TRIAGE E FRONT OFFICE IN PRONTO SOCCORSO Definizione...

Viale Pinto – Tel. 0881 / 731111 – 71100 Foggia Cod. Fisc. e Part. Iva

02218910715

U.O. Medicina e Chirurgia d’Urgenza ed Accettazione

Direttore Dott. Vito Procacci

TRIAGE E FRONT OFFICE IN PRONTO SOCCORSO Definizione, Riferimenti normativi, Strumenti, Strutturazione Funzionale, Protocolli

Premessa

Il presente documento è finalizzato a fornire agli Operatori di Pronto Soccorso uno strumento rapido e

operativo, che consenta di avviare un percorso di implementazione dei processi di accoglienza e Triage,

utilizzando correttamente i principali meccanismi che informano il processo decisionale orientato alla

selezione degli accessi, secondo criteri di priorità assistenziale.

In realtà l’esperienza di ogni giorno ci ha condotto a considerare che il Triage va necessariamente inserito

in un processo più ampio di accoglienza (Front Office), finalizzato non solo a stabilire il grado di priorità

assistenziale, ma anche a garantire un qualificato livello di accoglienza socio-relazionale, gestione della

comunicazione, gestione dell’ansia, elementi indispensabili per accogliere ed inserire l’Utente nei

meccanismi insiti al Pronto Soccorso, senza ingenerare o riducendo al massimo l’insorgere di condizioni di

stress psicologico, spesso causa di situazioni conflittuali.

In questo ambito, in accordo con il modello organizzativo proposto dal CTS Nazionale SIMEU nel 2007, il

processo di Front Office in Pronto Soccorso può essere distinto in due ambiti funzionali: 1) Accoglienza

Socio-Relazionale e Selezione sulla porta; 2) Triage Strutturale.

In Strutture ad elevata complessità, come la nostra, questi due ambiti possono assumere un rilievo

strutturale, con locali e personale differenziato, mentre, in strutture caratterizzate da più semplice

articolazione funzionale, essi possono essere condensati nel medesimo locale ed esperiti dallo stesso

operatore attraverso una graduazione funzionale del suo intervento.

Inoltre, nelle Strutture di Pronto Soccorso a più elevata complessità, la struttura di Triage deve essere

necessariamente collegata con un’articolazione funzionale della struttura assistenziale, basata sul percorso

differenziato per codice di accesso. Nella nostra struttura si è individuata una sala d’attesa per gli utenti

con codice bianco/verde, collegata ad un ambulatorio Fast Track, posto nelle adiacenze del servizio

radiologico, che non interagisce con le altre aree assistenziali, una sala d’attesa differenziata per gli utenti

barellati e codici gialli (come da requisiti specifici contenuti nel Regolamento Regionale 3/5), in rapporto

visuale con la postazione di Triage, un’area assistenziale ad elevata complessità d’intervento, distinta in

Area Gialla/Osservazione Temporanea (da non confondersi con l’Osservazione Breve Intensiva che

costituisce altro ed ulteriore ambito Strutturale)) e Area Rossa con locali di Intensiva ad orientamento

chirurgico, Intensiva ad orientamento internistico/cardiologico, progressiva/semintensiva (finalizzata

soprattutto alla ventilazione meccanica non invasiva). In questo ambito, l’algoritmo di engineering

assistenziale del pronto soccorso degli OO. RR. È il seguente:


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PROGETTAZIONE

ACCOGLIENZA

PRETRIAGETRIAGE

AREA

VERDE

OSSERVAZIONE

BREVE ORDINARIA

AREA GIALLA

DIMISSIONE

RICOVERO

PROTOCOLLI

DI

TRIAGE

LINEE GUIDA

E

PROTOCOLLI

INFERMIERISTICI

DI EMERGENZA

ESAMI E

CONSULENZE

PROTOCOLLI

DI OSSERVAZIONE

BREVE

PROTOCOLLI

INTERFUNZIONALI

CO

DIC

I RO

SSI

AREA

ROSSA

OSSERVAZIONE

BREVE

INTENSIVA

Attesa

gialli

Attesa

verdi


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Pretriage

Il Pretriage, previsto come ambito di accoglienza dal CTS Nazionale SIMEU, consiste nell’insieme di

locali, meccanismi strutturali e documentali di comunicazione esterna, personale dedicato all’accoglienza

socio relazionale di qualsiasi utente si rivolga al Pronto Soccorso (pazienti, accompagnatori ecc.). Esso è

indispensabile per garantire un accesso nei locali operativi riservato ai soli pazienti, preservando allo stesso

momento quel senso di accoglienza e gestione dei meccanismi ansiogeni che quasi sempre si pongono alla

base del dualismo Utente/Servizio e spesso generano situazioni conflittuali.

Nel nostro Servizio il Complesso del Pretriage consiste in una Sala di Accoglienza fornita di TV

maxischermo che alterna normali trasmissioni televisive a spot educativi e tesi ad illustrare l’Azienda e il

Servizio di Pronto Soccorso. Nella Sala di accoglienza viene comunicata la lettera di accoglienza (All. 1)

tramite manifesti murali e volantini. All’interno di questa opera il Personale appartenente alle

Organizzazioni di Volontariato con compiti di sostegno e tramite tra la struttura e l’ Utente.

Nell’ambito della Sala di Accoglienza è presente un angolo di compilazione/raccolta del questionario

gradimento utenti (All. 2) e la Console di Pretriage, gestita da un infermiere che, in condizioni di garanzia

di rispetto delle norme sulla privacy, raccoglie i dati anagrafici dei pazienti, esegue un triage informale

sulla porta e crea un registro di afferenza, generando un codice numerico progressivo di identificazione.

Tale codice numerico viene segnato su una copia della lettera di accoglienza che viene consegnata al

paziente.

In tempi brevi, il paziente (accompagnato solo se minorenne, disabile o con particolari necessità

assistenziali) viene ammesso in Sala Triage, dove viene valutato dall’Infermiere di Triage, alla luce del

processo decisionale di seguito riportato, e dotato di un codice colore di priorità d’accesso che lo immette

in un percorso assistenziale differenziato (vedi Post-Triage).


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Triage

Definizione

Processo che permette di definire, sulla base di una valutazione specifica, i bisogni di salute, classificandoli

per priorità, e quindi dare risposte in modalità e tempi adeguati.

Riferimenti normativi

- DPR ‘92 sistema di emergenza-urgenza

sul territorio nazionale

- Atto di indirizzo e coordinamento

della Conferenza Stato-Regioni 1996

- DPR 14/01/97 requisiti minimi per

l’autorizzazione all’ esercizio

- Regolamento Regionale n. 3/05 requisiti di accreditamento

regionale

Strumenti del Triage

Al fine di definire i bisogni di salute in ordine di priorità, l’Infermiere di Triage utilizza una serie di

strumenti che costituiscono un vero e proprio sistema di valutazione ed identificazione del paziente.

Tali strumenti possono essere così classificati:

- CODICI

- PROCESSO DECISIONALE - SEGNO/SINTOMO GUIDA

- INDICATORI

- ALGORITMO DECISIONALE

- PROTOCOLLI

- SCHEDA DI TRIAGE

Codici

Il codice di priorità è lo strumento che permette di identificare il grado di priorità del paziente e quindi la

sua assegnazione costituisce l’atto finale del processo di Triage. La classificazione dei codici è la seguente:


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CODICI

ROSSO

GIALLO

VERDE

BIANCO

IMMEDIATO PERICOLO DI VITA - TEMPO ATTESA 0

PAZIENTE POTENZIALMENTE INSTABILE - TEMPO ATTESA < 10 MIN.

PAZIENTE STABILE - TEMPO ATTESA 10MIN.-2 ORE

PAZIENTE AMBULATORIALE

Il Processo Decisionale

Il processo decisionale è un processo logico che parte dalla valutazione delle condizioni del paziente ed è

finalizzato al controllo dei parametri vitali correlati ad eventuale pericolo di vita (A: pervietà delle vie

aeree, B: alterazioni del Respiro e/o della Saturazione di O2, C:alterazioni di polso, frequenza Cardiaca,

Pressione Arteriosa, Pallore, Sudorazione, Cianosi, D: alterazioni della coscienza), la cui alterazione

configura immediatamente un codice rosso, e alla ricerca di si segni e/o sintomi potenzialmente evolutivi

che, definiti meglio alla luce di particolari caratteristiche chiamate “Indicatori”, conducono l’Infermiere

triagista ad assegnare un codice rosso o giallo. Quando il segno/sintomo non rientra tra quelli evolutivi o

non è presente alcun indicatore che confermi la reale evolutività di un segno sintomo guida potenzialmente

evolutivo, l’Infermiere può assegnare un codice verde o bianco, a seconda che giudichi il caso come

urgenza differibile o non urgenza, ed inserire il paziente in una lista di attesa con percorso assistenziale

differenziato rispetto ai due codici maggiori.

Il Segno/Sintomo Guida

E’ il segno/sintomo principale che conduce il paziente al Pronto Soccorso.

Permette all’Infermiere di Triage un primo orientamento sulla rilevanza vitale del motivo

di presentazione del paziente. Presso la nostra Struttura Complessa è stato individuato un elenco di

segni/sintomi guida potenzialmente evolutivi (All. 3) che, caratterizzati meglio alla luce di particolari

indicatori, guidano l’Infermiere Triagista verso l’assegnazione di un codice rosso o giallo. Segni/Sintomi

Guida diversi da quelli evidenziati, in assenza di alterazione dei parametri vitali, permettono l’assegnazione

di un codice minore (verde o bianco).

Indicatori

Permettono di caratterizzare meglio il segno/sintomo guida, raccogliendo informazioni sulle sue

caratteristiche specifiche e sull’eventuale carattere evolutivo riguardo alle condizioni vitali.

Gli Indicatori si classificano come segue:


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VITALI

ABCD + particolari caratteristiche aggiuntive, legate

specificamente al Segno/Sintomo Guida

GENERALI

CONDIZIONE GLOBALE DEL PAZIENTE

SPECIFICI PRIMARI

CARATTERISTICHE DEL SEGNO/SINTOMO GUIDA

SPECIFICI SECONDARI

FATTORI DI RISCHIO

Algoritmo Decisionale

La presenza di alterazione di parametri vitali alterati indica subito un codice rosso. Se i parametri vitali

ABCD non sono alterati, viene cercata la presenza di un segno/sintomo guida potenzialmente evolutivo. Se

non vi sono segni/sintomi guida potenzialmente evolutivi si assegna codice verde o bianco, secondo

valutazione infermieristica di urgenza differibile o non urgenza; se è presente un segno/sintomo guida

potenzialmente evolutivo si passa alla ricerca di indicatori vitali aggiuntivi che guidino verso un codice

rosso. In caso di assenza di questi ultimi, si passerà ad una valutazione seriale di indicatori generali,

specifici primari e specifici secondari, la cui presenza implica l’assegnazione di un codice giallo. In caso di

completa negatività di questi, potrà essere assegnato un codice verde anche ad un segno/sintomo guida

potenzialmente evolutivo.


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ALTERATI

CODICE

ROSSO

NON ALTERATI

RICERCA UN

SEGNO/SINTOMO

GUIDA

POTENZIALMENTE

EVOLUTIVO

PRESENTE

ASSENTE

CODICE

VERDE RICERCA IN ORDINE ALMENO

UNO DEGLI INDICATORI

VITALI AGGIUNTIVI SPECIFICI

DEL SEGNO SINTOMO/GUIDA

POTENZIALMENTE

EVOLUTIVO

PRESENTE

ASSENTE

RICERCA IN ORDINE ALMENO UNO DEGLI

INDICATORI GENERALI, SPECIFICI

PRIMARI E SPECIFICI SECONDARI DEL

SEGNO SINTOMO/GUIDA

POTENZIALMENTE EVOLUTIVO

PRESENTE

ASSENTE

CODICE

GIALLO

RILEVA I

PARAMETRI

VITALI

ABCD


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Protocolli Norme di comportamento scritte che permettono una corretta omogeneizzazione dei processi di triage.

Essi vengono adottati in maniera condivisa da tutti gli operatori ed emanati dal Direttore S.C.

Il singolo infermiere e’ responsabile della corretta applicazione dei protocolli e non del loro contenuto.

I Protocolli contengono le informazioni indispensabili per uniformare il processo decisionale (indicatori

vitali, elenco dei segni/sintomi guida potenzialmente evolutivi e tabella degli indicatori vitali aggiuntivi

specifici, indicatori generali, specifici primari e specifici secondari relativi a ciascun segno/sintomo guida.

Essi contengono anche informazioni riguardo a prestazioni specifiche che sono eseguibili in triage in alcuni

casi (emostasi temporanea, provvedimenti posturali, stick glicemico ecc., immobilizzazione e

stabilizzazione in linea ecc.).

L’elenco dei segni/sintomi guida potenzialmente evolutivi, degli indicatori vitali generali, vitali aggiuntivi

specifici per segno/sintomo guida, generali, specifici primari e specifici secondari adottati nella nostra S.C.

è riportato negli allegati n.3-4-5-6.

Scheda di Triage

E’ la documentazione scritta dell’avvenuto processo di triage. Costituisce atto medico-legale, deve essere

compilata in ogni sua parte e firmata dall’infermiere di triage.

Per i codici rossi e’ ammessa la compilazione a posteriori.

La struttura della scheda adottata dalla nostra S.C. (All. 7) è costituita da un campo identificativo, uno di

raccolta dati clinici indispensabili per il processo decisionale, uno riportante le attività esperite sul paziente

ed uno di outcome, con l’attribuzione del codice colore di priorità: il primo campo riporta, oltre ai dati

anagrafici, anche il codice numerico di identificazione generato in pretriage, il secondo riporta in ordine i

parametri vitali (indicatori vitali generali), il problema presentato dal paziente (problema attuale – campo

aperto ad enunciazione descrittiva), l’elenco dei Segni/Sintomi Guida potenzialmente evolutivi (campo

chiuso da barrare), alcuni elementi sullo stato generale del paziente (indicatori generali - campo chiuso da

barrare) ed infine elementi anamnestici relativi ad indicatori specifici secondari (campo chiuso da barrare).

E’ in corso un processo di informatizzazione della scheda che, mediante l’apertura di sottomenu contenente

l’elenco degli indicatori specifici primari per ogni segno/sintomo guida, consentirà la visualizzazione

diretta di questi, la possibilità di barrare gli indicatori presenti e quindi l’instaurarsi di un algoritmo

decisionale informatizzato di counseling per il processo di attribuzione del codice colore di priorità.

I due campi finali riguardano le prestazioni di triage, il codice colore di priorità attribuito e la firma

dell’infermiere triagista.

La scheda viene condotta, rispettando le norme di privacy, nell’ambulatorio di destinazione e consegnata al

Medico o all’Infermiere titolare dell’ambulatorio suddetto. Al paziente viene rilasciata una scheda

d’istruzioni (All. 8) contenente il codice attribuito e spiegazioni sul processo di post-triage. I percorsi

vengono facilitati da guide colorate sul pavimento.


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Post-Triage

La fase del post-Triage è caratterizzata dall’innesco di un percorso assistenziale differenziato in relazione

al codice colore assegnato: i pazienti con codice rosso all’arrivo accedono immediatamente all’area rossa;

in questi casi la scheda di Triage viene compilata a posteriori, poiché l’applicazione di codice rosso

interrompe immediatamente qualsiasi atto precedente l’accesso in Sala Rossa, che deve avvenire

immediatamente. Ne consegue logicamente che i pazienti condotti dal 118 con codice di rientro 3

bypassano completamente il Triage e vengono condotti in detta Sala. I pazienti con codice giallo vengono

fatti accedere nell’Area Gialla, quando sia disponibile almeno un box. In caso contrario attendono in Sala

Attesa Codici Gialli, controllata da Personale di Sala, per un periodo che non deve superare i 10 minuti.

I pazienti con codice verde o bianco attendono in Sala Attesa Verde e vengono chiamati secondo il codice

numerico progressivo assegnato in pretriage per essere visitati nell’ambulatorio fast track, attraverso un

percorso non interconnesso con quello dei codici maggiori. La chiamata da parte del Medico di

ambulatorio avviene tramite interfono e segnale visivo su monitor in Sala Attesa. I percorsi sono segnati su

pavimento da guide colorate.


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S.C. Medicina e Chirurgia d’Urgenza ed Accettazione


Gentile Concittadino,

nel darLe il benvenuto presso la nostra Struttura, Le vogliamo spiegare qual è il funzionamento di

essa, invitandola a collaborare con noi perché il servizio offerto a Lei, ad un suo Vicino e ad altri

Utenti sia il migliore possibile.

Ogni giorno lavoriamo per risolvere i problemi di salute di un gran numero di persone e spesso ci

troviamo nelle condizioni di dover profondere un grande impegno per salvare vite umane.

Data la grande affluenza di Utenti, siamo costretti a disciplinare l’afflusso, dando la precedenza

alle Persone affette da condizioni più gravi ed urgenti.

Al suo arrivo Lei può rivolgersi al personale presente al banco di accoglienza, che è a sua

disposizione per qualsiasi bisogno, fornendo le proprie generalità.

Appena possibile (normalmente in tempi brevi) sarà ammesso all’interno della “Sala Triage” dove

un Infermiere specificamente addestrato valuterà il Suo caso, Le assegnerà un codice colore di

urgenza (rosso = emergenza e accesso immediato, giallo urgenza non differibile e accesso nell’arco

di 10 minuti, verde e bianco urgenza differibile e non urgenza con entrata in ordine di arrivo) e le

consegnerà una scheda con un numero di identificazione per garantire la protezione dei Suoi dati

personali.

Per rendere più efficiente il servizio, gli Utenti con codice verde o bianco saranno visitati in

ambienti diversi dai locali destinati ai pazienti più gravi.

Per evitare di intasare inutilmente il servizio, i parenti e accompagnatori, cui l’accesso in Pronto

Soccorso non è consentito se non in casi particolari (minori, portatori di disabilità, particolari

necessità assistenziali), potranno attendere in Sala Attesa, rivolgendosi per qualsiasi necessità al

personale del banco di accoglienza o al Personale di Volontariato, presente all’ingresso.

Se sarà costretto ad aspettare del tempo è solo perché il personale è impegnato per risolvere

problemi più gravi ed urgenti di altre Persone, per cui le chiediamo gentilmente di offrire la propria

disponibilità perché il servizio offerto in questo Reparto, di importanza vitale per la Cittadinanza,

sia sempre più qualificato e sicuro.

Al banco di accoglienza troverà un questionario di gradimento che, se riterrà opportuno, potrà

compilare e depositare nell’apposito raccoglitore; ci aiuterà così a migliorare continuamente la

qualità del Servizio e il Rapporto con i Cittadini/Utenti.

Il personale tutto è a sua completa disposizione.

Le auguriamo il miglior soggiorno possibile presso di noi.

GLI OPERATORI DEL PRONTO SOCCORSO

All. 1 – Lettera di Accoglienza


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al fine di rendere un servizio sempre più rispondente alle esigenze della popolazione, La preghiamo di compilare il seguente questionario, del tutto anonimo, e di depositarlo nell’apposita cassetta situata nel corridoio del Pronto Soccorso. I pochi minuti da Lei spesi nel compilare il seguente questionario sicuramente ci aiuteranno a migliorare la qualità del servizio prestato. 1) Paziente Familiare 2) Sesso: M F 3) Età: meno di 18 tra 19-40 tra 41-60 più di 60 4) E’ stato: Ricoverato Rinviato a domicilio 5) Se è stato rinviato a domicilio, ha ricevuto la copia della relazione clinica? SI NO 6) E’ stato applicato il servizio di Triage infermieristico? SI NO 7) Quale codice le è stato assegnato? Rosso Giallo Verde 8) Tempo di attesa ___________ min. 9) cosa ne pensa rispetto a:

SODDISFATTO INSODDISFATTO

Molto poco poco molto

- informazioni sanitarie

- disponibilità dei medici

- numero dei medici

- disponibilità degli infermieri

- numero degli infermieri

- segnaletica interna

- pulizia dei locali

- pulizia dei servizi igienici

- comfort sala d’attesa

10) Ha qualche proposta o reclamo utile al fine di migliorare la qualità delle prestazioni? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

All. 2 Questionario di Gradimento Utenti


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SEGNO SINTOMO GUIDA POTENZIALMENTE EVOLUTIVO

DOLORE TORACICO/CARDIOPALMO

DISPNEA

EPIGASTRALGIA

DOLORE ADDOMINALE

EMATEMESI/MELENA

LIPOTIMIA-SINCOPE

CEFALEA

COMA – OBNUBILAMENTO

DISTURBI DELLA MOTILITA’

POLITRAUMA

TRAUMA CRANICO/CERVICALE

TRAUMA TORACO-ADDOMINALE

TRAUMI DEGLI ARTI

USTIONI

STATO FEBBRILE

ORTICARIA ACUTA

Allegato 3 - Elenco dei Segni/Sintomi Guida Potenzialmente evolutivi


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Allegato 4 – INDICATORI VITALI GENERALI

A) PERVIETA’ VIE AEREE

o Respiro Stertoroso

o Stridore Laringeo

o Rientro Inspiratorio della fossa giugulare e sovraclaveare (Tirage)

o Sospetto o certezza di corpo estraneo nelle vie aeree o aspirazione di secreti o ingesti

B) ALTERAZIONI DEL RESPIRO

o Arresto Respiratorio/Gasping

o Dispnea Grave (non riesce a parlare)

o Frequenza Respiratoria > 30 bpm

o Frequenza Respiratoria < 10 bpm

o SaO2 < 85%

o Cianosi

C) ALTERAZIONI DELLA CIRCOLAZIONE

- Arresto Cardiaco / Assenza di polso

- Cianosi/Pallore/Sudorazione Fredda

- PA Sistolica >220 o < 90 mmHg

- Frequenza Cardiaca > 140 o < 50 bpm

D) ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA

- Stato di Coma (Stadio P/U della scala AVPU – Vedi sotto)

- Segni Focali (CPSS positiva)

E) ALTRE CONDIZIONI GENERALI CHE CONFIGURANO CODICE ROSSO

- Glicemia < 50 mg/dl

- Codice 3 di rientro da parte del 118


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Allegato 5 – Tabella degli Indicatori Vitali Aggiuntivi Specifici, Generali, Specifici Primari, Specifici

Secondari Segno-Sintomo

Guida

Pot. Evolutivo

Indicatori

Vitali Aggiuntivi Specifici

(Codice Rosso)

Indicatori

Generali

(Codice Giallo)

Indicatori

Specifici Primari

(Codice Giallo)

Indicatori

Specifici Secondari

(Codice Giallo)

DOLORE

TORACICO E/O

CARDIOPALMO

ECG all’entrata: codice rosso

quando c’è aritmia acuta, sotto o

sopralivellamento del tratto ST,

altri segni suggeriti dal

cardiologo o dal medico di PS per

sindrome coronaria acuta.

nb. A tutti i pazienti con dolore

toracico deve essere preso

l’accesso venoso ed

eventualmente il prelievo per la

troponina.

- Paziente

Molto

Sofferente

- Paziente

Agitato

- Non riesce a

stare in piedi

- Paziente

barellato dal

118

- Dolore Costrittivo

sul precordio

- Irradiadiazione al

braccio sx o ad

entranmbe le

braccia

- Irradiazione al

dorso e alla spalla

sx

- Irradiazione al

collo e mandibola

- Ritmo Anomalo

all’auscultazione

della frequenza

centrale

- Anisosfigmia

- Età > 35 aa

- Cardiopatia

ischemica

- Ipertensione

- Diabete

- Dislipidemia

- Familiarità

- Pregressi

Interventi

Chirurgici sul

Cuore

- Altre Cardiopatie

- Recente Trauma

Maggiore o

Intervento

Chirurgico

- Recente

Trombosi

Venosa Profonda

- Recente Trauma

Toracico

- Terapia

Anticoagulante

- Trattamento con

Contraccettivi

Orali

- Presenza di

fattori di rischio

sociali (povertà,

etilismo,

modalità poco

chiare o

incongrue

dell’accaduto)

DISPNEA

- Annegamento o

impiccamento

- In casi particolari (sospetto

di coma ipercapnico) è buona

norma eseguire l’EGA e dare

i codice rosso quando il pH è

< 7.35

-

Idem - Uno dei precedenti

- Torace Iperespanso

- Accessi di tosse

frequenti e

parossistici

- Uno dei

precedenti

- Storia di Asma

Bronchiale

- Storia di BPCO

- Stato Febbrile

anche nei giorni

precedenti


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EPIGASTRALGIA - Ematemesi e/o Melena in

atto

- va trattata sempre come il

dolore toracico

- Uno dei

precedenti

- Vomito

Incoercibile

- Uno dei precedenti

- Evidente Stato di

disidratazione

(Lingua asciutta e

patinosa)

- Ematemesi e/o

melena riferite

- Uno dei

precedenti (Vedi

Soprattutto

Dolore Toracico)

- Storia di Ulcera

peptica

complicata

- Interventi

chirurgici su

stomaco-

pancreas-vie

biliari

- Terapia con

Antiinfiammatori

- Sospetto o

certezza di

intossicazione

- Etilismo

\DOLORE

ADDOMINALE


- Grave Rettorragia in atto

- Evidente massa pulsante

addominale

- Uno dei

precedenti


(Vedi

Epigastralgia)

- Localizzazione e

caratteri suggestivi

per occlusione

intestinale,

peritonite,

pancreatite,

appendicite,

patologia

ginecologica

acuta/amenorrea/

Meno metrorragie,

Colica renale e

colica biliare con

grave stato di

sofferenza o ittero.

- Coesistente diarrea

grave ed

incoercibile, specie

se sanguinolenta

- Alvo chiuso a feci

e gas

- Ittero

- Uno dei

precedenti (Vedi

Epigastralgia)

- Terapia

anticoagulante

- Anamnesi

positiva per

neoplasia

- Anamnesi

positiva per

chirurgia

addominale

(anche

laparoscopica),

specie se recente

- Recente Trauma

addominale

- Anamnesi

positiva per

aneurisma

dell’Aorta

Addominale

EMATEMESI E/O

MELENA

- In atto - Riferita

LIPOTIMIA/SINCOPE

/VERTIGINI

- Presenza di Coma (stadio p/u

della scala specifica avpu in

allegato)

- Certezza o sospetto di

disturbo di circolo cerebrale

(Cincinnati Prehospital

Stroke Scale positiva –

- Uno dei

precedenti

- Paziente

Obnubilato

(stadio v

della scala

avpu)

- Uno dei

precedenti(Vedi dolore

Toracico)

- Effettiva

pregressa perdita

di coscienza

- amnesia dell’evento

- Disorientamento

Temporo-spaziale

- Certezza o sospetto

di trauma cranico


di trauma chiuso

- Uno dei

precedenti (vedi

soprattutto

dolore toracico)

- Anamnesi

positiva per

pregresso trauma

cranico (nei 6

mesi precedenti)

- Anamnesi

positiva per

pregresso

disturbo di


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toraco-addominale


di intossicazione

- vedi allegato)

circolo cerebrale

- Anamnesi

positiva per

epilessia o altra

patologia

neurologica

degenerativa

(Sclerosi

Multipla, SLA,

Parkinson ecc.)

- Anamnesi

positiva per

terapia

anticoagulante

e/o terapia

antiaggregante

- Anamnesi

positiva per

terapia con

contraccettivi

orali

- Anamnesi

positiva per

terapia

antipsicotica e/o

antidepressiva

- Anamnesi

positiva per

terapia

antipertensiva

e/o antiaritmica

CEFALEA - Coesistenza di chiari segni

focali (Cincinnati Prehospital

Stroke Scale Positiva)

- Convulsione in atto o

episodio convulsivo riferito

nell’arco dei 60 minuti

precedenti

- Uno dei

precedenti

- Intensità del

dolore

ingravescente


(vedi soprattutto

dolore toracico e

sincope)

- Cefalea acuta di

recente insorgenza

(il paziente non

riferisce episodi di

cefalea

precedentemente)

- Cefalea a carattere

ingravescente nel

corso di breve

periodo

- Episodio

particolarmente

grave in soggetto

affetto da cefalea

cronica

intermittente


di trauma cranico


di intossicazione

(anche etilica)

- Coesistenzza di

iperpiressia

- Riferita crisi

convulsiva (da un

- Uno dei

precedenti (vedi

soprattutto

dolore toracico e

sincope)

- anamnesi

positiva per

terapia con

contraccettivi

orali

- Anamnesi

positiva per terapia

anticoagulante e/o

terapia

antiaggregante


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intervallo maggiore

di 60 min)

COMA/

OBNUBILAMENTO


- P/U (Scala AVPU)

- V con glicemia < 50 mg /dl

- Uno dei

Precedenti

- uno dei

precedenti

- V con glicemia >

50 mg/dl

- Uno dei

precedenti

DISTURBI DELLA

MOTILITA’


- Coesistenza di cefalea

ingravescente

- Difficoltà nell’eloquio

(afasia motoria)

- Uno dei

precedenti


- Uno dei

precedenti

POLITRAUMA

-

- SEMPRE CODICE

ROSSO

-

TRAUMA CRANICO

E CERVICALE

(NB IN CASO DI

TRAUMA

CERVICALE

SEVERO

BARELLARE

SUBITO IL

PAZIENTE CON

TAVOLA SPINALE,

APPLICARE

SEMPRE IL

COLLARE

CERVICALE E LO

STABILIZZATORE

DEL CAPO)


- Stato di coma o grave

obnubilamento (PU della

scala della scala AVPU)

- Gravi ferite, specie se

affondate o penetranti

- Cefalea pulsante e vomito

incoercibile

- Cincinnati Prehospital Stroke

Scale positiva

- Anisocoria

- Uno dei

precedenti


- Riferita perdita di

coscienza post-

traumatica

- Riferita Amnesia

post-traumatica

- V alla scala AVPU

- Trauma cranico di

qualsiasi natura

sotto i 14 anni

- Uno dei

precedenti

- Riferita caduta

da più di un

metro

- Riferito

sbalzamento

all’esterno del

veicolo

- Paziente

estricato

- Terapia

anticoagulante

e/o

antiaggregante

- Anamnesi

positiva per

epilessia o

malattie

neurologiche

(specie pregressa

emorragia o

intervento

neurochirurgico)

- Certezza o

sospetto di

intossicazione,

anche etilica

- Certezza o

sospetto di

violenza, specie

domestica

TRAUMA TORACO-

ADDOMINALE


(alterazione dei parametri

vitali paragonabili a quelle

riportate nel dolore toracico,

dispnea, dolore addominale e

trauma cranico)

- Ferite penetranti e gravi

ferite della superficie cutanea

(non rimuovere mai un

corpo estraneo penetrante,

ev. fissarlo strettamente

alla superficie con un

cerotto)

- Ferite da arma da fuoco

- Uno dei

precedenti


- Presenza di dolore

specificamente

localizzato in

corrispondenza di

organi di rilevanza

vitale (precordio,

emitorace,

ipocondri dx e sx,

logge lombari,

bacino e pelvi)

- Dolore ed

impotenza

funzionale del

- Uno dei

precedenti

(specie terapia

anticoagulante

e/o

antiaggregante o

emocoagulopatie

)


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rachide e/o disturbi

della sensibilità

degli arti

(parestesie,

ipoestesia,

anestesia)

(distendere

immediatamente il

paziente su una

tavola spinale ed

immobilizzare il

rachide cervicale

con collare e

poggiatesta)

TRAUMI DEGLI

ARTI


- Amputazione di arto parziale

o totale (legare eventuali

monconi con cintura

emostatica)

- Grave Emorragia, specie se

arteriosa (cinghia emostatica)

- Grave pallore ischemico del

segmento a valle del trauma

- Uno dei

precedenti


- Evidente

dislocazione di

segmenti

- Sospetto fondato di

ematoma e

versamento

articolare

- Uno dei

precedenti

USTIONI - Uno dei precedenti

- Grande Ustionato

- Ustioni > 9% della superficie

corporea

- Ustioni del volto e collo

indipendentemente dalla

estensione

- Soggetti di età inferiore a 10

aa

- Sospetto o certezza di

inalazione di Fumo

- Dinamiche maggiori

(scoppio, incendio, grave

folgorazione ecc)

- Uno dei

precedenti


- Ustioni II e III

grado

indipendentemente

dalla superficie.

- Uno dei

precedenti

- Paziente

diabetico

- Paziente affetto

da patologie

croniche

invalidanti o

geriatriche

- Paziente

immunocompro

messo

FEBBRE - Uno dei precedenti

- Convulsione in atto o riferita

nell’arco di 60 min.

- Grave stato di disidratazione

- Paziente comatoso od

obnubilato (vedi

coma/obnubilamento)

- Cefalea intensa e/o

Cincinnati Prehospital Stroke

Scale positiva

- Temperatura Corporea > a

39° sotto i 10 aa

- Temperatura Corporea > a

40° sopra i 10 anni

- Uno dei

precedenti

- Brividi

Scuotenti ed

orripilazione

- Vomito

incoercibile

- Coesistenza di

tosse insistente


di malattia

infettiva/diffusiva

(attivare

immediatamente il

protocollo per

isolamento

modulare di

pazienti a rischio

infettivologico)

- Uno dei

precedenti


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ALLEGATO N. 6 SCALE NEUROLOGICHE

SCALA RAPIDA DEL COMA

A – (ALERT) PAZIENTE SVEGLIO

V – (VOCAL) IL PAZIENTE RISPONDE AL RICHIAMO VERBALE

P - (PAIN) IL PAZIENTE RISPONDE AL DOLORE

U – (UNCOUNSCIUSNESS) NON RISPONDE

CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE

Il Test è positivo quando lo score è almeno 1:

A) Le Labbra sono Asimmetriche (Un lato è cadente – deficit del VII nervo cranico) 1

B) Il Paziente ha difficoltà nell’articolazione della parola (Afasia – Disfasia – Disartria) 1

C) Il Paziente non riesce a sollevare l’arto superiore (Paresi) 1

SCORE = A + B + C


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ALLEGATO N. 7 – SCHEDA DI TRIAGE

13/07

Cognome_______________________ Nome________________________ Sesso_M_F Luogo e Data di nascita___________

Problema Attuale

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________



SCHEDA DI TRIAGE

INFERMIERISTICO

Ora________________________

N°_________________________

Operatore___________________


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Gentile Sig . _________________________________________

Nell’accoglierLa presso la nostra struttura Le vogliamo spiegare cosa accadrà da adesso in poi:

Il suo caso è stato valutato da un infermiere professionale che l’ha inserita nella lista dei pazienti che sono attualmente in attesa.

Considerando l’imponente afflusso di pazienti, molti dei quali in gravi condizioni, abbiamo deciso di adottare una scala di valutazione dell’urgenza stabilendo dei codici di gravità ai quali abbiamo assegnato dei colori. Se quindi

Arrivo e presentazione

° Mezzo Proprio

° Ambulanza 118 Medicalizzata

° Ambulanza 118 non

Medicalizzata

° Altra Ambulanza

° Elisoccorso

° Trasferito da altro Ospedale

Causa ° Malattia ° Autolesionismo

° Incidente Stradale ° Morso d’animale

° Incidente Domestico ° Intossicazione

° Incidente Sportivo

° Accidentale

° Infortunio sul Lavoro

° Violenza

Tipo di Mobilizzazione

° Deambulante

° Sedia

° Barella

° Barella a cucchiaio

° Tavola Spinale

° Stabilizzazione in linea

Segni/Sintomi Guida Potenzialmente Evolutivi

° Dolore Toracico/ °Cefalea

Cardiopalmo ° Disturbi della Motilità

° Dispnea ° Coma – Obnubilamento

° Epigastralgia ° Politrauma

° Dolore Addominale ° Trauma Cranico-Cervicale

° Ematemesi/Melena/ °Trauma Toraco-Addominale

Emoftoe ° Traumi degli Arti

° Lipotimia-Sincope / ° Ustioni

Vertigini ° Stato Febbrile

Stato Generale

° Pz.Agitato ° Non sta in piedi ° Vomito Incoercibile

° Pz molto sofferente ° Dolore Ingravescente ° Barellato 118

Parametri Vitali

PA ______ FC ___/min TC__SaO2____ Glicemia _______

Polso: ° ritmico °aritmico ° assente

Respiro: ° frequente (>20) ° lento (<10) ° Gasping °Assente

Cute: ° Cianosi ° Pallore ° Sudorazione Fredda

Sensorio: ° A ° V ° P ° U - CODICE 3 118 ° SI ° NO

Elementi Anamnestici (Indicatori Specifici Secondari)

° Ipertensione ° Diabete ° Fumo ° Dislipidemie ° Cardiopatia Ischemica ° Aritmie ° Altra Cardiopatia ° BPCO/Asma ° Ictus

° Coma ° Epilessia ° Altre Malattie Neurologiche ° Insufficienza Renale ° Neoplasie ° Pregr. Trauma Cranico ° Pregresso

Trauma Toraco-addominale ° Interventi di Chirurgia Maggiore Toraco-Addominale ° Interventi Neurochirurgici °Aneurisma

Aortico °Etilismo ° Tossicodipendenza ° HIV ° TBC ° Pat. Psichiatriche ° Terapia Anticoagulante/Antiaggregante

°Emocoagulopatie. ° Terapia Immunosoppressiva °Contracettivi .Orali

Procedure in Triage

° Immobilizzazione

° Collare Cervicale

° Medicazione

° Glicemia

° Accesso Venoso

CODICE:

- ROSSO #

- GIALLO #

- VERDE #

- BIANCO #

Indicatori Specifici Primari ° Presenti ° Assenti

ORA DI

ENTRATA IN

AMBULATORIO

________________

FIRMA

OPERATORE

______________

___


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dovrà attendere del tempo è solo perché il personale è impegnato a risolvere casi che presentano un codice di rischio più elevato del suo.

La preghiamo quindi di collaborare contribuendo così alla diminuzione dei tempi di attesa ed al miglioramento della qualità del Servizio.

Le ricordiamo che l’accesso al Pronto Soccorso è consentito soltanto al paziente, esclusi i minorenni, sarà il personale a concedere eventuali permessi esclusivamente per motivi assistenziali.

Il suo codice di accesso è quello barrato (Il numero segnato è il codice numerico progressivo di

identificazione con il quale sarà chiamato, al fine di garantire la riservatezza dei Suoi Dati Personali)

ROSSO

N______

Situazione di che richiede un intervento immediato per grave pericolo di vita del paziente alla quale si attribuisce massima urgenza.

GIALLO

N______

Situazione di , si tratta di pazienti con lesioni gravi per i quali esiste il rischio di un peggioramento delle condizioni tali da comprometterne la vita.

VERDE

N______

Situazione di nel tempo. Il suo caso non presenta pericolo di vita, ma per le caratteristiche cliniche richiede una risposta sollecita. Lei avrà priorità di chiamata rispetto ai codici inferiori e nell’attesa della visita medica sarà tenuto in osservazione ricevendo i primi interventi volti a ridurre il disagio.

BIANCO

N______

Situazione di . Si tratta di casi meno gravi per i quali non esiste rischio evolutivo. Verrà visitato dopo i codici sopra elencati secondo l’ordine di arrivo. Le chiediamo quindi di pazientare se dovrà attendere la disponibilità del nostro personale, che al momento si sta occupando di casi più urgenti.

Il personale è a Sua disposizione per il chiarimento di eventuali dubbi.

Contiamo sulla sua collaborazione.

Allegato n. 8 Scheda di Post-triage GLI OPERATORI DEL PRONTO SOCCORSO

TRIAGE E FRONT OFFICE IN PRONTO SOCCORSO Definizione...

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