Il Deficit Erettile (DE) o Disfunzione Erettile (DE)

DefinizioneL’impotenza sessuale maschile è definita dall’OMS come: “persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere una erezione peniena adeguata per il completamento della attività sessuale” 

Epidemiologia. Si stima che oggi nel mondo circa il 52% degli uomini tra 40 e 70 anni di età abbia un qualche grado di deficit erettile. Negli stati uniti sono circa 30 milioni gli uomini che soffrono di questo problema. In Italia il gruppo di studio sulla DE, valutando 2010 pazienti di età maggiore di 18 anni, raccolti random da 143 medici di medicina generale ha riscontrato un tasso di DE del 12,8%. Ancora oggi è impossibile stabilire con esattezza le dimensioni del campione, perché la delicatezza dell’argomento porta spesso gli uomini a “soffrire in silenzio”. Certo è che l’”effetto Viagra” ha contribuito molto a sfatare numerosi tabù e rendere più facile la consultazione del medico quando il problema si dovesse manifestare.

AnatomiaIl pene è l’organo maschile proprio della copula. Il pene è formato nella sua struttura da tre corpi erettili cilindrici, i due corpi cavernosi e il corpo spongioso, queste strutture sono tenute unite da tessuto connettivo e circondate da fasce, mentre esternamente il tutto è rivestito dalla cute; il sostegno è assicurato dalla presenza di strutture ligamentose aderenti ai corpi erettili da un lato e alle ossa del bacino dall’altro. La componente funzionale del pene è costituita come già detto dai corpi erettili, tra questi:CORPI CAVERNOSI in numero di due sono di forma cilindrica, affusolati verso l’avanti per inserirsi sotto il glande e all’indietro dove si separano per ancorarsi grazie ai muscoli ischio cavernosi alle tuberosità ischiatiche. Il terzo dei corpi erettili, il CORPO SPONGIOSO è posto ventralmente ai cavernosi, ha forma cilindrica più larga della base va rastremando verso la punta per poi aprirsi a formare il glande.All’interno del corpo spongioso, il cui tessuto sinusoidale è ricoperto solo da una esile lamina fasciale, decorre l’uretra più larga alla base dove forma il bulbo dell’uretra per poi aprirsi all’esterno sulla punta del glande col meato uretrale esterno. Il parenchima dei corpi cavernosi erettili è costituito da una rete di trabecole formate da muscolo liscio, collageno e matrice extracellulare e che sono organizzati a formare un tessuto cavernoso riccamente vascolarizzato.

Queste trabecole formano una maglia all’interno della quale si trovano delle lacune o cavernule che sono rivestite da endotelio, poiché quest’endotelio produce tipicamente collageno tipo IV che si ritrova nella maggior parte delle membrane basali dei vasi ematici si è supposto che il pene sia un organo vascolare specializzato. La muscolatura liscia delle trabecole è capace di grandi variazioni di volume e rilassandosi da inizio alla dilatazione degli spazi cavernosi col conseguente riempimento di sangue e quindi tumescenza e poi erezione. L’innervazione del pene è costituita da fibre del:PARASIMPATICOOrigina dalle radici spinali da S2 a S4 come nervi pelvici o erigendi che poi in stretta prossimità con i vasi ipogastrici giungono al retto dove formano il plesso pelvico dal quale partono terminazioni per vescica, vescichette seminali, prostata, retto, uretere terminale, uretra e corpi cavernosi. Proprio ai corpi cavernosi giungono i nervi cavernosi che sono importanti nella fisiologia dell’erezione. Questi nervi decorrono postero-lateralmente alla prostata e arrivano cosi ad inserirsi nei corpi cavernosi.SIMPATICO Le fibre simpatiche che innervano il pene sono originate dalla porzione tra TII e L2 decorrono in posizione retroperitoneale fino al plesso presacrale maggiore posto alla biforcazione aortica, da qui originano i nervi ipogastrici che contribuiscono a formare il plesso pelvico e i nervi cavernosi del pene .

SOMATICODalle radici anteriori di S2 e S4 origina il nervo pudendo il quale fuoriesce dalla pelvi attraverso il grande forame ischiatico, incrocia la spina ischiatica e rientra nella pelvi dal piccolo forame ischiatico.Decorre appaiato ai vasi pudendi interni fino al diaframma uro genitale dove si divide in tre rami terminali:- Nervi emorroidali inferiori;- Nervo perineale;- Nervo dorsale del pene.Quest’ultimo passa al disotto del ramo pubico inferiore e del diaframma uro genitale e si porta al pene dove passa al disotto della fascia di Buck. Fornisce sia l’innervazione sensitiva che motoria al pene e ai muscoli connessiSISTEMA ARTERIOSOLa vascolarizzazione arteriosa del pene origina dalle arterie pudende interne che derivano dai tronchi ischio pudendi delle ipogastriche. L’arteria pudenda secondo la rappresentazione classica si divide in quattro rami:1. Arteria bulbare: irrora il bulbo dell’uretra;2. Arteria uretrale: scorre longitudinalmente nel corpo spongioso fino al glande e

irrora l’uretra, il corpo spongioso e il glande;3. Arteria dorsale del pene: passa sotto la fascia di Buck, emette rami circonflessi

che circondano i corpi cavernosi e termina mediante rami elicoidali sul glande.4. Arteria cavernosa: decorre centralmente al corpo cavernoso dall’origine fino al

suo apice lungo tale decorso emette le arterie elicine che vanno a riempire le

lacune del tessuto cavernoso. La forma di tali arterie elicine fa si che con i mutamenti dimensionali del pene non sia compromessa la vascolarizzazione. Infatti, avendo una forma elicoidale durante la tumescenza possono stirarsi e diventare rette durante l’erezione senza ridurre l’apporto ematico alle cavernule.

DRENAGGIO VENOSOE’ assicurato da tre sistemi fondamentali :Superficiale origina dallo spazio compreso tra cute e fascia di Colles fino alla fascia di Buck. Assicura il deflusso attraverso la vena dorsale superficiale. Profondo è costituito dalla vena dorsale profonda e dalle vene circonflesse . Si trova tra la fascia di Buck e la tonaca albuginea. Lungo il decorso della vena dorsale profonda, piccole vene perforanti attraversano l’albuginea e confluiscono sulla vena dorsale assicurando lo scarico una volta cessato lo stimo erettogeno.

Fisiologia dell’erezioneL’erezione è un complesso meccanismo che si realizza in fasi:

1. Fase 0, Flaccidità: il pene è flaccido quando predomina il sistema nervoso simpatico. L’afflusso arterioso è ridotto, la muscolatura liscia trabecolare è contratta. I sinusoidi sono semivuoti e i gas ematici sono simili a quelli del sangue venoso.

2. Fase 1, Fase di riempimento: lo stimolo parasimpatico porta a una dilatazione arteriolare, con forte aumento del flusso arterioso. Il rilassamento delle trabecole permette il riempimento dei sinusoidi.

3. Fase 2, Tumescenza: la pressione intracavernosa comincia ad aumentare con parziale riduzione dell’afflusso ematico arterioso, possibile solo durante la sistole. Si determina una compressione dei plessi venosi sottotunicali. Il pene si allunga e aumenta in volume sino alla sua massima capacità.

4. Fase 3, Erezione completa: la pressione intracavernosa continua ad aumentare fino al 90% del valore sistolico. Si riduce ulteriormente l’afflusso arterioso e si riduce al minimo il deflusso venoso per la compressione e occlusione delle vene di scarico.

5. Fase 4, Erezione rigida: sotto l’influenza del nervo pudendo il muscolo ischiocavernoso si contrae, determinando un innalzamento della pressione intracavernosa al di sopra dei valori sistolici. L’afflusso arterioso cessa e le vene di scarico sono completamente chiuse.

6. Fase 5, Detumescenza: stimoli simpatici determinano una contrazione delle trabecole, con contrazione delle arterie elicine e caduta della pressione intracavernosa che porta alla riapertura delle vene di scarico e quindi alla detumescenza.

ATTIVAZIONE SISTEMASIMPATICO

- Contrattura muscolatura liscia dei corpi cavernosi

- Flusso ematico minimo valido solo per fini nutrizionali

3 tipi di erezione:1) erezione notturna: è una forma di erezione spontanea che verosimilmente si realizza durante le fasi di sonno REM grazie al rilascio di ossido nitrico (NO)da parte delle terminazioni nervose NANC. Si ritiene che tali erezioni notturne possano rappresentare un meccanismo intrinseco volto a proteggere l’integrità morfo-dinamica dei corpi cavernosi (completa ossigenazione dei tessuti).In un soggetto giovane e sano si verificano mediamente 4 episodi erettili per notte2) Erezione riflessa: consegue a stimoli tattili dei genitali esterni e si produce sia per diretta informazione dei centri superiori del SNC che per via riflessa a livello dei centri lombosacrali dell’erezione.3) Erezione psicogena: consegue a fantasie, pensieri o immagini erotiche ovvero a stimoli audiovisivi e olfattivi ed è strettamente dipendente dalle efferenze discendenti dai centri superiori (cerebrali) verso i distretti del midollo

Pene flaccido

ATTIVAZIONESISTEMAPARASIMPATICO

- Rilascio vasodilatatori (acetilcolina, prostaglandine, ossido nitrico, peptide vasoattivo intestinale)

Rilascio muscolo liscio e vasodilatazione arterie

- Ingorgo arterioso - Riempimento trabecole- Tumescenza peniena

Aumento pressione intracavernosa

Chiusura vene di scarico

Ulteriore aumento pressorio per contrazione m. ischiocavernosi

RIGIDITA’ PENIENA

spinale T11-L2 ed S2-S4. Da qui il triplice sistema periferico permette una adeguata messa in opera dell’input centrale

Eziopatogenesi del Deficit ErettileEsistono numerose condizioni che concorrono a determinare la DE. I principali fattori di rischio sono:- Età: si è dimostrato come nella popolazione anziana sia ridotta la rigidità e

sensibilità peniena, aumentato il tempo refrattario, minore la frequenza di erezioni notturne. Negli uomini sani più anziani, la DE è il risultato di effetti fisiologici del processo d’invecchiamento più che una specifica malattia organicaSebbene la probabilità di DE aumenti con l’invecchiamento, essa non è una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento

- Cultura: si è dimostrato come il rischio di DE sia minore all’aumentare degli anni di scolarizzazione

- Patologie croniche: diabete mellito in trattamento (28%), tale dato deve essere aggiustato per età, durata della malattia, grado di compenso glicemico; ipertensione arteriosa in trattamento (15%), anche in tale caso l’età e la durata gioca un ruolo importante, oltre il tipo di farmaco; malattia cardiaca in trattamento (39%); ancora grande importanza hanno BPCO, ansia e depressione, epatopatia e nefropatie, obesità e condizioni di iperlipidemia o ipercolesterolemia, terapie farmacologiche.

- Fumo di sigaretta: relativamente alla durata del vizio e al numero di sigarette, si è visto come l’effetto esplicato dalla nicotina sia antagonista a quello dell’ossido nitrico e inizialmente possa essere reversibile sospendendo il fumo, dopo che all’effetto della nicotina si sono sommati gli effetti aterogenici del fumo i danni risultano irreversibili e difficilmente rimediabili anche con la sospensione.

- Stile di vita: abuso di sostanze alcoliche o stupefacenti.

Il Deficit Erettile può quindi essere secondario a:1) CAUSE PSICOGENE2) CAUSE ORGANICHE

- vascolari- iatrogene - endocrine- neurologiche

o può trattarsi di DEFICIT ERETTILE SU BASE MISTA (psicogeno e organico)

Fattori Vascolari

Le alterazioni dell’afflusso e del deflusso ematico al e dal pene, rappresentano la più frequente causa di impotenza organica poiché esitano rispettivamente in un’insufficienza arteriosa e in una disfunzione venoocclusiva dei corpi cavernosi. Infatti è necessario un perfetto equilibrio tra l’afflusso arterioso e il deflusso venoso perché ci sia una rigidità della verga sufficiente alla penetrazione vaginale. - IMPOTENZA PER DEFICIT DELL’OCCLUSIONE VENOSA

Può dipendere da diverse condizioni patologiche:1) Alterazioni fibrostrutturali (Indurazio penis plastica): muscolo liscio, tessuto

sinusoidale, endotelio2) Shunt vascolari acquisiti in corso di interventi chirurgici per correzione della

malattia di La Peyronie e del priapismo.3) Ansia: Insufficiente rilassamento muscolare liscio subtunicale da incrementato

tono adrenergico La causa venoocclusiva, tanto perorata in passato e trattata con terapie chirurgiche anche molto invasive e talvolta invalidanti, ha oggi perso molto “appeal” presso la comunità andrologica tanto da non essere quasi più considerata. Anche la diagnosi ecocolordoppler di fuga venosa, spesso non è altro che un errore di tecnica legato alla parziale tumescenza del pene.CAUSA ARTERIOSA: è sicuramente la causa organica più frequente di DE, soprattutto se si analizza una popolazione di età adulta. Il meccanismo attraverso cui la DE si determina sembrerebbe essere indotto dall’arteriosclerosi, presente ubiquitariamente in tutti i distretti vascolari dopo una certa età, quindi ridotto apporto ematico sinusoidale con perdita delle caratteristiche anatomo-funzionali dei distretti penieni coinvolti nel meccanismo erettile.CAUSE ENDOCRINE: costituiscono solo il 5% del totale; le endocrinopatie più frequentemente associate a DE sono l’ipogonadismo e l’iperprolattinemia, sebbene anche l’ipertiroidismo e l’ipotiroidismo possano talvolta essere causa di disfunzioni sessuali.CAUSE NEUROLOGICHE: tutti i processi morbosi o traumatici che colpiscono l’encefalo, il midollo spinale o i nervi pelvici possono essere causa, anche se con meccanismi patogenetica differenti, di DE. Le condizioni più frequenti sono la Sclerosi Multipla e la neuropatia diabetica, soprattutto in Sardegna, il Morbo di Parkinson, traumi midollari, processi espansivi sia midollari che encefalici, chirurgia pelvica.CAUSA PSICOGENA: costituisce la causa sicuramente più frequente di DE, soprattutto se analizziamo la popolazione giovanile, o non in coppia stabile. Infatti, in tutte quelle situazioni in cui l’ansia (ansia da prestazione), per un incremento del tono adrenergico legato alla stimolazione simpatica, porta alla contrazione della muscolatura liscia cavernosa si ha il mantenimento della flacidità peniena. Più il soggetto concentra la propria attenzione sul grado di erezione durante il rapporto, più l’ansia aumenta, minore sarà la possibilità di avere o mantenere l’erezione.

Diagnostica

Strategia Diagnostica per la Disfunzione Erettile Il punto fondamentale dell'approccio clinico agli uomini con DE è la loro valutazione iniziale, che deve essere eseguita da un medico esperto in sessualità maschile e dotato di sensibilità verso i fattori culturali, etnici e religiosi.E' stato detto in precedenza che la maggior parte degli uomini con disfunzione erettile viene valutata in un primo momento dal medico di famiglia. Essenziali sono quindi le conoscenze di base sulla sessualità umana, l'anatomia e la fisiologia della funzione sessuale maschile.Gli esami utilizzati nella valutazione dei pazienti con disfunzione erettile possono essere classificati nel seguente modo:

Esami di I livello Esami di II livello

Il motivo per il quale viene eseguito un esame e la sua utilità devono essere illustrati adeguatamente al paziente.

ESAMI DI I LIVELLO1) Anamnesi medica e sessuale

L'anamnesi medica e sessuale, raccolta durante il colloquio medico-paziente, (tavola n 1 : domande sulla anamnesi sessuale da utilizzare nella pratica di tutti i giomi) sono gli elementi più importanti nella valutazione della disfunzione erettile).E 'essenziale una valutazione di:

Insufficienza erettile: insorgenza, durata, progressione , severità del problema, comparsa della disfunzione erettile nel rapporto con la partner, presenza di erezioni notturne e mattutine, erezioni dopo masturbazione o dopo visione di materiale pomografico.

Desiderio sessuale Eiaculazione Dolore a livello dei genitali durante un rapporto sessuale Funzione sessuale della partner Abitudini di vita Fumo Malattie croniche: ipertensione, diabete mellito, disfunzioni renali o epatiche,

aterosclerosi e rischio cardiovascolare Traumi ed interventi chirurgici a livello pelvico, del perineo e del pene Uso di droghe o farmaci Radioterapia pelvica o Malattie neurologiche Malattie endocrine Malattie psichiatriche Stato psicologico: depressione, bassa autostima, relazioni passate e presenti,

pratiche sessuali passate e presenti, storie di traumi o abusi sessuali, ipocondria, ossessioni sessuali, soddisfazione per il proprio lavoro e condizione sociale, posizione economica, livello di studi raggiunto.

2. Scale di Intensità ed Impatto della DELe scale di Intensità ed Impatto vengono usate per diversi motivi:Per aiutare i medici nel riconoscimento, nella diagnosi e nella valutazione della malattiaPer permettere ai pazienti di riconoscere il problema durante una visita ambulatorialePer assistere i ricercatori nella raccolta dei dati epidemiologici e quelli provenienti dagli studi.L’uso di un breve questionario autosomministrato è particolarmente raccomandato per la valutazione dell'intensità e dell'impatto della DE.Oggi il questionario maggiormente utilizzato per lo studio , la diagnosi ed il follow-up della DE è l’IIEF (International Index of Erectile Function) a 5 domande nella versione breve o 15 in quella integrale. La versione integrale a 15 domande è suddivisa in 5 domini che vanno ad indagare la funzione erettile, quella orgasmica, il desiderio sessuale, la soddisfazione nel rapporto e la soddisfazione generale. La versione ridotta invece conta 5 domande che indagano su 2 domini principali, la funzione erettile e la soddisfazione generale. Qualunque sia il questionario utilizzato, bisogna comunque ricordare che questo non deve e non può assolutamente sostituire l’anamnesi che continua ad essere, per la DE, lo strumento diagnostico maggiormente discriminsante.

3. Esame obiettivoUn attento esame obiettivo deve essere eseguito su ogni paziente con DE e deve vertere principalmente sullo studio di:Habitus del paziente (caratteri sessuali secondari)Sistema cardiovascolare, neurologico genitoutinario con particolare attenzione al pene, testicoli e alla esplorazione rettale. Devo essere misurati polso e pressione.

4. Esami di laboratorioIl medico deve impostare gli esami diagnostici sulla base dei disturbi del paziente e dei fattori di rischio ricavati dall'anamnesi e prendere in condiderazione i costi e la disponibilità delle risorse.

Esami di laboratorio raccomandati:- Glicemia basale o emoglobina glicata - Profilo lipidico- Testosterone

Nonostante esistano numerose controversie sul valore della valutazione delle varie forme di testosterone (totale, libero, biodisponibile), forte consenso esiste sul fatto che, in casi di riduzione della libido, della dimensione dei testicoli, sia necessaria la valutazione di almeno una delle varie forme di testosterone.

Test di laboratorio facoltativi:- Prolattina, LH (Ormone luteinizzante)- Orrnone tireostimolante (TSH)- Emocromo - Esame delle urine

Nonostante con gli esami finora proposti si riesca ad avere già un buon indirizzo diagnostico nella maggior parte dei casi, esistono comunque numerosi pazienti dove bisogna approfondire le indagini e quindi eseguire test specialistici .

ESAMI SPECIALISTICI O DI II LIVELLO:1) Studio della emodinamica peniena :

- Farmacoiniezione (FIC test) (vedi figura): si pratica una iniezione di farmaco vasoattivo (Prostaglandina 1) direttamente nei corpi cavernosi, tale procedura induce una erezione pressocchè immediata per la vasodilatazione indotta dal farmaco e consente così di studiare il pene in erezione valutando la potenza di questa o eventuali alterazioni morfologiche (curvature o rotazioni). Tale procedura può anche essere utilizzata nello studio ecocolordoppler dinamico.

Figura che illustra l’effettuazione di una puntura intracavernosa per l’iniezione di farmaci all’interno del tessuto cavernoso.

- Ecocolordoppler penieno dinamico: si studia il pene in condizioni basali in tutti i suoi aspetti morfologici e dopo FIC in condizioni dinamiche per la valutazione della vascolarizzazione arteriosa responsabile dell’erezione.

- Farmacocavemosometria-grafia: sono tecniche utilizzate maggiormente per la valutazione delle fughe venose responsabili di DE. Oggi, alla luce delle nuove acquisizioni in campo ecografico, delle nuove terapie orali e della ipotesi secondo cui le fughe venose sarebbero nella maggior parte dei casi legate ad artefatti di esecuzione dell’esame, tali accertamenti hanno perso molta della loro utilità e sono ormai relegati a casi sempre più rari e selezionati.

- Ateriografia : rimane l’esame principe per lo studio della vascolarizzazione arteriosa peniena, è indaginoso, richiede un anestesia locale e consiste nell’iniezione di mezzo di contrasto nel circolo arterioso. Per tutte queste ragioni rimane indicato in casi molto selezionati tipo malformazioni arteriose, priapismo ad alto flusso, come tempo preoperatorio o pre embolizzazione.

2) Rigidometria peniena notturna (NPT) : (vedi figura) consiste nel valutare, durante il sonno, il numero, la durata e la potenza delle erezioni involontarie notturne, non alterate dalle funzioni psichiche. E’ tuttavia necessario ripetere l’esame per almeno 3 notti di seguito, bisogna accertarsi che la qualità del sonno sia buona ed il tutto deve avvenire in ambiente protetto.

Nel primo grafico viene illustrato un caso normale mentre nel secondo un caso patologico. Vengono evidenziate le modificazioni di tumescenza e rigidita registrate durante il sonno.

Gestione del paziente con DEIl primo passo nella gestione dei pazienti con DE è quello di facilitare la comprensione del problema da parte del paziente e della partner.La scelta della terapia è fortemente influenzata da fattori personali, culturali, etnici, religiosi ed economici.La presentazione e la stratificazione delle terapie può quindi variare a seconda dei singoli pazienti, a seconda delle persone aventi backgrounds culturali e religiosi differenti o a seconda delle persone con situazioni socioeconomiche differenti.Il paziente e la sua partner (se presente) devono essere informati su tutte le possibilità terapeutiche disponibili, sui benefici e rischi ad esse collegati e sui costi.La comparsa di problemi erettili può condizionare in maniera significativa la qualità di vita, ma non comporta un rischio per la vita del paziente. Di conseguenza è giusto discutere con i pazienti i benefici, i rischi e i costi delle terapie disponibili e far partecipare il paziente nella scelta della terapiaPrima di un intervento diretto, una buona pratica medica riconosce il valore della modificazione dei fattori di rischio. Anche se frequentemente non sono sufficienti per determinare una completa regressione della disfunzione erettile, questo aspetto può avere un certo valore in pazienti selezionati.

Modificare i fattori di rischio:- Stile di vita e fattori psicosociali

Fumo di sigaretta, alcolismo, abuso di sostanze possono richiedere un trattamento specifico. I fattori psicosociali includono problemi relazionali come conflitti con la partner, cattiva informazione sul sesso, scarsa esperienza sessuale ed anche depressione.

- Educazione sessuale Questo aspetto comprende una insufficiente consapevolezza dell'impatto psicologico sulla funzione sessuale, informazioni sui normali cambiamenti collegati all'età, la necessita dei preliminari e della corretta lubrificazione della partner prima del coito.

- Terapie farmacologiche in atto Antiipertensivi maggiormente usati, farmaci psicotropici tra i quali antidepressivi ed antipsicotici, antiaritmici antiandrogeni e steroidi possono influire sulla sfera sessuale del soggetto.

Educazione sessuale e psicoterapiaL’educazione sessuale (terapia sessuale, psicoterapia terapia della coppia) per le persone singole o le coppie si occupa di specifici fattoti psicologici o interpersonali come difficoltà relazionali, ansia per le performance sessuali, alterata comunicazione interpersonale condizioni di comorbidità che sono in grado di alterare la funzione sessuale. Il vantaggio della psicoterapia è rappresentato dalla sua natura non invasiva e dalla sua ampia applicabilità Lo svantaggio è rappresentato invece dalla sua variabile efficacia nel trattamento della DE, i costi che devono essere accettati dal paziente e dalla partner e la disponibilità di validi specialisti.Terapia ormonale sostitutiva:La terapia ormonale è indicata in presenza di una carenza ormonale documentata (carenza androgeni o ipogonadismo). In ogni modo una adeguata terapia ormonale sostitutiva può non necessariamente migliorare la Disfunzione Erettile e anche in questa popolazione di pazienti può risultare necessaria una terapia diretta. La terapia con il testosterone, nel soggetto anziano con testosteronemia border-line, può aumentare la massa ossea, la massa muscolare, la forza e frequentemente le erezioni notturne, ma gli effetti sulla funzione sessuale, sono meno chiari.L'identificazione del segmento di uomini anziani che potrebbe avere benefici dalla terapia con androgeni rimane difficile. I rischi a lungo termine della terapia con androgeni in questa categoria di pazienti non sono realmente noti, specialmente quelli cardiovascolari e prostatici. Terapia orale:Quando indicate le terapie orali diventano la prima linea di trattamento per la maggior parte dei pazienti con DE per la loro efficacia e scarsa invasività.Oggi disponiamo di numerosi farmaci orali con azione centrale come la Apomorfina o periferica come gli inibitori della fosfodiesterasi 5.- Sildenafil E’ un inibitore selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE 5), è stato approvato in numerosi stati per il trattamento della Disfunzione Erettile. La PDE 5 è l'enzima

responsabile della lisi del Guanosin Monofosfato ciclico (cGMP), il secondo messaggero intracellulare dell 'ossido nitrico. La PDE .5 rappresenta l'isoforma predominante delle fosfodiesterasi trovate nel muscolo liscio. La stimolazione sessuale è necessaria per iniziare il rilascio dell'ossido nitrico a livello dei corpi cavernosi, infatti Sildenafil non è efficace in assenza di stimolazione sessuale.Negli studi clinici Sildenafil ha mostrato ampia efficacia nella maggior parte dei pazienti con DE indipendentemente dalla eziologia e dalla severità della DE o dall'età dei pazienti. Anche in studi recenti eseguiti su malattie specifiche come diabete, ipertensione, traumi spinali, sclerosi multipla e depressione Sildenafil si è dimostrato efficace.E' importante sottolineare che la somministrazione contemporanea di nitrati e sildenafil è assolutamente controindicata. In questo caso infatti si può verificare una severa ipotensione.Gli effetti collaterali, tutti transitori, comprendono cefalea, flushing, dispepsia, congestione nasale, alterata visione dei colori (dovuta all'inibizione della PDE 6). In generale, se somministrato in maniera appropriata, sildenafil ha mostrato una ampia efficacia ed un profilo di sicurezza.- Tadalafil: è un inibitore della PDE 5 di nuova uscita sul mercato, garantisce maggiore selettività e attività prolungata, fino alle 24-36 ore. Gli effetti collaterali sono simili al sildenafil, si possono presentare inoltre dolori muscolari e mal di schiena, per la maggiore selettività nei confronti della PDE1. Così come per il Sildenafil non può essere assunto in associazione ai nitrati.- Vardenafil: altro inibitore della PDE 5, garantisce caratteristiche sovrapponibili al Sildenafil sia in termini di efficacia che di sicurezza d’impiego, la durata arriva fino alle 8 ore dopo l’assunzione. Gli effetti indesiderati sono pressoché sovrapponibili al Sildenafil, alcuni studi sperimentali dimostrerebbero una maggiore efficacia in pazienti sottoposti a interventi di chirurgia pelvica. Anche in questo caso controindicazione assoluta all’uso di nitrati.

NANC NO

Cellule endoteliali

Guanilatociclasi

cGMPGMP

Rillassamento

GTP

PDE5

SildenafilErezione

- Apomorfina Apomorfina è un agonista dopaminergico del sistema nervoso centrale. Inizialmente veniva somministrato sottocute, ma la comparsa di effetti collaterali importanti hanno indirizzato gli studi verso lo sviluppo di una somministrazione sublinguale. Apomorfina si è dimostrata efficace negli studi placebo controllati e in quelli a dose crescente. Nei responders è attiva dopo circa 20 minuti. Il suo effetto collaterale principale è rappresentato dalla nausea, che viene riportata come moderata a bassi dosaggi (2 mg e 4 mg). Altri effetti collaterali comprendono capogiro,sudorazione, sonnolenza, sbadigli e raramente sincope.

Terapie locali:Le terapie locali includono le iniezioni intracavernoso la terapia intrauretrale e il Vacuum Device. I pazie che non ottengono buoni risultati con le terapie orali o che presentano controindicazioni verso particolari terapie o che riferiscono la comparsa di eventi avversi seguito all'assunzione di specifiche terapie orali, possono considerare l'utilizzo delle terapie locali. A volte preferenze dei pazienti possono spingere verso l'uso di terapie locali prima di quelle orali.

a) Terapia autoiniettiva La terapia autoiniettiva è una metodica codificata per la terapia della DE. La liberazione, tramite iniezione intracavernosa di agenti in grado di rilassare la muscolatura liscia come papaverina, fentolamina o più recentemente alprostadil (prostaglandina E1) è decisamente efficace e relativamente sicura. La terapia autoiniettiva con alprostadil o con combinazione di farmaci è efficace nella maggior parte dei pazienti, anche se la percentuale di pazienti che abbandonano la terapia è ancora alta.Gli effetti collaterali sono principalmente locali e comprendono dolore, priapismo e formazione di tessuto cicatriziale. Questa terapia è controindicata nei pazienti con anemia a cellule falciformi e con altre condizioni che predispongono al priapismo. I vantaggi sono: una notevole efficacia, una relativa sicurezza ed una rapidità d'azione. Tra gli svantaggi vi sono una certa invasività e un costo relativamente elevato.

b) Terapia intrauretrale L'applicazione intrauretrale di alprostadil rappresenta una alternativa alla terapia autoiniettiva. Ha però un efficacia inferiore. Questa può essere aumentata con l'utilizzo di un elastico posizionato alla base del pene. Gli effetti collaterali comprendono dolore e ipotensione.Il vantaggio di questa terapia è la sua minore invasività. Tra gli svantaggi vi sono la comparsa di effetti collaterali locali e sistemici, un costo relativamente alto e una irritazione vaginale riferita dalla partner.

c) Vacuum device

Il Vacuum Device è ampiamente disponibile e in alcuni stati anche senza prescrizione medica. Viene utilizzato da pazienti non interessati all'uso di terapie orali o che hanno controindicazioni specifiche. Il Vacuum device crea una pressione negativa intorno al pene flaccido, questo determina l'afflusso di sangue nel pene, che viene intrappolato mediante un elastico posto alla base del pene.Gli effetti collaterali includono dolore a livello del pene, parestesie peniene, ecchimosi ed eiaculazione ritardata. I vantaggi comprendono la sua natura non farmacologica, il pronto utilizzo, le scarse controindicazioni e il basso costo. Tra gli svantaggi vi sono l'ingombro e gli effetti collaterali minori.

d) Impianto di protesi peniene L'ultimo livello delle terapie disponibili per la DE è rappresentato dall'impianto di protesi peniene semirigide o idrauliche. Questa possibilità è altamente invasiva ed irreversibile e deve essere riservata a quei casi nei quali le altre terapie non hanno avuto successo. I pazienti devono essere accuratamente selezionati, anche con la collaborazione di uno specialista psichiatra, all’accettazione del cambiamento di modalità del rapporto sessuale e all’accettazione della protesi e devono essere fortemente motivati.I vantaggi di tale terapia sono: un'efficacia elevata e una "soluzione a lungo termine". Gli svantaggi includono la irreversibilità, l'invasività le complicanze chirurgiche e la rottura meccanica delle protesi.

Controlli e follow-up Controlli e follow-up devono essere eseguiti ad intervalli regolari in tutti i pazienti che ricevono una terapia per la DE. Lo scopo del follow-up è:

- Valutare la possibilità di variare il dosaggio della terapia o di cambiare il farmaco stesso. I pazienti potrebbero voler cambiare terapia, avere nuove informazioni o rivalutare le loro scelte terapeutiche.

- La comunicazione con il paziente. Il paziente potrebbe avere delle preoccupazioni sulla terapia, altri problemi di tipo sessuale (eiaculazione pre-coce), problemi riguardanti la partner (anorgasmia) o abitudini di vita (eventi stressanti).

- Migliorare le conoscenze del paziente sulle terapie.