Determinanti Sociali di Salute E Diseguaglianze

Dott. Ssa Giulia SilvestriniUniversità Cattolica del Sacro Cuore

CIVES CIVES –– CITTCITTÀÀ VIVE, EQUE E SANEVIVE, EQUE E SANE2020--23 APRILE 201523 APRILE 2015

Sommario

•Salute e suoi determinanti. Modelli interpretativi e Alcuni esempi•Equità e diseguaglianze•diseguaglianze tra paesi•diseguaglianze all’interno dei paesi ( esempi specifici sulla situazione italiana) •Meccanismi di generazione delle diseguaglianze•Perché è necessario contrastare le diseguaglianze ( alcuni accenni sul ruolo che queste hanno sulla salute delle popolazioni)•Possibili azioni di contrasto •Situazione Italiana

Definizione di Salute

Definizione OMS

•"stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”

Salute come un diritto alla base di tutti gli altri diritti fondamentali che spettano alle persone.

Questo principio assegna agli Stati e alle loro articolazioni compiti che vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Essi

dovrebbero farsi carico di individuare e cercare, tramite opportune alleanze, di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla

salute collettiva, promuovendo al contempo quelli favorevoli.•Salute come risorsa di vita quotidiana che consente alle persone di condurre una vita produttiva a livello individuale, sociale ed economico.

Diversi modelli e teorie:

•Lalonde model (Canada, 1974)

•CDC, USA

•Dahlgren G. Whitehead M (1991)

•OMS, Commissione sui determinanti sociali (2007)

Da cosa è influenzata la salute degli individui?

Fattori Biologici

Stili di vita

Ambiente Sociale

Ambiente Fisico Stato di Salute

della popolazione

Servizi Sanitari

Politiche Sanitarie

Lalonde Model The health field concept, 1974

Da cosa è influenzata la salute degli individui?

Da cosa è influenzata la salute degli individui?

Dahlgren G, Whitehead M. 1993Tackling inequalities in health: what can we learn from what has been tried? Background paper for the King's Fund International Seminar on Tackling Health Inequalities. Ditchely Park, Oxford: King's Fund;

54

3 2

1

5 Contesto generale(socioeconomico, culturale e ambientale)

4 Condizioni di vita e di lavoro(istruzione, luogo di lavoro, disoccupazione, servizi sanitari)

3 Reti sociali(supporto sociale, accesso alle risorse, comportamenti interpersonali)

2 S tili di vita(dipendenze, alimentazione, esercizio fisico)

1 Nucleo biologico(età, sesso, fattori ereditari)

Da cosa è influenzata la salute degli individui?

La Commissione sui Determinanti Sociali della Salute

Equità in salute attraverso un’azione sui determinanti sociali di salute.WHO Agosto 2008

Modificata da Commission on Social Determinants of Health Pathway model, 2007

Da cosa è influenzata la salute degli individui?

Età, genere, fattori costituzionali

Differenze di genere nell’aspettativa di vita

Population Reference Bureau 2010

Fattori costituzionali

• Mutazioni genetiche (Es: fibrosi cistica)

• Predisposizione genetica: BRCA1-BRCA2 carcinoma della mammella

APC carcinoma del colonHLA-DRB1 e HLA-DQ1 diabete mellito di tipo I

• Ipotesi del fenotipo frugale

Stili di vita individuali

stile di vita

modo di interpretare se stessi all'interno della realtà nella quale si è naturalmente inseriti. Si tratta di un concetto individuale, ossia variabile da persona a persona e conseguenza di numerosi fattori sociali

L’inchiesta Deadly Diet del Wall Street Journal

Un immigrato da Porto Rico: “Non posso permettermi di comprare ai bambini vestiti e scarpe costosi,…ma col cibo èpiù facile, così li lascio mangiare tutto quello che vogliono. Stiamo bene quando frequentiamo i fast food, ci sentiamo americani, sentiamo che siamo qui ed apparteniamo a questo paese.”

Un diciassettenne del New Jersey: mangiare al fast food è un modo per mostrare agli altri le proprie condizioni finanziarie.

Un membro di una gang ispanica: “I ragazzi qui non vogliono mangiare le cose preparate dalla mamma, sono stanchi di questa cucina, sempre riso e fagioli. Io volevo vivere la vita di un uomo. Il fast food ti fa guadagnare status e rispetto.

Reti sociali e di comunità

Ikeda et al. 2007

Stato civile e mortalità in Giappone

Condizioni di vita e di lavoro: Livello di Istruzione

Differenze sociali nella salute a Torino tra gli uomini negli anni 2000

Titolo di studio Incidenza infarto1

Prevalenza diabete2 Mortalità3

Alto 1 1 1

Medio 1.18 1.22 1.18

Basso 1.24 1.54 1.34 1 aggiustato per età, area di nascita, reddito, status, area (Petrelli, 2006)

2 aggiustato per età e reddito (Gnavi, 2007)3 aggiustato per età, qualità della casa, area di nascita, periodo di calendario (Marinacci, 2004)

** tutte le differenze sono statisticamente significative (p<0,005) Modificato da : Costa,2014

Condizioni di vita e di lavoro: Alimentazione

http://www.worldmapper.org/display.php?selected=239

Prevalenza di diabete

CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health.

Geneva, World Health Organization.

Condizioni di vita e di lavoro

Condizioni di vita e di lavoro: reddito

Condizioni di vita e di lavoro: assistenza sanitaria

Condizioni socio-economiche, culturali ed ambientali in generale

Lancet and University College London Institute for Global Health Commission. Costello A, et al. Managing the health effects of climate change. Lancet 2009; 373:1693-1733.

CAMBIAMENTI CLIMATICIE SALUTE

“The rich will find their world to be more

expensive, inconvenient, uncomfortable, disrupted

and colourless; in general, more unpleasant and

unpredictable, perhaps greatly so.

The poor will die”. Smith K, 2008

Sierra Leone34 y.

Giappone82 y

Aspettativa di vita alla nascita, 2007

La questione dell’equità: uno sguardo sul mondo

La questione dell’equità: uno sguardo sul mondo “ricco”

APETTATIVA DI VITA ALLA

NASCITA, 2011

Ad oggi sappiamo che…

• L’aspettativa di vita varia anche tra Paesi apparentemente nelle medesime condizioni di “sviluppo” economico

• Non tutte le popolazioni hanno lo stesso stato di salute

• Non tutti gli individui hanno lo stesso stato di salute

Differenze: diversità genetiche dei gruppi o dei singoli

Disuguaglianze: capacità di appropriarsi di vantaggi e di condizionare il comportamento altrui

Nella salute:

Differenze: variabilità di individui e gruppi ascrivibili alla variabilitànello stato naturale dei fenomeni biologici

Disuguaglianze: differenze ritenute ingiuste o causate da qualche forma di ingiustizia sociale (riferibili all’individuo, alla famiglia, al contesto

circostante, all’area geografica) Mancata equità

Schizzerotto A, 2008

Differenze e disuguaglianze

Equità e DISEGUAGLIANZA IN SALUTE

EquitàAssenza di differenze sistematiche e potenzialmente

evitabili in uno o più determinanti di salute tra popolazioni o tra gruppi di popolazioni definiti dal punto di vista sociale, economico, demografico o

greografico.

Diseguaglianza disparità nella salute o nell’accesso all’assistenza

sanitaria che risultano da fattori strutturali, ma rimediabili, quindi evitabili.

Starfield B. 2006

DISEGUAGLIANZE

• TRA NAZIONI

• ALL’INTERNO DELLA STESSA NAZIONE

DISEGUAGLIANZE TRA NAZIONI

APETTATIVA DI VITA ALLA NASCITA, 2011

80.1

78.4

Confronto tra stato di salute in USA e UK nel 2002

Patologia UK USA

Diabete 6.1% 12.5%

Ipertensione 33.8% 42.4%

Infarto del Miocardio 4.0% 5.4%

Ictus 2.3% 3.8%

Banks et al, 2006. JAMA, 295(17), 2037-2045

Confronto tra prevalenze riferite di condizioni patologiche tra USA e UK. P<0.01

Quali sono le cause delle diseguaglianze di salute tra nazioni?

Il ruolo dell’assistenza sanitaria

Harvard School of Public Health

Ma non è l’unico determinante…

72"

74"

76"

78"

80"

82"

84"

0" 1000" 2000" 3000" 4000" 5000" 6000" 7000" 8000"

Per%capita%health%care%expenditure%($%PPP)%

Life

%Exp

ecta

ncy%

(yrs

)%

USA

Data from: http://www.oecd.org/ (2011

USA

Harvard School of Public Health

Dati OECD, 2011

Stili di Vita?

Comportamento UK USA

Fumatori 21.9% 20.1%

Forti bevitori 30.0%* 14.01%

Confronto tra USA e UK. *P<0.01

Banks et al, 2006. JAMA, 295(17), 2037-2045

California

Inghilterra

Giappone

Prevalenza obesità USA vs UK

UK USA

23.0% 31.1%*

*P<0.01

Banks et al, 2006. JAMA, 295(17), 2037-2045

Cosa può spiegare questa diseguaglianza?

Il contesto sociale dell’obesità

AMPUTAZIONI PER DIABETE ED ETNIAUSA

Uomini

Donne

Modificata da G. Costa. Erice 2012

Sud

Centro-Nord

Sopravvivenza relativaStandardizzata per etàA 5 anni dalla diagnosi

Anni 2000-2004

Modificata da G. Costa. Erice 2012

Perché parlare di diseguaglianze?

Paesi in cui sono documentate diseguaglianze nello stato di salute riferito dalla popolazione e nella mortalità

Mackenbach 2005

The big idea

• La grande idea è che i livelli di mortalità e di salute in una società sono influenzati non tanto dalla sua ricchezza complessiva, quanto dalla maniera in cui tale ricchezza è distribuita. Quanto più uniforme è la distribuzione della ricchezza, tanto migliori sono le condizioni di salute della popolazione.

Editor’s Choice, The big idea, BMJ, 312, 1996, 7037

Nelle realtà caratterizzate da maggiori disparità economiche, l'incidenza dei problemi sanitari e sociali è da tre a dieci volte più alta

1.Reducing inequalities in health 2.Improving children’s development 3.Living longer in good health 4.Behaviour modification 5.Preserving and improving the environment 6.Reducing infectious diseases 7.Improving mental health 8.Reducing accidents and violence 9.Using new technology wisely 10.Rationalizing the health care system

Koplan et al JAMA 2000

THE TEN GREAT CHALLENGES OF PUBLIC HEALTH IN THE 21ST CENTURY

Commissione sui Determinanti sociali della salute

“L’ azione sui determinanti sociali della salute è necessaria non solo per migliorare la salute ma anche perchè quei miglioramenti indicheranno che la società si è mossa per andare incontro ai bisogni delle persone. […]Le politiche che danneggiano la salute umana vanno identificate e, dove possibile, cambiate.In questa prospettiva la globalizzazione e il mercato sono buoni o cattivi nella misura in cui – nel bene o nel male – influenzano la salute.Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi sono evitabili”.

M. Marmot

Il 20 ottobre 2009 la Commissione europea ha pubblicato la comunicazione “Solidarity in Health: Reducing HI in the EU” in cui ha invitato tutti i Paesi membri a elaborare una strategia nazionale di contrasto alle disuguaglianze di salute

La commissione Salute della Conferenza Stato Regioni ha istituito una Commisione interregionale (Gruppo ESS -Equità in salute) con il compito di relazionare su:1. lo stato delle disuguaglianze di salute in Italia2. i principali meccanismi di generazione3. le azioni di correzione e la loro efficacia4. e soprattutto sulle principali raccomandazioni per orientare le politiche

pubbliche verso la pianificazione e l’implementazione di quelle azioni che possano avere il maggior impatto sulle disuguaglianze di salute

“Solidarity in Health” Ridurre le diseguaglianze in salute nell’EU

• I primi 3 punti (misurare, spiegare i meccanismi e indicare le azioni di contrasto efficaci) rientrano tra i compiti e le competenze acquisite della sanitàpubblica

• Il punto 4 rientra nell’ambito del priority setting, inteso come processo politico in cui una molteplicità di attori (decision-makers, stakeholders, società civile, comunità, settore privato…) si confrontano per stabilire i criteri attraverso i quali stabilire le priorità di azione ciascuno secondo le proprie sensibilità, le proprie competenze, i propri interessi.

“Solidarity in Health” Ridurre le diseguaglianze in salute nell’EU

IL PRIORITY SETTING NELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE

2. QUALI SONO I DETERMINANTI DELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E CHE PESO RELATIVO HANNO NELLO SPIEGARNE LA DIMENSIONE?

DET. DISTALE AEs. reddito

DET. DISTALE BEs. occupazione

DET. DISTALE CEs. classe sociale

DET. PROSSIMALE DEs. stili di vita

DET. PROSSIMALE EEs. biologici

DET. PROSSIMALE FEs. psicosociale

1. QUANTO SONO GRANDI LE DISUGUAGLIANZE SOCIALI DELLA SALUTE?

DISTRIBUZIONE OSSERVATA

In funzione di uno specifico stratificatore sociale

Indicatore di salute(ad es. mortalità)

TRAGUARDO:UGUAGLIANZA NELLAIn funzione dello stesso

indicatore

Modificato da Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le politiche di contrasto ( M. Marra)

Necessario rispondere a due domande:

Situazione italiana

In Italia le diseguaglianze sociali nella salute sono a sfavore dei più

svantaggiati e si osservano in tutte le dimensioni di salute ( incidenza,

prevalenza, letalità) e tutte le dimensioni della posizione sociale sia

a carattere relazionale che distributivo delle risorse (es reddito)

Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Situazione italiana

L’intensità di queste diseguaglianze sembra variare •Tra i generi ( minori tra le donne)•Tra le generazioni (minori negli anziani)•Tra diverse etnie•Nelle varie aree del Paese (> al Sud) ( su questa si può agire con le politiche

Ciò fa si che le diseguaglianze anche in Italia debbano essere considerate una priorità per chi

vuole migliorare la salute della popolazione

Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Possibili azioni

• Politiche di inclusione sociale per agire sulla stratificazione sociale. Tra questi gli investimenti piùpromettenti sul medio-lungo periodo sono sulla scuola primaria e secondaria

• Politiche di sviluppo economico e sulla sicurezza e il miglioramento delle condizioni del lavoro

• Interventi sugli stili di vita insalubri ( più funzionanti sui soggetti più avvantaggiati) vs politiche di controllo dei fattori ambientali ( con maggiori benefici sui piùsvantaggiati)

Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Possibili Azioni 2

• Interventi di prevenzione sanitaria ( ex screening) efficaci sulla salute a breve termine ma in grado di ridurre le diseguaglianze solo se adottano un approccio di iniziativa e a bassa soglia vs interventi e politiche di diagnosi e cura utili a controllare esiti negativi di patologie già inserite ma necessario che siano continuamente orientate all’equità.

• Fondamentale l’integrazione virtuosa tra politiche diverse evitando che si annullino a vicenda in termini di impatto

Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Tre livelli di Politiche

Modificato da Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Risposte politiche ad oggi

• Europa: Nord Europa, UK e Irlanda migliori risultati nel dare priorità alle disuguaglianze di salute nelle iniziative del governo.

• A seguire Europa Centro Occidentale e Spagna con soprattutto iniziative settoriali verso gruppi maggiormente vulnerabili. Ungheria e Italia hanno simile consapevolezza ma meno azioni.

• In dietro Francia, Austria, Portogallo e Rep Ceca.• Di pari passo va la capacità di monitoraggio

Linee Guida WHO

• Mantenere un approccio “life course“ con speciale enfasi alla salute del bambino nelle prime fasi della vita

• Migliorare le condizioni di vita e lavoro

• Costruire e sostenere sistemi di protezione sanitaria e sociale soprattutto durante i periodi di crisi economica

Linee Guida WHO

Situazione italiana

Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018

FISSA cinque macro obiettivi :1.riduzione del carico di malattia; 2.l’investimento sul benessere dei giovani;3.il rafforzamento e la conferma del patrimonio comune delle pratiche preventive; 4.La lotta alle diseguaglianze 5.il rafforzamento degli interventi per la

prevenzione di disabilità;

Situazione italiana

Il comitato interministeriale per la programmazione proposta dal Ministero della Salute ha incluso il contrasto alle disuguaglianze tra le azioni implementabili da ogni regione per accedere alle quote vincolate del fondo sanitario nazionale. 50 milioni di euro nel 2012, 45 nel 2013.

Ancora ampi margini di miglioramento INFATTI

•Non ci sono mandati e disposizioni cogenti per procedure e responsabilità nella progettazione, implementazione e valutazione delle misure•Gli interventi sono ancora troppo spesso rivolti a gruppi vulnerabili ( no universalismo)•Debolezza dei sistemi informativi•Prove di efficacia dei diversi interventi scarse•Forte disparità tra le regioni nella consapevolezza

Situazione italiana

Nessun uomo è un’isola, intera per se stessa;Ogni uomo è un pezzo

del continente,parte della Terra

intera.

John Donne Grazie !

Risorse per approfondire

• http://saluteinternazionale.info• H.Rosling http://www.gapminder.org/• http://www.cuamm.org/corso-formazione-online• http://chartsbin.com• http://www.worldmapper.org www.who.int/social_determinants/en/ http://www.euro.who.int/DOCUMENT/E81384.pdf (The

solid facts”) www.who.int/social_determinants/en/ Wilkinson R, Pickett K. La misura della felicità. Perché le

diseguaglianze rendono le società più infelici. Serie Bianca Feltrinelli 2009