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Determinazione di morte con criteri neurologici (Brain Death)
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Health & Medicine
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Transcript of Determinazione di morte con criteri neurologici (Brain Death)
Determinazione di Morte con criteri neurologici
(Brain Death)Francesco Procaccio
Awareness of the certainty of death before donation is the leading critical issue for most citizens in deciding for or against donation.
Organs, Tissues & Cells, (13), 179-189, 2010
BBC - 13 October 1980
COSA E’ LA MORTE ?
Risposta medica - pragmatica
The Astonishing HypothesisCrick, 1994
You are nothing but a pack of neurons !!
Tu con le tue gioie, i tuoi dispiaceri, i tuoi ricordi e i tuoi desideri, il tuo senso di identitàil tuo pensiero…
L’ipotesi sorprendente
avrebbe detto Alice nel mondo delle meraviglie !
il cervello muore perché non riceve sangue...
Quando il cuore si ferma……….
p.p.d. 2012
e il respiro cessa
Assenza Flusso e Necrosi Encefalica
Morte
“Irreversible loss of all cerebral functions”
(Brain) Death
Brain death is the irreversible loss of capacity for consciousness combined
with the irreversible loss of all brainstem functions including the
capacity to breathe.
The Canadian Neurocritical Care Group, 1999
Brainstemdeath
10
Perchè la morte “encefalica”
è l’unica morte ?
Patofisiologia
11
Quando una persona è morta?
Perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo
Due differenti meccanismi:1. Arresto respiratorio e circolatorio
con danno cerebrale secondario irreversibile (cadavere a cuore fermo)
2. Lesione cerebrale devastante che causa la perdita totale e irreversibile delle funzioni cerebrali (Brain Death – cadavere a cuore battente)
F Procaccio 2012
Certezza della morte: Irreversibilità
Karnice-Karnicki, 1896
Brain Death or Brain Dying?
La morte è un processo
Le funzioni neurologiche devoso essese cessate
irreversibilmente
Definition of death (Universal death)
Capron , May 2012 Montreal Forum
Simple uniform reliable concepts & definitions
may increase public confidence and trust
14
Harvard Criteria - 1968
The Neurological Standard
16
Terapia Intensiva Neurologica
Lesionecerebrale
F Procaccio, 1997
Survival
Vita Morte
ComaMorte
Shockspinale
ACC
1994
Prelievo Organi
The whole brain death
Brain Death
Determinazione di morte con standard neurologico
Pietre miliari nella Determinazione di
Morte con criteri neurologici
1. Esclusione tutti potenziali fattori confondenti
2. Eziopatogenesi nota (irreversibile)
3. Esame clinico completo con la presenza di tutti i segni e criteri
Eziologia
NMR
22
Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte
1. Certezza della causa e dell’entità del danno cerebrale (imaging !)
2. Escludere effetto farmaci sul SNC(barbiturici, curarici, atropina ...)
3. Assicurare l’omeostasi sistemica(Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ …)
4. Esame clinico affidabile e completo
“All the cerebral functions are irreversibly lost”
Clinical
REFLEXES
EEG
Determination of Death by Neurological criteria
CBF
The Brainstem
II
III
V
VI VII
VIII
X
XI
Fotomotore
Corneale
OculocefalicoOculovestibolare
RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE:VIE AFFERENTI ED EFFERENTI
Stimolo algiconel territorio del V
Carenale
TEST DELL’APNEAHA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA
DEL RESPIRO SPONTANEO 13098
130 78 23
VALORI DI PCO2
SUPERIORI A 60mmHg
valore sufficiente a provocare il
massimo stimolo dei centri del
respiro
EEG indagine obbligatoria per legge
eseguito secondo modalità tecniche riportate in DM del 2008
Legge 29.12.93 n.578 D.M. 22.08.94 – 11.04.2008
L’assenza di perfusione cerebrale
è un criterio semplice, chiaro,
facilmente comprensibile ed accettabile da tutti.
Indicazioni alla Determinazione di assenza di Flusso Cerebrale
Bambini < 1 annoFattori interferenti con la diagnosi clinica Impossibilità ad: esplorare il tronco oeffettuare EEGFarmaci sedativiAlterazione grave dell’omeostasi
Facial Trauma
Determinazione di assenza di flusso cerebrale
Criteri - Fattori confondentiMetodologiaMetodiche strumentali (Angiografia, AngioTAC, Doppler, Scintigrafia)
Lineeguida Nazionali, 2009
Cerebral angiogram. Arch injection
Wijdicks, 200134
TCD
Brain Deathpatters
Trans Cranial Doppler
Perché i morti si muovono ?
Morte “cerebrale” e riflessi spinaliEncefalo in necrosi
Midollo senza
controllo superiore
ShockMidollare
Recupero funzionalità
Ipereccitabilità
1
2
3
Does the donor feel pain during organ retrieval ?
Spinal Viscero-visceral reflexes
Spinal reflexes anesthesia during organ retrieval
Conci & Procaccio, J Neurol Neurosurg Psych , 1986
F Procaccio 2012
Fattori che possono creare dubbi
F Procaccio 2012
Dead or not dead ?
Longest duration of successful maternal somatic support
following BD :more than 100 days
Italian CNTPosition Paper
www.trapianti.ministerosalute.it
F Procaccio 2012
Brain DeathCardiac Death
New clinical scenarios:
• Artificial circulation (before or after death)
• ECMO
Situazioni critiche
F Procaccio 2012
SEPs NMR CBF CCA 170
195 200 202
vent
ilatio
nw
ithdr
awal
Ope
ratin
g ro
om
1°- 2
° clin
ical
exa
m +
apn
ea te
st
HypothermiaSedation
F Procaccio 2012
48
Persistence of cerebral blood “flow” after brain death
Flowers WM et al. Southern Medical Journal 93:364,2000
Decompressing fractures• Ventricular shunts• Reperfusion (post-anoxic !)• Decompressive Emicraniectomy
D.A. emorragia cerebrale - 74 anni
Pregressa sedazione – SjO2 > 90% - DI
F Procaccio 2012
Girlanda
R
Angio-CT scan
BD standard – no confounding factors
METODOLOGIAANGIO-TC
NELLA DIAGNOSI di MORTE ENCEFALICA
3 FASI:• Fase pre-contrastografica• Fase arteriosa• Fase venosa
unica iniezione di MDC
Emendamento Lineeguida CBF approvato dal CNT novembre 2014
ALGORITMO DI INTERPRETAZIONE DELL’ANGIO-TC NELLA MORTE ENCEFALICA (ME)
Valutazione FASE ARTERIOSA
ARRESTO sifoni, forame magno
OPACIZZAZIONE- M3/M4- A3/A4- P2/P3
OPACIZZAZIONE- M1/M2- A1/A2- BA/P1
ME
NO MEValutazione FASE VENOSA
1 o 2 V.C.I. opacizzate
2V.C.I.. non opacizzate
NO ME ME
LEGENDA:
M3/M4: rami periferici dell’a. cerebrale media
A3/A4: rami periferici dell’a. cerebrale anteriore
P2/P3: rami periferici dell’a. cerebrale posteriore
M1/M2: rami prossimali dell’a. cerebrale media
A1/A2: rami prossimali dell’a. cerebrale anteriore
P1: rami prossimali dell’a. cerebrale posteriore
BA: arteria basilare
V.C.I.: vene cerebrali interne
Situazioni cliniche che possono mimare la ME• Ipotermia• Barbiturici• Avvelenamento acuto• Crisi endocrine
(glucosio – cortisolo– T4)
• Patologie neurologiche
“Neurological” conditions that may be confused with Brain
Death• Locked-in syndrome• Guillain-Barré syndrome• Demyelinating conditions • Post-anoxic coma• Brainstem encephalitis• “Medulla man”
The Medulla Man
Wijdicks E. J Neurol Neurosurg Psych 2001
Atropine i.v.0.04 mg/Kg/weight
Brainstem Vagus X nerve Test
57
F Procaccio 2012
scandal news
Procaccio F, 2012
F Procaccio 2012
Diagnosi ed accertamento di morte
in Italia
• Non dipende da un unico Medico• Prove cliniche e strumentali
ridondanti• Collegio Medico multispecialistico• Periodo di osservazione
Conclusioni
Diagnosi clinica semplice e sicura
Deve essere completa sistematica
rigorosa
Il termine “morte encefalica” deve essere abolito e
sostituito da determinazione di morte con
criteri neurologici
Diagnosi clinica
S.O. perprelievo organi Obitorio
Accertamento legale
Esercitazione pratica
Criteri neurologici
Diagnosi clinica
Presupposti• Certezza della causa del danno
cerebrale• Imaging coerente• Andamento clinico coerente
(monitoraggio cerebrale !)• Esame clinico completo e test
strumentali, quando necessari
Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte
• Documentare l’eziologia e l’entità della lesione cerebrale
• Escludere effetto farmaci sul SNC(barbiturici, curarici, atropina ...)
• Assicurare l’omeostasi sistemica(Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ …)
Eziologia
DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
CLINICA STRUMENTALE
INTERO ENCEFALO
TRONCO ENCEFALICO
EEG - CBFRIFLESSIAPNEA
Riflesso fotomotore:Metodologia ed esperienza clinica
RIFLESSO CORNEALESTIMOLO CON CORPO ESTRANEO
PER APPREZZARE LA CONTRAZIONE PALPEBRALE
VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5° PAIO N.C.)VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7° PAIO N.C.)
assenza di reattività Motoria e Vegetativasu Stimolo doloroso
nel territorio del nervo Trigemino
Territorio del Trigemino
The head is turned abruptly from side to side:The eyes follow the head movement
Oculocephalic reflex
(doll’s eyes)
OCULOVESTIBULAR REFLEX
HEAD 30° - INJECT COLD WATER INTO THE EXTERNAL AUDITORY CONDUCT:NO OCULAR MOVEMENT – NO VEGETATIVE RESPONSE
RIFLESSO GLOSSO FARINGEOCON UN SONDINO SI STIMOLA IL VELO PALATINO E L’OROFARINGE
VIA AFFERENTE: NERVO GLOSSO FARINGEO (9° PAIO N.C.)VIA EFFERENTE: NERVO VAGO (10° PAIO N.C.)
Riflesso Carenale
Assenza di Tosse o movimenti diaframmatici
su stimolazione della carena tracheale
TEST DELL’APNEA
HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO
La prova di apnea conclude l’esame clinico mirato alla diagnosi di morte
VALORI DI PCO2 ≥ 60mmHg
pH <7.4
valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro
Tecnica dell’ossigenazion
e apneica
Wijdicks et al. Neurology, 2010