C.I. CHIRURGIA GENERALE II

Lezione 10\03\2017

Prof.ssa GIOFFRE’ Sbob: Roberta Formica

TRAUMI RETTALI E DEL PERINEO

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che il secolo 2000 sarà il secolo del politrauma. L’OMS ha previsto che il trauma e il politrauma saranno una delle più importanti cause di mortalità nel mondo. Quindi si è tutti indirizzati a trattare ed a prevenire gli eventi traumatici e soprattutto il politrauma.

Che cos’è un POLITRAUMA? Come si definisce un politrauma? Che differenza c’è tra un trauma ed un politrauma?

Un TRAUMA è una lesione che interessa un organo od un apparato, compiuta da un agente lesivo; quest’ultimo può essere di vario genere. Il trauma, inoltre, si può anche specificare, in base al tipo di lesione che il trauma determina: ad esempio un trauma è contusivo, se determina una contusione.

C’è differenza tra un POLITRAUMA e un Trauma, poiché la definizione Trauma è in generale, ma soprattutto c’è una notevole differenza fra un pazienze POLITRAUMATIZZATO ed un paziente POLIFRATTURATO.

Per definizione, qualsiasi evento che coinvolge un soggetto, in maniera traumatica, si definisce all’inizio Politrauma, per escludere un politrauma e definirlo, ad un certo punto, con una serie di indagini (cliniche, di anamnesi, etc) noi riusciamo a definire che in effetti c’è un politrauma, oppure che quel paziente non è un politraumatizzato, ma un POLIFRATTURATO.

Nel POLITRAUMA devo coesistere almeno 2 lesioni importanti; quindi una frattura e 2-3 lesioni importanti interessanti una delle grosse cavità dell’organismo: cavità toracica, cavità addominale e cranio. Tutto associato ad un’alterazione dei parametri vitali (respiro, frequenze, ecc).

In genere è indispensabile escludere il politrauma e fare, se è il caso, la diagnosi di poli-frattura, ma in genere, in emergenza, la prima diagnosi che si fa quando ci sono determinate situazioni, ad esempio una caduta da 4 metri, in questo caso il paziente è un politraumatizzato, poi, nella valutazione del paziente (che si fa con la TRS)

si decide se il paziente è un poli-fratturato, se ha solo la frattura del bacino, del piede o ha sola la compromissione di un’altra parte.

I TRAUMI RETTALI e del PERINEO sono quei traumi che interessano, soprattutto, il retto ed il perineo.

Il Retto può essere interessato in moltissime situazioni:

-Traumi di tipo iatrogeno, sono i più frequenti;

-cadute sulla regione anale e sul perineo;

-l’impalamento.

La caduta sulla regione perineale e sul retto sono delle evenienze che si verificano più frequentemente negli incidenti stradali, quando il soggetto viene sbalzato fuori dall’abitacolo.

Caso Clinico: Uomo 28 anni, infortunio sul lavoro (trascinato da una betoniera), parametri vitali alterati ma il paziente è stabile; all’E.O. è visibile una lesione profonda del perineo con interessamento della porzione trans-anale, l’esplorazione rettale e negativa e lo sfintere anale è incontinente ed appare allentato; vi sono una serie di lesioni agli arti inferiori e delle lesioni da sfregamento alla fossa iliaca di destra.

Le lesioni Perineali e Rettali si determinano con le 2 modalità con le quali tutti i traumi si possono determinare: possono essere TRAUMI DIRETTI e INDIRETTI o DA CONTACCOLPO; o ancora, possono essere traumi CHIUSI o traumi PENETRANTI o detti anche APERTI.

-TRAUMI CHIUSI sono quelli che si verificano quando non c’è il coinvolgimento del peritoneo;

-TRAUMI APERTI sono quelli in cui la comunicazione, tra il peritoneo e l’esterno, è presente.

Ma bisogna tenere conto che, molto spesso, nei traumi rettali e nei traumi perineali, possono essere presenti entrambe le situazioni: puoi avere un trauma chiuso e un trauma di tipo aperto.

La prof mostra alcune slide…Vedete come si presenta una lesione traumatica del perineo…in certi casi si va dallo spappolamento della regione ano-viscerale a situazioni di protrusione, in cui lo sfintere anale è conservato e la lesione interessa la profondità del retto.

Quelle lesioni in cui lo sfintere anale è conservato e può essere lacerato il retto, la protrusione può essere extraperitoneale o intraperitoneale (più frequentemente è interessata la regione extraperitoneale, perché il retto presenta una parte intraperitoneale ed una extra peritoneale). Soprattutto nei traumi a sfondo sessuale sono frequenti sia i traumi di tipo aperto che quelli di tipo chiuso.

Il trauma che più frequentemente interessa la parte intraperitoneale del retto, (o del retto inferiore) determina, per quasi il 95% casi, in uno spazio di tempo che va dalle 6 alle 24 ore, un flemmone perineale e peri-rettale.

Le lesioni che determinano una fessurazione(?) del cavo peritoneale, quindi dei traumi penetranti intraperitoneali, determinano una sindrome perforativa che determinerà una peritonite.

Nella diagnostica strumentale, per il trauma peri-rettale, fa parte, oltre che la radiografia del bacino ( fa riferimento al caso clinico precedente…)..il paziente era andato a finire in una betoniera, quindi, in questo caso, era un politrauma ed era necessario valutare il bacino.

Il Gold Standard è la TC, senza e con mdc, ma nei casi di emergenza si preferisce fare la radiografia per un’eventuale valutazione del bacino…vedete che le branche del bacino sono completamente frammentate…si è fatta una TC del bacino e dell’addome in cui si è dimostrato che c’era una lacerazione dei tessuti molli…c’era

un enfisema sottocutaneo perineale…c’era la riduzione di ampiezza della fossa ischio-rettale…gli organi parenchimatosi erano nella norma e diastasi della sinfisi pubica e la frattura ischio-pubica. Abbiamo fatto una riduzione scheletrica ed il completamento del trauma rettale.

Un altro caso: IMPALAMENTO

Operaio edile, caduto dal secondo piano, si impalò con un tondo da 7, che entrò dal retto ed uscì dalla fossa clavicolare superiore. Per farlo salire in ambulanza sono dovuti intervenire i vigili del fuoco per segare parte del tondino. Il paziente arrivò vivo al P.S., ma fu impossibile metterlo nella Tc a causa del palo che ancora aveva e che non si riusciva a toglierlo.

La fissazione esterna del bacino: si fa con degli assi che consentono di mantenere in asse il bacino e ne permettono la guarigione.

(riferimento caso precedente) In questo caso, la terapia intensiva e d’obbligo poichè le lesioni perirenali e rettali, proprio per il coinvolgimento del retto, possono essere interessate da una contaminazione batterica fecale, corrispondono, sia nel loro aspetto di ascessi perineali sia para-rettali, sia a delle peritoniti, a delle peritoniti stercoracee, con manifestazione nel paziente, inizialmente, di una SIRS che si evolve, nell’arco di 6-12-24 ore, in una vera e propria sepsi che porterebbe il paziente a morte per uno shock settico. Dunque l’utilizzo dell’antibiotico e dell’associazione antibiotica complessa, e d’obbligo.

L’esame che ci permette di valutare il grado di lesione dello sfintere è l’ecografia trans-rettale, la quale ci consente di valutare quali sono gli strati del muscolo lesionati.

Si possono inoltre fare:

-L’Edema test, che serve a valutare la funzionalità del

perineo a distanza da un paio di giorni dall’evento traumatico, proprio per valutarne i danni determinati;

-il “Porridge test”, in cui si utilizza un vero e proprio porridge con semolino, e tramite un clistere con l’acqua, si cerca di valutare quanto lo sfintere tiene e come si rilascia quando questo materiale viene introdotto dentro lo sfintere.

L’esame principe è la MANOMETRIA ANORETTALE, la quale, in emergenza, in presenza di uno sfintere rotto o lesionato, non ha alcun significato. Diviene utile a distanza di tempo per valutare quali sono le lesioni residue dopo la guarigione, perché, a differenza di quanto si verifica in condizioni di elezione del trattamento del retto, come nel trattamento proctologico di una fistola anale complicata, la quale necessita della sezione per mettere a piatto la fistola e di alcune fibre dello sfintere, in cui il trauma

è di piccola entità. Anche nella fistola anale la guarigione non avviene mai con la ricostituzione delle fibre muscolari per il principio della guarigione delle ferite: quando c’è una ferita o una lesione o una soluzione di continuo (ferita, piaga, ulcera, fistola, ecc), il tessuto che è interessato dalla soluzione di continuo, (lesione

muscolare, cutanea, mucosa) la guarigione di questa lesione avviene per sostituzione del tessuto che costituisce la lesione con del tessuto cicatriziale , il quale non possiede né fibre muscolari, né fibre nervose, non possiede nessuna struttura. Quindi, essendo un tessuto cicatriziale privo di fibre muscolari non può andare a restituire la funzionalità muscolare del retto; in questo caso, nelle lesioni del retto, le altre fibre muscolari vicariano la funzione dell’area che è stata seziona e che è stata danneggiata. E chiaro che, se la lesione interessa poche fibre muscolari sostituite da tessuto cicatriziale, quella piccola parte che sarà, ad esempio, lo 0,5% sul 100%, quella sostituzione non avrà nessuna influenza. Ma in una situazione nella quale avete la lesione dello sfintere anale con sostituzione importante delle fibre muscolari da parte del tessuto cicatriziale, di un tessuto fibroso, il ripristino alle condizioni iniziali non si potrà avere mai. Quindi la manometria anorettale, nelle lesioni anali e perineali costituisce uno degli esami più importanti per valutare quantitativamente e qualitativamente la funzionalità del complesso anorettale.

I traumi rettali e perineali rappresentano circa il 20% dei traumi colo-rettali, hanno un’altissima incidenza nella mortalità bellica perché nella mortalità bellica o nelle lesioni da scoppio si associano quelle lesione legate all’urto del corpo che viene sbalzato ed urta con qualche altra cosa, e le lesioni da scoppio (o Blast injures) che sono legate allo scoppio di tutte quelle strutture o aree che nel nostro organismo hanno una componente gassosa. Costituiscono solo lo 0,3% della mortalità urbana.

Possiamo distinguere Traumi chiusi e traumi penetranti del retto:

-i TRAUMI CHIUSI costituiscono solo 11%

-i TRAUMI PENETRANTI sono la maggior parte di quelli che vengono osservati.

I traumi chiusi sono soltanto una piccola percentuale e sono quelli che si verificano nel normale traumatismo del quotidiano (traumi domestici, da lavoro); i traumi penetranti riguardano per l’80% traumi da arma da

fuoco o da scoppio e, per una piccolissima percentuale, da armi da taglio e punta, di solito si verificano per caduta; un 6 % sono retro-anali.

Si possono inoltre classificare in:

- TRANSADDOMINALI, quando la lesione attraversa lo sfintere, il retto e arriva fino al peritoneo, nella cavità addominale;

-TRANSANALI, quando interessano soltanto la parte dell’ano;

-TRANSPERINEALI, quando interessano solamente il perineo.

Nel Retto c’è una parte che è sotto peritoneale, fino a quel livello (il sotto-peritoneale), il risultato saranno degli ascessi; tutte le lesioni che si estendono al di sopra del sotto-peritoneale avranno come caratteristica la contaminazione della cavità addominale.

Lesione da arma da fuoco:

Qualche volta un trauma penetrante può non provocare lesioni gravissime: come ad esempio il caso di un colpo da kalasnikof.

Abbiamo detto che l’11% dei traumi del perineo sono traumi chiusi e si possono associare a:

- frattura pelvica isolata,

-allo schiacciamento pelvico

-allo schiacciamento perineale

-allo stiramento del pavimento pelvico

-alla condizione di avulsione/extra rotazione del retto stesso.

Vedete un trauma con schiacciamento perineale (nell’immagine in basso c’è il disegno anatomico che mostra come la parte del muscolo viene esteriorizzata)

Questo è un trauma cosiddetto “Stretching p elvico”: si nota lo stretchting del pavimento pelvico e una lacerazione dovuta al fatto che la forza si esercita dai due lati del pavimento.

Nei traumi ano-perineali la cosa più importante è la lesione del retto ma non sempre è solo confinata a de sesso, perché molto spesso vi si associano tutta una serie di lesioni in quegli organi che sono vicini al retto stesso; potremmo avere:

- Lesioni urinarie, dove un trauma anorettale si complica con una fistola uretrale che hanno molte varietà e situazioni, nell’uomo e nella donna, e dipendono dalla sede dove la prima lesione si determina;

- Lesioni genitali, relativamente importanti se interessano la prostata, organo parenchimatoso, che, come tutti gli organi parenchimatosi, guarisce facilmente; ha una restitutio ad integrum diversa, invece, se interessa la vagina, soprattutto quando l’interessamento

è della regione anteriore e posteriore della vagina, una fistola retto-vaginale o vagino-uretrale, diverse nel trattamento: quella vagino-uretrale può essere facilmente trattata perché resta “a riposo” mediante l’utilizzo del catetere, di uno stenting, per lungo tempo, e può dare una guarigione della vagina; invece le fistole retto-vaginali sono delle fistole più complicate, le quali, seppur trattate con buoni risultati, possono avere tutta una serie di complicanze;

- Lesioni muscolo scheletriche che comportano una restitutio ad integrum difficile;

- Lesioni coliche, che si vengono a creare quando, oltre al retto e al perineo, viene ad essere interessata anche una parte del colon, anche queste molto complesse perchè ci possono essere tutte quelle complicanze legate alla patologia del tratto di colon interessato dalla lesione;

- Lesioni vascolari, poichè la zona interessata è una zona molto particolare, che interessa il bacino e l’area perineale, ci possono essere lesioni associate delle vene iliache, delle arterie retto-femorali e delle ipogastriche;

- Lesioni Nervose, in particolare del Nervo sciatico, il quale decorre nel forame del nervo sciatico ed una lesione a questo livello può comportare una lesione piuttosto importante dal punto di vista funzionale del nervo.

Le complicanze descritte nei traumi retto-perineali sono rappresentate da:

-Sepsi del Perineo;

-Sepsi del retroperitoneo con l’instaurarsi di un flemmone retroperitoneale ascendente che tende a risalire tutto il retroperitoneo;

-Sepsi del Peritoneo;

-Fistolizzazione, singola e multipla, degli ascessi che si formano nel peritoneo;

-Guarigione con Stenosi anche dello stesso sfintere anale;

-Incontinenza, risultato più frequente ed eclatante, che varierà e sarà strettamente legata alla gravità del danno del muscolo durante il trauma.

Gli obiettivi del trattamento di una lesione perineale-rettale devono essere compiuti:

- in breve tempo e quindi PRECOCI;

- e obiettivi considerati TARDIVI.

Obiettivi PRECOCI:

- DAMAGE CONTROL, il controllo del danno che può essere vascolare, urinario o peritoneale;

- PREVENIRE la SEPSI, scopo prioritario, poiché le situazioni più gravi in cui ci possiamo venire a trovare, dal punto di vista della chirurgia addominale, sono la SEPSI delle VIE BILIARI con le COLANGITI SUPPURATIVE e le PERITONITI STERCORACEE, le quali comportano una mortalità che va dal 95 al 99%; quando abbiamo una lesione peri-rettale soprattutto con compromissione peritoneale, abbiamo l’obbligo di prevenire l’insorgenza di una sepsi. Ciò è possibile tramite:

- -la DIVERSIONE, - -il DRENAGGIO del focolaio, e con lo - –SBRIGLIAMENTO (DEBRIDMENT) delle lesioni.

Obiettivi TARDIVI:

-PREVENIRE la STENOSI, perché si formerà un tessuto cicatriziale non muscolare e non funzionale;

-CORREGERE gli ESITI FUNZIONALI tramite trattamenti di tipo: Conservativo, Riparativo o Sostitutivo.

La Diagnosi della lesione Rettale e Perineale può essere una DIAGNOSI DI SOSPETTO, poiché possiamo trovare un pz che presenta un perineo integro, lo sfintere anale integro e potete solo sospettare la lesione, indagando su:

-evidenze cliniche; -sul meccanismo del trauma; - sintomatologia riferita dal pz.

Successivamente possiamo porre una DIAGNOSI DI CERTEZZA tramite un ESAME OBIETTIVO e gli esami strumentali.

La diagnosi di sospetto si basa su:

1- Dinamica del trauma 2- Dolore pelvico e del basso addome

Il riscontro all’esame obiettivo sarà la presenza di ematoma pelvico, sanguinamento, segni di penetrazione o abrasioni; l’esplorazione rettale sarà positiva, per la presenza di sangue, nel 70-80% dei casi.

Nei casi in cui abbiamo un E.O positivo, un’esplorazione rettale positiva per sangue, sicuramente possiamo affermare di avere un sospetto serio che si tratti di una lesione perineale/rettale.

La DIAGNOSI DI CERTEZZA (è possibile tramite indagini strumentali:

1- La più importante sarà la RETTOSIGMOIDOSCOPIA (non in urgenza), la quale permette di valutare la morfologia della lesione, lo stato della mucosa, e tutto il resto. 2- In situazione di urgenza si ricorre all’RX del BACINO e dell’ADDOME IN ORTOSTATISMO; 3- Con la TC, senza o con il mezzo di contrasto, dotata di elevata sensibilità; 4- ECOGRAFIA

TRANSPERINEALE/TRANSRETTALE che consente anche di fare una diagnosi “fine” della gravità delle fibre muscolare nello stesso tempo;

5- Anche il CLISMA OPACO con il mdc, il quale sale nell’ampolla rettale e si diffonde nella lesione (se per esempio è presente una fistola).

I Traumi anorettali si classificano con la CLASSIFICAZIONE DELL’AAST:

1- LESIONI DI I GRADO: EMATOMA o LACERAZIONE, contusione o ematoma senza vascolarizzazione oppure una lacerazione che interessa parzialmente lo spessore della parete in assenza di perforazione;

2- LESIONE DI II GRADO: LACERAZIONE inferiore al 50% della circonferenza;

3- LESIONE DI III GRADO: LACERAZIONE superiore al 50% della circonferenza;

4- LESIONE DI IV GRADO: LACERAZIONE a tutto spessore del retto con estensione al perineo;

5- LESIONE DI V GRADO: SEGMENTO DEL RETTO DEVASCOLARIZZATO, lesione che interessa tutto lo spessore del retto ed è associata ad una lesione vascolare.

Il trattamento è uguale a quello visto prima:

1-DEBRIDMENT;

2-DIVERSION;

3-DRENAGGIO;

4-DISTAL WASH OUT;

5-RIPARAZIONE DELLA LESIONE.

Quindi, sbrigliamento della ferita, diversione delle feci, attuabile, nel 90% dei casi, con la COLOSTOMIA il più vicina possibile al punto in cui si è verificata la lesione: bisogna cercare un’ottimizzazione che può andare da:

-un CONFEZIONAMENTO di una COLOSTOMIA SU BACCHETTA, con una sterilizzazione dall’esterno soprattutto del sigma;

- alla vera e propria DIVERSIONE DI HARTMANN, ovvero la chiusura di una parte del retto che viene lasciato a guarire per conto suo, mentre il colon viene abboccato all’esterno; questo si fa per cercare di impedire, nel 100% dei casi, il passaggio di feci da quella zona interessata dal trauma, la quale ovviamente deve anche essere detersa, azione possibile tramite il LAVAGGIO DISTALE. Quelle sono zone che, durante tutta la vita del paziente, sono sempre state a contatto con le feci, dunque anche in quelle condizioni in cui si è escluso il passaggio delle feci, non necessariamente vi è la sterilizzazione di quella regione che è stata esclusa. Per questo motivo, oltre la diversione e il drenaggio (spesso multiplo) è necessario il lavaggio frequente di queste aree.

Ed ancora, la RIPARAZIONE DELLA LESIONE che nel 90% dei casi, soprattutto nei casi complessi, è una riparazione ritardata.

Tra le priorità bisogna anche provvedere alla:

- stabilizzazione del pz e il trattamento delle lesioni che sono più strettamente legate alla sopravvivenza;

-subito dopo la stabilizzazione, bisogna fare l’accertamento dell’esistenza di una lesione ano-rettale,

-la somministrazione degli antibiotici e la profilassi antitetanica, soprattutto se queste lesioni si sono verificate all’aperto; la profilassi antitetanica è consigliata perché nel 90% dei casi di traumi rettali e anali, avviene nei luoghi di lavoro (es. nei cantieri) e anche perché vi è una minore attenzione a fare “i richiami” del vaccino durante gli anni;

- riparare e resecare la lesione;

- sbrigliarla ed effettuare l’emostasi della lesione;

-fare una colostomia escludente;

- lavaggio;

- drenaggio

Come si può fare la derivazione fecale esterna?

-Contiene una COLOSTOMIA AFFERENTE e una EFFERENTE che consente di lavare, dall’alto, quello che residua, e di utilizzare l’AFFERENTE per la raccolta delle feci.

- oppure con l’ESCLUSIONE dell’ANSA AFFERENTE, facendo una sutura della parte dell’ANSA EFFERENTE lasciando solo l’ansa (?);

- oppure con la TECNICA DI HARTMANN con la chiusura inferiore del moncone rettale. La bacchetta passerà nel meso-sigma-retto, ci sarà la parte afferente con il sacchetto per raccogliere le feci e la parte efferente che consentirà di fare il lavaggio di quella porzione.

Modernamente vi è una vivace discussione: per un paziente portare una colostomia rappresenta sempre un problema, anche se fatta benissimo.

Per questo, mentre prima, nella chirurgia del retto o del colon, venivano utilizzate le colostomie di protezione, ad oggi si utilizzano le ileostomie di protezione, sia minime che non, perché è molto più facile includerle e sono gravate da minori complicanze. Questo tipo di discussione che è nata in chirurgia è la stessa che si fa in situazioni

estreme, che vanno da casi estremi (come quelli precedenti) a casi meno gravi; vi è dunque una discussione se è possibile evitare la colostomia.

Per cui si può tentare di evitarla:

-nelle lesioni extraperitoneali che possono essere mobilizzate per via intraperitoneale;

- nelle lesioni penetranti che possono essere riparate per via trans-anale e non vi è la necessità di aprire l’addome;

- nelle lesioni lievi, di I grado, che si localizzano al di sotto del muscolo elevatore dell’ano.

Mentre risulta più difficile evitarla quando il paziente ha:

- una situazione tale da necessitare di un numero maggiore di 4 unità di sangue nelle 24 ore;

- quando c’è una grave contaminazione fecale del peritoneo e soprattutto della ferita;

- quando si è costretti a dover fare la profilassi con un solo agente antibiotico, evenienza questa che si verifica, sempre più di frequente nelle popolazioni, per un uso-abuso di antibiotici che determina resistenza ed allergia agli antibiotici.

Esistono delle forme di DRENAGGIO detto PRESACRALE, ovvero si può drenare, non soltanto con la colostomia, ma se la lesione è profonda si può pure drenare per via pre-sacrale: dalla punta del sacro si introducono delle “lasagne” o dei drenaggi che drenano fra la ferita e il sacro. Il drenaggio sacrale non è necessario se:

- La lesione è intraperitoneale e non interessa per niente il perineo;

- Le lesioni non danneggiano e non superano il muscolo elevatore dell’ano e possono anche non essere drenate.

Mentre risulta indispensabile utilizzare un drenaggio pre-sacrale nelle lesioni più importanti.

Per la RIPARAZIONE della LESIONE:

1-Le lesioni intraperitoneali si possono chiudere o resecare, valutando l’estensione del danno, soprattutto quando si interviene in condizioni di emergenza; 2-Le lesioni extraperitoneali estese vengano trattate subito per evitare la contaminazione e la sepsi; 3-Le lesioni che interessano il perineo devono essere stabilizzate attraverso le 4 D (DEBRIDMENT, DIVERSION,

DRAINAGE e DISTAL WASH OUT), per poi valutarne i danni, anatomici e funzionali, e programmare a distanza un trattamento riparativo e ricostruttivo che possa essere efficace ed efficiente.

C’è sempre un problema: in questi casi, quando si chiude la colostomia? Non c’è un tempo. La COLOSTOMIA si può chiudere: - Quando non ci sono più ascessi, fistole, etc - Quando la lesione perineale si è completamente risolta; - Quando non ci sono controindicazioni legate alla continenza anale e rettale; - Quando non ci sono controindicazioni legate

alle condizioni generali del paziente; - Quando, dopo aver valutato, con l’esplorazione rettale o con il clisma opaco, si

può documentare la guarigione della lesione.

In genere non esiste un tempo, dipende dal tipo di lesione; può variare da 14 a 100 giorni.

Particolare e molto accurato è il trattamento post-operatorio delle lesioni sfinteriali, poiché essendo delle lesioni traumatiche non ci saranno mai delle situazioni uguali, ma sempre diverse l’una dall’altra.

E’indispensabile utilizzare: -l’Esame obiettivo;

-l’Elettromiografia;

- la Manometria;

- la Vettormanometria;

- l’Ecografia transrettale;

-l’Edema Test o il Porridge test.

Tutto questo serve per poter decidere se fare un trattamento conservativo e quindi lasciare il paziente così com’è, ed indirizzarlo ad un trattamento, del suo residuo di lesione, rettale e sfinteriale:

-medico

-al trattamento di stimolazione al BIO-FEEDBACK, utilizzando degli stimolatori esterni o sottocutanei, che servono a stimolare e attivare la defecazione;

-oppure si può indirizzare il paziente ad un trattamento chirurgico, riparativo o sostitutivo.