• MONITORAGGIO INVASIVO CARDIAC0

• CATETERISMO DESTRO

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Definizione di

gittata cardiaca

La gittata cardiaca (L/min) e’ quantità di sangue espulsa dal

ventricolo sinistro in un minuto.

GC = FC * Stroke volume

Frequenza cardiaca

(battiti al minuto)

ml/battito (quantità di sangue

espulsa dal ventricolo in un

battito)

Gittata cardiaca normale: 4-8 L/min

Normale indice cardiaco (CI): 2,5-4 L/min/m2

= CO/BSA (body Surface Area

Normale frequenza cardiaca= 60-100 bpm

Normale stroke volume= 60-100 ml

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Lo stroke volume è la differenza tra il volume di fine

diastole (EDV = cioè la quantità di sangue nel ventricolo

alla fine della diastole) e il volume di fine sistole (ESV =

volume di sangue nel ventricolo alla fine della sistole).

SV = EDV -ESV

Lo Stroke volume è anche calcolato come: CO/HR * 1000

Quando lo stroke volume è espresso come una % di

volume di fine diastole, lo stroke volume si riferisce alla

frazione d’eiezione (EF). La normale frazione d’eiezione

per il Vsx è 60-75%. La normale frazione d’eiezione per il

Vdx è 40-60%.

EF = SV/EDV *100 www.slidetube.it

Definizione di pre-carico e sua misurazione

Il precarico si riferisce alla quantità di fibre miocardiche

stirate alla fine della diastole. Si riferisce anche al

volume nel ventricolo alla fine di questa fase. È

clinicamente accettato che la misura della pressione

richiesta per riempire i ventricoli dia una stima indiretta

del pre-carico ventricolare. PRECARICO

RAP/CVP : 2-6 mmHg

PAD: 8-15 mmHg

PAWP/LAP: 6-12 mmHg

RVEDV: 100-160 ml

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Definizione di pre-carico e sua misurazione

• La pressione di riempimento del Vsx (LVEDP) o la pressione d’incuneamento dell’arteria polmonare (PAWP) e le pressioni del Vsx (LP) sono usate per valutare il precarico ventricolare. La pressione atriale dx (RAP) è usata per stimare il pre carico ventricolare dx. I parametri volumetrici provvedono ad una più vicina misurazione del precarico ventricolare per il Vdx

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Legge di Frank-Starling

Frank e Starling (1895, 1914) identificarono la relazione tra

la lunghezza delle fibre muscolari e la forza di contrazione.

Curve di compliace ventricolare

La relazione tra il volume di fine diastole e la pressione di fine

diastole è dipendente dalla compliance della parete muscolare.

La relazione tra i due è curvilinea. Con una normale

compliance, un incremento relativamente grande nel volume

crea un piccolo incremento nella pressione. Questo si ha in un

ventricolo che non è completamente dilatato. Quando il

ventricolo diventa molto dilatato, i più piccoli incrementi del

volume producono più grandi aumenti della pressione. In un

ventricolo non compliante, un pressione maggiore è generata

con un incremento molto piccolo nel volume.

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Definizione di post-

carico e sua misurazione

Il postcarico si riferisce alla tensione sviluppata dalle fibre miocardiche

durante l’eiezione sistolica ventricolare. Più comunemente il postcarico è

descritto come la resistenza, l’impedenza o la pressione che il ventricolo

deve vincere per espellere il suo volume di sangue.

È determinato da vari fattori che includono: volume e massa di sangue

espulsa, lo spessore e la rigidità della parete ventricolare e l’impedenza del

sistema vascolare. Clinicamente, la misura più sensibile del postcarico è la

resisteza vascolare POSTCARICO

Resistenze vascolari polmonari (PVR): <250

dine/sec/cm-5

PVR = (MPAP-PAWP/CO)*80

Resistenze vascolari Sistemiche (SVR): 800-1200

dine/sec/cm-5

SVR = (MAP-RAP/CO)*80

sistemica (PVR) per il

ventricolo dx. le

formule per calcolare il

postcarico includono il

gradiente tra l’inizio o

l’afflusso nel circuito e

la fine o l’efflusso dal

circuito

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Il cateterismo dx (Catetere di Swan-Ganz) consente il monitoraggio di PRESSIONI

INDICAZIONI:

Grossa Chirurgia Instabilita’ Emodinamica

Cardiomiopatia Ipertensione polmonare

CONTROINDICAZIONI:

Insufficienza tricuspidalica Stato di basso flusso

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Il Catetere di Swan-Ganz “semplice” e’ composto da 5 lumi:

Linea prossimale per infusioni

Linea prossimale per CVP

Linea distale per PAP

Linea per termistore

Linea distale per palloncino

Le forme avanzate di Swan-Ganz comprendono anche piu’ lumi per il

monitoraggio continuo della CO e della SvO2

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Accessori del Catetere di Swan-Ganz:

Introduttore

Dilatatore

Seldinger

Camicia di contenimento

Sedi di posizionamento:

V. Giugulare interna (dx) V. SUCCLAVIA DX

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Viene inserito attraverso la v. succlavia o la v. giugulare interna

(per facilitare l’inserzione viene spesso utilizzato un catetere

introduttore di grosso calibro). subito prima dell’inserzione, il

lume distale del catetere viene connesso ad un trasduttore di

pressione e ad un monitor, così che, durante l’avanzamento del

catetere, le tracce di pressione possano essere continuamente

monitorizzate onde facilitare l’identificazione della posizione

dell’estremità del catetere stesso.

Quando l’estremità del catetere entra all’interno

del lume vascolare, la traccia di pressione mostra

delle oscillazioni trasmesse dall’apertura distale

del catetere. Nel momento in cui ciò si verifica, il

palloncino deve essere gonfiato completamente

con 1,5 ml di aria. Il catetere viene quindi fatto

avanzare a palloncino gonfio.

POSIZIONAMENTO

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Il gonfiaggio del palloncino va riservato alla necessità di misurare

una pressione capillare polmonare di incuneamento. Il palloncino

non deve essere gonfiato completamente (1,5 ml di aria) tutto di

un colpo: al contrario deve essere gonfiato lentamente fino a

quando on compaia sul monitor oscilloscopico una traccia di

pressione capillare polmonare incuneata. Una volta ottenuta una

misurazione soddisfacente della pressione di wedge il palloncino

deve essere completamente sgonfiato.

Gonfiaggio del palloncino

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Inserimento Catetere: Introdurre il catetere a palloncino sgonfio per

5-7 cm

Superato l’introduttore si cuffia il palloncino (effetto vela)

monitoraggio curve/pressioni al monitor fino ad incuneamento capillare polmonare

Dopo corretto posizionamento sgonfiare il palloncino (PAP in continuo)

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Monitoraggio curve/pressioni:

Pressione atriale dx (CVP) Pressione ventricolare dx

Pressione arteriosa polmonare (PAP) Pressione di incuneamento-atriale sx (Wedge)

CONTROLLO RX TORACE

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PARAMETRI EMODINAMICI

PVC

Determinata attraverso l’apertura prossimale del catetere arterioso polmonare situata in vena cava superiore o in atrio destro. È uguale alla pressione atriale destra (PAD) che dovrebbe essere equivalente alla pressione tele-diastolica del Vdx (PTDVD)

PRESSIONE CAPILLARE DI INCUNEAMENTO

Poiché il gonfiaggio del palloncino posto all’estremità del catetere arterioso

polmonare azzera il flusso tra estremità del catetere e atrio sinistro, la PCWP è

misurata in condizioni statiche e quindi dovrebbe avere lo stesso valore della

PAS (pressione in atrio sinistro). La PAS dovrebbe essere equivalente alla

pressione tele-diastolica del ventricolo sx (PTDVS).

INDICE CARDIACO

Il termistore posizionato all’estremità distale del catetere arterioso polmonare

consente di misurare la GC registrando il cambiamento di temperatura del

sangue che fluisce in arteria polmonare conseguente all’iniezione in atrio

destro di u volume noto di liquido freddo attraverso l’apertura prossimale del

catetere (TERMODILUIZIONE). www.slidetube.it

viene misurato grazie ad un termistore a risposta rapida. La misurazione in

realtà è il rapporto tra volume sistolico (VS) e volume tele-diastolico

ventricolare destro (VTDVD) FEVD = VS/VTDVD

VOLUME TELEDIASTOLICO DEL VDX

Se si conosce il FEVD il VTDVD può essere risolto risolvendo per la formula

precedente. VTDVD = VS

INDICE DI LAVORO SISTOLICO V SX

IWSVS è il lavoro eseguito dal ventricolo per espellere il volume sistole i

aorta. È dato dal prodotto della forza o pressione sviluppata dal ventricolo sx

durante la sistole (pressione arteriosa sistemica media – PCWP) per la

corrispondente massa o volume (VS) che viene spostata. Il fattore0,0136

coverte pressione e volume in unità di lavoro.

IWSVS = (PA –PCWP) *IS *0,0136

FRAZIONE DI EIEZIONE DEL VDX

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INDICE DI LAVORO SISTOLICO VDX

È il lavoro necessario per spostare il volume sistole attraverso la

circolazione polmonare. È ottenuto moltiplicando la presisone sviluppata

dal vetricolo dx durante la sistole (presisone arteriosa polmonare media –

PVC) per il corrispondente volume sistole.

IWSVD = (PAP-PVC) *IS*0,0136

RESISTENZA VASCOLARE SISTEMICA

INDICIZZATA

resisteza vascolare sistemica indicizzata (RVSI) è la resistenza vascolare

attraverso l’intera circolazione sistemica. È proporzionale al gradiente di

pressione tra aorta e atrio destro (PA-PVC) e inversamente proporzionale al

flusso di sangue (IC). Il fattore 80 è necessario per convertire le unità di

misura.

RVPI=(PAS-PCWP) *80/IC

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RESISTENZA VASCOLARE POLMONARE

INDICIZZATA

resistenza vascolare sistemica indicizzata (RVPI) è proporzionale al

gradiente di pressione attraverso l’intera circolazione polmonare, partendo

dall’arteria polmonare (PAP) fino all’atrio sx (PAS). Poiché la pressione di

incuneamento (PCWP) è equivalente alla precisione atriale sinistra (PAS) il

gradiente di pressione attraverso i polmoni può essere espresso come (PAP-

PCWP). Le RVPI possono quindi essere derivate per mezzo della seguente

equazione:

RVPI = (PAP-PCWP)*80/IC

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TRASPORTO DELL’OSSIGENO

La velocità del trasporto dell’ossigeno nel sangue arterioso è data dal

prodotto della gettata cardiaca per la concentrazione dell’O2 nel sangue

arterioso. Il trasporto arterioso di O2 (DO2) è definito dall’equazione (10.12)

dove

DO2=IC*13,4*Hb*SaO2

SATURAZIONE DI O2 DELL’HB NEL SANGUE VENOSO

MISTO

Varia in maniera inversamente proporzionale alla quantità di O2 estratto dalla

microcirc9olazione periferica.

SVO2= 1/estrazione di O2

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FRAZIONE DI ESTRAZIONE DELL’O2

Il coefficiente di estrazioen dell’O2 (O2ER) è la % dell’O2 trasportato che

viene estratta a livello della microcircolazione, e dè pertanto ottenibile dal

rapporto tra trasporto di O2 e consumo di O2.

O2ER=VO2/DO2*100

CONSUMO DI O2

È la quantità di O2 assunto dalla microcircolazione sistemica, ed è dato

dal prodotto della GC per la differenza tra concentrazione di O2 nel

sangue arterioso e concentrazione di O2 nel sangue venoso misto.

VO2=IC*13,4*Hb*(SaO2-SVO2)

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Normali pressioni di inserzione e tracce

delle forme di onda

Atrio dx/Pressione Venosa

Centrale (RA/PVC)

Da -1 a 7 mmHg

Media 4 mmHg

a = sistole atriale

c = backward bulging dalla chiusura

della valvola tricuspidale

v = riempimento atriale, sistole

ventricolare www.slidetube.it

Ventricolo destro

Pressione sistolica (RVSP)

15-25 mmHg

Pressione diastolica (RVDP)

0-8 mmHg

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Arteria Polmonare

Pressione Sistolica (PASP)

15-25 mmHg

Pressione diastolica (PADP)

8-15 mmHg

Pressione Media (MPA)

10-20 mmHg

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Pressione di incuneamnto

in Arteria Polmonare

(PAWP)

Pressione Media 6-12 mmHg

a = sistole atriale

V = riempimento atriale, sistole

ventricolare

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Pressioni normali valori di Sat O2

RV

15-25/ 0-8

LV

125/ 0-10

RA (2-6)

65-80%

LA (6-12)

95-99%

Circolazione sistemica

Circolazione polmonare

PA 25-15 (15) 60-80%

Ao 125/80 (95)

95-99%

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Determinazione della CO con Swan-Ganz

Principio della termodiluizione

Iniezione di un bolo freddo in atrio dx e misurazione delle varazioni di T in art. polmonare

Il termistore registra il gradiente termico

Un microprocessore integra l’area sotto la curva di termodiluizione e calcola la CO sec la Formula di

Stewart-Hamilton

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curva di termodiluizione area integrata T-t

Il denominatore determina CO

EQUAZIONE di STEWART-HAMILTON

CO = V1(Tb – T1) K1K2

∫ ∆Tb x dt

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curva di termodiluizione area integrata T-t

Il denominatore determina CO

Equazione di Stewart-Hamilton

C.O.C.O. ==ViVi ·· (Tb (Tb –– Ti) Ti) ··KK

ΔΔ Tb Tb ·· dtdt

Vi = volume iniettatoVi = volume iniettato

Tb= temperatura del sangue rilevata dal termistoreTb= temperatura del sangue rilevata dal termistore

Ti= temperatura della soluzione iniettataTi= temperatura della soluzione iniettata

K= costanteK= costante

ΔΔ TbTb ·· dt = gradiente della temperatura del sangue nelldt = gradiente della temperatura del sangue nell’’unitunitàà di di

tempotempo

Temperatura

tempo

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INIETTATO

V iniettato < riferimento

T iniettato > riferimento

“Meno freddo”

“Alto flusso”

SOVRASTIMA CO

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INIETTATO

V iniettato > riferimento

T iniettato < riferimento

“Piu’ freddo”

“Basso flusso”

SOTTOSTIMA CO

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MODALITA’ E TIMING

DI INIEZIONE

Manuale (t <4’’) a pressione costante

Automatica

Fine espirazione

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INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA

LIEVE

Parziale reflusso ventricolo atriale

Dispersione del “freddo” per contatto

SOVRASTIMA CO www.slidetube.it

INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA

GRAVE

Ampio reflusso ventricolo atriale

Ricircolo del “freddo”

SOTTOSTIMA CO www.slidetube.it

NON DIMENTICHIAMO CHE:

CO = SV X HR

Precarico

Contrattilita’

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INDICI DI PRELOAD

STATICI CVP-PAWP-LVEDP

RVEDV-LVEDV ITBV

DINAMICI SPV-PPV-SVV

IPPV

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INDICI DI PRELOAD sec. Catetere di SWAN-GANZ

STATICI: CVP (Pressione atriale dx; Precarico del

ventricolo dx)

Wedge ( Pressione atriale sx, Precarico del ventricolo sx)

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LEGGE DI FRANK-STARLING

Il precarico ventricolare e’ definito come la lunghezza della fibra miocardica al termine

della diastole Pertanto il precarico e’, fisicamente, un VOLUME di FINE

DIASTOLE

Non esiste correlazione lineare tra Pressioni e Volumi Intracardiaci telediastolici

Pertanto CVP non riflette il RVEDV e Wedge non riflette il LVEDV

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CORRELAZIONE PCWP-LVEDP

PCWP sovrastima LVEDP Marcata tachicardia

Aumento resistenze venulari post-capillari (sepsi, fibrosi, ostruzione al flusso venoso polmonare)

Stenosi mitralica, mixoma atriale

Insufficienza mitralica

PCWP sottostima LVEDP Insufficienza aortica acuta

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Complicanze

Immediate : ematoma, pneumotorace, emotorace, aritmia, perforazione cardiaca, lesioni valvolari, embolia gassosa, loop del

catetere

A distanza: infezioni, infarto polmonare, rottura del palloncino, rottura della art.

polmonare

Limiti Invasivita’, limitatezza nel tempo (max 5 gg),

mancanza di informazioni sui volumi

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