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Gestione delle Vie Aeree Gestione delle Vie Aeree e ambiente ostilee ambiente ostile
3° Corso Nazionale di Medicina d’Emergenza ad alto rischio in ambiente alpino e ipogeo
CNSAS
3° Corso Nazionale di Medicina d’Emergenza ad alto rischio in ambiente alpino e ipogeo
CNSAS
Gestione delle Vie Aeree Gestione delle Vie Aeree e ambiente ostilee ambiente ostile
Intubazione oroIntubazione oro--tracheale e tracheale e presidi presidi sovraglotticisovraglottici
Alessandro LancianiSoccorso Alpino Speleologico Toscano
118 LUCCA
Gestione vie aereeProteggere le vie aeree, la ventilazione e ossigenazazione da ostruzione (in-es), da
inalazione, da insufficienza respiratoria e apnea centrale
Il 16 ottobre 1846 Morton anestetizza il sig Abbotusando l’etere dietilico (Letheon) e lo strumento qui raffigurato per somministrarlo, senza preoccuparsi di proteggere le vie aeree dall’apnea e dal vomito
3
Negli anni ’30 con Hewitt il primo presidio per evitare il ribaltamento della lingua (air way restorer).
Nel 1940 circa, con l’inizio dell’impiego dei curari, realizzazione della laringoscopia diretta con le lame di Miller e MacIntosh.
Nel 1981 Brain appronta i primi devices sovraglottici
Il 30% incidenti in anestesia sono dovuti a difficoltàdi gestione vie aeree (ventilazione inadeguata, IOT fallita o difficile, Intubazione esofago); nel 70% di questi: danno anossico o morte
Gestione Vie Aeree
4
In generale tutte le procedure, con o senza
strumenti, necessarie per garantire o
ripristinare la pervietà delle vie aeree, e
dunque permettere o determinare il passaggio
di aria verso (O2) e da (CO2) i polmoni
(ventilazione e ossigenazione del paziente)
Gestione Vie Aeree
5
CONDIZIONI
Vie aeree con pervietà a rischio:
Alterazione depressione riflessi di protezione vie aeree
Lesioni vie aeree e compressioni ab estrinseco
Inalazioni corpo estraneo
Laringospasmo
Insufficienza respiratoria
Deficit ventilatorio (ipossico ipercapnico)
Lung failure (ipossica normocpnica)
ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA (GCS<9)
Gestione Vie Aeree
6
Manovre aperture vie aeree e ventilazione BaB
Ventilazione maschera pallone e cannula
Uso presidi sovraglottici
Intubazione oro-tracheale
Cricotirotomia
Gestione Vie Aeree
ESPERIENZA
AM
BIE
NTE
8
Gestione Vie AereeLivello di gestione
TECNICHE SOVRAGLOTTICO
INTUBAZIONE OROINTUBAZIONE ORO--TRACHEALETRACHEALE
TECNICHE SOTTOGLOTTICHE
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Gestione Vie AereeMANOVRE BASE
Iperestensione testa
Sollevamento mento
Sublussazione mandibola (Jaw thrust)
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Gestione Vie AereePRESIDI AGGIUNTI DI
BASECANNULA ORO-FARINGEA
VANTAGGI Mantiene sollevata la lingua (no
ostruzione)facilita aspirazione faringeaFacilita ventilazione in mascherapreviene ostruzione tubo OT
SVANTAGGIstimola vomito se riflessi ancora presentiNon protegge le vie aeree
QUANDO se non si deve spostare il paz
(riposiziona!!)se per brevi periodi
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Gestione Vie AereeCANNULA NASO-FARINGEA
VANTAGGIPreviene ostruzione da caduta linguaBen tollerata da paziente semicoscienteFacilita aspirazione faringeaFacilita la ventilazione a mascheraVia per O2Terapia
SVANTAGGIControindicata in trauma base cranioNon protegge vie aereeRischio sanguinamentoNon previene ostruzione Tubo OT da morso
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Gestione Vie AereeVENTILAZIONE CON CANNULA, MASCHERA E PALLONE
VANTAGGIAttrezzatura sempliceScarsamente invasivaVentilazione efficace se
applicata correttamente
OK Position
Head Tilt
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Gestione Vie AereeVENTILAZIONE CON CANNULA, MASCHERA E PALLONE
SVANTAGGIRichiede esperienza e manualitàNon protegge dal rigurgito (può determinarlo)Impegna due maniAlcuni aspetti anatomici la ostacolanoSi può attuare in relativa sicurezza se mancano i riflessiAttenzione: in caso sospetta lesione cervicale solo Jaw Thrust
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Gestione Vie AereeVENTILAZIONE CON CANNULA, MASCHERA E PALLONE
INALAZIONE VIE AEREE
Ventilazione in maschera insuffla stomaco Rigurgito alimentare
Saliva
Cibo e protesi dentarie ostruzione da corpo estraneo
Sangue coaguli nelle vie aeree irritazione
Conseguenze
Polmonite ab ingestis
Irritazione vie aeree
Ostruzioni vie aeree
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE
Posizionamento del tubo OT nella trachea passando attraverso il cavo faringeo e la rima glottica e successivo dilatazione della cuffia distale per isolamento pneumatico .Rappresenta il gold standard per gestione vie aeree
Mantiene stabilmente aperte le vie aereeLe protegge da inalazione aspirazioneGarantisce flussi aerei adeguati e controllati
La maggiore responsabilità dell’anestesista nei confronti del paziente è quella di garantirgli un’adeguata respirazione.L’elemento più vitale per garantire una respirazione funzionale è costituito dalla via aerea. Nessuna anestesia è sicura a meno che non si siano fatti sforzi diligenti per mantenere funzionalmente intatta una via aerea. Tali principi sono in egual modo applicabili a tutte le situazioni cliniche in cui si possa sviluppare un’IR
da Ronald D. Miller20
Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE
ATTENZIONERichiede molta perizia e conoscenza dell’anatomia e dei materiali a
disposizioneRichiede sempre di conoscere ed eventualmente attuare un PIANO B
IL DANNO IATROGENO SECONDARIO (IPOSSIA –ANOSSIA) PUO’ ESSERE PIU DEVASTANTE DEL DANNO PRIMARIO, CAUSA
DELL’INTERVENTO
Chi rianima il paziente? Mi si creda è indifferente ! purché sappia per piacere …… da che parte sta il sedere
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE
…1° casoUn uomo di 30 annicoinvolto in un incidentestradale.Ha un trauma facciale e contusione sulla paretetoracicaSegni Vitali:FC 136 Polso 80/palp FR 8
SatO2 88%GCS 7
2° casoUn uomo di 25 anni, caduto dall’alto (3 m) e poi rotolato.Presenta otorragia dx, bacino instabile, frattura femore dxSegni vitali:FR 24, SpO2 94, FC 110, PA 100/80,GCS 6 (E1, V2, M3)
Perchè intubare questipazienti?
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE
INDICAZIONI
Ossigenazione inadeguata
SpO2 < 90%, PaO2 < 55-60
Ventilazione inadeguata
PaCO2 (>50),
acidosi respiratoria,
alterazione stato mentale o altri sintomi)
Incapacità di proteggere le vie aeree
PRECAUZIONI
Lesioni C-Spine
condizioni IOT difficile (Ambiente ostile)23
Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE
Le 6 “P”
PervietàSTATO COSCIENZA (GCS)RISCHIO OSTRUZIONE
Protezione RISCHIO INALAZIONE (Ab ingestis)
PaCO2 DEFICIT VENTILAZIONE
PaO2 DEFICIT OSSIGENAZIONE
decorso del PazientePrevenire lesioni evolutive su vie aeree (traumi facciali, collo, ustioni, inalazioni gas caldi, ecc)
controllo del PazientePrevenire danno secondario, adeguato gestione trauma toracico, cranico
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO -TRACHEALE
Aggiungere: Aspiratore e metodiche alternativi (PEG)
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
METODICA1. La Posizione di testa e collo sono fondamentali per la “laringoscopia diretta”
Sniffing position
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
METODICA
• Inserire nel cavo orale la lama da
dx, contemporaneamente
avanzare sulla lingua e spostarsi
al centro fino alla base della
lingua, nella vallecula, così da
spostare la lingua a sn
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
METODICA
• Solleva (trazionare) il manico in alto e in avanti per sollevare la lingua
e l’epiglottide (“caricare il laringoscopio in direzione del manico”) e
visualizzare le corde vocali
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
METODICA (continua)
• Inserisci il tubo (con o senza
mandrino) con la mano dx,
attraverso le corde vocali
• Rimuovi il laringoscopio
• Gonfia la cuffia
• Ventila il paziente
• Ascolta il torace per MV (utile
capnometro)
• Se MV bilaterale fissa con cerotto
il tubo all’angolo rima orale29
• “Classica”– Preossigenare il paziente– 30 secondi per ogni tentativo– Se dubbi o difficoltà, ri-ossigena prima di un altro tentativo– Differente da “Rapid Sequence Intubation”,
– Il vero danno è l’ipossia, non la mancata intubazione! (danno iatrogeno)
– Attenzione: in caso di sospetta lesione spinale non applicabile– Attenzione: possibile rigurgito e dunque inalazione
Ricorda la manovra di SELLICK
Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
30
Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
Verifica posizionamento del tuboVisualizzazione diretta alla laringoscopiaAuscultazioneBilaterale, sulla linea ascellare mediaSull’epigastrio
Espansione simmetrica del torace durante ventilazioneCapnometro
Limiti & RischiNecessità di esperienza e addestramento (Anestesista)Possibile intubazione esofago misconosciuta (IOT Difficile??)Possibile aspirazione di rigurgito nelle vie aeree durante proceduraPotenziale peggioramento delle lesioni rachide cervicaleIn questo caso no sniffing positionAllineamento e immobilizzazione con metodo manualeAprire bocca e vie aeree con Jaw Thrust
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
Fattori che ostacolano la IOTScarsa esperienza e consuetudineProcedura d’urgenza e non elettivaPresenza di sospetta lesione C-spineLivello di coscienza relativamente “alto”Dolore – stimoli nocicettivi (adrenergici)
Queste ultime possono PIC (danno secondario) e aritmiebroncospasmoOstacolare la penetrazione del tubo
Anatomia sfavorevole (IOT Difficile)Aspetti ambientali
illuminazione eccessiva,posizioni sfavorevoli,pz incarcerato,assistenza inadeguata)
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
Fattori che agevolano la IOT
Adeguata sedo-analgesia per adeguato livello di
coscienza
Adeguata posizione
Attrezzatura di supportoAnestesia localeAspiratoreMandrino (anche introduttore di Frova e/o Bougie)
Trazione sul manico del laringoscopio
Manipolazione esterna del laringe: BURP
BACK
RIGHT
UP
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
Attrezzatura di supportoMandrino di Eschmann (Bougie)Introduttore di FrovaMandrino con luce
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE ORO-TRACHEALE
IL BENE E IL MEGLIO NON IL BENE E IL MEGLIO NON VANNO SEMPRE DACCORDOVANNO SEMPRE DACCORDO
Un’azione advanced non adeguatamente attuata può
essere peggiorativa rispetto ad un’azione basic ben eseguita!!
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE DIFFICILE
Difficoltà e/o impossibilità ad intubare
Si definisce come manovra, eseguita con posizione
corretta della testa e con manipolazione del laringe
(BURP), caratterizzata da:
a)laringoscopia difficile;
b)necessità di eseguire più di un tentativo;
c)necessità d’impiego di presidi e/o procedure diverse da quelli standard;
d)rinuncia e differimento.
SIAARTI36
Gestione Vie AereeINTUBAZIONE DIFFICILE
laringoscopia difficile si definisce l’impossibilità di visualizzare le corde vocali anche con la manipolazione esterna del laringe.
SIAARTI
Facendo riferimento allo score di Cormack-Lehane, deve considerarsi difficile il grado 3 e 4
IVI II III
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE DIFFICILE
CRITERI PREDITTIVI
principio di LEMON
Look Externally Osservazione esterna
Obesità, minutezza, collocorto, denti sporgenti, mascella sfuggente, ustioni, trauma facciale, anafilassi, corpo estraneo
Evaluate 3-3-2 Valutazione regola 3-3-2
apertura della bocca <3,angolatura del mento <3,angolatura della cartilaginedella tiroide <2
Mallampati Punteggio di Mallampati Classe 3 -4
Obstruction Ostruzione
sangue, vomito, denti, epiglottide,protesi dentaria, tumore, oggetti infilzati
Neck Mobility Mobilità del colloCollare cervicale,artrite reumatoide, spondiliteanchilosante
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE DIFFICILE
CRITERI PREDITTIVI
IN EMERGENZA
1.Distanza interdentaria < 30 mm (<20 non entra la
lama).
2.marcata sporgenza dei denti superiori rispetto agli
inferiori (prognatismo mascellare) non correggibile
3.distanza mento-tiroide = o < di 60 mm
4.macroglossia con micrognazia evidente
5.collo “rigido” per flessione estenzione
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
La possibilità di attuare la IOT è direttamente proporzionale alla “non combattività” del paziente:
FFarmacologia adeguataarmacologia adeguata
Timing appropriatoTiming appropriato
Appropriatezza per la condizione Appropriatezza per la condizione clinicaclinica
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
La RSI consiste nella somministrazione di farmaci (atropina, sedativi, oppioidi, anestetici e miorilassante a breve durata di azione), in maniera sequenziale, al fine di produrre uno stato di sedazione e miorisoluzione atto a:
facilitare e accelerare l’intubazione tracheale (controllo dolore)
Effetto protettivo per PIC (no ) e PPC (no )
rischio di inalazione (“paziente a stomaco pieno”)
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
PREPARAZIONE Monitor ECG, SpO2, PA n.i., 2 a.v., Materiale IOT pronto e verificato, aspiratore, fonte O2, Ambu
Disporre piano alternativo e materiale specifico. Posizionare il paziente
PRE-OSSIGENAZIONE
O2 al 100% a tutti i pazienti per 3-5’ al fine di ottenere una SpO2 ideale del 100%
Scopo: sostituire azoto nel sangue e sostituirlo con O2 (denitrogenazione)
PRE-TRATTAMENTO
LOAD
Fentanyl 1-2 mcgr\kgAtropina (età < 5 aa 0,02 mg\kg)Lidocaina 1-2 mg/KgDefascicolante (atracurio o Vecuronio) 10% della dose paralizzante)
Consente di modulare e controllare la risposta neurovegetativa all’IOT: no aumento della PIC e consumo O2, delle resistenze delle vie aeree, della tosse o la bradicardia
PARALISI E SEDAZIONE
Ketamina 2 mg/KgMidazolam 0,1-0,4 mg\kgPropofol 2 mg/Kg
Succinilcolina 1,5 mg\kgAtracurium (0,6 mg/Kg)Vecuronium (0,1 mg/Kg) Rocuronium (0,6 mg/Kg)
PROTEZIONE Manovra di Sellick ( da mantenere sino a verifica della posizione del tubo): a questo punto iniziare IOT
Ha lo scopo di chiudere esofago e di proteggere dal rischio inalazione
POSIZIONE E PROVA (VERIFICA)
Ascoltazione stomaco e campi polmonari (bilat), condensa tubo, movimenti peretetoracica, EtCO2, aspirazione, SpO2, Rx
se posizione confermata : cessare Sellick, fissare il tubo, riverificare provvedere sedazione e\o analgesia e\o paralisi
PIANO B ventilazione con Ambu + manovra di Sellick Presidi aggiuntivi: Frova, buggie, LMA, TL, Airtraq, Cricotirotomia
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
Indicazioni:
Paziente da intubare e non collaborantePresenza di trisma, spasmi muscolari“Paziente a stomaco pieno”
Controindicazioni:
Laringoscopia difficoltosa/impossibile
Scarsa esperienza e competenzeControindicazioni farmacologichePaziente in Arresto Cardiaco
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
Importanza del PRE-TRATTRAMENTO, entro 2-3 min dall’inizio della RSI (se indicato)
• Lidocaina• Oppiodi• Atropina• Defascicolazione
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA
LOAD
Lidocaina
• Dose: 1.5 mg/kg EV• Effetti:
– Sopprime il riflesso della tosse– Attenua le resistenze delle viea aeree– Mitiga l’auamento della pressione intracranica
• Aumenta l’intensità dell’anestesia• Diminuisce la richiesta cerebrale di ossigeno• Diminuisce il flusso cerebrale sanguigno
• IndicazioniAumento (sospetto) PICMalattie vie aeree (BPCO, Asma)
Oppiodi
• Dose: Morfina titrare, Fentanyl 3 ug/kg EV• Effetti: Attenuazione della risposta simpatica alla
laringoscopia• Effetti: Potenziamento dell’ipnotico (riduzione della
dose)
Atropina
• Dose: 0.02 mg/kg EV• Effetti:
– Sopprime il riflesso della tosse, attenua resistenzevie aeree
– Attenua l’effetto vagale dell’intubazione– Riduce la salivazione e le secrezioni vie aeree
Defascicolazione Miorilassante non depolarizzateDose: 1/10 della dose per miorisoluzione 45
Gestione Vie AereeFARMACOLOGIA
Indicazioni e motivi per l’uso di farmaci (ipnoinducenti e analgesici) per IOT
la “combattività” del paziente (livello di coscienza)riflessi protettivi per agevolare posizionamento tubo (anche del PEG)il possibile trauma iatrogeno su v.a.
Contenere o evitare di PIC, PAM, artmogenicità, consumo O2la reattività meccanica delle v.a. (broncospasmo)la risposta da stress
Agevolare il trasporto del paziente ed eventuali altri procedureistanza di umanità (no dolore no sofferenza)
Controindicazioni – Cautelescarsa esperienza nell’uso di farmaci specificiinsufficiente monitoraggio e attrezzatura specificainsufficiente assistenzain particolare
NO in caso CPRPERICOLO se instabilità emodinamica (ipovolemia)ATTENZIONE: arresto respiratorio
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Gestione Vie AereeFARMACOLOGIA
Farmaco Dose (mg/Kg) onset Durata effetti
MIDAZOLAM 0,1 – 0,3 1-2 min 20-30’min
Depress. drive (apnea) Amnesia anterogradaStabilità emodinamica, variabilitàdosaggio
PROPOFOL 1-2,5 20-30” 8-15’ Rapido, no analgesia, inst. emidinam, apnea
KETAMINA 2 1’ 5’Stab- emodinamca, no apnea, no analgesia, broncodilat, mantiene rifles, PIC e secrezioni
FENTANYL 1-3 gamma 1-2’ 30-40’ Solo analgesico, apnea, no ipnosiStabil emodinamica
Fattori di variabilità dosaggio/effetto/effetto collateraleEtàStato emodinamico/volemie (legame alle proteine)Stato di coscienza a T0Comorbidità (patologie croniche)Temperatura (Ipotermia)
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Gestione Vie AereeINTUBAZIONE OT
L’Intubazione OT non è un gesto atletico ne un atto funambolico, ma una manovra advancedinserita in una procedura complessa, che deve necessariamente comprendere “vie di fuga”(opzioni alternative)
In alcune circostante una manovra basicpuò non essere sufficiente a risolvere un
problema di A, B, o C
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Gestione Vie AereePRESIDI SOVRAGLOTTICI
I Presidi SovraGlottici (o PEG) sono dispositivi per la gestione delle vie aeree che non oltrepassano il piano delle corde vocali e che dunque, a differenza del tubo ET, non penetrano in trachea.Il loro posizionamento avviene “alla cieca”, senza uso del laringoscopio.
LimitiNon entrando in trachea non sono efficaci nella ventilazione in
caso di PAW (broncospasmo)o di ostruzione laringea (edema della glottide).
Scarsa protezione da rigurgito (comunque > rispetto BMV).
In caso di IOT impossibile o fallita I PSG possono essere una valida alternativa che consente provvisoriamente la ventilazione e
una certa protezione delle vie aeree (LG SIAARTI)
50
Gestione Vie AereePRESIDI SOVRAGLOTTICI
I PSG sono dispositivi sviluppati inizialmente per uso anestesiologico, successivamente ne sono stai introdotti altri per l’emergenza pre-ospedaliera.In particolare
Otturatore esofageo (EO) Tubo faringo-tracheale (PTL) Combitube (CT) Cannula oro-faringea cuffiata (COPA) Maschera Laringea (LMA) Maschera Laringea Intubatoria (ILMA – Fast trach) Tubo laringeo (LT)
Le caratteristiche comuni dei PSG• Semplicità e rapidità d’uso • Rapidità apprendimento e lungo mantenimento della capacità d'uso • Adeguatezza della ventilazione • Protezione delle vie aeree • Ingombro ridotto • Bassa incidenza di complicanze • Disponibilità di misure diverse
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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
• LMA è stata progettata dal Dr. Archie Brain (Londra Hospital, Whitechapel in 1981)
• La LMA si compone di due parti:– Maschera– tubo
• L’anello a tenuta pneumatica unavolta cuffiata si dispone davantiall’ingresso laringeo, separandolodalla via digestiva
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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
INDICAZIONI
• Situazioni con difficoltà di ventilazione in maschera (BVM).
• Può essere usata come un device di “soccorso” in caso diintubazione endotracheale fallita.
• Oppure come accesso alternativo alle vie aeree nei casi in cui la via aerea chirurgica rimane l’ultima opzione.
CONTROINDICAZIONI
gravidanza oltre la 14°-16° settimana
Pazienti con lesioni multiple o massive
Lesione toracica estesa
trauma maxillofaciale maggiore trauma
Pazienti a rischio aspirazione
NOTE: Non sono contraindicazioni assolute
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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
Vantaggi:• Posizionamento facile e rapido, anche per inesperti o nelle vie aeree
difficili• Usato come condotto per l’intubazoine con fibreottiche per un tubo
endotracheale di 6.0 • Condotto per il passaggio del mandrino di Eschmann• Può somministrare farmaci (ma raggiunge meno l’albero polmonare
rispetto al Tubo Endotracheale)
Svantaggi:• Via aerea non sigillata (come con tubo ET), pazienti con alto rischio di
aspirazione non sono i giusti candidati• Uno studio ha dimostrato inalazione gastrica nel 19% dei pazienti, ma
il 90% di questi avevano la maschera mal posizionata• La pressione della cricoide può pregiudicare l’inserimento della
maschera (94% di successo con e 79% senza)
54
Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
PREPARAZIONE
Lubrificazione della parete posteriore ed evitare di
disporlo sulla faccia anteriore
Sgonfiaggio, fino ad ottenere il vuoto, in modo che
assuma la forma di cuneo piatto e sottile che possa
passare tra lingua e palato duro agevolmente
Premere la maschera contro il palato duro
Non modificare la posizione dell’indice fino a
completamento della manovra spingendo verso l’alto
e verso il basso
La mano libera flette il collo ed estende il capo
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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
INSERIMENTOSTEP 1
• Afferrare LMA per il tubo,
tenendola come una penna il
più possibile vicino alla
maschera.
• Posizionare la punta della
LMA contro la superficie
interna dell’arcata dentaria
superiore del paziente
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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
INSERIMENTOSTEP 2
• Sotto visione diretta:– Premere la punta della
maschera in alto contro ilpalato duro e stenderrsi suquesto.
– Usando l’indice, tenerepremuto verso l’alto man mano che la mascheraavanza nel faringe per assicurare che la puntarimanga livellata ed eviti la lingua.
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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
INSERIMENTOSTEP 3
• Mantieni il colloflesso e la testaestesa: – Premi la maschera
verso la paretefaringea posterioreusando il dito indice.
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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
INSERIMENTOSTEP 4
• Continuare a spingere con l’indice. – Guida la maschera
ancora verso il basso fino alla posizionefinale.
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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
INSERIMENTOSTEP 5
• Afferrare il tubofermamente con l’altramano– A questo punto ritirare
l’indice dal faringe.
– Spingere delicatamenteverso il basso con l’altramano per assicurare chela maschera siacompletamente inserita.
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Gestione Vie AereeMASCHERA LARINGEA (LMA)
INSERIMENTOSTEP 6
• Gonfiare la maschera con ilvolume di aria raccomandato.
• Non gonfiare oltre la LMA.
• Non toccare il tubo della LMA mentre si insuffla a meno chela posizione non siachiaramente instable.
– Normalmente durante ilgonfiaggio la mascheradovrebbe potersi sollevaredelicatamente fuoridall’ipofaringe fino a trovare la posizionecorretta. 61
Gestione Vie AereeMASCHERA FAST TRACH
• Tecnica derivante dalla LMA• Frequenza di successo >90% per intubazioni cieche• Inferiore bisogno di manipolare testa e collo• Nessun bisogno di iperestendere art. Atlanto-occipitale• Si evitano le mani in bocca al paziente• Molto adatta per pazienti che non possono essere intubati o ventilati.
Potrebbe prevenire tracheostomia chirurgica.
63
Gestione Vie AereeTUBO LARINGEO
• Inserimento in cieco� Facilità di posizionamento e ventilazione comparabile alla LMA� Tempo di inserimento inferiore alla LMA� Successo al primo tentativo superiore alla LMA (100% versus 85%)� Utilizzabile da personale non medico� Performance paragonabili al EET ( tidal volume, quantità di ossigeno, volume minuto)� Maggior tenuta della cuffia con picchi di ventilazione superiori alla maschera laringea� Insufflazioni gastriche non riportate in letteratura� Abbattimento della percentuale di aspirazione a livello polmonare (tubo drenante gastrico)� Traumi delle faringe dovuti alla rimozione del presidio� Potenziale dislocazione da riposizionamento del collo e della testa (da approfondire)� Indicato nell’ACC per facilità inserimento e tenuta d’aria� Successo di inserimento rispetto alla LM in spazi faringei ristretti
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Gestione Vie AereeAIRTRAQ
Presidio dotato di fonte luminosa
e sistema ottica che consente
visione diretta della rima glottica
senza dovere eseguire le manovre
necessarie per la laringoscopia
diretta classica.
Consente di evitare
l’iperestensione dell’articolazione
atlanto-occipitale.
Consente di affrontare condizione
di intubazione difficili67
Gestione Vie AereeLINEE GUIDA CISA-IKAR
CONSENSUS GUIDELINES OF MOUNTAINEMERGENCY MEDICINE AND RISK REDUTION
Recomendation REC M 0011of the Commission for Mountain Emergency Medicine (1998)
Three Levels of Difficult in Emergency Intubation on the Field:
Level 1:Intubation of a deeply comatose patient without induction of anaesthesiaor muscle relaxation; e.g. in the course of the CPR.Mountain Rescue Doctors and qualified rescue personnel, like parmedics, must be familiar with this procedure.
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Gestione Vie AereeLINEE GUIDA CISA-IKAR
CONSENSUS GUIDELINES OF MOUNTAINEMERGENCY MEDICINE AND RISK REDUTION
Level 2:Induction of anaesthesia, intubation and ventilation of a spontaneusbreathng patient with the aim to improve impaired respirtory and/or circolatory functions. However, this procedure bears the risk of hipoxiaand aspiration so that it should be performed only by doctors/paramedicswith anaesthetic experience. If sufficient anaesthetic practice is lacking itis better to rely on airway managment by means of oro/nasopharyngealtubes, and oxygen delivery via face mask or assistant bag-valve-maskventilation. Pulse Oxymeter monitoring is especially valuable in thissituation.
Level 3:The unavoidable difficult intubation with induction of anaesthesia in desperate situation, e.g. an estrapped causalty with severe pain and imminent loss of consciousness. In those situation even the mostexeperienced emergency specialist may face his limits
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