capitoli omaggio triage ospedaliero

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AEFFE per l’Ambiente

Questo è un libro elettronico, impaginato per

essere letto direttamente dal tuo computer o dal

tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti

suggeriamo di impostare la stampante in modo

tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4,

poiché il corpo grande del testo ti permetterà

comunque un’agevole lettura.

E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata.

Grazie!

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AEFFE – AggiornaMenti InFormazione

“…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove

tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo,

saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra

di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste

forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una

terza volta con le esperienze di entrambe le vita

precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza

dell’essere”)

Proprio le esperienze diverse in ambito professionale,

accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’

AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso

tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano

essere superati.

La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel

superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati

e la messa in atto di un modello organizzativo

immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato

su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità.

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INFERMIERI DELLA TUSCIA è stata l’associazione

infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente

l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di

denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una

realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e

limitata, in una società nuova, frutto di una precisa

evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa

rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà

associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con

ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo

nel settore sanitario.

L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza

solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente

sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle

consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e

internazionali in ambito sanitario e non sanitario.

L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di

prevedere le esigenze future del panorama formativo e

delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile

farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri

del comitato di direzione e scientifico ma, anche e

soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con

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un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere

tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento

delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e

attuare soluzioni efficaci dosando sapientemente

scientificità e creatività.

Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono

indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia

di allargare gli orizzonti, spregiudicatezza nello

sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e

collaborano attivamente con l’ AEFFE.

I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che

quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a

differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e

peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del

servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del

cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e

responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre

e unicamente verso l’eccellenza.

"L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa

parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un

processo che non finisce mai"

Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano)

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IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A

SPIRALE 3D

“…Il vasaio la faceva girare col

piede, sì che girava anche il piattello

su cui poneva il blocco di creta. Ve lo

sbatteva sopra con un colpo per farlo

ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva,

dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella

tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi,

assumeva miracolosamente una forma, grossolana

all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne

lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere

miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio,

essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo

movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne

determinava la variazione di forma… La creta, ubbidiente,

da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi

minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in

essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e

alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne

rendiamo conto…

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(Franco Braga, “la ruota del vasaio”)

Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca

accademica e formativa condotta

sul campo. Questo modello

formativo e di apprendimento

AEFFE nell’arco degli anni si è

rivelato estremamente apprezzato

per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei

formatori e soprattutto da parte dei discenti.

Il concetto di spirale sottintende che il processo di

apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso

parte dalla consapevolezza che ogni essere umano,

partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri

modelli teorici che riguardano la propria realtà personale,

emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi costrutti

possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente

validata ma altre volte possono essere “ingenui” e

comunque esse sono credenze solide e fortemente

funzionali e di riferimento per lo stesso individuo.

Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno

come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del

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discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche,

un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una

nuova proposta di conoscenze nuove e funzionali. Le

concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con

una nuova realtà, la quale spinge alla revisione,

conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo

vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito

come una spirale.

Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di

questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area

cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si

sviluppa nel setting formativo.

3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda

aspetti puramente attinenti alla strategia formativa:

1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale

interessamento della sfera

emozionale del discente e

quindi il coinvolgimento

oltre della memoria

semantica di quella

emotiva. Il risultato è

sicuramente più efficace e duraturo per un forte

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fenomeno di ancoraggio.

2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la

straordinaria duttilità

dei formatori di

adattare tattiche e

tecniche formative

diversificate a seconda

delle caratteristiche del

discente, passando

con disinvoltura da un modello associazionista

(presentazione delle nozioni step by step), al modello

del campo (più elementi che si dispongono in modo

tale da formare strutture globali), a quello della

scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al

modello costruzionista.

3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza

della creatività da

intendersi come

una particolare

forma di pensiero

che implica

originalità e

fluidità, che

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rompe con i modelli esistenti introducendo qualcosa di

nuovo. Il pensiero divergente va al di là di ciò che è

contenuto nella situazione di partenza, supera la

chiusura dei dati del problema, esplora varie direzioni

e produce qualcosa di nuovo e di diverso. Tale forma

di pensiero si differenzia totalmente da quello

convergente che utilizza un’unica prospettiva molto

rigida e razionale che induce ad utilizzare regole già

definite e codificate di apprendimento e soluzione dei

problemi. Il formatore “divergente” porrà in essere gli

elementi salienti del pensiero divergente e stimolerà il

loro sviluppo nel discente, essi sono: fluidità,

flessibilità, originalità, elaborazione, valutazione.

La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale

nell’introduzione, riassume metaforicamente il concetto di “formazione” per i professionisti dell’area formazione AEFFE, che non usano questo

termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma

come processo dinamico, flessibile, diversificato e

profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a

dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.

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Elaborare un manuale come questo è un’operazione

complessa e non scevra da possibili errori.

Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del

materiale informativo vi preghiamo di segnalarci

inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo e-

mail dell’Associazione,

[email protected]

Il TUO aiuto è fondamentale

per renderTi un servizio sempre più qualificato.

Grazie.

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SOMMARIO 

Introduzione __________________________________________________________  8 

Cenni storici _________________________________________________________  13 

Modelli di riferimento _________________________________________________  16 

Metodologia del processo di triage  ______________________________________  19 

Approccio metodologico del triage _______________________________________  20 

Fasi del triage ________________________________________________________  21 1.Valutazione di impatto  __________________________________________________________ 22 2. Valutazione soggettiva __________________________________________________________ 24 3. Valutazione oggettiva ___________________________________________________________ 26 3. Formulazione diagnosi infermieristica ______________________________________________ 28 4. Attribuzione del codice colore ____________________________________________________ 29 5. Interventi infermieristici _________________________________________________________ 32 6. Rivalutazione  _________________________________________________________________ 34 

Attività di triage: Documentazione _______________________________________  37 

Strumenti utili  _______________________________________________________  41 Glasgow Coma Scale  (GCS)  ________________________________________________________ 41 Scala di gravità del dolore  _________________________________________________________ 43 Trauma score nell’adulto __________________________________________________________ 44 Revised trauma score nell’adulto ____________________________________________________ 45 

Parametri vitali pediatrici ____________________________________________________ 46 Trauma score pediatrico ___________________________________________________________ 47 Glasgow coma scale per l’età pediatrica ______________________________________________ 48 Funzioni vitali e segni di allarme nel bambino __________________________________________ 49 Scala di Gorelick _________________________________________________________________ 50 Parametri e segni clinici di allarme nel bambino ________________________________________ 51 

Criteri per l’assegnazione del codice colore ________________________________  52 

Codice rosso _______________________________________________________________ 53 

Codice giallo _______________________________________________________________ 56 

Codice verde  ______________________________________________________________ 61 

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Codice bianco  _____________________________________________________________ 64 

Aspetti medico legali del triage__________________________________________  66 

Le norme di riferimento _____________________________________________________ 66 

Responsabilità, competenza, autonomia  _______________________________________ 71 Definizione dei bisogni sanitari della persona __________________________________________ 74 Obbligo della documentazione e certificazione _________________________________________ 76 Obbligo di prestare assistenza ______________________________________________________ 77 Obbligo al rispetto del segreto professionale  __________________________________________ 78 Obbligo al referto all’autorità giudiziaria ______________________________________________ 81 

Comunicazione e linguaggio ____________________________________________  83 

Alcuni principi che regolano la comunicazione ___________________________________ 89 

La comunicazione in area triage _______________________________________________ 92 

INTRODUZIONE  AL  TRIAGE  PEDIATRICO  ________________________________  106 

Il triagista e il paziente pediatrico ____________________________________________ 109 

Fasi del triage pediatrico ____________________________________________________ 112 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 112 Anamnesi mirata________________________________________________________________ 114 Rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo  ____________________________________ 116 Rivalutazione  __________________________________________________________________ 120 

Pianto _____________________________________________________________  121 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 123 Valutazione soggettiva e oggettiva  _________________________________________________ 123 Attribuzione del codice colore nel pianto  ____________________________________________ 125 

Vomito ____________________________________________________________  126 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 127 

Diarrea ____________________________________________________________  130 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 130 Valutazione soggettiva e oggettiva _______________________________________________ 131 

Dolore addominale acuto  _____________________________________________  132 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 133 

Dolore inguino‐scrotale acuto __________________________________________  136 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 137 

Attribuzione del codice colore nelle urgenze addominali__________________________ 140 

Patologie respiratorie ________________________________________________  142 

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Croup ___________________________________________________________________ 142 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 144 

Epiglottite  _______________________________________________________________ 145 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 146 

Bronchiolite  ____________________________________________________________ 148 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 149 

Asma ___________________________________________________________________ 150 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 151 Attribuzione del codice colore nelle urgenze respiratorie ____________________________ 153 

Intossicazioni _____________________________________________________  155 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 157 Valutazione soggettiva ed oggettiva ______________________________________________ 158 Attribuzione del codice colore nelle intossicazioni __________________________________ 159 

Convulsioni _______________________________________________________  160 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 162 Attribuzione del codice colore nelle convulsioni ____________________________________ 164 

Febbre ____________________________________________________________  165 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 165 Attribuzione del codice colore nella febbre ________________________________________ 168 

Cefalea ___________________________________________________________  170 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 170 Valutazione soggettiva e oggettiva _______________________________________________ 171 Attribuzione del codice colore nella cefalea  _______________________________________ 172 

Trauma cranico  _____________________________________________________  174 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 177 Attribuzione del codice colore nel trauma cranico _____________________________________ 180 

Politrauma _________________________________________________________  182 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 183 Attribuzione del codice colore nel politrauma _________________________________________ 184 

Il bambino maltrattato _______________________________________________  186 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 189 Valutazione oggettiva __________________________________________________________ 190 

IL TRIAGE NELL’ADULTO  ______________________________________________  195 

Alterazioni della temperatura corporea __________________________________  198 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 198 Valutazione soggettiva e oggettiva  _________________________________________________ 199 

Segnali di allarme _______________________________________________________ 200 

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Attribuzione del codice colore nelle alterazioni della t.c. ________________________________ 202 

Alterazioni del ritmo cardiaco: cardiopalmo  ______________________________  203 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 203 Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 204 Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 204 Attribuzione del codice colore nel cardiopalmo  _______________________________________ 205 

Dolore addominale non traumatico _____________________________________  206 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 207 Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 207 Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 208 Segni d’allarme _________________________________________________________________ 209 Attribuzione del codice colore nel dolore addominale __________________________________ 210 Localizzazione del dolore nelle regioni addominali _____________________________________ 211 

Dolore toracico non traumatico  ________________________________________  212 

Tipologie di dolore  ________________________________________________________ 212 

Etiopatogenesi ____________________________________________________________ 214 Valutazione di impatto __________________________________________________________ 216 Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 216 Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 218 Attribuzione del codice colore nel dolore toracico _____________________________________ 219 

Dispnea ____________________________________________________________  220 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 223 Valutazione soggettiva e oggettiva  _________________________________________________ 223 Attribuzione del codice colore nelle dispnee __________________________________________ 224 

Ipertensione arteriosa ________________________________________________  225 

Segni e sintomi di disfunzione d’organo  _______________________________________ 226 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 226 Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 227 Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 227 Attribuzione del codice nell’IPERTENSIONE ___________________________________________ 228 

Cefalea ____________________________________________________________  229 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 230 Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 230 Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 231 Segni e sintomi di allarme  ________________________________________________________ 232 Attribuzione del codice nelle cefalee ________________________________________________ 233 

Vertigini ___________________________________________________________  234 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 235 

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Valutazione soggettiva ___________________________________________________________ 235 Valutazione oggettiva ____________________________________________________________ 236 Fattori di rischio ________________________________________________________________ 236 Attribuzione del codice nelle vertigini _______________________________________________ 237 

Alterazioni dello stato di coscienza ______________________________________  238 Valutazione di impatto ___________________________________________________________ 239 Valutazione soggettiva e oggettiva  _________________________________________________ 240 Segnali d’allarme  _______________________________________________________________ 240 Attribuzione del codice nelle alterazioni della coscienza  ________________________________ 241 

Perdita di coscienza breve _____________________________________________  242 

Valutazione di impatto _____________________________________________________ 243 

Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 244 

Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 245 

Sintomi o stati  morbosi associati  ____________________________________________ 246 

Segni di allarme ___________________________________________________________ 246 Attribuzione del codice nelle perdite di coscienza ______________________________________ 247 

Sindromi neurologiche acute ___________________________________________  248 

Valutazione di impatto _____________________________________________________ 249 

Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 249 

Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 249 

Fattori di rischio  __________________________________________________________ 250 Attribuzione del codice colore nelle s. neurologiche ____________________________________ 251 

Stato di agitazione psico‐motoria _______________________________________  252 

Valutazione di impatto _____________________________________________________ 252 

Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 253 

Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 254 Attribuzione del codice colore nello stato di agitazione _________________________________ 256 

Ustioni  ____________________________________________________________  257 

Valutazione di impatto _____________________________________________________ 258 

Valutazione soggettiva e oggettiva  ___________________________________________ 258 Attribuzione del codice colore nelle ustioni ___________________________________________ 260 Schema di Wallace (regola del nove) ________________________________________________ 262 

Reazione allergica ___________________________________________________  263 

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Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 263 

Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 264 

Segni e sintomi di allarme ___________________________________________________ 264 Attribuzione del codice colore nelle reazioni allergiche  _________________________________ 265 

Trauma ____________________________________________________________  266 

Trauma maggiore  _________________________________________________________ 266 

Trauma minore ___________________________________________________________ 268 

Valutazione di impatto _____________________________________________________ 268 

Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 269 

Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 270 Attribuzione del codice colore nel trauma ____________________________________________ 272 

Intossicazioni _______________________________________________________  275 

Valutazione di impatto _____________________________________________________ 276 

Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 276 

Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 277 Sostanze a bassa tossicità _________________________________________________________ 278 Attribuzione del codice colore nelle intossicazioni _____________________________________ 279 

Emorragie non traumatiche  ___________________________________________  280 

Valutazione di impatto _____________________________________________________ 281 

Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 281 

Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 282 Attribuzione del codice colore nelle emorragie ________________________________________ 283 

Emergenze ostetriche e ginecologiche ___________________________________  284 

Alcune definizioni _________________________________________________________ 286 

Valutazione di impatto _____________________________________________________ 290 

Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 290 

Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 291 Attribuzione del codice colore nelle emergenze ostetrico‐ginecologiche  ___________________ 292 

Emergenze ORL  _____________________________________________________  294 

Valutazione di impatto _____________________________________________________ 294 

Valutazione soggettiva _____________________________________________________ 295 

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Valutazione oggettiva ______________________________________________________ 296 Attribuzione del codice colore nelle emergenze orl  ____________________________________ 297 

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INTRODUZIONE  

L’esigenza di dover rispondere in tempi brevi alle necessità

assistenziali delle persone con problemi di salute che

afferiscono al pronto soccorso, ha determinato la necessità

di adottare uno strumento scientifico che permettesse di

scegliere quale, tra queste persone, dovesse avere una

priorità di accesso rispetto alle altre. Questo strumento è

conosciuto con il nome di “triage”.

L’esigenza di “triagiare” i pazienti afferenti ai pronto

soccorsi è una questione relativamente datata. Il problema

degli accessi cosiddetti “impropri” è sempre stato sentito,

ma negli ultimi anni si era andato aggravando. Così, i

legislatori, recependo il bisogno degli “addetti ai lavori” di

poter regolamentare gli accessi, come già accadeva in altri

Paesi, hanno finalmente emanato l’Atto di Intesa Stato

Regioni sulle linee-guida in materia di requisiti organizzativi

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e funzionali della rete di emergenza-urgenza (atto di intesa

Stato-Regioni 11/4/1996, pubblicato in G.U. n. 114 del

17/5/1996) in applicazione del DPR 27/3/1992. Tale atto

recita: “all’interno del DEA deve essere prevista la funzione

di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione

dei pazienti, in base a criteri definiti che consentano di

stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da

personale infermieristico adeguatamente formato che opera

secondo protocolli prestabili dal dirigente del servizio”. La

sezione dell’accordo dedicato al triage fornisce “Le linee

Guida sul Triage intraospedaliero per gli utenti che

accedono direttamente in Pronto Soccorso”.

Il più recente riferimento normativo in materia di Triage è

l’accordo tra il Ministero della salute, le Regioni e le

province autonome sul documento di linee-guida sul

sistema di emergenza sanitaria concernente: “Triage

intraospedaliero (valutazione gravità all’ingresso) e

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chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema

dell’emergenza-urgenza sanitaria”, pubblicato sulla G.U.

n.285 del 7/12/2001.

Le novità delle linee guida 2001 sono due: l’attivazione

obbligatoria del triage in tutte le strutture ospedaliere con un

numero di accessi superiore ai 25.000/anno, e la

definizione puntuale e dettagliata degli aspetti che

riguardano le caratteristiche del personale, la formazione,

l’organizzazione del lavoro, le strutture e l’informativa

all’utenza.

Lo scopo del triage è quello di assegnare agli utenti un

codice di priorità di accesso nelle sale visita, per

garantire prestazioni immediate a chi è in pericolo di vita

(o in possibile pericolo di vita), stabilendo, quindi, chi è, tra

coloro che sono in attesa, che deve essere assistito per

primo. Chi accede in pronto soccorso per problematiche

differibili, ottiene comunque una risposta, ma soltanto dopo

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che il personale ha assistito le persone con problemi più

urgenti. In alcuni casi, è possibile indirizzare su percorsi

alternativi (esempio, gli ambulatori dei codici bianchi) chi

presenta problemi non urgenti.

L’assegnazione del codice di priorità nasce da un vero e

proprio “processo decisionale” esercitato da personale

infermieristico, che ne risponde dal punto di vista

professionale e legislativo.

Gli obiettivi dell’attività di triage vengono definiti in base alle

esigenze del singolo DEA o Pronto Soccorso, alla

frequenza e tipologia di accessi, ed infine, al tipo di struttura

e di servizi sanitari assicurati. Il raggiungimento di questi

obiettivi costituisce un indicatore per valutare il grado di

efficienza della struttura di emergenza; in ogni modo, è

necessario assicurare:

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una valutazione rapida dello stato clinico delle persone

che giungono in Pronto Soccorso ed una altrettanto

celere individuazione delle priorità di accesso;

la riduzione dei tempi di attesa per chi necessita di cure

immediate;

la riduzione del rischio di peggioramento dello stato

clinico, attraverso un monitoraggio continuativo e

un’assistenza precoce in caso di bisogno;

la valutazione della qualità di assistenza attraverso la

compilazione della scheda di Triage.

Il raggiungimento di questi obiettivi è indice di una elevata

efficienza, grazie alla quale l’utente potrà percepire una

organizzazione funzionale e in grado di rispondere ai suoi

bisogni di salute.

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CENNI STORICI 

La parola “triage” fu applicata all’inizio del ‘700

nell’industria della lana, per indicare la separazione del

tessuto secondo qualità e grado di finezza. Nell’800, il

“triage” venne usato nell’industria del caffè, con il significato

di “cernita”. Nello stesso periodo, nei mercati di Parigi, il

termine “triage” indicava il compito di “scegliere e scartare i

prodotti”; al loro arrivo, un uomo posto al ”triage”, sceglieva

quali carri far entrare.

La medicina militare ha utilizzato questo termine fin dal ‘700

e la sua paternità è attribuita al barone Jean Dominique

Larrey (1766-1842), chirurgo capo dell’esercito imperiale.

Durante la campagna di Russia, Larrey si trovò ad

affrontare l’arrivo di parecchi feriti e pensò ad un sistema

per selezionarli, scegliendo di soccorrere per primi quelli

meno gravi (di sicuro recuperabili per combattere). Da

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allora, il triage è applicato in tutte le guerre: i due conflitti

mondiali e le altre guerre (Vietnam, Corea, Guerra del

Golfo) hanno perfezionato il triage, che, solo in un secondo

tempo, è stato applicato nelle maxiemergenze civili

(alluvioni, catastrofi naturali, terremoti, attentati terroristici).

Tra l’altro, i medici militari statunitensi hanno compreso

appieno l'importanza del “fattore tempo”' ai fini del successo

della cura, e hanno parlato per primi della ''golden hour'', la

preziosissima prima ora dall'evento, entro la quale il

paziente deve giungere all'osservazione dei curanti.

Negli anni ‘70, negli USA inizia a svilupparsi il Trauma Care

System, al fine di modificare il metodo “scoop and run” che

pur riducendo i tempi di intervento, causava in grande

numero, sequele invalidanti o la morte. Così, le

sperimentazioni successive alla creazione del TCS

utilizzarono il triage sul luogo dell’evento, per individuare i

traumatizzati più gravi, cui venivano prestate cure

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immediate usando il modello “stay and play”. Una volta

stabilizzati, tali pazienti venivano trasportati nei Trauma

Center, espressamente attrezzati per trattarli.

All’inizio degli anni ’90, in Italia, le prime esperienze di

triage sono state avviate senza precise disposizioni

legislative, in alcuni Pronto Soccorsi con elevato numero di

accessi.

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MODELLI DI RIFERIMENTO 

Il modello di triage degli USA è stato sicuramente fra i più

significativi, ispirando lo sviluppo dei sistemi di triage in

molte altre nazioni. Negli USA non è adoperato un solo

modello di triage, ma esistono metodi e sistemi di

valutazione e codifica piuttosto eterogenei. Una ricerca

eseguita dall’Emergency Nurses Association (2001) ha

dimostrato che nel 65% dei PS si ha un sistema di “triage

globale”, nel 24% di triage “spot-check”, nel 4% un sistema

di “direttore del traffico” e nel 7% un “sistema misto”, a 2

livelli di priorità. Nell'89% dei casi è un infermiere ad attuare

il triage; nella restante percentuale, sono altre le figure

deputate alla codifica (paramedici, medici, altri operatori).

Nel Regno Unito, il triage è stato avviato venti anni fa ma,

tuttavia, il sistema non era diffusamente applicato e la sua

pratica non era uniforme. Nel 1992, la ''Carta dei diritti del

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paziente'', contenendo l’obiettivo ''Tutti i pazienti saranno

accolti e valutati entro cinque minuti dall'arrivo'', ha ottenuto

soltanto la svalutazione della pratica del triage, che è stato

abbassato al livello di valutazione a ''prima vista''. Negli

ultimi anni i DEA inglesi hanno dovuto pure affrontare il

problema dell’incremento del numero di accessi, così, è

stato creato un sistema per la gestire l’accoglienza. Un

gruppo di medici e infermieri specializzati in emergenza ha

sviluppato un modello chiamato Manchester Triage System

(MTS), pubblicato nel 1997 e diventato il sistema di triage

adottato in tutto il Regno Unito. L’MTS rappresenta uno

standard di valutazione e di assegnazione delle priorità

cliniche.

In Canada lo sviluppo del triage è stato dettato dalla

necessità di standardizzare la metodica a livello nazionale.

Infatti, il precedente sistema usato presentava discrete

variazioni delle definizioni, a seconda dell’operatore che

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attuava il triage. Nel ’95, medici ed infermieri che formavano

il gruppo nazionale di triage canadese, partendo da scale

australiane di triage, attraverso un lavoro di adattamento al

contesto canadese, hanno sviluppato il Canadian Triage

Acuity System (CTAS), pubblicato nel 1999 e divenuto il

modello di riferimento nazionale. Nel 2001, lo stesso gruppo

di lavoro ha presentato linee-guida specifiche per l'età

pediatrica. Il CTAS, divenuto obbligatorio in tutto il Paese,

prevede una scala a 5 livelli: rianimazione, emergenza,

urgenza, urgenza minore, non urgenza.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

METODOLOGIA DEL PROCESSO DI TRIAGE 

Il termine triage deriva dal verbo francese “trier” (scegliere,

selezionare, smistare). Il triage è un metodo scientifico che

ha il fine di valutare i pazienti, in base alla gravità clinica e

alle risorse disponibili.

La priorità di accesso alla visita e alle cure è identificata,

generalmente, con l’attribuzione di un codice colore che

rappresenta il momento conclusivo del processo di triage;

tuttavia, alcune variabili, principalmente una eventuale

modifica delle condizioni cliniche del paziente, possono, a

seguito di una rivalutazione, far mutare il codice colore

assegnato in prima istanza. Ciò rende il triage un processo

mutevole e dinamico.

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APPROCCIO METODOLOGICO DEL TRIAGE 

Il triage si prefigge di essere un processo scientifico e

sistematico della risoluzione dei problemi dei pazienti che

afferiscono in pronto soccorso. La risoluzione dei problemi

(problem solving) avverrà seguendo un preciso percorso:

1. identificazione dei problemi attraverso una raccolta

dati;

2. elaborazione dei dati;

3. formulazione di una diagnosi infermieristica,

tenendo presente varie ipotesi cliniche, dalle più

pericolose alle meno gravi;

4. pianificazione e successiva attuazione degli

interventi (applicazioni di protocolli specifici);

5. rivalutazione delle condizioni cliniche (e,

conseguentemente, del codice colore).

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TRIAGE OSPEDALIERO 

FASI DEL TRIAGE 

1. Valutazione sulla porta

2. Valutazione soggettiva

3. Valutazione oggettiva

4. Formulazione diagnosi infermieristica

5. Attribuzione del codice colore

6. Eventuali interventi

7. Rivalutazione

Le fasi del triage possono essere espletate in maniera

sequenziale, contemporanea o, addirittura saltate, a

seconda delle condizioni cliniche del paziente e

dell’esperienza del triagista.

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1.VALUTAZIONE DI IMPATTO 

E’ una valutazione dell’aspetto generale del paziente, che

consente di cogliere solo con un “colpo d’occhio” elementi

determinanti che potrebbero imporre interventi immediati:

compromissione dell’ABCD:

stato di coscienza alterato;

pervietà delle vie aeree compromessa;

alterazione del respiro;

alterazione del circolo;

disfunzioni neurologiche;

elementi di imminente pericolo (ad esempio fratture

scomposte, emorragie esterne e così via)

La valutazione sulla porta deve essere sollecita e

tempestiva e, in caso di compromissione di una o più

funzioni vitali, si assegna il codice di massima priorità; il

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paziente viene immediatamente portato in sala visita,

interrompendo il processo di triage.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

2. VALUTAZIONE SOGGETTIVA 

Costituisce una raccolta di informazioni tramite intervista,

rivolta al paziente e/o agli eventuali accompagnatori ed

attenta valutazione della documentazione clinica, se

disponibile:

Durante l’intervista, le domande devono essere formulate in

maniera chiara e nel rispetto della privacy, tarando la

comunicazione in base al grado di comprensione

dell’interlocutore (utili potrebbero essere delle domande

chiuse). Le domande devono essere incentrate,

principalmente, sul sintomo/motivo principale e,

successivamente, volte a stilare una anamnesi patologica

remota e prossima. Sistemi come il

T.E.S.T.A.

T: Tetano

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TRIAGE OSPEDALIERO 

E: Eventi

S: Storia medica passata

T: terapie

A: allergie

o il P.Q.R.S.T.

P: provocato/alleviato da...

Q: qualità

R: regione interessata, eventuale irradiazione

S: segni/sintomi associati

T: tempo, da quanto...

possono essere di aiuto in questa fase.

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3. VALUTAZIONE OGGETTIVA 

Questa fase prevede il rilevamento dei parametri vitali e

una valutazione dal punto di vista fisico-obiettivo; in

relazione al sintomo principale, è previsto l’utilizzo di alcuni

strumenti di diagnosi (elettrocardiografo, stix rapidi glicemia,

ecc.) e l’applicazione di alcune tecniche valutative

(ispezione, palpazione, auscultazione, ecc.)

I dati ottenuti attraverso il rilevamento dei parametri vitali e

dall’esame obiettivo mirato ci danno indicazioni relative alle

funzioni vitali (ABCD):

PRIME VIE AEREE E FUNZIONE RESPIRATORIA

frequenza respiratoria (FR); prime vie aeree (segni di

soffocamento, scialorrea, ecc.);

caratteristiche del respiro (ad esempio, tirage,

cornage, sibili, respiro superficiale, e così via);

saturazione periferica di ossigeno (SPO2);

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TRIAGE OSPEDALIERO 

utilizzo dei muscoli accessori della respirazione;

aspetto e colorito della cute (cianosi, cute algida,

pallore, marezzatura, riempimento capillare ritardato,

ecc.)

FUNZIONE CIRCOLATORIA

frequenza cardiaca e polso (frequenza e tipo);

pressione arteriosa sistolica (PAS) e pressione

arteriosa diastolica (PAD);

aspetto e colorito della cute (cianosi, cute algida,

pallore, marezzatura, riempimento capillare ritardato,

ecc.)

FUNZIONE NEUROLOGICA

Glasgow Coma Scale (GCS)

assetto pupillare

presenza di deficit neurologici (sensitivi, motori, ecc.);

VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ DEL DOLORE

scala del dolore.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

3. FORMULAZIONE DIAGNOSI INFERMIERISTICA 

Dopo una adeguata raccolta dati e una completa

valutazione oggettiva, il triagista potrà formulare una

diagnosi infermieristica inerente, principalmente, il

sintomo/motivo principale, a cui seguirà l’assegnazione del

corrispettivo codice colore.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

4. ATTRIBUZIONE DEL CODICE COLORE 

Per assegnare i codici di priorità di accesso alle cure: i

criteri devono essere univoci e condivisi a livello regionale e

estrinsecarsi secondo protocolli approvati e validati dal

responsabile di servizio, in conformità alle linee guida

vigenti. La legislazione italiana prevede quattro livelli di

priorità, come riportato nella G.U. n. 285 del 7/12/2001.

I codici di criticità, in analogia con i criteri definiti dal decreto

del Ministero della Sanità del 15/5/1992, articolati in quattro

categorie ed identificati con colore sono:

codice rosso: molto critico, priorità massima, pazienti

con compromissione delle funzioni vitali, accesso

immediato alle cure;

codice giallo: mediamente critico, priorità intermedia;

codice verde: poco critico, priorità bassa, prestazioni

differibili;

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TRIAGE OSPEDALIERO 

codice bianco: non critico, pazienti non urgenti.

I tempi di attesa ottimali per ciascun codice colore sono

tratti da standard internazionali:

codice rosso: accesso immediato alle cure

codice giallo: accesso entro 10-15 minuti;

codice verde: accesso entro 30-60 minuti;

codice bianco: accesso entro 60-120 minuti.

I quattro livelli di priorità previsti dalla G.U. del 7.12.2001,

sia numericamente che nelle loro definizioni e i relativi

tempi di previsione d’attesa appaiono non sempre adeguati

all’attuale situazione. Comunque restano dei punti di

riferimento fino a quando non saranno previste modifiche

legislative dei livelli di priorità e dei tempi di attesa più

flessibili che tengano conto delle attuali realtà organizzative.

Per l’attribuzione del codice, per particolari quadri clinici è

opportuno valutare la presenza di segnali di allarme

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TRIAGE OSPEDALIERO 

associati al sintomi principale, che verranno nel corso di

questo manuale dettagliatamente illustrati e analizzati.

ASSEGNAZIONE DEL CODICE COLORE: CRITERI INDICATIVI

E GENERALI

Codice rosso

Compromissione ABCD.

Rischio imminente di compromissione ABCD.

Codice giallo

Alterazione grave di almeno un parametro

vitale.

Rischio concreto di evoluzione peggiorativa di

uno stato clinico.

Codice verde

Quadro patologico in fase acuta (meno di 24

ore), con parametri vitali normali e stabili.

Codice bianco

Quadro patologico insorto da più di 24 ore,

con probabilità peggiorative estremamente

basse.

Quadro patologico gestibile in ambiti diversi

dal PS.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

5. INTERVENTI INFERMIERISTICI  

Gli interventi infermieristici in area triage devono essere

basati su protocolli. Differenziamo gli interventi

infermieristici come diagnostici e terapeutici.

Tra gli interventi diagnostici troviamo:

rilevazione della pressione arteriosa (sistolica e

diastolica);

rilevazione della frequenza cardiaca;

rilevazione dei polsi arteriosi periferici;

rilevazione della frequenza respiratoria;

rilevazione della temperatura corporea;

rilevazione della saturazione periferica di ossigeno;

esecuzione dell’elettrocardiogramma;

esecuzione dell’esame urine e dello stix urine;

esecuzione della glicemia capillare;

rilevazione del punteggio della Glasgow Coma Scale.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

Tra gli interventi di tipo terapeutico riscontriamo:

somministrazione di ossigeno;

esecuzione di impacchi freddi (ghiaccio locale);

esecuzione di immobilizzazioni provvisorie;

controllo del dolore (TNT).

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34 

TRIAGE OSPEDALIERO 

6. RIVALUTAZIONE 

I pazienti in attesa possono migliorando o peggiorare le

proprie condizioni. Parte integrante del triage è la

rivalutazione la cui tempistica e frequenza sono correlate

al codice colore assegnato o a richiesta del paziente.

Codice giallo: ogni 15 minuti;

codice verde: ogni 30 minuti;

codice bianco: a richiesta.

La rivalutazione, garantendo sia il paziente che l’operatore,

costituisce un momento decisivo, specie in quelle realtà

che, per l’elevato numero di accessi, hanno tempi di attesa

di norma piuttosto lunghi. La rivalutazione è basata

sull’osservazione del comportamento del paziente; essa

deve comprendere, tuttavia, pure il monitoraggio

dell’andamento del quadro sintomatologico.

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35 

TRIAGE OSPEDALIERO 

L’attività di rivalutazione deve essere documentata

attraverso l’annotazione dei valori ottenuti dalla rilevazione

dei parametri vitali e di tutte le altre eventuali osservazioni

che il triagista ritiene rilevanti, secondo gli intervalli

temporali sopra indicati. Inoltre, la rivalutazione, essendo

un’attività di assistenza al paziente in attesa, consente di

acquisire nuove informazioni che possono aggiornare il

quadro clinico, dando la possibilità al triagista di confermare

o di modificare il codice colore assegnato.

RIVALUTAZIONE

Ad ogni codice colore assegnato corrisponde un tempo limite di attesa e un tempo limite per la

rivalutazione

Codice rosso Nessuna attesa, nessuna rivalutazione, trattamento immediato.

Codice giallo 10 – 15 minuti di attesa massima;

rivalutazione ogni 5 minuti; paziente in osservazione.

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36 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Codice verde Fino ad un’ora tempo di attesa massimo; rivalutazione ogni 30 minuti.

Codice bianco

Fino a due ore di attesa massima; rivalutazione a richiesta oppure ogni 60

minuti.

Immediatamente dopo che il triagista ha attribuito il codice

colore, occorre individuare ed applicare lo specifico

protocollo per la gestione del paziente. Affinché questa

condotta sia realizzabile, è necessario che nel PS/DEA

siano stati precisati i percorsi preferenziali per la specifica

patologia che il paziente presenta. I protocolli possono

essere correlati ad un codice colore oppure ad un

problema specifico chiaramente determinabile in sede di

triage.

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37 

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ATTIVITÀ DI TRIAGE: DOCUMENTAZIONE 

All’obbligo di documentazione sono soggette tutte le attività

svolte nell’area triage, dalla prima valutazione fino

all’ultima rivalutazione. Ogni attività va documentata, al fine

di garantire la trasparenza del triage e di rispondere agli

obblighi di legge.

Infatti, la scheda di triage viene stilata dall’infermiere che,

nelle vesti di triagista, rappresenta un incaricato di pubblico

servizio nell’esercizio delle sue funzioni. La scheda

infermieristica di triage è, senza alcun dubbio un atto

pubblico e come tale è soggetta alle norme penalistiche

sulla falsità documentale (Falsità materiale in atto pubblico,

articolo 476 CP).

La scheda di triage diventa parte integrante del verbale di

pronto soccorso o della cartella clinica del paziente. La

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38 

TRIAGE OSPEDALIERO 

scheda di triage è documentata su supporto informatico o

su carta. Essa deve contenere:

data e ora di inizio e fine della valutazione di triage;

nome dell’operatore di triage;

dati anagrafici del paziente;

modalità di accesso e di invio;

problema/sintomo attuale;

durata del sintomo;

in caso di trauma, il luogo o la circostanza dell’evento;

la descrizione del problema attuale/annotazioni;

anamnesi patologica;

indicatori di trauma maggiore

parametri vitali, valutazione sofferenza, applicazione

delle scale (RTS, GCS) ove indicate, stato della cute;

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39 

TRIAGE OSPEDALIERO 

posizionamento del paziente (deambulante, barella,

carrozzina);

allergie, terapie domiciliari, trattamento preospedaliero;

codice colore;

ambulatorio di competenza;

prestazioni e/o trattamenti effettuati al triage;

rivalutazione.

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40 

TRIAGE OSPEDALIERO 

ALGORITMO DEL PROCESSO DI TRIAGE

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41 

TRIAGE OSPEDALIERO 

STRUMENTI UTILI 

GLASGOW COMA SCALE  (GCS) 

Le manovre usate per valutare lo stato neurologico

comprendono la valutazione dello stato di coscienza e dei

segni vitali, l’esame degli occhi, delle funzioni motorie degli

arti e la determinazione della sensibilità. Esistono numerosi

sistemi a punteggio per esprimere le alterazioni dello stato

di coscienza. Nella pratica clinica, fra i sistemi a punteggio,

è molto utilizzata la Glasgow Coma Scale (GCS) che,

grazie alla semplicità e riproducibilità, è adottata in

numerosi ospedali di tutto il mondo. La GCS considera tre

risposte comportamentali, ottenute mediante stimolazione

verbale e dolorosa. Ad ognuna delle tre risposte ottenute

viene dato un punteggio, la cui somma porta ad ottenere

una cifra globale che oscilla da 3 a 15. Un punteggio ≤ a 7

indica uno stato di coma.

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42 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Risposta motoria

Al comando 5

Localizza il dolore 4

Si retrae al dolore 3

Flette al dolore 2

Estende al dolore 1

Risposta verbale

Orientata 5

Confusa 4

Inappropriata 3

Incomprensibile 2

Assente 1

Apertura occhi

Spontanea 4

Agli stimoli

verbali3

Solo al dolore 2

Assente 1

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43 

TRIAGE OSPEDALIERO 

SCALA DI GRAVITÀ DEL DOLORE 

Il dolore può essere definito come un’esperienza sensitiva

ed emotiva associata ad un reale o potenziale

danneggiamento di un tessuto.

La gravità del dolore è sempre soggettiva, anche se i

nocicettori registrano una “quantità” obiettiva di dolore in

ogni singolo soggetto. Esiste sempre una componente

emotiva nella percezione del dolore di una persona, dovuta

all’interpretazione del segnale di dolore nel sistema nervoso

centrale. È quindi utile valutare il dolore utilizzando un

semplice strumento come le scale.

Durata in ore       

36  1° livello 1° livello 1° livello 

6  1° livello 2° livello 2° livello 

0  1° livello 2° livello 3° livello 

 1    2    3   4    5   6    8    9    

Entità del dolore  

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44 

TRIAGE OSPEDALIERO 

TRAUMA SCORE NELL’ADULTO  

Pressione arteriosa sistolica 

>90 mmHg 4 Da 70 a 90 mmHg 3 Da 50 a 69 mmHg 2 

<50 mmHg 1 Non rilevabile 0 

Frequenza respiratoria 

Da 10 a 24 atti/minuto 

Da 24 a 35 atti/minuto 

>36 atti/minuto 2 <9 atti/minuto 1 

Apnea 0 

Glasgow Coma Scale

Da 13 a 15 5 Da 10 a 12 4 Da 7 a 9 3 Da 4 a 6 2 Da 1 a 3 1 

Tempo di riempimento capillare 

Normale (<2 secondi) 

Allungato (>2 secondi) 

Assente 0 

Espansione toracica Normale 1 Ridotta 0 

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45 

TRIAGE OSPEDALIERO 

REVISED TRAUMA SCORE NELL’ADULTO 

Revisione del precedente sistema di valutazione,

comprende solo il GCS, la pressione sistolica, la frequenza

respiratoria.

L’eliminazione dei parametri non sempre facilmente

definibili, quali il tempo di riempimento capillare e lo sforzo

respiratorio rende il RTS di semplice applicazione.

L’RTS si ottiene sommando per ciascuno dei tre parametri

considerati un valore numerico da 0 a 4: il valore massimo

è quindi di 12.

Il TS e il RTS hanno il vantaggio di non richiedere nessuna

valutazione diagnostica della lesione anatomica.

 

A B C  

GCS Pressione sistolica 

Atti respiratori

punteggio 

3 – 15  > 89 10 – 29 4 9 – 12  76 – 89 > 29 3 

6 – 8  50 – 75 6 – 9 2 

4 – 5  1 – 49 1 – 5 1 3 0 0 0 

Punteggio totale: A + B + C 

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46 

TRIAGE OSPEDALIERO 

 

PARAMETRI VITALI PEDIATRICI 

Parametri vitali considerabili nella norma, nel bambino

senza febbre, che non piange.

 

  FC/veglia  FC/sonno FR  PAS  PAD  SaO2 

Neonato (0‐30 gg)  100‐180  80‐160  40‐60  60‐90  20‐60 

96‐100% 

Lattante (1‐12 m)  100‐160  75‐160  30‐60  87‐105  53‐66 

Infanzia (1‐6 aa)  70‐100  60‐90  22‐34  96‐110  55‐70 

Età scolare (7‐14 aa)  65‐110  60‐90  18‐30  97‐112  57‐71 

Adolescente (15‐18 aa)  60‐90  50‐90  12‐20  112‐128  66‐80 

 

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47 

TRIAGE OSPEDALIERO 

TRAUMA SCORE PEDIATRICO 

COMPONENTI  +2  +1  ‐1 

Peso corporeo  > 20  10 – 20 Kg.  < 10 Kg. 

Vie aeree  Pervie 

Mantenibili, pervie 

(cannula OF, maschera) 

Non mantenibili pervie (Tubo tracheale, 

Cricotirotomia) 

P.A. sistolica *  > 90  50 – 90  < 50 mmHg 

SNC  Vigile  Obnubilato  Coma 

Lesioni osse  AssentiFrattura 

singola non esposta 

Fratture multiple o esposte 

Cute  Integra Ferite minori Lesioni 

maggiori/penetranti 

Se non è possibile rilevare la P.A. si sostituisce il punteggio con: 

+2 polso radiale palpabile 

+1 polso femorale palpabile 

‐1 nessun polso palpabile 

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48 

TRIAGE OSPEDALIERO 

GLASGOW COMA SCALE PER L’ETÀ PEDIATRICA 

 

 

 

 

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49 

TRIAGE OSPEDALIERO 

FUNZIONI VITALI E SEGNI DI ALLARME NEL BAMBINO 

 

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50 

TRIAGE OSPEDALIERO 

SCALA DI GORELICK  

Serve a determinare il grado di disidratazione nel bambino.

Segno clinico Punteggio

Occhi alonati 1 Mucose visibili asciutte 1

Pianto senza lacrime 1 Pliche cutanee persistenti >2” 1

Stato generale compromesso (sonnolenza, ipereccitabilità)

1

Tempo di refill >2” 1 Polso radiale debole 1

Tachicardia (senza febbre) >150 bpm 1

Tachipnea 1 Oliguria 1

SCORE

Attribuire 1 punto ad ogni segno clinico presente:

<3 punti: disidratazione lieve < 5% codice verde

da 3 a 5 punti: disidratazione moderata 5-8% codice giallo

da 6 a 10 punti: disidratazione grave: ≥ 9% codice rosso

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51 

TRIAGE OSPEDALIERO 

PARAMETRI E SEGNI CLINICI DI ALLARME NEL BAMBINO 

Apnea > 10 secondi. Frequenza Respiratoria > 60 tti/ i tRespiro agonico/distress respiratorio grave

SaO2 <90% in aria ambiente

Cianosi con estremità fredde e marezzate

Polsi periferici flebili o assenti Riempimento capillare > 4 secondi in paziente

normotermico Punteggio Glasgow Coma Scale < 12

Pupille anisocoriche o non reagenti

Convulsioni in atto

Glicemia al dito < 40 mg% o > 300 mg%

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52 

TRIAGE OSPEDALIERO 

CRITERI PER L’ASSEGNAZIONE DEL CODICE COLORE 

L’assegnazione del codice colore si basa su tre fasi

preliminari:

1. valutazione di impatto (o valutazione sulla porta);

2. anamnesi mirata;

3. esame obiettivo mirato e rilevazione dei parametri

vitali.

La rilevazione dei parametri vitali costituisce un criterio

obiettivo facilmente ripetibile e garantisce univocità e

omogeneità di giudizio.

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53 

TRIAGE OSPEDALIERO 

CODICE ROSSO 

Pazienti con pericolo di vita, nei quali è in atto la compromissione di

almeno una delle tre funzioni vitali: coscienza, respiro e circolo.

Valutazione di impatto

Paziente privo di coscienza e/o respiro e/o circolo

Segni di allarme:

• incapacità a mantenere la stazione eretta;

• respirazione rumorosa;

• alterazioni del colore o della temperatura della cute

(cianosi, pallore e sudore freddo, marezzature).

La presenza dei suddetti segni di allarme deve indurre a

sospettare un codice rosso; questo, comunque, deve

essere confermato dalla rilevazione dei parametri vitali.

Anamnesi mirata

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54 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Al paziente vanno rivolte domande specifiche, relative alla

patologia che egli presenta.

Rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo

L’alterazione di almeno uno dei parametri vitali è un

segnale d’allarme per l’eventuale attribuzione di codice

rosso.

Adulto (> 14 anni)

Pressione Arteriosa Sistolica  <90 mmHg o >250 mmHg 

Pressione Arteriosa Diastolica  >130 mmHg 

Frequenza Cardiaca  ≤ 40 b/m o ≥ 160 b/m 

SpO2  < 86% 

GCS  <12 

Frequenza Respiratoria  <10 atti/min o > 34 atti/min 

Temperatura  <35° 

 

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55 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Nelle situazioni descritte sotto, in cui è compromessa una

delle tre funzioni vitali, occorre attribuire sempre un codice

rosso, indipendentemente dalla rilevazione dei parametri:

convulsioni in atto;

cefalea acuta con deficit neurologici;

alterazioni dello stato di coscienza, con rilievo di

esposizione a tossici/overdose.

Rivalutazione

Il codice rosso non prevede rivalutazione.

Interventi assistenziali nel codice rosso

Entra immediatamente in sala emergenza.

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56 

TRIAGE OSPEDALIERO 

CODICE GIALLO 

Paziente in potenziale pericolo di vita, nel quale c’è

minaccia di cedimento di una delle funzioni vitali.

Valutazione di impatto

Il paziente può presentare i seguenti segni d’allarme:

alterazioni dell’aspetto della cute (cute pallida e

sudata);

difficoltà nell’eloquio e/o comprensione delle domande

poste;

evidente stato di sofferenza.

incapacità a mantenere la stazione eretta;

respirazione rumorosa/difficoltosa;

La presenza di questi segni devono indurre alla

determinazione immediata dei parametri vitali, il cui valore

permetterà di inquadrare correttamente i pazienti. In questi

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57 

TRIAGE OSPEDALIERO 

casi, l’istinto e il “colpo d’occhio” dell’infermiere esperto

inducono al sospetto di situazioni di emergenza/urgenza.

Anamnesi mirata

Al paziente vanno rivolte domande specifiche, relative alla

patologia che egli presenta.

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58 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo

L’attribuzione del codice giallo fa riferimento all’alterazione

di almeno uno dei parametri vitali. I parametri vanno, però,

sempre valutati nel contesto clinico.

Pressione arteriosa sistolica 180 – 220 mmHg

Pressione arteriosa diastolica 120 – 130 mmHg

Frequenza cardiaca

110 b/m + aritmia

150 – 160 b/m ritmico

40 – 60 b/m + aritmia

Frequenza respiratoria 25 – 33 atti/min

GCS 12 – 14

SpO2 86 – 90%

Scala del dolore > grado 3

Temperatura >39,5 °C – 35-35,9°C

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59 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Va attribuito il codice giallo, anche in presenza di parametri

vitali normali, quando vi sia:

assunzione incongrua di farmaci e/o di tossici;

cefalea acuta senza segni neurologici in paziente non

cefalalgico o deficit neurologico focale;

dolore addominale di III grado della scala del dolore o

dolore toracico;

reazione allergica insorta da meno di 30’ (angioedema,

orticaria).

ritenzione acuta di urina (insorta da almeno 12 ore),

ematemesi, melena o emoftoe in atto; epistassi

massiva in atto;

Rivalutazione

Deve essere effettuata ogni 15 minuti.

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60 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Interventi assistenziali nel codice giallo

Applicare il protocollo relativo al codice giallo elaborato

per le singole patologie/problemi;

posizionare il paziente in barella;

stabilire un accesso venoso;

effettuare prelievi per esami ematici, se previsto dal

protocollo del singolo ospedale. 

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61 

TRIAGE OSPEDALIERO 

CODICE VERDE

Il codice verde va attribuito a coloro che non presentano

una significativa compromissione dei parametri vitali e che

non appaiono particolarmente sofferenti; in questi pazienti è

assai improbabile un peggioramento del quadro clinico.

Valutazione di impatto

Il paziente è vigile, respira normalmente e presenta una

cute normale.

Rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo

Parametri vitali normali, comunque compresi nei valori

indicati sotto.

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62 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Pressione arteriosa sistolica 90-180 mmHg

Pressione arteriosa diastolica <120 mmHg

Frequenza cardiaca 60 – 110 b/m

Frequenza respiratoria 10 – 24 atti/min

SpO2 91 – 99%

GCS 15

Temperatura 35 – 40 °C

Scala del dolore Grado 0 - 2

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63 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Nelle situazioni descritte sotto si assegna, generalmente,

un codice verde:

cefalea senza segni neurologici associati in paziente

cefalalgico noto;

emoftoe anamnestica e melena anamnestica (oltre le

24 h);

epistassi modesta.

Rivalutazione

Si rivalutano i sintomi ogni 30 minuti, o in base al giudizio

dell’infermiere di triage.

Interventi assistenziali nel codice verde

Applicare il protocollo relativo al codice verde

elaborato per le singole patologie/problemi.

Effettuare la rivalutazione anche a richiesta.

Mostrare disponibilità nei confronti del paziente.

Tranquillizzare i pazienti in attesa.

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64 

TRIAGE OSPEDALIERO 

 

CODICE BIANCO 

Richiesta di prestazioni sanitarie che non rivestono alcun

carattere di urgenza. In questi casi, i pazienti potrebbero

seguire percorsi diversi dal PS (ospedaliero o

extraospedaliero).

Valutazione di impatto

Paziente in apparenti buone condizioni.

rilevazione dei parametri e breve esame obiettivo

Rilevare i parametri vitali in maniera mirata.

Esempi di situazioni a cui assegnare un codice bianco:

otalgie;

febbricola da alcuni giorni;

odontalgie;

dermatiti;

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65 

TRIAGE OSPEDALIERO 

congiuntiviti;

tonsilliti, faringiti;

dolore di lieve entità, grado I.

rivalutazione

Viene effettuata a richiesta del paziente.

 

 

 

 

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66 

TRIAGE OSPEDALIERO 

 

ASPETTI MEDICO LEGALI DEL TRIAGE 

LE NORME DI RIFERIMENTO 

L’odierna connotazione professionale dell’infermiere si

caratterizza sia per la maggiore autonomia decisionale e

operativa, sia per le maggiori responsabilità che sono

arrivate grazie alle innovazioni legislative degli ultimi anni,

volte alla ridefinizione del ruolo professionale. Il triage

rappresenta, sotto ogni punto di vista, una delle maggiori

espressioni di autonomia infermieristica.

Quello che segue è un brevissimo excursus sulle norme

che hanno istituito la funzione del triage in Italia.

A. La prima rilevante norma è il D.M. n. 739/1994 istitutivo

del profilo professionale, secondo cui l’infermiere è il

responsabile dell’assistenza infermieristica. In

riferimento al triage, occorre considerare le prime tre voci

dell’art. 1 comma 3, secondo le quali l’infermiere:

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67 

TRIAGE OSPEDALIERO 

a) partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della

persona e della collettività;

b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della

persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;

c) pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale

infermieristico.

Le funzioni infermieristiche delineate nel profilo

professionale, ridisegnano l’autonomia gestionale nei

confronti del paziente preso in carico dal triagista.

Quest’ultimo, valutando il paziente secondo una

metodologia scientifica, gli assegna un codice di

priorità di accesso alle cure.

B. Un secondo riferimento, sicuramente più specifico, è

rappresentato dalle linee guida n. 1/1996 “ Atto d’intesa

Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul

sistema di emergenza sanitaria in applicazione del

D.P.R. del 27/03/1992”. Le LG 1/96 stabiliscono che:

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68 

TRIAGE OSPEDALIERO 

“all’interno dei DEA deve essere prevista la funzione di

triage come primo momento di accoglienza e valutazione

dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di

stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da

personale infermieristico adeguatamente formato, che

opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente di

servizio.”

C. La legge n. 42/1999, abrogativa del mansionario (D.P.R.

n. 225/74), sostituisce la definizione di “professione

sanitaria ausiliaria” con quella di “professione sanitaria”,

chiudendo definitivamente l’epoca di ancillarità, in cui i

ruoli erano predefiniti e gli infermieri, figure capaci solo di

essere subordinati al medico. Oggi, secondo il

legislatore, il campo di attività e responsabilità

dell’infermiere è definito da tre criteri guida: profilo

professionale, codice deontologico e ordinamenti

didattici universitari.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

D. L’accordo del 25/10/2001 tra il Ministero della Salute e

le Regioni, ha previsto l’adozione di criteri specifici relativi

al triage intraospedaliero e al personale infermieristico,

nelle strutture ove è obbligatoriamente previsto. La

funzione di triage viene definita in maniera dettagliata;

essa “deve essere svolta dal personale infermieristico

esperto e specificamente formato, sempre presente nella

zona di accoglimento del pronto soccorso ed in grado di

considerare i segni e i sintomi del paziente per

identificare le condizioni potenzialmente pericolose per la

vita e determinare un codice di gravità per ciascun

paziente, al fine di stabilire le priorità di accesso alla

visita medica. L’infermiere opera sotto la supervisione del

medico in servizio, responsabile dell’attività, e secondo

protocolli predefiniti riconosciuti e approvati dal

responsabile del servizio di pronto soccorso –

accettazione o D. E. A.”. Da queste disposizioni si

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TRIAGE OSPEDALIERO 

deduce che l’infermiere, nell’attuare il processo di triage,

si avvale di due elementi oggettivi predeterminati, ovvero

i codici di priorità e i protocolli. Occorre soffermarsi

sulle LG 2001 al punto che riguarda “ …la supervisione

del medico in servizio responsabile dell’attività…”, che

sottolinea la collaborazione tra le due figure

professionali; tale supervisione deve essere intesa

rispetto all’applicazione dei protocolli di triage. Risulta,

pertanto, fondamentale che anche il medico debba

essere formato, per evitare atteggiamenti di

prevaricazione del ruolo (over rule) nei confronti

dell’infermiere triagista. E’ comunque auspicabile che tali

linee guida siano riviste e chiariscano tali aspetti.

E. L’autonomia professionale, prevista dalla Legge n.

251/2000, non va soltanto intesa come mancanza di

vincoli di subordinazione, in cui vi è la netta distinzione

tra le varie competenze, ma consiste nella capacità di

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TRIAGE OSPEDALIERO 

risolvere le problematiche assistenziali relative al proprio

campo professionale anche in collaborazione con altri

professionisti.

RESPONSABILITÀ, COMPETENZA, AUTONOMIA 

In questi ultimi anni, l’esercizio professionale infermieristico

è stato oggetto di rilevanti modifiche riguardanti i concetti di

“responsabilità”, “competenza” ed “autonomia”.

La “responsabilità” è la caratteristica di chi “è chiamato a

rispondere di un atto o fatto compiuto nell’esercizio delle

proprie funzioni”. Da qui discende l’obbligo di esercitare la

professione con “prudenza, perizia e diligenza”, osservando

le norme deontologiche, giuridiche e tecniche. La

“competenza” si mostra nelle “funzioni”, definite in base al

“ruolo”, cioè al posto coperto da una specifica figura

professionale e sta ad indicare l’autorevolezza che deriva

dalla padronanza di attività tipiche, racchiudendo in sé le

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TRIAGE OSPEDALIERO 

caratteristiche della conoscenza, dell’abilità e

dell’esperienza. Infine, “autonomia” deriva dal greco e sta

a significare “darsi le leggi e le regole che si seguono

nell’agire”, e quindi, indica la capacità di reggersi in piedi e

di camminare da soli con le proprie forze.

La giuridicizzazione del processo di nursing e

l’introduzione della responsabilità infermieristica per

“risultati” hanno implicato una più vasta visione della

responsabilità nello svolgimento della professione

infermieristica. Oggi, la responsabilità infermieristica si

esplica in un contesto che vuole conseguire una maggiore

“libertà assistenziale” che, tuttavia, non esclude la

responsabilità: anzi, la colma di una maggiore valenza.

L’acquisizione di autonomia, indipendenza, e “non-

ausiliarità” dalla professione medica, non deve significare la

mancata integrazione con gli altri professionisti ma, al

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TRIAGE OSPEDALIERO 

contrario, vuol dire garantire una professione esercitata nel

massimo della responsabilità.

Da un punto giuridico, per definire il concetto di

responsabilità professionale, ci si riferisce all’obbligo di

rispondere di un’azione illecita. In letteratura, la

responsabilità è suddivisa in tre ambiti: responsabilità

penale, responsabilità civile e responsabilità

disciplinare. In merito all’attività di triage, la responsabilità

giuridica si esplica in diverse funzioni:

1) definizione dei bisogni sanitari della persona;

2) obbligo della documentazione e della certificazione;

3) obbligo di prestare assistenza;

4) obbligo al rispetto del segreto professionale e alla

tutela della riservatezza;

5) obbligo al referto e denuncia all’autorità giudiziaria.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

DEFINIZIONE DEI BISOGNI SANITARI DELLA PERSONA 

Qualora l’infermiere triagista sia reo di una condotta

colposa per negligenza, imprudenza e imperizia oppure per

l’inosservanza di leggi, discipline, norme, ordini e

regolamenti, egli può essere perseguito per lesioni

personali colpose o per omicidio colposo. Infatti, tra le

funzioni dell’infermiere triagista, vi è quella di definire le

priorità di accesso alle cure in funzione dei bisogni di

salute delle persone; in tal senso, una condotta errata ed

omissiva, ha rilevanza penale, quando abbia causato un

danno, ovvero l’aggravamento evitabile della malattia, o

l’insorgenza di complicanze, oppure la morte evitabile,

conseguente alla malattia. Quindi, nell’area triage, i

principali doveri sono i seguenti:

la corretta attribuzione del codice di priorità che, al

termine del processo di triage si configura come atto di

chiara matrice infermieristica secondo una

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TRIAGE OSPEDALIERO 

metodologia scientifica. Quindi, l’erronea attribuzione

del codice dovuta alla sbagliata interpretazione del

problema principale (ancorché all’inadeguata raccolta

dati), comporta conseguenze dannose per il paziente,

causando un intempestivo intervento del medico,

specie nelle situazioni di emergenza/urgenza nelle

quali, per definizione, esso non può essere differito;

l’abituale applicazione dei protocolli, per non

incorrere nell’erronea attribuzione del codice di

priorità. L’elaborazione dei protocolli deve avvenire in

base a criteri di scientificità, di evidence based

medicine ed evidence based nursing e secondo

peculiari caratteristiche (adeguatezza, chiarezza,

applicabilità e periodicità della revisione);

l’adeguata informazione all’utenza sul significato del

triage e sulla relativa attribuzione del codice di priorità,

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TRIAGE OSPEDALIERO 

in quanto parte integrante della prestazione

professionale.

 

OBBLIGO DELLA DOCUMENTAZIONE E CERTIFICAZIONE 

L’infermiere, secondo l’articolo 358 del Codice Penale, è un

incaricato di pubblico servizio. In questa veste, egli ha

l’obbligo di documentare la sua attività nell’apposita scheda

infermieristica (atto pubblico). L’obbligo alla

documentazione rientra tra i doveri del suo ufficio;

l’omissione, anche parziale, può configurare il reato di rifiuto

di atti d’ufficio – omissione ( art. 328 c.p.). Qualora la

scheda di triage dovesse riportare dati non congruenti con

la realtà (e quindi, falsificati), si profila il reato di falsità

ideologica commessa dall’incaricato di pubblico servizio in

atti pubblici (art. 493 c.p.). La scheda di triage va sempre

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TRIAGE OSPEDALIERO 

allegata alla cartella e deve essere sempre debitamente

archiviata.

Le schede di triage sono elaborate tenendo conto di

eventuali risvolti legali, per cui prevedono oltre al nome e

cognome dell’ infermiere, la data di inizio e fine di triage, i

dati soggettivi e oggettivi, la possibilità di effettuare e di

documentare la rivalutazione del paziente e la registrazione

di eventuali attività di nursing.

 

OBBLIGO DI PRESTARE ASSISTENZA 

L’infermiere triagista deve essere sempre presente

nell’area adibita al triage e, nell’espletamento delle

proprie funzioni, non può rifiutarsi di prestare

soccorso (art. 593 c.p.); il triagista non deve rifiutarsi

nemmeno di registrare il paziente con problematiche

di salute (triage out).

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TRIAGE OSPEDALIERO 

Nel prestare soccorso, è chiamato a svolgere un

pubblico servizio; la mancata esecuzione della

prestazione di triage, che è un atto dell’ufficio, o di

una sua fase significativa, può configurare il delitto di

rifiuto di atti d’ufficio – omissione già citato in

precedenza.

 

OBBLIGO AL RISPETTO DEL SEGRETO PROFESSIONALE  

Secondo  l’art. 622 del c.p. riguardante  la rivelazione del segreto 

professionale:  “…  chiunque  avendo  notizia,  per  ragione  del 

proprio  stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un 

segreto, lo rivela, senza giusta causa, … è punito con la reclusione 

fino a un anno o con la multa da lire sessantamila a un milione”. 

Gli ambiti del segreto professionale sono la diagnosi e la cura: la 

loro  rivelazione  è  punita  solo  a  querela  di  parte  della  persona 

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TRIAGE OSPEDALIERO 

offesa.  Esistono  casi  in  cui  la  giurisprudenza  richiama 

risolutamente  il  rispetto del  segreto professionale  (interruzione 

volontaria di gravidanza,  tossicodipendenza,  infezione da HIV e 

violenza sessuale).  

A  rafforzare  il  vincolo  del  segreto  interviene  anche  il  nuovo 

codice  deontologico  dell’infermiere  (gennaio  2009).  All’articolo 

28,  viene  affermato  che:  “L'infermiere  rispetta  il  segreto 

professionale  non  solo  per  obbligo  giuridico,  ma  per  intima 

convinzione e come espressione concreta del rapporto di  fiducia 

con l'assistito”. 

Un  ulteriore  vincolo  di  segretezza  è  rappresentato  dal  segreto 

d’ufficio la cui rivelazione viene punita dall’art. 326 c.p. In questo 

caso,  il  segreto  riguarda  le  informazioni  ricevute  in  ragione 

dell’ufficio  o  del  servizio  dal  triagista;  questi  viene  punito  nel 

caso  in  cui  altre  persone  venissero  a  conoscenza  dei  dati 

contenuti nella scheda di triage. Il delitto è perseguibile d’ufficio 

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TRIAGE OSPEDALIERO 

e  l’Autorità  giudiziaria  provvede  ad  attuare  il  procedimento 

penale anche senza querela di parte.  

Il complesso di Leggi n. 675 e 676 del 1996 riguardanti  la tutela 

della  riservatezza  rispetto  al  trattamento  dei  dati  personali, 

definisce  lo  stato di  salute  come  “dato  sensibile”  e può  essere 

oggetto  di  trattamento  solo  previo  consenso  scritto 

dell’interessato e previa autorizzazione del garante.  

Le  professioni  sanitarie,  però,  possono  trattare  i  dati  sensibili 

relativi  allo  stato  di  salute  anche  senza  autorizzazione  del 

garante,  per  le  finalità  di  tutela  dell’incolumità  e  della  salute 

dell’interessato (art. 23). 

Il D.Lgs.  n.  196/2003  “Codice  in materia  di  protezione  dei  dati 

personali”,  prevede  l’attuazione  di  idonee  misure  (come,  ad 

esempio,  l’adozione di distanze di cortesia), volte a garantire  la 

riservatezza dei dati e  il  rispetto dei diritti e della dignità degli 

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TRIAGE OSPEDALIERO 

interessati durante  l’attività di  triage, e  impedire  la conoscenza 

da parte di terzi delle informazioni rivelate. 

Inoltre, prevede  la possibilità di dare  informazioni per  telefono, 

ma  soltanto ai  terzi  legittimati,  sulla presenza di un paziente  in 

pronto soccorso, informandone previamente l’interessato. 

Il  segreto  professionale  e  la  tutela  della  riservatezza  vengono 

meno qualora si renda necessario il referto – denuncia cosi come 

previsto dal codice penale. 

OBBLIGO AL REFERTO ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA 

Secondo l’art. 362 c.p. l’infermiere triagista, in quanto

incaricato di pubblico servizio (art.362 c.p.), è tenuto alla

denuncia all’autorità giudiziaria di un delitto perseguibile

d’ufficio, in relazione al quale ha prestato la propria opera o

assistenza.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

Inoltre, l’art. 365 del c.p. prevede che l’infermiere, in quanto

esercente una professione sanitaria, abbia anche l’obbligo

del referto, sempre che la notizia del reato si abbia nell’

esercizio o a causa del servizio.

La disposizione non viene applicata se il referto espone

l’assistito a procedimento penale.

I reati più gravi (omicidio doloso, colposo,

preterintenzionale, lesioni personali dolose e colpose,

abbandono di minori e incapaci, maltrattamenti in famiglia o

verso fanciulli) sono tutti perseguibili d’ufficio a prescindere

dalla presentazione di querela di parte. 

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TRIAGE OSPEDALIERO 

 

COMUNICAZIONE E LINGUAGGIO 

La comunicazione è un processo di scambio di informazioni

che avviene in un determinato contesto (Watzlawick). La

comunicazione è un'esperienza ordinaria e incessante di

relazione con gli altri. E' impossibile non comunicare: anche

l'intenzionale assenza di comunicazione verbale, di fatto,

comunica la nostra volontà di non entrare in contatto con

l'altro.

In ogni comunicazione ci sono due livelli, contenuto e

relazione. Il livello del contenuto è il livello informativo, la

notizia in sé, il dato, il concetto, l’opinione, mentre il livello

della relazione è il significato relazionale che assume la

comunicazione. Esso fa riferimento al che cosa

comunichiamo ed è prevalentemente verbale. E’, invece, il

livello di relazione a definire i rapporti tra gli interlocutori;

infatti, esso precisa il modo in cui i dati vengono trasmessi e

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TRIAGE OSPEDALIERO 

permette di capire come deve essere interpretato il

messaggio. Ad esempio, si può dire "Bene!" con

l'intenzione di lodare qualcuno, oppure si può dire la stessa

parola con tono sarcastico, per mettere la persona in

difficoltà. Il livello relazionale fa riferimento soprattutto al

modo in cui comunichiamo ed è prevalentemente non

verbale.

Costituiscono elementi essenziali della comunicazione

umana:

la fonte, o emittente;

il messaggio;

il canale;

il codice;

il ricevente.

L’EMITTENTE è chi dà avvio alla comunicazione ed ha un

ruolo attivo, producendo il messaggio, codificandolo,

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TRIAGE OSPEDALIERO 

individuando i destinatari. Perché la comunicazione abbia

buon fine è necessario che emittente e ricevente

condividano lo stesso codice di trasmissione del

messaggio.

Il MESSAGGIO è ciò che viene scambiato tra emittente e

ricevente, ciò che transita, sotto forma di codici verbali e

non verbali, attraverso canali acustici, visivi, olfattivi,

dall’emittente al ricevente. Il contenuto del messaggio esula

dal puro atto linguistico, per racchiudere anche ogni azione

dell’attore inserito nella comunicazione (dalla postura,

all’intonazione della voce, allo sguardo, etc.).

Il CODICE è il sistema socialmente condiviso di

organizzazione dei segni. Il codice della comunicazione

umana è linguistico, costituito da segni (le lettere

dell’alfabeto combinate secondo regole precise – sintassi).

In ogni comunicazione si utilizzano codici propri della

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TRIAGE OSPEDALIERO 

comunicazione verbale e della comunicazione non

verbale.

Il CANALE è il mezzo di trasmissione del messaggio, il

supporto fisico, materiale o il veicolo attraverso cui un

messaggio è inviato. I canali comunicativi possono essere

verbali e non verbali. Nella comunicazione è necessario

che l’emittente scelga il canale più adeguato, affinché il

ricevente possa decodificare in maniera corretta il

messaggio ricevuto.

Il RICEVENTE è il destinatario dell’azione comunicativa.

Questi deve decodificare il messaggio inviato dall’emittente

ed è sia destinatario dell’azione comunicativa sia emittente

di un messaggio di ritorno (feed-back).

Il feed-back è la risposta che si ottiene dopo aver inviato un

messaggio e che produce, a sua volta, un altro feed-back e

così via. Esso può essere considerato un fattore di controllo

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TRIAGE OSPEDALIERO 

della comunicazione, perché consente di verificare l'effetto

che i nostri messaggi producono. Attraverso il feed-back

esprimiamo assenso/dissenso, accettazione/rifiuto,

comprensione/incomprensione, chiarezza o confusione.

Abbiamo tre possibilità di risposta:

il feed-back positivo: è un messaggio di conferma,

nel quale si approva ciò che l'altro ha detto (ad es. la

lode). Significa "Tu esisti, sono d'accordo con te";

il feed-back negativo: è un messaggio di negazione

di quanto è stato detto (ad es. la critica). Significa "Tu

esisti, ma non sono d'accordo con te";

la disconferma: è una comunicazione patologica

perché non prende in considerazione ciò che l'altro ha

detto. Spesso è veicolata attraverso una

comunicazione non verbale (ad es. voltare il viso

dall'altra parte). Significa "Tu non esisti".

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TRIAGE OSPEDALIERO 

Nella comunicazione intervengono ulteriori variabili che

influenzano gli esiti di una comprensione efficace. La

simmetria è basata sull'uguaglianza delle posizioni delle

persone in relazione (ad es. due amici o colleghi); questa

interazione generalmente facilita l'efficacia comunicativa,

ma, a volte, può alimentare una competizione quando si

cerca di controllare la relazione: si tratta di un processo

inconsapevole che individua nel disaccordo sui contenuti

quello che, in realtà, spesso è una divergenza sulla

relazione. La complementarità prevede che i due partner

in relazione siano in posizione diversa: supremazia e

dipendenza (ad es. il rapporto medico-paziente). La

persona che si trova in posizione di superiorità dà consigli,

suggerimenti o rivolge critiche all'interlocutore. E'

importante tener presente che la persona in posizione di

inferiorità avrà più difficoltà a comunicare. Simmetria e

complementarità non sono posizioni rigide: ci

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TRIAGE OSPEDALIERO 

sperimentiamo continuamente in queste diverse

collocazioni, a seconda del contesto in cui comunichiamo.

A questo punto è importante soffermarci su alcuni aspetti

della comunicazione non verbale. La teoria dei "primi

cinque minuti" dimostra quanto sia potente l'impatto iniziale

di una nuova relazione, tanto potente da influenzarne gli

esiti futuri. Se in una nuova relazione i primi cinque minuti

lasciano un'impressione favorevole, le relazioni future

saranno orientate positivamente nel 50% dei casi, ma se i

primi cinque minuti hanno lasciato un'impressione

sfavorevole, le relazioni future saranno improntate

negativamente nel 90% dei casi.

ALCUNI PRINCIPI CHE REGOLANO LA COMUNICAZIONE 

Alcuni principi che regolano le relazioni comunicative.

Non si può non comunicare.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

Ogni comportamento in una situazione relazionale ha

valore di comunicazione.

Ogni comportamento è comunicazione. Ogni

comunicazione è comportamento.

La stessa assenza di comunicazione verbale è una

comunicazione che può significare, ad esempio, non

voglio comunicare.

Si comunica usando due modelli: verbale e non verbale. Il

modulo verbale è basato su segni che convenzionalmente

rappresentano ciò che si vuole comunicare, mentre il

modulo non verbale è basato su rappresentazioni o

simboli in qualche modo simili a ciò che si vuole

comunicare. I due moduli sono tra loro complementari. Il

modulo verbale è più coerente per inviare contenuti (dati),

mentre il modulo non verbale è più adatto a inviare

messaggi relazionali. I canali della comunicazione non

verbale sono descritti di seguito.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

Paralinguistico

Tono di voce, ritmo della conversazione, velocità di

eloquio

Intensità del suono, pause/silenzi, inflessioni

dialettali

Cinesico

Postura, gestualità, movimenti/assenza di

movimenti

Mimica facciale, sguardo

Prossemico

Uso dello spazio, distanza dagli altri

Simbolico

Utilizzo di oggetti/elementi concreti/situazioni

Per comunicare status, ruoli, ideologie,

appartenenza a gruppi.

La comunicazione non verbale è spontanea, automatica,

spesso inconsapevole, più difficile da controllare ed è

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TRIAGE OSPEDALIERO 

percepita dall’interlocutore come la vera fonte di

informazioni sulla relazione: essa vince sulla

comunicazione verbale. La comunicazione non verbale

rispetto a quella verbale può rinforzarla, supportarla,

enfatizzarla, indebolirla, attenuarla, renderla ambigua e

smascherare intenzioni e sentimenti.

 

LA COMUNICAZIONE IN AREA TRIAGE 

La parola triage ha come significato fondamentale quello di

scelta e mette quindi in gioco la capacità di discernere.

Proprio per questo al triagista vengono richieste più

competenze, diverse tra loro, ma indispensabili per la

gestione delle problematiche del paziente. Possiamo così

individuare:

competenze “tecniche” e d’esperienza professionale,

fondamentali per la valutazione clinica e la decisione;

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TRIAGE OSPEDALIERO 

competenze comunicative, per favorire la relazione

con il paziente;

competenze relazionali e predisposizione alla

relazione d’aiuto.

La dinamica relazionale avviene tra due persone con

bisogni diversi: l’una è alla ricerca della risoluzione di un

problema inaspettato, di cui probabilmente ha una

percezione non ancora completa, un bisogno fisico/emotivo,

legato ad una situazione di malattia. Dall’altra parte c’è colui

che è predisposto istituzionalmente a rispondere alle

richieste del “cliente”.

Una delle prime difficoltà che può insorgere nella pratica del

triage è insita nello “scostamento” esistente tra il bisogno

del paziente e la disponibilità dell’operatore: mentre il

paziente aspira ad essere “accudito nella sua totalità”,

l’operatore è a volte più portato a circoscrivere il proprio

intervento all’esercizio della competenza tecnica, senza

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includere necessariamente sentimenti e quindi componenti

psicologiche. Il fatto che la situazione sia oggettivamente

grave o meno grave (codice rosso o bianco), non influisce

sul personale modo di vivere la stessa da parte del

paziente: la propria situazione sarà comunque più grave e

quindi più urgente di quella di altri. Gli utenti e il personale

ospedaliero hanno un modo diverso di interpretare il livello

di urgenza di una patologia. Infatti, l’urgenza é “oggettiva”,

quando risulta dai dati rilevati e analizzati mediante il

processo di triage, ma è anche “soggettiva”, quando è vista

dalla parte del paziente e si focalizza su quanto questo "si

sente grave".Questa condizione, individuabile in ogni

situazione di malattia, porta al passaggio da un “rapporto”

ad una “relazione d’aiuto”. Con “relazione d’aiuto”

intendiamo una delle più complesse forme di interazione

umana, che coinvolge la sfera affettiva di due persone

obbligate a farsi carico di una situazione emotivamente

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pesante che, per motivi diversi, non sarebbero propensi a

gestire:

il malato che si sente minacciato nei suoi beni più

preziosi, la salute e la vita;

il personale sanitario che, sovraccaricato dalle attese

del paziente, sente il peso della grave responsabilità

addossatagli.

L’infermiere è chiamato a costruire una relazione di aiuto

che presuppone l'esistenza di due soggetti, dei quali, uno

ha un problema che gli provoca una situazione di

sofferenza e l'altro si propone come aiuto per la soluzione

del problema. La relazione d'aiuto potrebbe essere vista

come l'atto di promuovere in una persona, che si è affidata

alla nostra professionalità, un migliore adattamento alla

situazione che sta vivendo, per metterla in grado di

superare le difficoltà e recuperare la salute o almeno quel

grado di benessere psicofisico che è possibile; è un modo

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di essere, caratterizzato da atteggiamenti positivi stabili:

accoglienza, comprensione, ascolto attivo ed autenticità.

Anche la capacità personale di saper ascoltare,

domandare, negoziare con singole persone ed in equipe

contribuisce a favorire l’instaurarsi di un buon ambiente

esterno.

La modalità con cui paziente ed operatore interagiscono tra

di loro è la comunicazione, che è un processo di scambio

di informazioni e di influenzamento reciproco che si attua in

un determinato contesto (Watzlawick).

Rispetto al bisogno che qualcuno si prenda cura del

paziente e del suo disagio/sofferenza fisica, è di grande

importanza la fase dell’accoglienza. Nella prima

conversazione con il paziente, dovrebbe essere incluso il

“riconoscimento”, inteso sia come “riconoscimento del

paziente”, sia come “riconoscimento del problema”.

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Fatte salve le situazioni di codice rosso, la raccolta delle

informazioni dovrebbe cominciare solo dopo che si sono

instaurate buone relazioni con il paziente. Potrà sembrare

fuori luogo il richiamo ad una serie di aspetti che si rifanno

alla “buona educazione” oltre che al “rispetto”. In realtà,

anche se le modalità relazionali subiscono l’influenza dei

cambiamenti socioculturali, spesso le regole per gestire le

relazioni vengono date per scontate e non ci si preoccupa

di verificarne il possesso o l’acquisizione da parte del

singolo operatore. Così, a questo proposito, vengono riferiti

con fastidio dai pazienti alcuni comportamenti degli

operatori:

l’uso di termini “tecnici” non comprensibili dall’utente;

l’utilizzo del “tu” (pericolo di accentuare la dipendenza

del paziente dall’operatore in una situazione

istituzionale);

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l’uso di appellativi “familiari”, vezzeggiativi, che

potrebbero mortificare la persona in difficoltà o con

problemi;

il ricorrere ad una comunicazione di disconferma. La

disconferma è da considerarsi l’equivalente del

messaggio “tu non esisti” e quindi quella

potenzialmente in grado di portare a conseguenze

negative.

Sono esempi di situazioni disconfermanti:

mentre il paziente attende, l’operatore continua a

chiacchierare con il collega, lasciando trasparire la

futilità del contenuto della conversazione;

l’operatore continua la sua telefonata privata senza

preoccuparsi del fatto che il paziente stia attendendo

per parlare con lui;

gli operatori al cospetto del paziente si riferiscono a lui

come se questi non fosse presente;

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TRIAGE OSPEDALIERO 

l’uso dell’ironia nei confronti del paziente;

l’esprimere valutazioni nei confronti della malattia del

paziente;

il mancato rispetto della privacy.

La comunicazione potrebbe partire meglio: spesso può

bastare un sorriso, un commento positivo, un

incoraggiamento, uno sguardo, un gesto, magari un silenzio

di “comprensione” per favorire la relazione. La relazione

con il paziente si può instaurare attraverso una serie di

passaggi: dal saluto, al rivolgersi allo stesso chiamandolo

per cognome, con rispetto, dandogli attenzione, cercando di

soddisfare i suoi bisogni fin dal momento dell’accoglienza. I

pazienti, a distanza di tempo tendono a ricordare di più

l'atteggiamento relazionale del personale infermieristico

piuttosto che quello puramente tecnico. Ciò significa che il

comportamento, negativo o positivo che sia, lascia una

traccia indelebile nel paziente (un atteggiamento gentile o

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TRIAGE OSPEDALIERO 

aggressività possono incidere più di qualsiasi intervento

tecnico).

Quando i tempi d’attesa si allungano, occorre “non

dimenticarsi” del paziente o, per lo meno, dargli

l’impressione di non essersi dimenticati di lui, anche se le

sue condizioni non sono state valutate come

particolarmente gravi, ma, di tanto in tanto, rassicurarlo,

informandolo sui tempi d’attesa. Nella società attuale ci si

disabitua all’attesa: il fatto di non essere abituati ad

aspettare provoca reazioni di nervosismo e di ansia in

generale e nei pazienti in particolare. Non dimentichiamo

poi che la situazione emotivamente vissuta porta alla

regressione, che si esprime nel volere un soddisfacimento

immediato del bisogno.

Poiché l’operatore è influenzato da una serie di variabili

esterne (condizioni lavorative, turni,…) occorre che abbia

una buona conoscenza di sé, sia dal punto di vista

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TRIAGE OSPEDALIERO 

psicologico, che emotivo e fisico. Queste conoscenze

contribuiscono a gestire se stessi attraverso la pratica

dell’autocontrollo. Il lavoro può portare a vivere in condizioni

di stress. Se lo stress supera le capacità di risposta

dell’individuo, si crea la condizione per la quale il soggetto è

esposto al rischio di malattie psichiche, somatiche o di

entrambe. In questa situazione il passaggio dalla

condizione di stress alla sindrome del burn-out può

avvenire con facilità. Altro fattore importante è costituito

dall’elevato numero di accessi di pazienti che attendono in

P.S. per tempi prolungati per la mancanza di posti letto o

per l’attesa dei risultati delle analisi.

Il paziente "codice bianco", poi, può permettersi di

polemizzare con i triagisti, stimolando nei pazienti in attesa

e nel personale uno stato di aggressività e conflittualità di

difficile gestione.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

Considerando, poi, il ruolo del familiare, possiamo operare

una serie di distinguo. Il familiare è considerato un

elemento da gestire, anche se potrebbe assumere il

compito di supportare il proprio caro. In realtà il parente

potrebbe essere un aiuto o rappresentare un ulteriore

problema: questo lo si può vedere caso per caso.

Talvolta le spiegazioni, i chiarimenti, gli input che

l'operatore rivolge al paziente, sono difficilmente percepiti

per l’ansia, paura, dolore che quest’ultimo sta vivendo.

Ascoltare prima di parlare o di intervenire può rivelarsi

produttivo sia per favorire una ricezione chiara della

comunicazione da parte del paziente, sia per realizzare un

processo “catartico” mediante il quale ci si libera delle

proprie tensioni e angosce. Una buona capacità di ascolto

può favorire un insieme di processi: ridurre la tensione,

aiutare a prendere decisioni, chiarire disaccordi. Ascoltare

permette di prevenire l’insorgere del conflitto che nasce

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TRIAGE OSPEDALIERO 

dalla tendenza, di due o più soggetti in relazione, a

soddisfare i propri bisogni partendo da una posizione di

totale soggettività: la conseguenza è che non si può più

comunicare in termini positivi. Occorre allora essere

empatici per tentare di prevenire e/o risolvere il conflitto. Il

concetto di empatia, ripreso da K. Jaspers, distingue la

comprensione empatica da quella razionale: “Quando nella

nostra comprensione i contenuti dei pensieri appaiono

derivare con evidenza gli uni dagli altri secondo le regole

della logica, allora comprendiamo queste relazioni

razionalmente (comprensione di ciò che è stato detto);

quando invece comprendiamo i contenuti delle idee come

scaturiti da stati d’animo, desideri e timori di chi pensa,

allora comprendiamo veramente in modo psicologico o

empatico (comprensione dell’individuo che parla)”.

La consapevolezza di sé dell’operatore, intesa come

autostima, può permettergli di vivere l’apparente attacco

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TRIAGE OSPEDALIERO 

rivolto nei suoi confronti non come qualcosa di personale e

come tale distruttivo, ma come riferito all’aspetto

istituzionale da lui rappresentato. La stessa condizione

dalla quale viene mosso un attacco, se vissuta in termini

empatici, finisce con il farci capire cosa spinga l’altro a

muoversi secondo quelle modalità, riconducibili

probabilmente ad una situazione emotiva particolare.

La capacità di far capire all’altro che siamo in grado di

capirlo e di capire in particolare i suoi sentimenti, con la

capacità di trasmettergli la convinzione che siamo capaci di

dargli l’aiuto di cui ha bisogno, costituiscono gli elementi di

base per il superamento del conflitto.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

 

 

ALGORITMI PEDIATRICI 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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TRIAGE OSPEDALIERO 

INTRODUZIONE  AL  TRIAGE  PEDIATRICO 

In Italia, ogni anno, i bambini portati in PS sono circa

quattro milioni. Si tratta, nell’80% dei casi, di bambini sotto i

6 anni d’età non visitati dal pediatra di famiglia prima

dell’arrivo in PS. Per fortuna, solo l’1% di questi presenta

una condizione di “vera” emergenza.

Secondo i dati di Laziosanità – ASP, nel 2006, nel solo

Lazio, ci sono stati circa 408 mila accessi in PS nella classe

di età 0-17 anni (18% di tutti gli accessi in PS), (dati tratti

dal rapporto “I ricoveri pediatrici nel Lazio – Anno 2006”, del

febbraio 2008).

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TRIAGE OSPEDALIERO 

Nella maggior parte dei casi il bambino non viene portato in

ambulanza, ma condotto in PS direttamente dal genitore.

Questo dato deve far riflettere su quanto sia importante la

formazione del triagista, che spesso è il primo

professionista ad occuparsi del bambino, anche sulle

emergenze/urgenze pediatriche. Esistono poi numerose

differenze fisiologiche e anatomiche, che fanno del bambino

una realtà “a sé stante”: il bambino non va mai trattato

come “un piccolo adulto”.

I motivi di accesso dei bambini in PS sono molto differenti

da quelli degli adulti. Le differenze tra l’emergenza/urgenza

in età adulta e in età pediatrica sono molte, ma la più

importante è che mentre nell’adulto prevale la patologia

cardio-vascolare acuta, nel bambino, l’arresto cardiaco

primitivo è un evento piuttosto raro, essendo questo, molto

più spesso, secondario a condizioni di grave insufficienza

respiratoria o di shock. Nel bambino, riconoscere e trattare

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TRIAGE OSPEDALIERO 

precocemente tali patologie, vuol dire evitare di arrivare

all’arresto cardiaco, con netta diminuzione della mortalità e

degli esiti invalidanti. Per questi motivi l’attribuzione del

codice colore nel triage pediatrico è una procedura diversa

da quella che determina l’assegnazione negli adulti.

La differenza delle dimensioni di organi e apparati tra un

neonato, un lattante, un bambino in età scolare e un

adolescente, obbligano la struttura di emergenza a fornirsi

di equipaggiamenti appropriati; diventano necessarie anche

specifiche abilità manuali: ad esempio, assicurare un

accesso venoso in un lattante può risultare difficoltoso.

Inoltre, i criteri di normalità dei parametri vitali cambiano

con l’età, proprio perché meccanismi metabolici, e perciò la

fisiologia, sono diversi rispetto a quelli dell’adulto. Infine, è

da tenere bene a mente che la gravità di alcuni quadri clinici

è diversa nelle diverse fasce d’età: pensiamo, ad esempio,

alla gastroenterite che, nei bambini piccoli può determinare

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TRIAGE OSPEDALIERO 

una grave disidratazione, mentre può risultare molto meno

severa nel bambino più grande.

IL TRIAGISTA E IL PAZIENTE PEDIATRICO 

Accogliere il paziente e i familiari in maniera empatica è

fondamentale per qualunque paziente, ma lo è ancor di più

per quello pediatrico. Quanto più il bambino è piccolo, tanto

più i genitori arriveranno in PS in stato di agitazione e, a

volte, addirittura di confusione. Il triagista ha il compito di

accogliere i genitori con atteggiamento rassicurante, per

poter valutare al meglio il piccolo paziente.

In caso di arrivo contemporaneo di più urgenze, scegliere

insieme al medico responsabile chi ha priorità di accesso

alle sale visita.

La valutazione di impatto deve iniziare con un rapido

giudizio sull’aspetto generale del bambino; usare l’ABC per

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TRIAGE OSPEDALIERO 

esaminare la pervietà delle vie aeree, il respiro, i segni di

circolo e lo stato neurologico.

Oltre a registrare i dati anagrafici e il motivo dell’accesso, il

triagista deve chiedere ai genitori (o agli accompagnatori)

se il bambino assume qualche tipo di terapia o se sono stati

somministrati farmaci prima dell’arrivo in PS; è buona

norma controllare la temperatura corporea,

indipendentemente dal codice colore che si assegna. In

caso di codice rosso o giallo, il bambino va

immediatamente portato in sala visita, sospendendo le

procedure di triage; è importante, però, registrare

immediatamente i parametri vitali rilevati.

I genitori (o chi accompagna il bambino) vanno informati del

codice colore attribuito, delle procedure attivate e degli

eventuali tempi di attesa.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

I bambini in attesa vanno frequentemente rivalutati, specie i

più piccoli di età, di cui più facilmente può sfuggire un

eventuale peggioramento. La rivalutazione va effettuata

ogni 5-15 minuti per i codici gialli e ogni 30 minuti per i

codici verdi. Comunicare al medico ogni variazione dello

stato clinico ed informare i genitori (e, se opportuno, anche

il bambino), della rivalutazione effettuata.

Nel caso in cui il bambino dovesse presentare febbre

superiore a 38,5 o dolore intenso (otalgia), chiedere al

genitore il peso del bambino, se ha già assunto farmaci a

casa e le eventuali allergie riferite. Il medico responsabile

deciderà il farmaco da somministrare e in quale dose: ciò

potrà semplificare il compito del pediatra, perché il piccolo

paziente accetterà meglio di essere visitato, se nel

frattempo sarà scesa la temperatura o sarà stato alleviato

un dolore;

 

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TRIAGE OSPEDALIERO 

 

FASI DEL TRIAGE PEDIATRICO 

Le fasi del triage pediatrico si articolano in:

1. valutazione di impatto

2. anamnesi mirata

3. rilevazione dei parametri ed esame fisico mirato

4. rivalutazione

VALUTAZIONE DI IMPATTO  

La valutazione di  impatto deve essere  immediata. Se sussiste  la 

compromissione di una sola  funzione vitale, si assegna  il codice 

di massima priorità e  il bambino va  immediatamente portato  in 

sala, interrompendo il processo di triage. 

Durante  la  valutazione  di  impatto  è  bene  osservare  l’aspetto 

generale  del  bambino:  se  è  in  buone  condizioni  o  se  appare 

sofferente,  o  addirittura  grave,  o  se  presenta  ferite  o  traumi 

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TRIAGE OSPEDALIERO 

evidenti. Per una valutazione più approfondita, ci si può servire 

del classico schema A – B – C 

Per  la  valutazione  dello  stato  di  coscienza,  ci  si  può  avvalere 

della scala AVPU: 

A    (Alert):  bambino  vigile,  che  interagisce  con  l’ambiente 

circostante, in maniera adatta all’età; 

V  (Verbal): bambino che risponde a stimoli verbali; 

P    (Pain):  bambino  che  risponde  a  stimoli  dolorosi 

(stimolazione del muscolo alla base del collo) ; 

U    (Unresponsive):  bambino  che  non  risponde  a  nessuno 

stimolo; si assegna immediatamente un codice ROSSO. 

L’osservazione  del  respiro  deve  comprendere  la  qualità  e  il 

numero degli atti respiratori; osservare se il respiro è spontaneo, 

o se vi è dispnea o apnea. Considerare  la presenza di eventuali 

segni  di  distress  respiratorio  (alitamento  delle  pinne  nasali, 

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114 

TRIAGE OSPEDALIERO 

stridore  inspiratorio  o  sibili).  Al  bambino  che  non  ha  attività 

respiratoria  spontanea  si  assegna  immediatamente  un  codice 

ROSSO. 

La valutazione del circolo è basata sulla osservazione del colorito 

della cute (rosea, pallida, cianotica, marezzata), e sul suo aspetto 

(se  è  asciutta  o  sudata),  nonché  sul  tempo  di  riempimento 

capillare. 

 

ANAMNESI MIRATA 

In questa fase vanno raccolte le informazioni sul motivo

dell’accesso in PS tramite una breve intervista rivolta ai

genitori (e al bambino stesso), al fine di individuare il

problema principale, i sintomi associati, le patologie

concomitanti (o pregresse) e per ottenere informazioni

aggiuntive su allergie, vaccinazioni ed altre notizie

importanti. L’età del bambino, se uguale o inferiore ai due

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115 

TRIAGE OSPEDALIERO 

anni, rappresenta un criterio ulteriore per attribuire il codice

colore (prudenza valutativa). Durante l’anamnesi è

opportuno:

ascoltare sia genitori/accompagnatori che il bambino

stesso; in questa fase occorre mettersi alla stessa

altezza del bambino, evitando di parlargli dall’alto in

basso ed usando un linguaggio adatto all’età;

documentare eventuali allergie a farmaci.

documentare l’eventuale esistenza di patologie

croniche importanti (cardiopatie congenite,

broncopneumopatie croniche, epilessia, malattie

metaboliche e diabete, tumori e immunodeficienze,

sindromi, ritardo psico-motorio, etc);

informarsi su eventuali farmaci assunti prima dell’arrivo

in PS;

validare e confermare il sintomo principale ponendo

domande riguardanti esordio, decorso, durata;

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116 

TRIAGE OSPEDALIERO 

RILEVAZIONE DEI PARAMETRI E BREVE ESAME OBIETTIVO  

I parametri vitali da rilevare all’ingresso in un bambino

valutato come possibile codice rosso o giallo, sono la FC, la

FR e la PA.

Per misurare quest’ultima è necessario utilizzare un

bracciale di dimensioni adeguate, che ricopra cioè i 2/3

della distanza spalla-gomito del bambino. Solitamente sono

disponibili in tre misure: “infant”, “child” e “little adult”. E’

importante inoltre rilevare la SaO2 applicando l’apposito

sensore del pulsiossimetro sul letto ungueale o, nei neonati,

direttamente sulla cute della mano o del piede. Infine, a tutti

i bambini che accedono al PS, indipendentemente dal

codice colore, va controllata la temperatura corporea.

La misurazione dei parametri vitali pediatrici (Figura 1) e

un breve esame obiettivo sono utili a fornire informazioni

oggettive sullo stato clinico. E’ necessario, però, avvalersi di

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117 

TRIAGE OSPEDALIERO 

specifiche tabelle pediatriche, in cui i valori normali di

ciascun parametro saranno riportati suddivisi per fascia

d’età, in quanto fisiologicamente si modificano durante la

crescita.

Altro parametro importante nel triage pediatrico è il grado di

disidratazione misurabile mediante la scala di Gorelick.

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118 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Anche lo stesso Glasgow coma scale (GCS) è stato

modificato per permettere agli operatori sanitari di valutare

adeguatamente lo stato di coscienza del paziente

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119 

TRIAGE OSPEDALIERO 

pediatrico, lattante o bambino, tenendo conto delle

specifiche abilità acquisite durante lo sviluppo psicomotorio.

Sommando i punteggi relativi alle risposte agli stimoli

(apertura degli occhi, risposta motoria, risposta verbale), si

otterrà un punteggio totale che rispecchia lo stato

neurologico del bambino. Il codice colore verrà attribuito in

base al punteggio del GCS.

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120 

TRIAGE OSPEDALIERO 

Infine, è importante rilevare la presenza di parametri e

segni clinici di allarme, (alcuni dei quali individuabili già alla

valutazione di impatto, altri solo nelle fasi successive del

triage).

 

RIVALUTAZIONE 

La  rivalutazione  è  obbligatoria  per  i  codici  gialli  (entro  5‐15 

minuti) e per i verdi (entro 30 minuti); essa può consistere anche 

esclusivamente  in  una  breve  anamnesi  sull’eventuale 

miglioramento o peggioramento del sintomo principale. 

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TRIAGE OSPEDALIERO 

 

 

 

 

 

 

IL TRIAGE 

NELL’ADULTO

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TRIAGE OSPEDALIERO 

 

IL TRIAGE NELL’ADULTO 

Obiettivi del triage sono:

classificare i pazienti sulla base dell’urgenza di

trattamento effettiva, reale e potenziale di cui

necessitano;

ridurre i tempi di attesa in favore di chi è più grave e

rendere sicura l’attesa;

rendere il lavoro più organizzato e fluido;

ridurre l’attrito tra pazienti e staff sanitario di P.S.

Le funzioni dell’infermiere di triage possono essere

riassunte in:

una funzione operativo-specialistica;

una funzione informativa;

una funzione relazionale.

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TRIAGE OSPEDALIERO 

La funzione informativa, intesa come processo, si può

suddividere in 3 fasi:

traduzione delle informazioni (in gergo);

creazione dell’informazione (esempio, diagnosi

infermieristica);

trasmissione delle informazioni (verso l’utenza o verso

il team di ps).

Il processo di valutazione del paziente è costituito da

un’attenta osservazione generale,da una accurata raccolta

dati soggettiva e oggettiva per giungere, infine ad una

decisione e, laddove necessario, all’attuazione di interventi.

La valutazione deve avere inizio nell’arco di 2-5 minuti

dall’ingresso del paziente nell’area triage. Ogni attività di

triage deve essere applicata utilizzando protocolli condivisi

da tutto il personale e avallati dai responsabili del servizio.

Sono fasi del processo di triage:

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TRIAGE OSPEDALIERO 

1. Valutazione di impatto

2. Valutazione soggettiva

3. Valutazione oggettiva

4. Formulazione diagnosi infermieristica

5. Attribuzione del codice colore

6. Eventuali interventi

7. Rivalutazione

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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ALTRI VOLUMI IN FORMATO PDF  

 

  

         

 

Manuale formato PDF

MANUALE DI ARITMOLOGIA – CORSO BASE

 

Un metodo  semplice  ed  efficace  di  analisi 

che  ti  permetterà  di  individuare 

rapidamente  le  aritmie  letali.  Ti  aiuterà 

inoltre a riconoscere le aritmie più comuni. 

Numerosi esercizi e tests di autovalutazione.

 Ecco cosa scoprirai in questo manuale.  

 

 

Pagine 194 € 7.00  

 

 

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Manuale formato PDF

MANUALE DI ARITMOLOGIA – CORSO AVANZATO

 

Una  guida pratica  che  ti porta per mano  a 

scoprire i segreti dell’ECG. 

Partendo  dalle  basi  dell’elettrocardiografia 

questo manuale ti conduce in un viaggio che 

ha come meta finale quella di identificare le 

aritmie  più  comuni,  quelle  letali  e  quelle 

“benigne”. 

Passo dopo passo, con un metodo semplice 

e  immediatamente  applicabile  scoprirai 

quanto sia facile ed utile applicare  i principi 

enunciati in questo manuale. 

Pagine 194 € 7.00  

 

 

 

   

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Manuale formato PDF

BLSD – Basic Life Support and Defibrillation – Linee Guida ILCOR – ERC 2010

 

Manuale  pratico,  strutturato  sulle  linee 

guida  internazionali,  ti  fornisce  tutte  le 

informazioni  necessarie  per  poter 

intervenire con efficacia ed efficienza in caso 

di emergenza. 

 Al  suo  interno  troverai  non  solo  le  più 

recenti  linee  guida  in  tema  di  emergenza 

cardiovascolare,  ma  anche  numerose  altre 

informazioni che ti guideranno e aiuteranno 

nella  pratica  quotidiana  per  prevenire  e/o 

gestire le emergenze 

Pagine 162 € 5.50  

   

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Manuale formato PDF

PROCEDURE DI PRIMO SOCCORSO per “Bystander”

 

Se  non  sei  un  professionista  sanitario  e 

secondo te le emergenze succederanno solo 

agli  altri,  questo  manuale  non  ti  può 

interessare. 

Se  invece  ti  affascina  il  mondo 

dell’emergenza,  questo  manuale  ti  è 

estremamente  utile.  In  esso  troverai  la 

sintesi  delle  più  recenti  linee  guida  per  la 

gestione di un’emergenza. E man mano che 

lo  sfoglierai  ti  accorgerai  di  come  piccoli  e 

semplici  accorgimenti  possono  salvare  la 

vita di molte persone. 

 

Pagine 146 € 5.50  

 

 

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Manuale formato PDF

MANAGEMENT DELL’EMERGENZA/URGENZA INTRAOSPEDALIERA – Linee Guida ILCOR – ERC 2010

 

Ti  sei  mai  trovato  in  una  situazione  di 

urgenza e/o emergenza all’interno della tua 

Unità  Operativa?  Cosa  hai  fatto  e  cosa 

avresti  potuto  fare  in  attesa  dell’equipe  di 

soccorso  avanzata?  Questo  manuale, 

semplice e schematico, strutturato sulle più 

recenti linee guida internazionali, ti fornisce 

tutte  le  informazioni  necessarie  per  poter 

intervenire  con  efficacia  ed  efficienza  in 

caso di emergenza.  

 

Pagine 322 € 7.50  

 

 

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Manuale formato PDF

ACLS GESTIONE AVANZATA DELLE

EMERGENZE CARDIOVASCOLARI – Linee Guida ILCOR – ERC 2010

 

Sei un professionista sanitario che operi nel 

settore  dell’emergenza/urgenza?  Questo 

manuale  ti  può  essere  molto  utile. 

All’interno  troverai  una  sintesi  delle  linee 

guida  internazionali  in  tema  di  emergenze 

cardiovascolari.  Troverai  schemi  e  formule 

che  possono  indicarti  la  via  migliore  per 

trattare  il paziente che ti è stato affidato. È 

pratico, sintetico e completo. 

Pagine 99 € 11.50  

 

 

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Manuale formato PDF

TRIAGE OSPEDALIERO

 

Stabilire  il  grado  di  priorità  di  accesso  ai 

provvedimenti  diagnostici‐terapeutici  è 

questo  l’obiettivo  del  triage.  L’obiettivo  di 

questo  manuale  è  quello  di  fornirti  gli 

strumenti  cognitivi  per  attuarlo  nel  modo 

migliore   possibile. Schematico e sintetico è 

un’ottima  guida per  chiunque  si  trovi nella 

situazione di dover operare una “scelta” 

Pagine 309 € 11.50  

 

 

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Manuale formato PDF

BATLS – Basic and Advanced Trauma Life Support

 

Trattare  un  soggetto  traumatizzato  può 

essere  un’esperienza  molto  affascinante, 

ma al tempo stesso molto pericolosa. 

Questo manuale  ti guiderà, con un metodo 

semplice  e  schematico,  nella  valutazione  e 

trattamento  del  traumatizzato,  secondo  le 

più  recenti  linee  guida  internazionali  e  la 

letteratura scientifica più accreditata. 

 

Pagine 260 € 13.50