Il TRIAGE nelleMAXIEMERGENZE

dal territorio al presidio ospedaliero

Firenze 22 ottobre 2014Fabio Zanieri

OBIETTIVO: - Portare a conoscenza le varie metodiche di Triage in ambito territoriale e ospedaliero.- I campi di applicabilita’- La legislazione - Le figure di riferimento

DEFINIZIONE

“Deriva dalla parola francese trier ovvero scegliere, selezionare … in ambito sanitario sono tutte le azioni finalizzate alla valutazione clinica della gravità, l’assegnazione delle priorità assistenziali ed il trattamento di base (Primo soccorso e stabilizzazione dei pv) di una persona che necessita di assistenza sanitaria”

DEFINIZIONE

“In medicina delle Catastrofi il Triage è la fase della Catena dei soccorsi sanitari finalizzata alla definizione delle priorità di trattamento delle vittime sul luogo dell’evento e di evacuazione verso strutture sanitarie fisse/mobili”

Nel XVIII sec. Durante la campagna d’Italia nell’esercito di Napoleone furono istituite le ambulances volantes (medico, furiere, sottouff.le, 24 soldati). Obiettivo: riconoscere e trattare i soldati salvabili e farli tornare precocemente a combattere

In Italia nel 1915 furono istituiti i primi cartellini di Triage da apporre ai feriti(VERDI per i trasportabili, ROSSI per i non trasportabili)

Negli anni 60 negli Stati Uniti il Triage approda nei Pronto Soccorso per dare priorità di trattamento ai pazienti più gravi

LEGISLAZIONEDecreto del Ministro dell’Interno delegato per il Coordinamento della Protezione Civile

13 febbraio 2001

“Criteri di massima per l’organizzazione dei soccorsi

sanitari nelle catastrofi”

Quando applicare il protocollo di Triage?

“In tutte le situazioni dove è necessario individuare e

categorizzare le priorità di trattamento in presenza di un gran

numero di feriti.”

Incidente Industriale

Incidente ferroviario

Incidente Aereo

… e il nostro pane quotidiano

Chi esegue il Triage nella zona del CRASH?

Quale protocollo di Triage?

SMART CAREFLIGHTSTART JUMPSTART STEP 1-2 METODO FRANCESESORT SIEVEFASTCESIRA…

Caratteristiche del Triage

• Di facile memorizzazione e applicazione da parte di personale con diversa esperienza professionale

•Di rapida esecuzione

•Il più attendibile possibile

•Non “operatore-dipendente”

•Processo dinamico

Quindi …

S.T.A.R.T. (JUMP)(Simple Triage And Rapid Treatment)

4 semplici domande:Il Paziente può camminare?Qual è la frequenza respiratoria?E’ presente il polso radiale?Il paziente risponde ad ordini semplici?

Curiosita’

• START nasce negli States nei primi anni 80 dai vigili del fuoco diNewport Beach (California). Dal 1983 viene esteso anche aiparamedici.

• Nel 1990 viene introdotto in Italia (Linate-Malpensa) per i Crashaereo a terra (e appunto è stato utilizzato l’8 ottobre 2001 per ildisastro Aereo di Linate)

• Nel 2004 utilizzato nel “Grande evento di Loreto”• Nel 2005 utilizzato per i funerali del pontefice (nei PMA di I e

II livello)• Negli eventi internazionali accaduti dal 2003 al 2006 in

Indonesia, Pakistan, Thailandia

START Pregi e limiti

Lo Start può apparire un'inaccettabile semplificazione della valutazione clinica di un paziente. Questo impedisce di sottostimare le condizioni di una vittima.

Blast-syndrome e intossicazioni possono complicare il quadro clinico poiché hanno manifestazioni ritardate

Il protocollo per essere più accurato, dovrebbe considerare anche la dinamica evento

Buono invece: l'ordine di valutazione (B-C-D), il tempo impiegato ad eseguirlo (60”), rapida formazione e utilizzo da parte di più figure

C.E.S.I.R.AC.e.s.i.r.a. è l'acronimo di

• COSCIENZA

• EMORRAGIA

• SHOCK

• INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

• ROTTURE OSSEE

• ALTRO

C.E.S.I.R.A.

Quindi …

F.A.S.T.(First Assessement and Sequential Triage)

Pervietà vie aereeFrequenza respiratoriaSaturimetria perifericaEmorragia ImportanteFrequenza CardiacaPa sistolicaAVPU

PROBLEMI NON CRITICI

PROBLEMI SUBCRITICI

PROBLEMI CRITICI

Tachipnea (FR>25)

Ipossia moderata (SpO2: 90-94)

Ostruzione delle vie aeree

Tachicardia (FC>130)

Ipoventilazione monolaterale

Bradipnea(FR<9)

AVPU: V-no segni di lato

Ipotensione (PAS<100)

Ipossia severa (SpO2<90)

Emorragia non controllabile

AVPU: P o U, V + segni di lato

1.Si azzera il codice di arrivo riportandolo a VERDE.2.La rilevazione di uno o più problemi non critici determina il passaggio al codice GIALLO.3.La rilevazione di un problema subcritico determina il passaggio dal codice VERDE a GIALLO,oppure dal codice GIALLO a ROSSO.4.La rilevazione di un problema critico determina il passaggio dal codice VERDE a ROSSO, oppuredal codice GIALLO a ROSSO.5.L’attribuzione del codice ROSSO determina lo STOP delle attività di triage e l’inizio del trattamentodella vittima.

F.A.S.T. Pregi & Limiti

Il protocollo FAST risulta attendibile nell’individuare le priorità di trattamento, con scarse possibilità di interpretazioni personali ed alta specificità per la valutazione di patologie traumatiche. I limiti di questa procedura risultano essere una bassa specificità per le patologie mediche (paziente intossicato,bradicardico, crisi ipertensiva); inoltre richiede personale sanitario formato e attrezzatura minima dedicata (saturimetro, sfigmomanometro e fonendoscopio), maggior dispendio di tempo e risulta più complicato. Non prevede l'attribuzione del codice BLU e non assegna direttamente il codice NERO.

Quindi …

S.O.R.T.• Utilizzato dalla NATO per le catastrofi, è una

estensione del Triage SIEVE

• Approccio fisiologico delle vittime (cioè vengono catalogate le conseguenze fisiologiche dell'evento traumatico e non le lesioni stesse)

S.O.R.T. Pregi & Limiti

E’ stato dimostrato presso i reparti US Navy che il personale non esperto può applicare il trauma score dopo un breve periodo di training. Come tutti i metodi fisiologici il SORT si avvale della misurazione dei parametri vitali come la FR e la PAS che sono facilmente riproducibili, mentre per l’assegnazione del GCS è richiesta una maggiore esperienza. Inoltre, non prendendo in considerazione la natura delle lesioni, permette di valutare le priorità iniziali di trattamento ma ha una bassa specificità, cioè non consente la corretta destinazione del paziente in strutture idonee.

In uno studio comparativo con il FAST, effettuato sulla valutazione di 30 casi simulati, l’uso del SORT ha dimostrato una sottostima dei pazienti in codice ROSSO, soprattutto quelli con problemi respiratori e cardiocircolatori, escludendo la differenza di attribuzione del codice BLU, non previsto dal FAST e non sempre utilizzato nel SORT. Dall’analisi dei dati è scaturito che sei casi sono stati classificati GIALLI dal SORT mentre per il FAST risultavano codici ROSSI (tre con un problema di B e tre con uno di C) mentre tre VERDI con il SORT risultavano GIALLI al FAST sempre per problemi cardiorespiratori ed infine un VERDE al SORT risultava ROSSO circolatorio al FAST. Da ciò si deduce che anche il SORT, così come il SIEVE, denota bassa specificità e scarsa sensibilità per la patologia traumatica se non viene affiancato dalla valutazione delle lesioni anatomiche.

Quindi …

S.M.A.R.T.(Semplice Modulo per un Avanzato e Rapido Triage)

5 domande:Vie aeree ostruite-Arresto respiratorie-Emorragia imponente?

Dispnea?

Polso periferico?

Stato neurologico?

Dolore toracico/addominale(importante)-Lesioni anatomiche funzionali gravi?

VERDE T3 GIALLO T2 ROSSO T1 – T1a

1.Si azzera il codice di arrivo e si attribuisce il codice VERDE T3.2.Se al primo gruppo di domande anche una sola risposta è sì viene attribuito il codice ROSSOAVANZATO T1a, si blocca l’attività di triage e si inizia il trattamento della vittima.3.L’attribuzione di un codice ROSSO T1 determina sempre lo STOP delle attività di triage.

S.M.A.R.T. Pregi & Difetti

Il protocollo SMART può apparire per molti aspetti un’inaccettabile semplificazione di quella che dovrebbe essere la valutazione clinica di un paziente.

Questo metodo sfrutta il colpo d’occhio, cioè quella valutazione iniziale e rapida che, sulla base di segni fondamentali, esegue l’ABCDE in pochi secondi. Non richiede strumentazioni se non il saturimetro nei soli casi di dispnea. Con l'assegnazione ai codici ROSSI AVANZATI di tutte quelle vittime che necessitano di stabilizzazione immediata delle funzioni vitali si evita il collo di bottiglia all’Area Rossi, perché questi rapidi ed essenziali trattamenti di ripristino delle funzioni vitali vengono svolti direttamente dal medico e dall’infermiere di Triage: il paziente può rimanere ROSSO AVANZATO, diventare ROSSO o si può accertare il suo decesso, sia prima che dopo aver effettuato una breve rianimazione (a seconda delle decisioni del medico della squadra sanitaria o del DPMA o del DAT in ospedale).

Un altro vantaggio dello SMART è dato dal buon grado di sensibilità, che impedisce di sottostimare le reali condizioni delle vittime, soprattutto quelle secondarie a patologie non esclusivamente traumatiche, come il dolore toracico e/o addominale importante e le lesioni anatomiche e/o funzionali gravi,rispettando sempre gli obiettivi della Medicina delle Catastrofi: ridurre il numero delle invalidità permanenti oltre che dei morti.

Dove eseguire il TRIAGE?

Maggiori imprevisti/criticitàdi “Sistema”

•Insufficiente formazione del personale di soccorso

•Carenze organizzative da parte dei Sistemi di soccorso

•Eventi di grandissima portata con ampia estensione territoriale

•Eventi occorsi in centri urbani, in prossimità di ospedali

Domande??