazide, rifampicina, pirazinamide, levofloxacina (attualmente in corso)

Miglioramento condizioni generali, regolarizzazione dell’alvo, aumento ponderale. In programma TAC addome ed ecografia delle anse intestinali di controllo

Le tubercolosi intestinali rappresentano 1/6 delle tubercolosi extrapolmonariWHO 2007

Talvolta difficile la diagnosi differenziale con altre patologie del trattogastrointestinale

T esofagea T intestinale T peritoneale M. Di CrohnDisfagia

Febbre

Sudorazione notturna

Perdita di peso

Dolore addominale

Febbre

Sudorazione notturna

Perdita di peso

Diarrea

Massa addominale

Dolore addominale

Ascite

Febbre

Perdita di peso

Dolore addominale

Diarrea ematica

Perdita di peso

fistolizzazione

Manifestazioni cliniche in tubercolosi e m di Crohn

IstologiaEsame colturale e PCR DNA

Ecografia addome TAC addomeRMN addome

LaparoscopiaLaparotomiaColonscopiaBiopsia percutanea

Tubercolosi intestinale: diagnosi

Tubercolosi addominale:trattamento

Isoniazide, rifampicina, pirazinamide+ etambutolo/levofloxacina

per 2 mesi+

Isoniazide, rifampicinaper 4-8 mesi

Controverso l’utilizzo del cortisone

J Infect Dis 2007

Daniel..

Bambino di 10 anni di etnia Rom, condotto alla nostra attenzione nel gennaio 2009 per dolore all’anca sinistra associato a limitazione funzionale ingravescente negli ultimi tre mesi

Anamnesi silente eccetto che per quadro di neurofibromatosi segmentale di tipo 1 già indagata, in assenza di complicanze.

Si eseguono rx, ecografia e RMN dell’articolazione coxofemorale sx.

Riscontro RX di distensione della capsula articolare con effusione ematica intra-articolareLa RMN conferma il quadro RXNel sospetto di eziologia tubercolare si esegue intradermoreazione di Mantoux che risulta negativaAlla scintigrafia ossea total body non evidenti altre sedi di lesioneI colleghi ortopedici pongono diagnosi di Malattia di Legg-Calvé-Perthese danno indicazione a tenere l’arto in scarico per i successivi tre mesi.L’RX di controllo (maggio 2009) non evidenzia evoluzione della patologia. Il paziente torna quindi in Romania per le vacanze estive.

Al rientro in Italia (settembre 2009) ricomparsa della sintomatologia dolorosa. Arto inferiore sinistro intraruotato, abdotto e flesso, con evidente limitazione dell’escursione articolare.

Ripetute RX e RMN bacino con importante sovvertimento del profilo articolare, suggestivo per eziologia tubercolare.

Viene ripetuta l’intradermoreazione di Mantoux, positiva a 72 ore (cm 2,2 x 2,3). ed eseguita artocentesi, con ricerca di BK su liquido sinoviale positiva.

Dopo rivalutazione ortopedica viene posizionata braghetta gessata e iniziata terapia antitubercolare con Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide e Levofloxacina per os (ottobre 2009).

A completamento diagnostico vengono eseguite RX torace (ipodiafania del campo polmonare destro) e ricerca di BK (microscopico, PCR e colturale) su aspirati gastrici e su urine, risultata negativa.

e invece..

Nel Gennaio 2010, dopo rimozione dell’apparecchio gessato, evidenza di dismetria degli arti inferiori (dx>sx) con lieve atrofia da disuso della muscolatura dell’arto inferiore sinistro e limitazione funzionale alla flessione e all’extrarotazione della coscia.

RX dell’articolazione coxofemorale sostanzialmente invariata.

La scintigrafia ossea di controllo mostra risoluzione del processo tubercolare: non significative alterazioni della distribuzione dei leucociti marcati, assenza di patologica chemiotassi a livello coxo-femorale sinistro.

• La terapia antitubercolare viene pertanto gradualmente scalata secondo schema.

Il problema di Daniel rimane ora l’importante dismetria degli arti inferiori(arto dx>sx di circa 3 cm).

Chiediamo la consulenza di due Centri lombardi specializzati in patologie ortopediche ad eziologia infettiva, ma le condizioni del bambino sembrano non lasciare spazio di intervento.

Ci viene prospettata la possibilità di operare Daniel raggiunta la completa maturazione ossea, all’età di 18 anni.

Nel frattempo, il Campo Nomadi dove risiede Daniel viene sgomberato, e lui e la sua famiglia ritornano in Romania.

The earliest evidence of human tuberculosis is from Egypt and consists of figurines demonstrating the angular kyphosis typical of Pott's tuberculous osteomyelitis of the spine.Tuberculosis and leprosy in antiquity: an interpretationMed Hist 1984

American Thoracic Society, CDC, 2003

INH- RMP-PZA-EMB per 6-9 mesi vs 18 mesi di terapia non includente RMP

American Academy of Pediatrics 2006

INH- RMP-PZA-EMB per 2 mesi; INH-RMP per 4 mesi

WHO 2010 INH- RMP-PZA-EMB per 2 mesi; INH-RMP per 10 mesi

National Tuberculosis Programme of Mexico

INH- RMP-PZA-EMB per 2 mesi; INH-RMP per 10 mesi

3/28: 6 mesi di terapia7/28: 12 mesi di terapia

19/28: > 12 mesi

P R Donald, Journal of Infection 2011

Review: 28 articoli pubblicati dal 2000

Open issues

Diagnosi

Trattamento empirico

Mancanza di formulazioni pediatriche

Mancanza di studi di farmacocinetica

Durata del trattamento

Grazie