LEZIONE 02-03-2017 Prof.ssa Gioffrè EMERGENZE CHIRUGICHE

SBOBINATORE: LUCIA PAIANO

TRAUMI ADDOMINALI Il trauma è considerato la pandemia del terzo millennio. Esiste infatti nella storia una sorta di classificazione dei secoli in base a ciò che concerne le patologie e la rispettiva correlazione con le varie scoperte mediche. Ad esempio il periodo tra la fine del 1700 e tutto il 1800 compreso è ritenuto come il secolo delle malattie infettive, in quanto sono state scoperte sepsi, antisepsi e antibiotici con identificazione di batteri e virus. Dunque possiamo dedurre che si tratti di un secolo caratterizzato da una mortalità maggiore per le malattie infettive. Il raggiungimento di alcuni obiettivi e il superamento di alcune criticità hanno fatto sì che le nuove scoperte abbiano ridotto questa mortalità. Il 1900= secolo della prevenzione di patologie ad alta mortalità. Prime fra tutte le malattie neoplastiche, delle quali si è riusciti a controllare i decessi in particolare dovuti a linfomi, leucemie e mielomi, grazie alla scoperta delle chemioterapie. Ma altre patologie delle quali, soprattutto nella seconda metà del 900’ era alta la mortalità sono le patologie CARDIOVASCOLARI. La prevenzione cardiovascolare dunque ha agito in modo altrettanto positivo! L’OMS sostiene che gli anni 2000 rappresentano il secolo della mortalità per POLITRAUMA. Avrete sicuramente intuito come non ci si riferisca solo ai piccoli traumatismi che osserviamo tutti i giorni e che fondamentalmente incidono come componente esigua su tale aspetto, ma cataclismi naturali, guerre, grandi migrazioni, ISIS, scoppio di bombe, treni sempre più veloci, navi e aerei sempre più grandi con maggiori rischi legati dunque alla viabilità, sono ormai fonte di “traumi” all’ordine del giorno! Dunque l’obiettivo dell’OMS anche in questo caso è sempre quello di PREVENIRE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Argomento del giorno è la “fettina” dei TRAUMI ADDOMINALI! Il TRAUMA ADDOMINALE è una causa molto frequente di morbilità e mortalità, rappresentando l'addome, da un puto di vista del coinvolgimento, la terza regione più frequentemente coinvolta da patologie traumatiche. Le altre due regioni che condizionano l’esistenza del politrauma sono la cavità toracica e cranica. Le lesioni addominali che richiedono trattamento chirurgico si presentano con una frequenza di circa il 20% dei traumatismi CIVILI. La sopravvivenza immediata è legata al riconoscimento precoce e trattamento dello Shock traumatico ( in genere ipovolemico-emorragico) e dell’insufficienza respiratoria che nel 99% dei casi si associa ad una qualsiasi situazione che interessi l’addome e che quindi determini un immobilismo del diaframma sia meccanica, sia NON meccanica , dovuta all’interessamento dei nervi, sia “propria” perché causata dal dolore che induce il paziente a non respirare bene. Traumi addominali vengono suddivisi sulla base dell’agente lesivo che li determina e sulla base della DINAMICA dell’incidente. Avremo dunque:

TRAUMI CHIUSI legati a lesioni da colpo diretto o contraccolpo. Sono traumi a parete addominale integra e purtroppo sono anche i più frequenti negli incidenti auto che da lavoro.

PENETRANTI O APERTI= nei quali esiste una comunicazione tra cavo addominale e l’esterno. Si verificano in caso di ferite da taglio, punta, arma da fuoco (arma bianca in genere).

CONSEGUENZE del trauma dipendono da 3 fattori:

• forza dell'impatto tra corpo ed oggetto contundente • direzione del corpo/oggetto contundente che affonda nei tessuti • tipo e numero di organi interessati dall’evento traumatico o perforativo di altro

genere sono interessati.

MECCANISMI PATOGENETICI

1. TRAUMA CHIUSO

Tali lesioni sono conseguenza di una contusione diretta dei visceri o, nella maggior parte dei casi di un fenomeno di contraccolpo. Infatti proprio in quest’ultimo caso la brusca decelerazione che si viene a creare, conseguentemente all’impatto del tronco contro un oggetto o corpo contundente, fa sì che gli organi parenchimatosi poco comprimibili e dotati di mezzi di fissità, subiscano un meccanismo di va a e vieni che determina la lesione. Sono coinvolti in particolare gli organi della regione alta dell’addome quali milza e fegato, che presentano rispettivamente mezzi di fissità lassi e rigidi! Per cui riassumendo avremo: Meccanismo diretto: urto, compressione, azione dei corpi contundenti Meccanismo indiretto: brusche decelerazioni determinanti stiramenti e lacerazioni dei

mesi dai rispettivi organi nonché lacerazioni degli organi stessi.

2. TRAUMI APERTI Da arma da taglio Da arma fuoco Legati ad impalamento

[Piccola parentesi epidemiologica-storico-culturale: i traumi aperti sono diventati di nuovo (si era assistito ad un periodo di decremento) un tipo di traumatismo frequente soprattutto nelle nostre regioni (prevalentemente da arma da taglio) in quanto spesso sono legati a meccanismi culturali. Fa parte della nostra cultura popolare siciliana l’utilizzo del coltello nel dirimere le contese e le discussioni. Le armi da taglio entravano infatti in una logica e in una forma di cultura di tipo arabo-turca e il loro utilizzo a tal scopo è stato introdotto da quest’ultima nelle nostre regioni. Anche negli Stati uniti sono stati fatti degli studi a proposito di questo incremento delle lesioni da arma da taglio, ed è stato visto esser collegato al fenomeno dell’immigrazione di popolazioni provenienti dalle regioni caraibiche da sempre costrette alla schiavitù! Da noi c’era stata una scomparsa dall’800 alla fine del 900, mentre un incremento in Italia si è verificato con l’arrivo delle popolazioni SLAVE]

1) TRAUMI ADDOMINALI CHUSI si distinguono in:

PARIETALI: rappresentati dagli ematomi della parete addominale legati alla lesione dei i vasi epigastrici superiori e inferiori che decorrono sulla parete addominale.

VISCERALI: possono interessare: I. parenchimi

II. strutture vascolari dei vari organi contenuti nel cavo addominale: milza, fegato, reni, pancreas, mesi , grossi vasi, surreni, utero e annessi.

III. organi cavi : tratto gastro enterico, via biliare esterna,vie urinarie, dotto toracico.

I traumi a parenchimi e strutture vascolari si manifesteranno con : EMOPERITONEO o EMORRAGIA RETROPERITONEALE.

Le lesioni agli organi cavi invece determineranno PERITONITE o FLEMMONE RETROPERITONEAL

Emoperitoneo Emorragia retroperitoneale

Peritonite Flemmone retroperitoneale .-

Le lesioni dunque si possono estrinsecare con due tipologie di sindromi:

a) SINDROME DI TIPO EMORRAGICO= con le caratteristiche dell’emorragia endo o extra peritoneale.

b) SINDROME DI TIPO PERFORATIVO= con le caratteristiche legate allo spandimento nel peritoneo o nel tessuto retroperitoneale di liquidi e di materiali settici che normalmente sono contenuti all’interno dei visceri cavi che si sono rotti e che quindi determineranno la peritonite o il flemmone retroperitoneale.

SINTOMATOLOGIA

SINDROME EMORRAGICA si manifesterà con:

1. Dolore addominale con 2. Modica Contrattura di difesa alla palpazione (perché siamo di fronte ad quadro di

emorragia endoperitoneale. Il nostro fisico infatti tende a rispondere alle condizioni di allarme e di stress riconoscendo alcune cose come self e altre come non self). Per cui l’irritazione peritoneale, legata al fatto che le terminazioni nervose del peritoneo vengono a contatto con il sangue (riconosciuto come self) non sarà la stessa di quella che troveremo nel caso di contatto ad esempio con l’acido cloridrico di tipo gastrico o altro materiale contenuto all’interno dei visceri e che fuoriuscirà in caso di perforazioni.

PARIETALI (ematoma parete addominale)

VISCERALI • Parenchimi

• Strutture vascolari • Organi cavi

Ecco che nella sindrome perforativa ed emorragica le tipologie di contrattura saranno diverse e in questo caso vi sottolineo appunto l’aggettivo “MODICA”.

3. Ottusità di una o entrambe le fosse iliache alla percussione: per la dinamica dei fluidi e dei liquidi il sangue tende a scolare dalle flessure destra e sinistra nella pelvi.

4. All’esplorazione rettale, vivo dolore nel premere lo scavo del Douglas (proprio perché per la stessa motivazione precedente, nel Douglas si raccoglie del materiale).

Gli altri segni sistemici dipendono dall’entità dell’emorragia soprattutto

5. Pallore cutaneo 6. Ansia 7. Polipnea 8. Polso piccolo e frequente 9. Pressione arteriosa bassa 10. Eritrocitopenia 11. Diminuzione ematocrito

SINDROME PERFORATIVA si manifesterà con:

1. Vivo dolore e importante contrattura di difesa alla palpazione 2. Immobilità respiratoria 3. Ileo paralitico e vomito 4. Riduzione e scomparsa ottusità epatica (aria tende a raccogliersi sotto il diaframma) 5. Evoluzione di 12-24h in shock settico (da shock generico secondariamente si passa ad

uno shock settico).

Incidenza lesioni di organo:

Come vedete nei traumi chiusi la parte del leone la fa la milza. Per quanto riguarda invece i traumi aperti è naturale che siano maggiormente interessati fegato e piccolo intestino perché occupano un’estensione maggiore nella regione addominale.

CARATTERISTICHE FONDAMENTALI TRAUMI ADDOMINALI

I traumi contusivi di una certa importanza devono sempre essere considerati come potenzialmente capaci di dare una emorragia interna perché la manifestazione dello shock non è immediata.

Traumi chiusi

•milza 26% •piccolo intestino 16% •rene 24% •fegato 15% •parete addominale 1.3% •diaframma 1-3% •mesentere1-3% •pancreas 1-3%

Traumi aperti

•fegato 37% •piccolo intestino 26% •stomaco 18% •colon 14% •omento 10% •milza 7% •rene 3-5% •pancreas 3-5% •duodeno 3-5%

Per convenzione internazionale infatti se durante un incidente stradale si verifica una morte di uno dei passeggeri, Il morto sarà il codice nero, gli altri incidentanti sono da considerarsi sempre e ugualmente CODICE ROSSO, anche se stanno saltellando contenti di non essersi stati lesi dall’impatto. Questo perché ,se un trauma ha determinato la morte di un soggetto, significa che la potenza è stata veramente elevata e di conseguenza tutti gli altri soggetti saranno etichettati come POTENZIALMENTE IN PERICOLO DI VITA in quanto possono avere a distanza di un periodo variabile che va dalle 6-24-48 ore la manifestazione della lesione determinata internamente da questo trauma dalla più lieve alla più grave.

L'emoperitoneo non necessariamente determina fin da subito addome acuto: prima si

verificherà un modesto quadro di anemizzazione. Importante è sempre tenere in considerazione il PARAMETRO TEMPO!!! es: conducente di un motorino che prende in pieno un cassonetto della spazzatura durante la guida. Cosa accade? Subito viene trasportato al policlinico dove valuteremo i parametri vitali, emocromo etc. MA sicuramente tutti questi risulteranno esattamente nella norma poiché, se si è verificata una lesione interna, anche una semplice contusione del meso, in prima battuta niente sarà visibile né tantomento evidenziabile con test laboratoristici. Ci vorrà del tempo e di conseguenza dovremmo lasciare il paziente in OSSERVAZIONE e non mandarlo a casa!

Le ferite penetranti sono molto insidiose non si riesce a comprendere bene la dinamica, magari c'è un taglio piccolo perché c'è un allargamento iniziale dei tessuti che poi si richiudono e non riusciamo a seguire (specillare) il tramite che può aver lacerato un'ansa o un meso. I tessuti una volta che l’oggetto contundente è fuoriuscito sfalsano nuovamente i loro piani e tendono alla loro ricostituzione. Monitorare anche a distanza è il nostro monito! Pensiamo immediatamente ad un coltello o una qualsiasi arma bianca. Es: bambino viene perforato, durante un gioco con altri ragazzini, da una freccia ,costruita con le stecche dell’ombrello, ben appuntita a tale scopo. Il ragazzino alla visita al P.S. giunge dopo qualche giorno e di conseguenza il buchino non si vedrà ma sarà presente tutta la sintomatologia dell’addome evidente!

VALUTAZIONE PAZIENTE: 1) VALUTAZIONE INIZIALE:

• Ha l’obiettivo di determinare se vi siano fonti di sanguinamento endoaddominali o di contaminazione da parte di altro materiale intestinale.

• Altre lesioni, quali danni pancreatici e/o biliari, non pongono nell’immediato a rischio la vita del paziente e pertanto risultano MENO URGENTI.

2) La valutazione FISICA dell’addome in una fase acuta rappresenta una sfida per tutti

coloro si occupano di emergenza, anche perché i segni di peritonite sono spesso tardivi ( almeno dopo 4ore). Mai sottovalutare ciò che hanno fatto gli altri colleghi perché le situazioni cambiano, l’emergenza è diversa e soprattutto i SEGNI sono diversi! I follow-up infatti si fanno ogni 4-6 ore in molte condizioni in quanto questo è il lasso di tempo che viene ritenuto necessario affinchè una condizione clinica possa evolvere e stabilizzarsi.

COME SI VALUTA IL TRAUMA ADDOMINALE?

1) Ispezione: • Paziente nudo - Ricercare sulla parete addominale lacerazioni, abrasioni, ferite e

coesistenza di traumi penetranti. • Ruotare il paziente per evidenziare eventuali lesioni posteriori: è importante non

tralasciare mai la valutazione del perineo e dorso che invece sono spesso invece sono trascurati, nonostante facciano parte della visita semeiologica dell’addome.

2) Palpazione

• Dolore viscerale è scarsamente localizzato inizialmente • Contrattura volontaria della muscolatura addominale (il paziente ha paura e tiene

l’addome rigido e fermo) • Contrattura di difesa (diversa dalla precedente) segno di irritazione peritoneale • Dolorabilità al rilasciamento : segno di Blumberg positivo segno di peritonite Franca

(come nel caso ci sia stato lo scoppio di un’ansa ad esempio).

3) Percussione Ricercare alla percussione la presenza di aria libera nel cavo peritoneale, rilasciata da una perforazione di un viscere; la percussione può rilevare aree di iper-timpanismo nei quadranti superiori con conseguente scomparsa dell’area di ottusità epatica (falce sub-diaframmatica)

4) Auscultazione Valutare la peristalsi se presente o meno

5) Esplorazione rettale e vaginale Sempre trascurata!!! In Francia utilizzano un detto << Un dito nel “retto” non si reca a nessuno>>. È naturale che bisogna far comprendere soprattutto ai pazienti che è una manovra necessaria e se non la si applica non diventa un modello culturale.

DIAGNOSI

SEMEIOTICA FISICA. La diagnosi si basa innanzitutto su:

• CORRETTA ANAMNESI, cercando di comprendere qual è stato l’agente traumatico (arma da fuoco, bianca, contundente etc)

• ESAME OBIETTIVO (dolenzia, ottusità , ecchimosi etc…) • VALUTAZIONE SEGNI SISTEMICI

SEMEIOTICA STRUMENTALE

1. Fa da padrone sicuramente l’ECOGRAFIA (GOLD STANDARD). Per i traumi esiste un modello chiamato FAST. (Focused Abdominal Sonography for Trauma). Quest’ultima ha lo scopo di andare ad individuare nelle regioni quali le fosse iliache, la pelvi, tasca di Morrison etc la presenza di raccolte fluide (versamenti liberi endoperitoneali)

L’ecografia in generale permette di valutare: rottura di milza, fegato, rene, versamenti liberi endoperitoneali di discreta entità, sangue, bile, urina, succo pancreatico. UTILE PER IL MONITORAGGIO, in quanto facilmente utilizzabile e proponibile anche al paziente. L’unico problema è l’OPERATORE-DIPENDENZA.

• RX ADDOME + RX TORACE Più utilizzate nei polifratturati rispetto ai politraumatizzati. Servono più da completamento e si utilizzano per evidenziare la presenza di livelli idro aerei, pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali, fratture vertebrali, costali e di bacino.

• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) GOLD STANDARD ASSIEME all’ECOGRAFIA. Permette la valutazione in toto dal cranio alle ossa lunghe! Se serve in ultima battuta di possono utilizzare mezzi di contrasto, qualora ci fossero dubbi. Evidenzia e studia perfettamente le lesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi perineali o delle regioni retroperitoneali. Studi su politraumatizzati in Germania, hanno dimostrato che i risultati in quei pazienti che venivano subito sottoposti ad una TC anche senza contrasto, erano nettamente migliori in termini di diagnosi e tempistica di valutazione delle lesioni.

• ARTERIOGRAFIA Mette in evidenza l’esistenza di lesioni vascolari. Oggi è soprattutto una tecnica terapeutica. Esempio classico è l’embolizzazione dei vasi epatici in caso di emorragia del fegato. Successivamente a questa metodica serve soltanto uno stretto folllow up.

• LAPAROSCOPIA Una volta considerata come metodica da NON utilizzare nei traumi e nell’emergenza, mentre oggi si è evidenziato come possa essere utilissima e spesso anche terapeutica. Controindicazioni sono le pregresse laparotomie e peritoniti, cardiopatie, sospetto ernia del diaframma.

• LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Quasi sempre CURATIVA. Vengono utilizzate nei casi totalmente drammatici. Completa esplorazione di tutte le strutture addominali (spesso multiple). Deve essere fatta a distanza. Evita le sindromi in 2 tempi. A volte si fanno laparotomie esplorative in 2 TEMPI come nel caso di terribili lesioni del fegato, nelle quali è preferibile fare in una prima operazione un tamponamento del fegato e successivamente riaprire e valutare il resto a distanza.

PRIORITÀ nella diagnosi e nel trattamento è soprattutto l’Identificazione accurata del paziente che necessita intervento di emergenza che può essere CHIRURGICO o meno

(esempio a riguardo è la rottura del bacino dove spesso c’è un’emopelvi ma il trattamento non sarà chirurgico).

VALUTAZIONE GRAVITA’ TRAUMA CHIUSO 1)ora dell'evento 2)meccanismo del trauma 3)velocita stimata di impatto 4) danno agli altri veicoli coinvolti 4) utilizzo o meno di dispositivi di sicurezza (cinture) 5) condizione degli altri feriti che fanno parte dell’incidente:

VALUTAZIONE GRAVITÀ TRAUMA APERTO

1)ora del trauma 2)caratteristiche arma e/o oggetto contundente 3)lunghezza arma (Lesione fatta con un coltellino rispetto all’infilzamento con il coltello del pane ad esempio= prof cita una sua paziente che ha compiuto questo insano gesto) 4) calibro arma da fuoco (una sventagliata di mitra è diversa da un colpo unico) 5)velocita iniziale del proiettile 6)distanza della vittima dall'arma (l’intensità della lesione del coltello del lanciatore di coltelli che colpisce la ballerina sarà sicuramente minore rispetto a una lesione prodotta volontariamente con un coltello in modo ravvicinato a pochi cm di distanza) 7)numero ferite inferte o di colpi 8)scenario del delitto: valutazione del sangue a terra ci dà una possibile indicazione del quantitativo di sangue perso dal soggetto almeno orientativamente.

Nota sbobinatore: Ho trovato sul libro Dionigi di chirurgia generale questo piccolo schema riassuntivo che riporta il protocollo diagnostico terapeutico di un paziente con trauma addominale e quasi tutte le seguenti foto aggiunte in sbobinatura sono tratte da questo testo.

(DPL= lavaggio peritoneale diagnostico. EGA= emogasanalisi FAST: ecografia addominale mirata per il trauma)

1) TRAUMI DELLA MILZA

La milza è interessata soprattutto nel caso di traumi all’emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro ( spesso associata a fratture delle ultime coste che con lo spuntone bucano la capsula della milza).

Lesione:

• EMATOMA: piccolo, sottocapsulare, voluminoso, intrasplenico(che a distanza di un po’ di tempo fa esplodere la milza)

• LACERAZIONE CAPSULARE • LACERAZIONE CAPSULO

PARENCHIMALE • DISTACCO FRAMMENTI • AVULSIONE DAL PEDUNCOLO

Ci dobbiamo sempre ricordare che la milza può subire una ROTTURA IN 2 TEMPI legata nel 99,9% ad un evento traumatico. Ma tutto dipende anche dalla tipologia di paziente che ci troviamo di fronte. Infatti la causa più frequente di rottura in 2 tempi, non è l’incidente stradale, dunque paziente con politrauma o semplice trauma, nel quale possiamo pure sospettare una tale rottura e quindi stare attenti perché dopo 48-72 ore si manifesteranno i sintomi dello shock, piuttosto sono i casi di vecchiette che presentano un ipersplenismo per un motivo qualsiasi (malattie emolinfoproliferative, sindromi bantiane o cirrosi epatica) e magari a causa di un semplice capogiro, cadono o sbattono anche solo con il bordo del lavandino o con un manico di una porta e, a distanza di un mese, si ritrova un quadro molto strano dovuto allo sgocciolamento lento del sangue, rottura di milza in alcune parti che si sono successivamente tamponate. La donna infatti nel frattempo stava male con ulteriori capogiri, lipotimie inspiegabili e sottovalutate dal medico curante. Classicamente quello che succede nella rottura in 2 tempi è ciò che è riportato nel seguente schema:

Ematoma parenchimale - distensione capsulare - lacerazione capsulare

Ripresa emorragia precedentemente arrestata per spasmo vasale (soprattutto nel paziente giovane permette la formazione del trombo), ipotensione (la riduzione della pressione riduce il

flusso e favorisce il tamponamento e l’arresto del sanguinamento) , trombosi.

Rottura ematoma intrasplenico. (circa dopo 15 giorni)

Tutti questi elementi però sono poco rappresentati nel paziente anziano, soprattutto in pazienti che per prevenzione cardiovascolare utilizzano la cardioaspirina o comunque degli antiaggreganti o anticoagulanti o ancora sono pazienti che hanno avuto interventi per problemi alle coronarie che prendono farmaci che aumentano la viscosità del sangue e rallentano i meccanismi coagulativi!

DIAGNOSI:

CLINICA= ELEMENTI DI SINDROME EMORRAGICA

STRUMENTALE: ESAMI DI LABORATORIO STANDARD, ECO, TC, ANGIOGRAFIA, LAPAROSCOPIA/LAPAROTOMIA

TRATTAMENTO: Una cosa da sottolineare è che ultimamente si sta facendo molta più attenzione alle indicazioni per una splenectomia totale soprattutto nei bambini. Si è visto infatti che questa tecnica chirurgica determinava successivamente la sindrome post-splenectomia e dunque la necessità del bambino di utilizzare a lungo tempo antibiotici e solo alcuni tipi di penicilline, per cui sono stati fatti molti studi che hanno evidenziato che il trattamento conservativo portava in realtà migliori risultati rispetto ad un intervento di tipo radicale. Ciò ha fatto sì che oggi si utilizzi molto di più un approccio tipicamente medico

MEDICO: Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentale, supporto emodinamico farmaci coagulanti come derivati della tromboplastina. (conservativo medico)

CHIRURGICO:

• Splenectomia se il sanguinamento non si arresta nonostante altri tentativi di trattamento.

• Trattamento conservativo chirurgico: utilizzo di RETI che avvolgono la milza, tamponamento con sostanze emostatiche e colle quando è presente una piccola lacerazione (in laparoscopia o laparotomia).

BENIGNE 70%: • EMATOMI SOTTOCAPSULARI con diametro < 10 cm • EMATOMI CAPSULO-PARENCHIMALI profonde <3cm MODERATE (20%) • Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm • Rotture capsulo parenchimali profonde > 3cm GRAVI (10%) • Distruzione di un settore epatico • Ematoma centrale massivo d ll f

2) TRAUMI DEL FEGATO

Il fegato è interessato nelle traumi dell’emitorace inferiore di destra o dell’ipocondrio destro. È associato spesso a lesioni costali e renali. La enormità del lobo destro può determinare infatti come esito del trauma solo l’interessamento dell’emifegato DESTRO.

Le situazioni davanti alle quali ci possiamo trovare sono:

• CONTUSIONE CAPSULARE con formazione di un EMATOMA SOTTOGLISSONIANO • CONTUSIONE SOTTO-CAPSULARE che può determinare ,se la capsula risulta lacerata un

emoperitoneo. • CONTUSIONE PARENCHIMALE che determina una lesione necrotica di parte del

parenchima ed EMOPERITONEO. (ricorda: ne fegato la lesione necrotica è molto più importante a causa del doppio distretto di vascolarizzazione portale e arteriosa)

• Se vi è una LESIONE DELLE VIE BILIARI ci ritroveremo anche Emobilia Classificazione delle lesioni epatiche:

[nota sbobinatore: l’ immagine a lato riporta i meccanismi d’azione dell’evento traumatico chiuso in relazione alla tipologia di lesione epatica! Trovandola interessante ho pensato di inserirla! La prof non ha citato nulla a tal proposito. Stessa cosa vale per la classificazione di CALNE che vedete riportata in basso! DIAGNOSI:

CLINICA: Nel fegato stranamente possiamo avere l’associazione di entrambe le tipologie di

sindromi : • Sindrome emorragica da modesta a gravissima in base al grado di interessamento

del fegato • Emo/coleperitoneo con una condizione simil peritonitica in quanto della lesione

del fegato fa parte naturalmente anche la lesione della via biliare e se questa risulta “sporca” noi avremo appunto l’associazione di entrambi le sindromi. Inoltre la presenza di bile infetta causa spesso a distanza ascessi subfrenici.

• Emobilia traumatica in genere asintomatica ma che può determinare un’anemia gravissima fino a portare a morte il paziente.

STRUMENTALE:

• ECOGRAFIA • TC • ANGIO-TC ci consente di valutare il peso e la situazione delle lesioni così da poterle

graduare. È una tecnica anche terapeutica! • LAPAROSCOPIA

TERAPIA

• MEDICA : monitoraggio, supporto emo dinamico, coagulanti che tendono a bloccare l’emorragia.

• CHIRURGICO: o packing (zaffamento mediante pezze e riapertura quando è stabile) o Suture emostatiche o Resezioni epatiche

3) TRAUMI RENALI

Le lesioni renali dovute a traumi si realizzano per schiacciamento contro un piano rigido (colonna vertebrale, ultime coste) stiramento, flessione, scoppio.

TIPI DI LESIONE (Classificazione di Selli):

Caratteristica delle lesioni renali è che, essendo il rene un organo pari e mediano, l’altro riesce a compensare e di conseguenza tutto dipende da come e dove si è verificato il trauma e quindi ciò consente di applicare sempre più interventi conservativi piuttosto che correttivi chirurgici grazie al fatto che ve ne è un secondo di organo che riesce a vicariare. DIAGNOSI

CLINICA: Ematuria!!!! Valutabile con un catetere! Posizionamento del catetere urinario fa parte delle linee guida dell’ATLS. Dobbiamo necessariamente valutare se il malato urina e quante urine elimina. Ciò ci dà un’idea se il rene funziona o meno ma anche se la pressione arteriosa è sufficiente a far filtrare il glomerulo e il tubulo riassorbire ciò che è necessario.

STRUMENTALE

• Ecografia • TC con mezzo di contrasto (consente di valutare anche quanto e come i due reni filtrano e

quale dei due ha una funzionalità conservata in toto rispetto all’altro) • RMN ( solo a distanza e solo in alcuni casi quando vi sono condizioni particolari) • Urografia (poco utilizzata) • Arteriografia (poco utilizzata) • Rx Addome Diretto (poco utilizzata) • Laparoscopia (poco utilizzata)

o EMATOMI SOTTOCAPSULARI ( incostante ematuria senza coaguli)

o LACERAZIONE PARENCHIMALE (ematuria senza coaguli)

o LACERAZIONE PARENCHIMA E ROTTURA CAPSULA (ematoma perirenale ed ematuria senza coaguli)

o LACERAZIONE PARENCHIMA E CAVITA’ RENALI (ematuria con coaguli)

o LACERAZIONE PARENCHIMA, CAPSULA E CAVITA’ RENALI [ematoma perirenale, ematuria con coaguli (LESIONE TRANSCAPSULARE COMPLETA)]

o STRAPPAMENTO RENALE (ematoma perirenale, anemia gravissima)

TERAPIA MEDICA : osservazione e dunque Monitoraggio clinico e laboratoristico

CHIRURGICA: Emostasi lesione, resezione polarI o parziali , fino ad arrivare in alcune

situazioni particolari alla nefrectomia ( solo in casi estremi)

4) TRAUMI DEL PANCREAS

Il pancreas è raramente interessato da lesioni traumatiche ma quando lo è , la regione più colpita è quella del CORPO PANCREATICO. La lesione presenta una peculiarità legata a 2 fattori:

• Violento dolore addominale per la Tensione retro-vescicale - stimolazione plesso celiaco - shock neurogeno importante

Il pancreas è infatti un organi retroperitoneale che, quando interessato da trauma, determina uno Shock neurogeno importante . ciò è dovuto alla grande presenza di innervazione del pancreas stesso.

• Spandimento succo pancreatico e sangue dovuto al trauma stesso - attivazione tripsinogeno - pancreatite acuta autodigestiva.

Per la fuoriuscita dei succhi avremo quadro di pancreatite classico spesso manifestata a distanza.

GRADI DI CONTUSIONE (SECONDO KINNARD)

• CONTUSIONE PARENCHIMALE

(Edema)

• LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE (Emorragia)

• SEZIONE COMPLETA (Possibile rottura vasi splenici con morte

immediata per ematoma retroperitoneale cospicuo)

DIAGNOSI

CLINICA: dolore pancreatico - ipermilasemia,- iperglicemia

STRUMENTALE: eco, tc con mdc (GOLD STANDARD) Rx addome diretto, Paracentesi Nonostante il trauma pancreatico sia raro, una delle cose da tenere a mente è che spesso potremmo trovarci a distanza di tempo di fronte a delle sequele dovute a recidivanti forme di pancreatiti lievi che però a lungo andare possono condurre o ad una pancreatite acuta oppure configurare un quadro di pancreatite cronica! TRATTAMENTO:

Medico sempre conservativo (molto più frequente) Chirurgico : di tipo resettivo (molto raro)

5) LESIONI ORGANI CAVI

Versamento del contenuto dell’organo cavo in PERITONEO o negli SPAZI RETROPERITONEALI Sedi: Tratto gastroenterico (il più frequente) vescica/uretra (rari) vie biliari ( molto rari, più iatrogene che traumatiche) uretere e dotto toracico (o eccezionali)

Eventi Patogenici SCHIACCIAMENTO STRAPPAMENTO, SCOPPIO (ANSE ILEALI , VESCICA, STOMACO) come nelle blust injuryes = scoppio più

schiacciamento.

PER DISTINGUERLI

Tratto gastroenterico

1) Lesioni del Duodeno: Flemmone diffuso suppurativo-necrotico che scende fino alla regione lombare e inguinale o al fianco destro. La diffusione si realizza particolarmente quando è interessata la porzione di duodeno retroperitoneale! Si realizza un grave stato tossico in particolare quando troviamo lesioni pancreatite associate (nel 50% dei casi). La diffusione del materiale infatti avviene a livello del retroperitoneo, ecco perché avremo un RIASSORBIMENTO delle tossine e non un rilasciamento come nella classica peritonite. Si parla infatti di SINDROME SIMIL PERITONITICA!

2) Lesioni Digiuno e Ileo: Lacerazioni intraperitoneali da scoppio determinano Peritonite acuta

diffusa per la diffusione del contenuto all’esterno (nel peritoneo)

3) Lesioni Colon = Il colon si comporta un po’ come il duodeno. Se ricordate infatti la sua anatomia c’è una parte del colon retroperitoneale (colon ascendente e alcune porzioni del retto basso e del sigma). Per cui nel caso di rottura di questo organo il materiale contenuto all’interno va a finire in questi casi particolari nel retro-peritoneo determinando a volte dei Flemmoni piostercoracei parete postero-laterale (pergorazione extraperitoneale segmenti fissi). Quando invece il materiale si aprirà nel peritoneo avremo la famosa PERITONITE STERCORACEA! [ il colon contiene infatti un materiale altamente settico. Le peritoniti stercoracee, legate alla diffusione del materiale del colon nel peritoneo sono considerate le peggiori peritoniti con mortalità altissima. Assieme alla peritonite stercoracea l’altra causa con maggiore mortalità (dal punto di vista di quadri peritonitici) sono le SEPSI BILIARI. Le colangiti biliari infatti sono altre tipi di patologie settiche che comportano il 90% dei casi di decessi]

4) Retto: • Lacerazioni extraperitoneali (spesso lesioni associate del bacino e del pavimento

pelvico con formazioni di ascessi del pavimento pelvico e di tutti i muscoli posteriori che risulteranno infiltrati)

• Lacerazioni intraperitoneali

Vie Urinarie:

5) Vescica: Le più frequenti rotture della vescica sono A VESCICA PIENA, oppure durante la GRAVIDANZA poiché la vescica viene compressa dall’utero che sale dal piccolo bacino in alto.

• Rottura intraperitoneale con creazione di URO-EMOPERITONEO ( spesso evolvente in PERITONITE SETTICA)

• Rottura extraperitoneale (INFILTRAZIONE urina nel RETZIUS) In questo caso non avremo la presenza di urina nel cavo peritoneale.

È importante sottolineare lo stesso discorso che facevamo riguardo il sangue a contatto con il peritoneo . L’urina così come la bile, normalmente, essendo un fluidi corporei diremo “self” non vengono riconosciute come estranee dall’organismo per cui la loro fuoriuscita dalle cavità nelle quali sono contenute non determina assolutamente un quadro simile alla perforazione di un’ansa intestinale o del retto con fuoriuscita di materiale fecale. Si tratta più di un meccanismo di tipo IRRITATIVO, la risposta è quasi parafisiologica. Il problema sussiste quando queste sono INFETTE e dunque SETTICHE che abbiamo una risposta con un quadro PERITONITICO !!!!

6) Uretra posteriore

Lacerazione sopra il segmento membranoso (per frattura della porzione anteriore del bacino)

7) Uretere Lacerazione (in)completa . Sede Più FREQUENTE di rottura è il giunto pielo-ureterale, mentre più rara è la rottura a livello dell’uretere sotto-giuntale.

ADDOME ACUTO CHIRURGICO Si configura quando abbiamo la

PRESENZA SINGOLA O IN ASSOCIAZIONE DI ALCUNI ELEMENTI:

DOLORE ADDOMINALE IRRITAZIONE PERITONEALE

TURBE DELLA MOTILITA’ INTESTINALE QUADRO DI SHOCK

La professoressa ha fatto solo una presentazione delle cause in maniera molto generale sottolineando che l’argomento verrà ripreso la prossima lezione per trattarlo in maniera capillare. Mi sono dunque attenuta alle sue parole e ho trascritto la slide con tutte le cause in toto.

CAUSE ADDOME ACUTO CHIRURGICO

1) FLOGOSI PERITONEALE CHIMICA :

• perforazione ulcera peptica, (quando lo stomaco si buca, ad ogni atto del respiro un fiotto di succo gastrico acido va a finire sul peritoneo, determinando una reazione peritoneale in una prima fase totalmente chimica legata alla stessa acidità del succo gastrico ma che in una seconda fase evolverà in una peritonite batterica poiché il peritoneo viene

colonizzato da germi che arrivano dalla bocca soprattutto gram negativi multiresistenti super selezionati)

• rottura di cisti ovarica = soprattutto se a contenuto disontogenetico o emorragico.

• rottura di follicolo di Graaf può non dare assolutamente alcuna reazione in quanto il contenuto è simile ad un nostro siero o essudato ricco di elettroliti e di proteine per cui la rottura non dà una sintomatologia se non una dismenorrea nel periodo dell’ovulazione, se il follicolo era molto grosso.

BATTERICA, solitamente secondaria a perforazione di visceri cavi

2) FLOGOSI INTESTINALE dovuta a : Diverticolite di Meckel, colite amebica-batterica, diverticolite.

3) PROCESSI FLOGISTICI Di visceri solidi (Pancreatite, epatite, ascesso pancreatico, splenico ed epatico) Di strutture pelviche (salpingite, ascesso tubo-ovarico, endometrite)

Le salpingiti una volta erano rarissime. Negli anni 70 invece già in Germania iniziavano ad avere una frequenza maggiore (alcune anche di origine tubercolare). Oggi da noi soprattutto legate alla resistenza di alcune forme batteriche a causa dell’abuso di antibiotici.

Di strutture mesenteriche (linfoadeniti batteriche, virali , appendicite epiploica)

4) OCCLUSIONE/ DISTENSIONE ACUTA VISCERI CAVI

5) TORSIONI • torsioni omento (che determinano una vera e propria necrosi dell’omento torto), • torsione/degenerazione di fibromi in gravidanza

6) EMOPERITONEO dovuto a :

• gravidanza ectopica non diagnosticata nella quale il sangue scola e non vi è alcuna possibilità di formazione del coagulo ,

• rottura aneurisma aortico (mortale se non diagnosticata), • rottura splenica/epatica

7) ISCHEMIA causata da:

• trombosi mesenterica, • infarto splenico, epatico, intestinale , omentale.

Queste patologie sono in grande aumento per la forte incidenza dell’aterosclerosi, obesità , sedentarietà che determina stasi nel piccolo bacino con formazione di trombi.

8) NEOPLASIE

9) TRAUMI CHIUSI, APERTI, IATROGENI In particolare quelli iatrogeni sono da attenzionare in

quanto di recente, grazie alle metodiche laparoscopiche soprattutto è aumentata di molto.

Esempio1: signorina operata per una cisti ovarica in laparoscopia per una cisti all’ovaio di dx. Durante l’intervento si è determinata una piccolissima perforazione ileale che si è manifesterà solo dopo 15 giorni.

Esempio 2: paziente colecistectomizzata per via laparoscopica che nelle prime 24 ore sta benissimo grazie al piccolo drenaggio. Appena questo viene tolto, nel corso delle succesive 24-48 ore, il luska che gocciola o una piccola lesione della via biliare che gocciola determinano un successivo addome acuto.

Esempio 3 : paziente che ha fatto lasfinterotomia che a distanza di tempo manifesta un quadro di addome acuto, simil pancreatite acuta per lesione pancreatica o addominale

Esempio 4: paziente che ha fatto resezione endoscopica di un polipo che presenta quadro acuto di addome con shock sarà legato al fatto che la diatermo-coagualzione del peduncolo, magari un po’ più approfondita, ha determinato successivamente la formazione dell’escara. La caduta dell’escara mette in evidenza l’eventuale perforazione.

Lucia Paiano