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Gestione delle Vie Aeree Gestione delle Vie Aeree e ambiente ostile e ambiente ostile 3° Corso Nazionale di Medicina d’Emergenza ad alto rischio in ambiente alpino e ipogeo CNSAS

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Gestione delle Vie Aeree Gestione delle Vie Aeree e ambiente ostilee ambiente ostile

3° Corso Nazionale di Medicina d’Emergenza ad alto rischio in ambiente alpino e ipogeo

CNSAS

3° Corso Nazionale di Medicina d’Emergenza ad alto rischio in ambiente alpino e ipogeo

CNSAS

Gestione delle Vie Aeree Gestione delle Vie Aeree e ambiente ostilee ambiente ostile

Intubazione oroIntubazione oro--tracheale e tracheale e presidi presidi sovraglotticisovraglottici

Alessandro LancianiSoccorso Alpino Speleologico Toscano

118 LUCCA

Gestione vie aereeProteggere le vie aeree, la ventilazione e ossigenazazione da ostruzione (in-es), da

inalazione, da insufficienza respiratoria e apnea centrale

Il 16 ottobre 1846 Morton anestetizza il sig Abbotusando l’etere dietilico (Letheon) e lo strumento qui raffigurato per somministrarlo, senza preoccuparsi di proteggere le vie aeree dall’apnea e dal vomito

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Negli anni ’30 con Hewitt il primo presidio per evitare il ribaltamento della lingua (air way restorer).

Nel 1940 circa, con l’inizio dell’impiego dei curari, realizzazione della laringoscopia diretta con le lame di Miller e MacIntosh.

Nel 1981 Brain appronta i primi devices sovraglottici

Il 30% incidenti in anestesia sono dovuti a difficoltàdi gestione vie aeree (ventilazione inadeguata, IOT fallita o difficile, Intubazione esofago); nel 70% di questi: danno anossico o morte

Gestione Vie Aeree

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In generale tutte le procedure, con o senza

strumenti, necessarie per garantire o

ripristinare la pervietà delle vie aeree, e

dunque permettere o determinare il passaggio

di aria verso (O2) e da (CO2) i polmoni

(ventilazione e ossigenazione del paziente)

Gestione Vie Aeree

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CONDIZIONI

Vie aeree con pervietà a rischio:

Alterazione depressione riflessi di protezione vie aeree

Lesioni vie aeree e compressioni ab estrinseco

Inalazioni corpo estraneo

Laringospasmo

Insufficienza respiratoria

Deficit ventilatorio (ipossico ipercapnico)

Lung failure (ipossica normocpnica)

ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA (GCS<9)

Gestione Vie Aeree

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Gestione Vie Aeree

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Manovre aperture vie aeree e ventilazione BaB

Ventilazione maschera pallone e cannula

Uso presidi sovraglottici

Intubazione oro-tracheale

Cricotirotomia

Gestione Vie Aeree

ESPERIENZA

AM

BIE

NTE

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Gestione Vie AereeLivello di gestione

TECNICHE SOVRAGLOTTICO

INTUBAZIONE OROINTUBAZIONE ORO--TRACHEALETRACHEALE

TECNICHE SOTTOGLOTTICHE

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Gestione Vie AereeMANOVRE BASE

Iperestensione testa

Sollevamento mento

Sublussazione mandibola (Jaw thrust)

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Gestione Vie AereePRESIDI AGGIUNTI DI

BASEMASCHERA

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Gestione Vie AereePRESIDI AGGIUNTI DI

BASECANNULA ORO-FARINGEA

VANTAGGI Mantiene sollevata la lingua (no

ostruzione)facilita aspirazione faringeaFacilita ventilazione in mascherapreviene ostruzione tubo OT

SVANTAGGIstimola vomito se riflessi ancora presentiNon protegge le vie aeree

QUANDO se non si deve spostare il paz

(riposiziona!!)se per brevi periodi

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Gestione Vie AereeCANNULA ORO-FARINGEA

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Gestione Vie AereeCANNULA NASO-FARINGEA

VANTAGGIPreviene ostruzione da caduta linguaBen tollerata da paziente semicoscienteFacilita aspirazione faringeaFacilita la ventilazione a mascheraVia per O2Terapia

SVANTAGGIControindicata in trauma base cranioNon protegge vie aereeRischio sanguinamentoNon previene ostruzione Tubo OT da morso

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Gestione Vie AereeCANNULA NASO-FARINGEA

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Gestione Vie AereeVENTILAZIONE CON CANNULA, MASCHERA E PALLONE

VANTAGGIAttrezzatura sempliceScarsamente invasivaVentilazione efficace se

applicata correttamente

OK Position

Head Tilt

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Gestione Vie AereeVENTILAZIONE CON CANNULA, MASCHERA E PALLONE

SVANTAGGIRichiede esperienza e manualitàNon protegge dal rigurgito (può determinarlo)Impegna due maniAlcuni aspetti anatomici la ostacolanoSi può attuare in relativa sicurezza se mancano i riflessiAttenzione: in caso sospetta lesione cervicale solo Jaw Thrust

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Gestione Vie AereeVENTILAZIONE CON CANNULA, MASCHERA E PALLONE

INALAZIONE VIE AEREE

Ventilazione in maschera insuffla stomaco Rigurgito alimentare

Saliva

Cibo e protesi dentarie ostruzione da corpo estraneo

Sangue coaguli nelle vie aeree irritazione

Conseguenze

Polmonite ab ingestis

Irritazione vie aeree

Ostruzioni vie aeree

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE

TU-BI or no

TU-BI?!

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE

Posizionamento del tubo OT nella trachea passando attraverso il cavo faringeo e la rima glottica e successivo dilatazione della cuffia distale per isolamento pneumatico .Rappresenta il gold standard per gestione vie aeree

Mantiene stabilmente aperte le vie aereeLe protegge da inalazione aspirazioneGarantisce flussi aerei adeguati e controllati

La maggiore responsabilità dell’anestesista nei confronti del paziente è quella di garantirgli un’adeguata respirazione.L’elemento più vitale per garantire una respirazione funzionale è costituito dalla via aerea. Nessuna anestesia è sicura a meno che non si siano fatti sforzi diligenti per mantenere funzionalmente intatta una via aerea. Tali principi sono in egual modo applicabili a tutte le situazioni cliniche in cui si possa sviluppare un’IR

da Ronald D. Miller20

Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE

ATTENZIONERichiede molta perizia e conoscenza dell’anatomia e dei materiali a

disposizioneRichiede sempre di conoscere ed eventualmente attuare un PIANO B

IL DANNO IATROGENO SECONDARIO (IPOSSIA –ANOSSIA) PUO’ ESSERE PIU DEVASTANTE DEL DANNO PRIMARIO, CAUSA

DELL’INTERVENTO

Chi rianima il paziente? Mi si creda è indifferente ! purché sappia per piacere …… da che parte sta il sedere

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE

…1° casoUn uomo di 30 annicoinvolto in un incidentestradale.Ha un trauma facciale e contusione sulla paretetoracicaSegni Vitali:FC 136 Polso 80/palp FR 8

SatO2 88%GCS 7

2° casoUn uomo di 25 anni, caduto dall’alto (3 m) e poi rotolato.Presenta otorragia dx, bacino instabile, frattura femore dxSegni vitali:FR 24, SpO2 94, FC 110, PA 100/80,GCS 6 (E1, V2, M3)

Perchè intubare questipazienti?

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE

INDICAZIONI

Ossigenazione inadeguata

SpO2 < 90%, PaO2 < 55-60

Ventilazione inadeguata

PaCO2 (>50),

acidosi respiratoria,

alterazione stato mentale o altri sintomi)

Incapacità di proteggere le vie aeree

PRECAUZIONI

Lesioni C-Spine

condizioni IOT difficile (Ambiente ostile)23

Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE

Le 6 “P”

PervietàSTATO COSCIENZA (GCS)RISCHIO OSTRUZIONE

Protezione RISCHIO INALAZIONE (Ab ingestis)

PaCO2 DEFICIT VENTILAZIONE

PaO2 DEFICIT OSSIGENAZIONE

decorso del PazientePrevenire lesioni evolutive su vie aeree (traumi facciali, collo, ustioni, inalazioni gas caldi, ecc)

controllo del PazientePrevenire danno secondario, adeguato gestione trauma toracico, cranico

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE

Aggiungere: Aspiratore e metodiche alternativi (PEG)

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

METODICA1. La Posizione di testa e collo sono fondamentali per la “laringoscopia diretta”

Sniffing position

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

METODICA

• Inserire nel cavo orale la lama da

dx, contemporaneamente

avanzare sulla lingua e spostarsi

al centro fino alla base della

lingua, nella vallecula, così da

spostare la lingua a sn

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

METODICA

• Solleva (trazionare) il manico in alto e in avanti per sollevare la lingua

e l’epiglottide (“caricare il laringoscopio in direzione del manico”) e

visualizzare le corde vocali

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

METODICA (continua)

• Inserisci il tubo (con o senza

mandrino) con la mano dx,

attraverso le corde vocali

• Rimuovi il laringoscopio

• Gonfia la cuffia

• Ventila il paziente

• Ascolta il torace per MV (utile

capnometro)

• Se MV bilaterale fissa con cerotto

il tubo all’angolo rima orale29

• “Classica”– Preossigenare il paziente– 30 secondi per ogni tentativo– Se dubbi o difficoltà, ri-ossigena prima di un altro tentativo– Differente da “Rapid Sequence Intubation”,

– Il vero danno è l’ipossia, non la mancata intubazione! (danno iatrogeno)

– Attenzione: in caso di sospetta lesione spinale non applicabile– Attenzione: possibile rigurgito e dunque inalazione

Ricorda la manovra di SELLICK

Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

Verifica posizionamento del tuboVisualizzazione diretta alla laringoscopiaAuscultazioneBilaterale, sulla linea ascellare mediaSull’epigastrio

Espansione simmetrica del torace durante ventilazioneCapnometro

Limiti & RischiNecessità di esperienza e addestramento (Anestesista)Possibile intubazione esofago misconosciuta (IOT Difficile??)Possibile aspirazione di rigurgito nelle vie aeree durante proceduraPotenziale peggioramento delle lesioni rachide cervicaleIn questo caso no sniffing positionAllineamento e immobilizzazione con metodo manualeAprire bocca e vie aeree con Jaw Thrust

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

Fattori che ostacolano la IOTScarsa esperienza e consuetudineProcedura d’urgenza e non elettivaPresenza di sospetta lesione C-spineLivello di coscienza relativamente “alto”Dolore – stimoli nocicettivi (adrenergici)

Queste ultime possono PIC (danno secondario) e aritmiebroncospasmoOstacolare la penetrazione del tubo

Anatomia sfavorevole (IOT Difficile)Aspetti ambientali

illuminazione eccessiva,posizioni sfavorevoli,pz incarcerato,assistenza inadeguata)

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

Fattori che agevolano la IOT

Adeguata sedo-analgesia per adeguato livello di

coscienza

Adeguata posizione

Attrezzatura di supportoAnestesia localeAspiratoreMandrino (anche introduttore di Frova e/o Bougie)

Trazione sul manico del laringoscopio

Manipolazione esterna del laringe: BURP

BACK

RIGHT

UP

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

Attrezzatura di supportoMandrino di Eschmann (Bougie)Introduttore di FrovaMandrino con luce

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE

IL BENE E IL MEGLIO NON IL BENE E IL MEGLIO NON VANNO SEMPRE DACCORDOVANNO SEMPRE DACCORDO

Un’azione advanced non adeguatamente attuata può

essere peggiorativa rispetto ad un’azione basic ben eseguita!!

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE DIFFICILE

Difficoltà e/o impossibilità ad intubare

Si definisce come manovra, eseguita con posizione

corretta della testa e con manipolazione del laringe

(BURP), caratterizzata da:

a)laringoscopia difficile;

b)necessità di eseguire più di un tentativo;

c)necessità d’impiego di presidi e/o procedure diverse da quelli standard;

d)rinuncia e differimento.

SIAARTI36

Gestione Vie AereeINTUBAZIONE DIFFICILE

laringoscopia difficile si definisce l’impossibilità di visualizzare le corde vocali anche con la manipolazione esterna del laringe.

SIAARTI

Facendo riferimento allo score di Cormack-Lehane, deve considerarsi difficile il grado 3 e 4

IVI II III

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE DIFFICILE

CRITERI PREDITTIVI

principio di LEMON

Look Externally Osservazione esterna

Obesità, minutezza, collocorto, denti sporgenti, mascella sfuggente, ustioni, trauma facciale, anafilassi, corpo estraneo

Evaluate 3-3-2 Valutazione regola 3-3-2

apertura della bocca <3,angolatura del mento <3,angolatura della cartilaginedella tiroide <2

Mallampati Punteggio di Mallampati Classe 3 -4

Obstruction Ostruzione

sangue, vomito, denti, epiglottide,protesi dentaria, tumore, oggetti infilzati

Neck Mobility Mobilità del colloCollare cervicale,artrite reumatoide, spondiliteanchilosante

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE DIFFICILE

CRITERI PREDITTIVI

IN EMERGENZA

1.Distanza interdentaria < 30 mm (<20 non entra la

lama).

2.marcata sporgenza dei denti superiori rispetto agli

inferiori (prognatismo mascellare) non correggibile

3.distanza mento-tiroide = o < di 60 mm

4.macroglossia con micrognazia evidente

5.collo “rigido” per flessione estenzione

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

La possibilità di attuare la IOT è direttamente proporzionale alla “non combattività” del paziente:

FFarmacologia adeguataarmacologia adeguata

Timing appropriatoTiming appropriato

Appropriatezza per la condizione Appropriatezza per la condizione clinicaclinica

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

La RSI consiste nella somministrazione di farmaci (atropina, sedativi, oppioidi, anestetici e miorilassante a breve durata di azione), in maniera sequenziale, al fine di produrre uno stato di sedazione e miorisoluzione atto a:

facilitare e accelerare l’intubazione tracheale (controllo dolore)

Effetto protettivo per PIC (no ) e PPC (no )

rischio di inalazione (“paziente a stomaco pieno”)

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

PREPARAZIONE Monitor ECG, SpO2, PA n.i., 2 a.v., Materiale IOT pronto e verificato, aspiratore, fonte O2, Ambu

Disporre piano alternativo e materiale specifico. Posizionare il paziente

PRE-OSSIGENAZIONE

O2 al 100% a tutti i pazienti per 3-5’ al fine di ottenere una SpO2 ideale del 100%

Scopo: sostituire azoto nel sangue e sostituirlo con O2 (denitrogenazione)

PRE-TRATTAMENTO

LOAD

Fentanyl 1-2 mcgr\kgAtropina (età < 5 aa 0,02 mg\kg)Lidocaina 1-2 mg/KgDefascicolante (atracurio o Vecuronio) 10% della dose paralizzante)

Consente di modulare e controllare la risposta neurovegetativa all’IOT: no aumento della PIC e consumo O2, delle resistenze delle vie aeree, della tosse o la bradicardia

PARALISI E SEDAZIONE

Ketamina 2 mg/KgMidazolam 0,1-0,4 mg\kgPropofol 2 mg/Kg

Succinilcolina 1,5 mg\kgAtracurium (0,6 mg/Kg)Vecuronium (0,1 mg/Kg) Rocuronium (0,6 mg/Kg)

PROTEZIONE Manovra di Sellick ( da mantenere sino a verifica della posizione del tubo): a questo punto iniziare IOT

Ha lo scopo di chiudere esofago e di proteggere dal rischio inalazione

POSIZIONE E PROVA (VERIFICA)

Ascoltazione stomaco e campi polmonari (bilat), condensa tubo, movimenti peretetoracica, EtCO2, aspirazione, SpO2, Rx

se posizione confermata : cessare Sellick, fissare il tubo, riverificare provvedere sedazione e\o analgesia e\o paralisi

PIANO B ventilazione con Ambu + manovra di Sellick Presidi aggiuntivi: Frova, buggie, LMA, TL, Airtraq, Cricotirotomia

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

Indicazioni:

Paziente da intubare e non collaborantePresenza di trisma, spasmi muscolari“Paziente a stomaco pieno”

Controindicazioni:

Laringoscopia difficoltosa/impossibile

Scarsa esperienza e competenzeControindicazioni farmacologichePaziente in Arresto Cardiaco

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

Importanza del PRE-TRATTRAMENTO, entro 2-3 min dall’inizio della RSI (se indicato)

• Lidocaina• Oppiodi• Atropina• Defascicolazione

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

LOAD

Lidocaina

• Dose: 1.5 mg/kg EV• Effetti:

– Sopprime il riflesso della tosse– Attenua le resistenze delle viea aeree– Mitiga l’auamento della pressione intracranica

• Aumenta l’intensità dell’anestesia• Diminuisce la richiesta cerebrale di ossigeno• Diminuisce il flusso cerebrale sanguigno

• IndicazioniAumento (sospetto) PICMalattie vie aeree (BPCO, Asma)

Oppiodi

• Dose: Morfina titrare, Fentanyl 3 ug/kg EV• Effetti: Attenuazione della risposta simpatica alla

laringoscopia• Effetti: Potenziamento dell’ipnotico (riduzione della

dose)

Atropina

• Dose: 0.02 mg/kg EV• Effetti:

– Sopprime il riflesso della tosse, attenua resistenzevie aeree

– Attenua l’effetto vagale dell’intubazione– Riduce la salivazione e le secrezioni vie aeree

Defascicolazione Miorilassante non depolarizzateDose: 1/10 della dose per miorisoluzione 45

Gestione Vie AereeFARMACOLOGIA

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Gestione Vie AereeFARMACOLOGIA

Indicazioni e motivi per l’uso di farmaci (ipnoinducenti e analgesici) per IOT

la “combattività” del paziente (livello di coscienza)riflessi protettivi per agevolare posizionamento tubo (anche del PEG)il possibile trauma iatrogeno su v.a.

Contenere o evitare di PIC, PAM, artmogenicità, consumo O2la reattività meccanica delle v.a. (broncospasmo)la risposta da stress

Agevolare il trasporto del paziente ed eventuali altri procedureistanza di umanità (no dolore no sofferenza)

Controindicazioni – Cautelescarsa esperienza nell’uso di farmaci specificiinsufficiente monitoraggio e attrezzatura specificainsufficiente assistenzain particolare

NO in caso CPRPERICOLO se instabilità emodinamica (ipovolemia)ATTENZIONE: arresto respiratorio

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Gestione Vie AereeFARMACOLOGIA

Farmaco Dose (mg/Kg) onset Durata effetti

MIDAZOLAM 0,1 – 0,3 1-2 min 20-30’min

Depress. drive (apnea) Amnesia anterogradaStabilità emodinamica, variabilitàdosaggio

PROPOFOL 1-2,5 20-30” 8-15’ Rapido, no analgesia, inst. emidinam, apnea

KETAMINA 2 1’ 5’Stab- emodinamca, no apnea, no analgesia, broncodilat, mantiene rifles, PIC e secrezioni

FENTANYL 1-3 gamma 1-2’ 30-40’ Solo analgesico, apnea, no ipnosiStabil emodinamica

Fattori di variabilità dosaggio/effetto/effetto collateraleEtàStato emodinamico/volemie (legame alle proteine)Stato di coscienza a T0Comorbidità (patologie croniche)Temperatura (Ipotermia)

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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE OT

L’Intubazione OT non è un gesto atletico ne un atto funambolico, ma una manovra advancedinserita in una procedura complessa, che deve necessariamente comprendere “vie di fuga”(opzioni alternative)

In alcune circostante una manovra basicpuò non essere sufficiente a risolvere un

problema di A, B, o C

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Gestione Vie AereePRESIDI SOVRAGLOTTICI

I Presidi SovraGlottici (o PEG) sono dispositivi per la gestione delle vie aeree che non oltrepassano il piano delle corde vocali e che dunque, a differenza del tubo ET, non penetrano in trachea.Il loro posizionamento avviene “alla cieca”, senza uso del laringoscopio.

LimitiNon entrando in trachea non sono efficaci nella ventilazione in

caso di PAW (broncospasmo)o di ostruzione laringea (edema della glottide).

Scarsa protezione da rigurgito (comunque > rispetto BMV).

In caso di IOT impossibile o fallita I PSG possono essere una valida alternativa che consente provvisoriamente la ventilazione e

una certa protezione delle vie aeree (LG SIAARTI)

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Gestione Vie AereePRESIDI SOVRAGLOTTICI

I PSG sono dispositivi sviluppati inizialmente per uso anestesiologico, successivamente ne sono stai introdotti altri per l’emergenza pre-ospedaliera.In particolare

Otturatore esofageo (EO) Tubo faringo-tracheale (PTL) Combitube (CT) Cannula oro-faringea cuffiata (COPA) Maschera Laringea (LMA) Maschera Laringea Intubatoria (ILMA – Fast trach) Tubo laringeo (LT)

Le caratteristiche comuni dei PSG• Semplicità e rapidità d’uso • Rapidità apprendimento e lungo mantenimento della capacità d'uso • Adeguatezza della ventilazione • Protezione delle vie aeree • Ingombro ridotto • Bassa incidenza di complicanze • Disponibilità di misure diverse

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

• LMA è stata progettata dal Dr. Archie Brain (Londra Hospital, Whitechapel in 1981)

• La LMA si compone di due parti:– Maschera– tubo

• L’anello a tenuta pneumatica unavolta cuffiata si dispone davantiall’ingresso laringeo, separandolodalla via digestiva

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

INDICAZIONI

• Situazioni con difficoltà di ventilazione in maschera (BVM).

• Può essere usata come un device di “soccorso” in caso diintubazione endotracheale fallita.

• Oppure come accesso alternativo alle vie aeree nei casi in cui la via aerea chirurgica rimane l’ultima opzione.

CONTROINDICAZIONI

gravidanza oltre la 14°-16° settimana

Pazienti con lesioni multiple o massive

Lesione toracica estesa

trauma maxillofaciale maggiore trauma

Pazienti a rischio aspirazione

NOTE: Non sono contraindicazioni assolute

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

Vantaggi:• Posizionamento facile e rapido, anche per inesperti o nelle vie aeree

difficili• Usato come condotto per l’intubazoine con fibreottiche per un tubo

endotracheale di 6.0 • Condotto per il passaggio del mandrino di Eschmann• Può somministrare farmaci (ma raggiunge meno l’albero polmonare

rispetto al Tubo Endotracheale)

Svantaggi:• Via aerea non sigillata (come con tubo ET), pazienti con alto rischio di

aspirazione non sono i giusti candidati• Uno studio ha dimostrato inalazione gastrica nel 19% dei pazienti, ma

il 90% di questi avevano la maschera mal posizionata• La pressione della cricoide può pregiudicare l’inserimento della

maschera (94% di successo con e 79% senza)

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

PREPARAZIONE

Lubrificazione della parete posteriore ed evitare di

disporlo sulla faccia anteriore

Sgonfiaggio, fino ad ottenere il vuoto, in modo che

assuma la forma di cuneo piatto e sottile che possa

passare tra lingua e palato duro agevolmente

Premere la maschera contro il palato duro

Non modificare la posizione dell’indice fino a

completamento della manovra spingendo verso l’alto

e verso il basso

La mano libera flette il collo ed estende il capo

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

INSERIMENTOSTEP 1

• Afferrare LMA per il tubo,

tenendola come una penna il

più possibile vicino alla

maschera.

• Posizionare la punta della

LMA contro la superficie

interna dell’arcata dentaria

superiore del paziente

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

INSERIMENTOSTEP 2

• Sotto visione diretta:– Premere la punta della

maschera in alto contro ilpalato duro e stenderrsi suquesto.

– Usando l’indice, tenerepremuto verso l’alto man mano che la mascheraavanza nel faringe per assicurare che la puntarimanga livellata ed eviti la lingua.

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

INSERIMENTOSTEP 3

• Mantieni il colloflesso e la testaestesa: – Premi la maschera

verso la paretefaringea posterioreusando il dito indice.

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

INSERIMENTOSTEP 4

• Continuare a spingere con l’indice. – Guida la maschera

ancora verso il basso fino alla posizionefinale.

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

INSERIMENTOSTEP 5

• Afferrare il tubofermamente con l’altramano– A questo punto ritirare

l’indice dal faringe.

– Spingere delicatamenteverso il basso con l’altramano per assicurare chela maschera siacompletamente inserita.

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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

INSERIMENTOSTEP 6

• Gonfiare la maschera con ilvolume di aria raccomandato.

• Non gonfiare oltre la LMA.

• Non toccare il tubo della LMA mentre si insuffla a meno chela posizione non siachiaramente instable.

– Normalmente durante ilgonfiaggio la mascheradovrebbe potersi sollevaredelicatamente fuoridall’ipofaringe fino a trovare la posizionecorretta. 61

Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)

PROBLEMI INSERIMENTO

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Gestione Vie AereeMASCHERA FAST TRACH

• Tecnica derivante dalla LMA• Frequenza di successo >90% per intubazioni cieche• Inferiore bisogno di manipolare testa e collo• Nessun bisogno di iperestendere art. Atlanto-occipitale• Si evitano le mani in bocca al paziente• Molto adatta per pazienti che non possono essere intubati o ventilati.

Potrebbe prevenire tracheostomia chirurgica.

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Gestione Vie AereeLMA C TRACH

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Gestione Vie AereeTUBO LARINGEO

• Inserimento in cieco� Facilità di posizionamento e ventilazione comparabile alla LMA� Tempo di inserimento inferiore alla LMA� Successo al primo tentativo superiore alla LMA (100% versus 85%)� Utilizzabile da personale non medico� Performance paragonabili al EET ( tidal volume, quantità di ossigeno, volume minuto)� Maggior tenuta della cuffia con picchi di ventilazione superiori alla maschera laringea� Insufflazioni gastriche non riportate in letteratura� Abbattimento della percentuale di aspirazione a livello polmonare (tubo drenante gastrico)� Traumi delle faringe dovuti alla rimozione del presidio� Potenziale dislocazione da riposizionamento del collo e della testa (da approfondire)� Indicato nell’ACC per facilità inserimento e tenuta d’aria� Successo di inserimento rispetto alla LM in spazi faringei ristretti

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Gestione Vie AereeCOPA – CUFFED OROPHARINGEAL AIRWAY

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Gestione Vie AereeAIRTRAQ

Presidio dotato di fonte luminosa

e sistema ottica che consente

visione diretta della rima glottica

senza dovere eseguire le manovre

necessarie per la laringoscopia

diretta classica.

Consente di evitare

l’iperestensione dell’articolazione

atlanto-occipitale.

Consente di affrontare condizione

di intubazione difficili67

Gestione Vie AereeLINEE GUIDA

LG IRC-SIAART, PTC Prehospital Trauma Care 2007

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Gestione Vie AereeLINEE GUIDA

LG IRC-SIAART, PTC Prehospital Trauma Care 2007

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Gestione Vie AereeLINEE GUIDA CISA-IKAR

CONSENSUS GUIDELINES OF MOUNTAINEMERGENCY MEDICINE AND RISK REDUTION

Recomendation REC M 0011of the Commission for Mountain Emergency Medicine (1998)

Three Levels of Difficult in Emergency Intubation on the Field:

Level 1:Intubation of a deeply comatose patient without induction of anaesthesiaor muscle relaxation; e.g. in the course of the CPR.Mountain Rescue Doctors and qualified rescue personnel, like parmedics, must be familiar with this procedure.

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Gestione Vie AereeLINEE GUIDA CISA-IKAR

CONSENSUS GUIDELINES OF MOUNTAINEMERGENCY MEDICINE AND RISK REDUTION

Level 2:Induction of anaesthesia, intubation and ventilation of a spontaneusbreathng patient with the aim to improve impaired respirtory and/or circolatory functions. However, this procedure bears the risk of hipoxiaand aspiration so that it should be performed only by doctors/paramedicswith anaesthetic experience. If sufficient anaesthetic practice is lacking itis better to rely on airway managment by means of oro/nasopharyngealtubes, and oxygen delivery via face mask or assistant bag-valve-maskventilation. Pulse Oxymeter monitoring is especially valuable in thissituation.

Level 3:The unavoidable difficult intubation with induction of anaesthesia in desperate situation, e.g. an estrapped causalty with severe pain and imminent loss of consciousness. In those situation even the mostexeperienced emergency specialist may face his limits

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GRAZIE

Chi rianima il paziente?Mi si creda è indifferente!

purché sappia per piacere …… da che parte sta il sedere

Anonimo

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