L’ECG

Mi ero proposto di parlarvi delle aritmie potenzialmente letali, però ho avuto l’impressione che sarebbe stato difficile fare un discorso sulle aritmie senza colmare prima questo gap che avete avuto nel vostro percorso formativo relativamente all’interpretazione dell’ECG. Sicuramente non tutti sarete tenuti a sapere riconoscere tutte le particolarità di un tracciato. Tuttavia ritengo che qualunque medico debba avere almeno una base a partire dal saper riconoscere che quello che ha di fronte è un tracciato elettrocardiografico e che cosa esso sia, che cosa voglia dire e cosa stia a rappresentare, ma soprattutto se quel tracciato sia normale oppure no.

Innanzitutto, che cos è l’elettrocardiogramma? La registrazione dell’elettrocardiografica rappresenta l’attività elettrica del cuore nel tempo. Che cosa andiamo a registrare, quando noi sistemiamo gli elettrodi sul paziente in maniera standardizzata? Tutte le correnti individuate in base ai potenziali d’azione sfruttando dei punti precisi e standardizzati. Nello specifico? La differenza di potenziale tra l’elettrodo esplorante e l’elettrodo di terra delle varie porzioni delle camere cardiache. Come è fatto il cuore? Oltre ad avere 4 camere, 2 superiori e 2 inferiori divise dai setti e dalle valvole esiste anche il tessuto di conduzione o miocardio specifico che, nella specie umana, è organizzato sempre nello stesso modo altrimenti non avremmo questa situazione in tutti i pazienti.

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TESSUTO DI CONDUZIONE SPECIFICO

Come è organizzato questo tessuto di conduzione specifico? Ci sono due strutture principali che sono il nodo del seno NSA e il nodo atrio ventricolare NAV e poi in fasci di conduzione. Perché in tutti i pazienti c’è la stessa morfologia? Perché tutte queste strutture si trovano sempre nello stesso posto e da lì i fasci sono distribuiti sempre nella stessa maniera. Dove si trova il nodo del seno? Allo sbocco delle vene cave ovvero in atrio destro. Il nodo atrio-ventricolare dove si trova?

Tra la valvola tricuspide e il setto. (non riuscendo a decifrare le risposte che a questa domanda sono state date, ho riformulato utilizzando fonti diverse la struttura del sistema di conduzione) Da lì organizzato in tre porzioni, una più craniale, una intermedia e una caudale da cui parte il tessuto di conduzione in fasci: il Fascio di His che è la continuazione del NAV e situato nella parte membranosa e prossimale del setto interventricolare. Questo a sua volta si divide in due branche, la destra e la sinistra che decorrono sotto l’endocardio lungo le due superfici del cuore:

• la branca destra si prolunga per un tratto maggiore fino ad attraversare la porzione distale del ventricolo destro con un fascio moderatore, mentre le altre parti si estendono sulla superficie endocardica del ventricolo di destra;

• la branca sinistra si divide rapidamente formando una lunga stria di fascicoli che si dispongono sulla superficie settale del ventricolo di sinistra.

Perifericamente entrambe le branche si dividono e formano la rete sub-endocardica delle fibre di Purkinje, che si estendono nelle pareti ventricolari in rapporto diretto con le fibre della muscolatura ventricolare.

Come funziona il tessuto di conduzione specifico? Dove si genera l’impulso? Nel nodo del seno (NSA) per poi propagarsi nel seno, agli atri (sistole elettrica), poi c’è un gap che viene dato dalla porzione craniale del nodo atrio ventricolare (NAV) dove gli impulsi vengono ad essere convogliati e riorganizzati, trasmessi attraverso la porzione intermedia del nodo alla parte caudale e poi condotti al sistema di conduzione. Tutto questo succede in un tempo ben preciso (almeno nella maggior parte dei soggetti sani) ed anche il tempo in cui l’impulso viene ad essere condotto attraverso le branche deve essere prevedibile ad un minimo e un massimo. Una volta che l’impulso viene condotto attraverso le branche che succede? Viene diffuso a tutto il tessuto ventricolare e poi avviene la sistole elettrica del ventricolo, sperando che coincida con quella meccanica. I ventricoli sono due entità elettricamente separate, almeno per buona parte, e di conseguenza perché la sistole elettrica del ventricolo avvenga in maniera sincrona la conduzione attraverso le branche deve rispettare un timing. Cosa sono P, Q, R, S, T, U? P per polarizzazione dell’atrio. Poi c’è un segmento isoelettrico perché non c’è attività elettrica. Esistono anche dei tempi in cui non c’è attività elettrica e questo dà i segmenti che non sono altro che tratti in cui, in quel lasso di tempo, non avviene alcuna attività elettrica cardiaca e devono essere sull’isoelettrica. Se così non fosse sarebbero indice di una patologia o di una condizione potenzialmente patologica. Esiste quindi un tempo di attivazione atriale, un tempo successivo in cui non succede niente( SEGMENTO PR), esiste un tempo in cui inizierà la depolarizzazione dei ventricoli, esiste un altro tempo in cui non succede niente e poi un altro tempo in cui si ripolarizzano i ventricoli. Sempre quando ci sono fronti di attivazione, esistono delle tracce, delle deflessioni; quando non succede niente c’è la isoelettrica. Questo è ciò che avviene dal piccolo al grande. Ma perché finora abbiamo parlato di camere, di massa? perché in realtà la registrazione elettrocardiografica viene fatta indirettamente sulla superficie cutanea. La diretta si fa solo in laboratorio isolando i sincizi miocardici e il tessuto di conduzione specifico. Va moltiplicato poi per tutte le unità sinciziali del cuore.

Tant’è che noi la facciamo sulla superficie corporea.

Quindi non andiamo a studiare l’attività elettrica del singolo sincizio ma andremo a valutare nell’unità di tempo il vettore medio.

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Quali sono le proprietà di base che non dobbiamo dimenticare? alcune sono più specifiche del tessuto di conduzione ma tutte quante sono anche condivise dal tessuto miocardico di lavoro e sono l’automatismo, l’eccitabilità, la conducibilità e la contrattilità . È organizzato sempre in una maniera e questo da ragione quando l’attività elettrica media viene ad essere registrato sulla carta. Chiaramente le caratteristiche di automatismo possono essere in qualche modo alterate, sia da farmaci sia da condizioni patologiche che provocano un incremento o una riduzione della capacità funzionale, così come la capacità di conduzione. I disturbi di conduzione sono i più frequenti e vengono anche definite aberranze e poi ci sono anche i rientri.

Cos'è l’automatismo? la capacità della cellula di auto attivarsi. Perché succede? Ci sono dei canali del sodio che si aprono quando raggiungono un potenziale soglia di membrana, il cui flusso cambia la polarizzazione della membrana e la cellula si attiva. Però ricorderete che le curve di raggiungimento del potenziale d’azione non sono uguali per tutte le cellule cardiache. Ci sono cellule che raggiungono il potenziale d’azione molto più velocemente e danno vita all’elettrogenesi dell’impulso, altre invece che lo raggiungono più lentamente e che quindi nell’unità di tempo lo raggiungo meno volte. Questo a ragione di quella che è la funzione pacemaker.

Cos'è la funzione pacemaker?

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Generatore dell’ impulso, segnapassi. Se noi andiamo a prendere un isolato di nodo seno, comunque tenderà a depolarizzarsi autonomamente un tot di volte nell’unità di tempo. La funzione pacemaker è esattamente questo. Questo vuol dire che ciascun isolato cardiaco è teoricamente in grado di funzionare da segnapassi ma con caratteristiche e capacità differenti e casualmente in senso cranio-caudale (partendo dal nodo seno striale arrivando al miocardio di lavoro del ventricolo) questa capacità segnalassi è sempre meno marcata. Quindi dove sarà maggiormente efficace? Nel nodo del seno e poi anche il tessuto di conduzione atriale perché a volte può presentare un organizzazione e una capacità segnalassi che è intermedia tra quella del nodo seno-striale e quella del nodo atrio ventricolare e in condizioni patologiche può diventare molto più spiccata rispetto al nodo seno attuale stesso. Motivo per cui si possono generare delle aritmie sopraventricolari, in genere da micro rientro. Quindi diciamo che le fibre muscolari si organizzano in una struttura in cui non è la singola fibra che scarica autonomamente ma si genera un circuito in cui si depolarizzano in maniera consecutiva le fibre e attraverso questa microstruttura si crea una sorta di nuovo nodo che dà origine all’impulso. I fasci tra il NAS e il NAV esistono ma non è mai stata dimostrata la loro effettiva capacità conduttiva e l’automatismo.

Che cosa sono le derivazioni bipolari agli arti e già abbiamo parlato di differenza di potenziale, che è quella differenza che esiste tra il numero di cariche elettriche tra un punto e l’altro e di conseguenza siccome è dato soprattutto dalla distribuzione delle cariche, che sono elettroni che si muovono sempre verso il polo positivo andando ad imporre 3 elettrodi, anche se poi noi ne utilizziamo quattro per ragioni di sicurezza, possiamo andare a imporre differenza di potenziali alle estremità (arti superiori e inferiori)., in maniera tale da iscrivere il cuore all’interno di un triangolo, quello di Einthoven: quindi braccio dx-> braccio sn; braccio dx-> arti inferiori; braccio sn-> arti inferiori.

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Questo è il triangolo in cui vengono ad essere descritte anche a 90°. Nel triangolo accanto sono riportate anche le derivazioni unipolari, in maniera tale da portare a 360° l’esplorazione sul piano frontale. Se noi utilizziamo lo stesso centro per le tutte le derivazioni si incontrano al centro di una circonferenza, quindi di un angolo giro: questo è importante per il calcolo degli assi e quindi della direzione in cui va il vettore medio atriale, ventricolare e il vettore medio di T. È importante perché il cuore normalmente è posto all’interno della gabbia toracica, con lo stesso orientamento e con la stessa struttura morfo-funzionale e deve avere delle caratteristiche elettriche di direzione. Questo invece è il piano orizzontale non viene studiato come differenza di potenziale tra due elettrodi, ma vengono utilizzati elettrodi unipolari che vengono posizionati sul precordio, anche questi qua in maniera standardizzata in maniera tale da condividere sempre lo stesso punto di osservazione. Sono 6, da V1 a V6.

Come vengono posizionati? Al IV spazio intercostale sulla margino-sternale a destra e sinistra V1 e V2, V3 tra V1 e V4, V4 sulla emiclaveare sn, V5 sull’ascellare anteriore e V6 sull’ascellare media sempre sul V spazio intercostale. Quando andiamo a mettere i quattro elettrodi periferici, che in tutto fanno 6 registrazioni e i 6 elettrodi precordiali registriamo su due piani intersecati tra di loro dello spazio a livello frontale e su un piano ortogonale che è orizzontale, tutta l’attività elettrica cardiaca. D1, D2 e D3 sono sempre le prime derivazioni che trovate. Cosa riusciamo a riconoscere in questo tracciato? Andiamo a cercare quello che ci serve, se ci sono P, Q, R, S e T o se ci sono cose in più o cose in meno. Per dire se è normale o non è normale ci interessa sapere com’è il ritmo, come sono i tempi di conduzione, se sono rispettati gli intervalli, se la frequenza è compatibile con quella che ci aspettiamo e quindi dobbiamo andare a vedere se corrisponde al tracciato che dobbiamo avere in mente che è questo: D3 ha una caratterista particolare perché soprattutto nelle donne può non rispettare il tracciato ideale. Il ritmo di base è sinusale quando ad ogni onda T corrisponde un QRS, ogni QRS è preceduto da un onda P e la onda P ha delle caratteristiche che la rendono compatibile con l’origine sinusale. Perché ogni volta che si depolarizza l’atrio si fa qualcosa di simile a P ma potrebbe anche non essere una P: per essere compatibile con l’origine sinusale deve avere un vettore medio compatibile con l’origine sinusale. Sappiamo che il NSA ha una certa distanza dal NAV e diamo anche per scontato che questo percorso possa essere fatto entro certi limiti di tempo. Per quanto riguarda l’asse: dove si trova il nodo del seno? rispetto a D1 dove si trova? Qualcuno si ricorda quanto ci vuole a coprire la distanza dal nodo del seno al nodo atrio ventricolare?

0.12 sec il tempo minimo e 0.20 il tempo massimo: è il tempo che normalmente l’impulso ci mette per partire dal nodo del seno e arrivare al nodo atrio ventricolare. 0.12 secondi sulla carta millimetrata corrisponde a tre quadratini e 0.20 a cinque. Quello che possiamo fare è capire se dall’inizio della P all’inizio del QRS ci stanno meno di tre quadratini o già di cinque.

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Andiamo a vedere le derivazioni precordiali.

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Dove si trova il nodo del seno? Ci sono degli elettrodi che vanno posti con maggior rapporto al nodo del seno?

V1 è quello più vicino. V1 e V2 sono considerate delle derivazioni destre perché comunque la maggior parte del cuore si trovano più a sinistra di conseguenza quando l’impulso parte dal nodo del seno e va a depolarizzare gli atri e poi i ventricoli, queste due derivazioni vedono l’impulso allontanarsi. Quindi V1 è solitamente difasica, positiva e negativa. V2 va a seconda del posizionamento non più tanto elettrico ma anatomico. Ad esempio un soggetto più basso e più grosso che ha un diaframma alto e un cuore orizzontale potrebbe avere la stessa condizione, nel soggetto longilineo invece potrebbe non succedere, quindi dipende anche dalle caratteristiche fisiche (brachitipo, longitipo). In questo paziente V2 è completamente positiva, significa che impulso tende ad andare verso V2. Da V3 in poi la P è sempre positiva perché tutte quante le derivazione stanno più in basso e più a sinistra del nodo del seno. Lo stesso discorso vale per il QRS. Sul piano frontale sarà positivo in tutte le derivazioni tranne aVR, sul piano orizzontale tenderà da destra verso sinistra a diventare da più negativo a più positivo, perché ciascun elettrodo esplorante tenderà da V1 a V6 ad avere una maggior massa ventricolare che si depolarizza con un vettore medio verso l’elettrodo esplorante. La ripolarizzazione nel cuore sano segue la stessa strada della depolarizzazione e quindi la T ha lo stesso asse del QRS.

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Questo è quello che ci siamo detti prima, visto che tre fanno 0,12 e cinque fanno 0,20, un quadratino sarà 0,04. La carta millimetrata è utile per questo motivo, perché ad ogni tot corrisponde una certa unità di tempo, per di più la carta millimetrata ha dei bordi più spessi ogni 5 quadratini che rappresentano il quadrato grande, che di per sé è due decimi di secondo. Il che significa che per fare un secondo ci vogliono 5 quadrati grandi.

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Riassumendo quindi, l’onda P deve essere generalmente positiva sul piano frontale ma sicuramente positiva in D1 e D2. In alcuni pazienti in base alle caratteristiche fisiche la P potrebbe non essere perfettamente positiva o difasica ma in D1 eDV2 deve essere sempre positiva se il ritmo è sinusale. In D2 generalmente si vede molto bene perché è la derivazione che meglio esplora la depolarizzazione atriale, in V1 è quasi necessariamente difasica a meno che il cuore o l’elettrodo non siano posizionati male. E poi deve avere delle caratteristiche di durata e di ampiezza, legate a che cosa? “Al percorso che fa la trasmissione dell’impulso” E questo percorso da cosa è determinato? “Dalla quantità di massa che deve essere depolarizzata”. Quindi più massa c’è più tempo ci vuole. E allora la durata deve essere inferiore a 80 ms come l’ampiezza deve essere inferiore ai due quadratini Ora, considerando bene V2 eV1 se in V2 la P ha una durata superiore a due quadratini a che cosa sarà imputabile?

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Gli atri difficilmente si ipertrofizzano, solo nelle patologie congenite, nell’adulto tendono più a dilatarsi, ma se aumenta la durata quale sarà l’atrio responsabile dell’aumento della massa? Il sinistro, perché da un punto di vista elettrico è più lontano dal nodo del seno, quindi già viene normalmente depolarizzato più tardivamente. I due atri non si depolarizzano contemporaneamente, prima si depolarizza il destro e poi il sinistro perché l’impulso deve propagarsi. Normalmente il sn inizia a depolarizzarsi prima del dx ma finisce più tardi, quindi c’è un overlap nella fase centrale che corrisponde alla fine della depolarizzazione dell’atrio dx e all’inizio dell’atrio sn. Quando la P dura di più molto probabilmente è l’atrio sn responsabile del ritardo, perché quando l’atrio dx è più grande tende comunque a finire di depolarizzarsi contemporaneamente. Però, siccome noi consideriamo una somma di vettori, che caratteristica scorgeremo nel momento in cui tutti e due gli atri sono impegnati a depolarizzarsi? Sarà più ampia, quindi se la P in V2 è alta, quindi c’è un periodo di voltaggio maggiore significa che l’atrio destro ha bisogno di più tempo per depolarizzanti, quindi è più grande. Se invece dura di più (criterio della durata) è l’atrio sn. Stesso discorso succede in V1: l’atrio dx è la fase positiva quindi se è molto prominente può darsi ci sia un ingrandimento atriale dx, viceversa se è la fase negativa ad essere più grande e durare maggiormente sarà l’atrio sinistro ad essere ingrandito. Questi sono i criteri di ingrandimento atriale dx e sn.

Il tempo necessario per cui l’impulso dal nodo del seno raggiunga le branche è 120-200 ms. Ma bisogna considerare l’onda P, più dura, più breve potrebbe essere il segmento isoelettrico, dall’inizio della P alla prima deflessione del QRS. Qui vediamo un intervallo PR breve, con QRS perfettamente normale, in pz asintomatico che magari ha raggiunto una certa età potrebbe essere parafisiologico, ma dura meno di 120 ms quindi deve essere segnalato. Un PR corto a cosa può essere associato? Sindrome da pre-eccitazione ventricolare!

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E’ questo il tipico esempio di PR corto, che porta alla sindrome di Wolf Parkinson White che può portare ad aritmie potenzialmente letali sopraventricolari. Questo perché c’è un fascio di Kent, di conduzione AV che passa (l’impulso) al nodo AV, che rallenta e organizza l’impulso e lo trasmette. Nel frattempo il fascio di Kent ha già trasmesso l’impulso ai ventricoli e di conseguenza l’onda R comincia più vicina alla P e tende ad avere una pendenza, perché è anticipata. I ventricoli cominciano a depolarizzarsi in anticipo e quindi si forma l’onda delta.

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Ogni volta che il PR dura più di 0.20 secondi si parla di blocco AV di primo grado.

Non è la durata del PR che determina il grado di blocco AV, ma il numero di impulsi che passa ai ventricoli. Se c’è un ritardo importante ma ogni P è seguita da un QRS sarà sempre un primo grado. Ammesso che quella P sia sinusale, cioè solo quando il tempo tra il nodo del seno e il nodo AV supera 0,20 secondi. Perché ci può essere un Blocco AV?

• Cuore sclerotico senile; • insulto dal punto di vista ischemico, ipossico, degenerativo, fibrotico, soprattutto

quando questo interessa anche il sistema di conduzione aspecifico, e questo è tanto più vero negli anziani, ipertesi e diabetici;

• quando si utilizzano certi farmaci, ad esempio i beta bloccanti tendono a dare un certo grado di rallentamento AV per blocco del sistema adrenergico che generalmente ha una capacità di facilitazione sulla conduzione AV;

• infezioni, la malattia di Lyme (da noi rara) determina anche una cardite cronica con interessamento del tessuto di conduzione;

• il LES (può essere più frequente) e poi patologie congenite e in altre situazioni particolari.

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Cosa vuol dire QRS? “E’ la depolarizzazione ventricolare dalle basi alla punta dei ventricoli” Ma perché QRS? Perché la depolarizzazione ventricolare può essere rappresentata da una a tre deflessioni che devono tornare sempre sulla isoelettrica. Si definisce Q qualunque prima deflessione negativa, quando comincia verso l’alto si chiama R, quando dal basso torna verso l’alto si chiama S, che è qualunque seconda deflessione negativa. Per convenzione si chiama S anche la deflessione di ritorno della Q. Quindi la Q è sempre un QR o QS, la S è sempre una seconda onda, rispetto alla Q o alla R. Ma ci possono essere anche altre deflessioni positive, allora si chiamano nuovamente R, saranno R1.

(Guardiamo il primo QRS, non si trova quasi mai così; guardiamo RS, si trova in prima seconda terza derivazione periferica; la Q generalmente va escluso che non rappresenti un indice di pregressa necrosi; QS se non si trova esclusivamente in V1 abbiamo un problema; R esclusiva.)

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Il complesso QRS rispetto alla onda P presenta più deflessioni perché le diverse porzioni dei ventricoli difficilmente hanno un unico vettore medio di attivazione, è vero che poi il vettore finale tende verso il basso e verso sinistra, ma non è sempre così, dipende anche dal punto di osservazione. Guardate questo complesso QRS, appare evidente che abbiamo una S prevalente che tende a ridursi andando da dx a sx e una R che da dx verso sx tende ad aumentare. Questa si chiama progressione dell’onda R.

Se avviene significa che il vettore medio di attivazione ventricolare è correttamente disposto dall’alto verso il basso e da dx verso sx. Guardate V3, è perfettamente isodifasica, cosa vuol dire? “Che il vettore relativo medio è perpendicolare alla derivazione”. Quindi quella viene chiamata zona di transizione e quello è il complesso di transizione, che spiega il posto in cui il punto di osservazione passa da dx a sx o che al contrario il vettore medio di attivazione va dagli elettrodi posti a dx a quelli posti a sx. Da lì dobbiamo aspettarci che la R cresca, altrimenti dobbiamo immaginare che ci sia un problema.

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Le caratteristiche che influenzano il complesso QRS sono date dalla massa cardiaca, dal vettore medio di depolarizzazione, dallo spessore e proprietà dei tessuti circondanti il miocardio (versamento pericardico, pz obeso, BPCO, pneumomediastino) cioè se tra il cuore (quello elettricamente invaso) e la superficie cutanea sulla quale cerchiamo la rappresentazione della differenza di potenziale c’è interposto qualcosa che non dovrebbe essere interposto (che sia aria, liquido, adipe, sangue) che possa modificare l’impedenza del torace e di conseguenza anche la distanza relativa tra gli elettrodi e il cuore.

Quale dei due ventricoli darà maggior contributo al complesso QRS? Il sinistro, tranne in quali condizioni? Ipertrofia e dilatazione ventricolare destra, dovuta ad ipertensione polmonare, stenosi della polmonare, insufficienza tricuspidalica ed anche patologie del ventricolo sinistro, soprattutto quelle congenite, tipo l’ipoplasia del ventricolo sinistro.

Che cosa è invece il tratto ST? è l’intervallo tra la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare ed è rappresentato da un tratto isoelettrico. Dopo di che viene seguito da un’onda T, che invece rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.

Il prof riporta un esempio di tracciato in cui l’ST stacca non sull’isoelettrica ma appare 2 mm sopra l’isoelettrica in V2 e V3. Questa condizione merita un approfondimento anche se non è tipico come un altro tracciato in cui vi è il sopraslivellamento (bastano appena 2 mm per definire l’ST sopraslivellato) ma la R non scende proprio all’isoelettrica ma passa direttamente all’onda T che appare molto anticipata. Questo rappresenta un franco sopraslivellamento tipico della lesione o infarto transumurale. Quello che c’è a destra è un franco sottoslivellamento dell’ST che se non è speculare ad un sopraslivellamento di un’altra derivazione che guarda allo stesso lato del cuore, è legato a che cosa? Sicuramente ad un infarto miocardico sub endocardico non trans murale.

E questo è riassuntivo:

PR= 120 millisecondi

QRS= la cui durata deve essere inferiore o uguale a 100 millisecondi( in genere dura tra 70-80 millisecondi ma fino a 100 è accettabile)

QT= è l’intervallo che intercorre tra l’inizio della depolarizzazione ventricolare e la fine della ripolarizzazione ventricolare, quindi racchiude tutto ciò che accade durante il periodo elettrico ventricolare dall’inizio della depolarizzazione alla fine della ripolarizzazione. Perché è importante? Perche può essere se alterato da tutta una serie di fattori alla base dell’evento più drammatico, ovvero la morte improvvisa da tachicardie potenzialmente pericolose per la vita.

Normalmente questo intervallo a FC di 60 bpm deve essere inferiore ai 440 millisecondi. Tuttavia quasi mai la frequenza è perfettamente 60 bpm e per tale motivo si usa la Formula di Bazzet, che per mette di normalizzare e correggere l’intervallo QT in relazione alla FC, così da avere un numero compatibile con quel 440. Se il QT la durata maggiore di 440-470 millisecondi si va sempre a calcolare con questa formula il QTc.

Quali sono questi fattori che possono alterare il QT?

1. DISIONIE: ipocalcemia, ipokaliemia, ipomagnesiemia. Perche Ca, Mg e K servono per il raggiungimento del potenziale d’azione e per il raggiungimento della normale polarizzazione della membrana cellulare.

2. ISCHEMIA MIOCARDICA

3. SIDNROME DA QT LUNGO: sono legate a delle condizioni di alcuni canali ionici che non permettono con adeguate tempistiche depolarizzazione e ripolarizzazione e quindi il raggiungimento del potenziale d’azione.

4. NEUROLETTICI: sono gli antipsicotici prevalentemente che tra i tanti effetti possono interferire con il mantenimento del potenziale di membrana, esponendo al rischio di aritmie.

Questo è un semplice schemino per calcolare la Frequenza Cardiaca sfruttando la carta millimetrata.

Andando a prendere un intervallo tra due complessi successivi considerando di entrambi lo stesso punto( q Q con Q, R con R, S con S) si contano i quadratini interposti oppure si fa 300 diviso il numero dei quadratini.

Quindi per capire quello che ci siamo detti, per comprendere se un ECG è normale oppure no bisogna valutare:

1. FC e RITMO: stabilire se quel ritmo ha un’origine sinusale oppure no;

2. PR in D2: valutare se è normale;

3. QRS: bisogna calcolare la durata ;

4. Calcolare l’ASSE ELETTRICO CARDIACO.

Fino ad ora abbiamo detto che il QRS per avere un vettore medio orientato verso dove deve essere orientato è sufficiente che sia positivo in tutte le derivazioni tranne che in aVR. Rapidamente basta guardare D1 e aVF:

➢ se entrambe sono positive, significa che il vettore medio ricadrà tra 0 e 90°;

➢ se aVF è negativo significa che il vettore medio sarà più negativo rispetto lo 0, quindi da -1 a –x, e bisogna andare a vedere le altre derivazioni ed il loro orientamento per stabilire questo –x dove si trova;

➢ se invece D1 sarà negativo significa che il vettore è > di 90°, quindi da 90° a + x ed anche in questo caso vado a controllare le altre derivazioni per vedere dove questo x vada a cadere.

5. Cercare il sopraslivellamento o il sottoslivellamento del tratto ST (>1mm);

6. Valutare l’onda T: risulta positiva in tutte le derivazioni tranne che in aVR, V1 e talvolta in D3.

BLOCCHI DI BRANCA

Cosa si intende per blocco di branca?

È un blocco o rallentamento intraventricolare , poiché siamo già al di sotto del NAV e quindi nelle branche.

Quindi l rallentamento di una delle branche determinerà un ritardo della conduzione in uno dei due ventricoli.

o Blocco di branca destra

Qualora l’impulso rallenta a livello della branca di destra il ventricolo destro verrà attivato in ritardo. Innanzitutto per parlare di blocco di branca il QRS deve essere >120 millisecondi. Abbiamo detto però che è normale fino a 100 millisecondi.

Quindi tra 100 e 120 millisecondi dobbiamo domandarci se questo rallentamento sia parafisiologico oppure no. Ma se il ventricolo destro verrà attivato in ritardo, cosa succederà? Dobbiamo osservare le derivazioni precordiali destre V1 e V2, cioè quelle che esplorano proprio quella zona destra. In questo caso avremo due onde R: la prima piccola r che rappresenta la depolarizzazione del miocardio comune a sinistra con una S che rappresenta l’allontanamento dell’impulso verso sinistra, però poi l’impulso torna nuovamente verso destra e determina la formazione di un’altra r, che verrà chiamata R’.

Inoltre se noi andiamo a valutare le derivazioni aVL, V6 e D1, cioè quelle a sinistra, la parte terminale del QRS non guarderà più la fine dell’attivazione del ventricolo sinistro, perché dopo questo succede un’altra cosa che è l’attivazione del ventricolo destro. Da sinistra quindi si vedrà un impulso che si avvicina o si allontana? Si allontana, formando così un’onda S che normalmente non c’è. Quando il blocco di branca è completo e la depolarizzazione è completamente sovvertita anche la ripolarizzazione lo sarà.

Il prof valuta un tracciato con blocco di branca destra e illustra come in D1 e D2, V6 via sia un’onda s molto lenta, che è indice dell’attivazione ritardata del ventricolo destro. Invece in V1 e V2 si può osservare l’R’ che ha una forma particolare, a M per la presenza di un’incisione che separa le due deflessioni. Inoltre l’onda T è negativa perché è opposta di 90° rispetto al QRS.

o Blocco di branca sinistra

Anche qui per definizione il QRS deve durare più di 120 millisecondi. Ma al contrario qui il blocco di branca lo vediamo sulle precordiali sinistre, soprattutto V5 e V6, e sulle periferiche saranno D1 e d2 ma anche V3 e V4. Perché? Abbiamo detto che la progressione dell’onda R è legata l fatto che spostandoci da destra verso sinistra il vettore medio dei ventricoli è direzionato verso sinistra nella depolarizzazione fisiologica. Ma nel blocco di branca sinistra il vettore medio non è posizionato verso sinistra perché si attiva il ventricolo destro e quindi il vettore è inizialmente spostato verso destra. Però poi che succede? Il miocardio di lavoro attiva il ventricolo sinistro, ma in ritardo.

Quindi è la seconda parte del QRS che è orientata verso sinistra e quindi in questa seconda parte del QRS nelle derivazioni sinistre avremo un complesso che è positivo.

Ricorda : mentre nel blocco di branca destra con una breve anamnesi dobbiamo capire se il paziente ha o meno una patologia organica, quando il paziente ha un blocco di branca sinistra bisogna capire quale patologia organica presenta il paziente, perché il blocco di branca sinistro

non è MAI parafisiologico! Il blocco di branca destra lo può essere soprattutto nei giovani, maschi, sportivi.

Descrizione di un tracciato con blocco di branca sinistra: in D1 il QRS nella seconda parte non è solo positivo ma rimane alzato nella seconda parte del QRS e appare piuttosto largo; le derivazioni da V1 a V4 sono tendenzialmente negative; V5,V6, D1 e aVL hanno tutti la stessa morfologia perché le derivazioni che vedono verso sn presentano il ritardo nell’attivazione del ventricolo sinistro.

Quando la conduzione è ancora più rallentata rispetto a questo, come a 14-15-16 sec, che succede? Tra la prima onda positiva (r) che è indice di attivazione del ventricolo destro e quell’altra onda positiva (R’) che indica il ritardo di attivazione del ventricolo sinistro si forma un plateau perché non succede nulla, l’impulso sta semplicemente passando da destra verso sinistra. Ci vuole più tempo per depolarizzare il ventricolo di sinistra soprattutto del il cuore è molto grande a causa dell’ipertrofia ventricolare sn. Pertanto l’R’ può apparire molto spostato dalla r e nel mezzo ci sarà questo piccolo scalino che collega le due onde, con addirittura la presenza di una piccola onda s nel mezzo, in dipendenza quest’ultima dall’orientamento dei vettori istantanei.

Nel blocco di branca sinistro la ripolarizzazione è SEMPRE opposta alla depolarizzazione: quindi QRS e P sono sempre opposti perché il ventricolo sinistro è la gran parte del QRS, quindi la gran parte della ripolarizzazione è alterata rispetto alla depolarizzazione.

Ma la branca sinistra ha delle particolari caratteristiche, cioè che si divide subito dopo un breve tratto di branca comune in due due fascicoli: FASCICOLO ANTERIORE E FASCICOLO POSTERIORE.

Quindi la branca sinistra può non essere necessariamente malata nel tratto comune, ma può essere malato solo uno dei due fascicoli.

o BLOCCO FASCICOLARE ANTERIORE

In questo caso che succede? Che il ventricolo destro e le porzioni latero-posteriori del cuore saranno attivate in maniera normale e poi l’impulso deve tornare verso avanti e verso l’alto per depolarizzare ciò che non è stato depolarizzato dal fascicolo anteriore che è appunto bloccato. Quindi come sarà orientato l’asse? Da dietro in avanti, dal basso verso l’alto e da sinistra verso destra: D2, D3 saranno negative perché da sotto vedono allontanarsi l’impulso invece che avvicinarsi e anche V5 e V6 non lo vedono completamente avvicinarsi, anzi lo vedono inizialmente avvicinarsi e poi allontanarsi e quindi ci sarà un’onda S in V5 e V6.

o BLOCCO FASCICOLARE POSTERIORE

Qui si avrà la situazione opposta: l’impulso non andrà dal basso verso l’alto e da postero-laterale, ma continua indietro. Che succede in D1? Che l’impulso invece di andare verso destra va verso sinistra e quindi sarà negativo. Stessa cosa in aVL. In V1 invece ci sono due r, con la r’ più grande di r. Controllando il QRS si nota come questo supera i 100 millisecondi. Quindi ciò mi dice che non c’è solo un blocco fascicolare posteriore ma anche un rallentamento della conduzione sulla branca destra (abbiamo r’ in V1). Questo non ci deve stupire, perché il blocco fascicolare posteriore raramente è un reperto isolato, ma quando lo è tende ad avere una prognosi meno favorevole. Ma più generalmente quando noi troviamo un blocco del fascicolo posteriore lo troviamo associato ad un blocco di branca destro completo o incompleto.

È un reperto molto tipico dei pazienti con malattia respiratoria cronica o ipertensione polmonare.