TRATTAMENTO ANTIBIOTICO SISTEMICO

DELL’ULCERA INFETTAIL RUOLO DELL'INFETTIVOLOGO

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Horror Vacui• Cioè la natura aborre il vuoto• Concetto fondamentale della fisica

aristotelica che, asseriva l'inesistenza di spazi vuoti (la natura aborre dal vuoto). Fu legge dal 600 a.C. al 1600 d.C.

Il tampone microbiologico dell'Ulcera Infetta

• Horror Vacui: il tampone non è MAI negativo• La cute normale è colonizzata da

Staphilococcus epidermidis• L'ulcera cutanea presenta sempre un

tampone microbiologico positivo, almeno se la piastra microbiologica viene allestita immediatamente dopo il tampone cutaneo indipendentemente dall'eziologia dell'ulcera

Eziologia dell'ulcera cutanea

• Non è detto che la causa dell'ulcera sia un'infezione cutanea; puà essere da insufficienza arteriosa, da stasi venosa cronica, da vasculite,etc.

• Qualunque sia l'eziologia, il tampone microbiologico è sempre positivo

• Ma allora qual è l'ulcera infetta da trattare con antibiotici per via sistemica??

Ulcera complicata da cellulite

• Rubor, dolor, tumor!• E' l'arrossamento, il dolore e l'edema della

cute circostante ad indicare che l'ulcera è complicata da cellulite infettiva ed è necessario un trattamento antibiotico!

• L'arrossamento cutaneo associato a prurito ma senza dolore di solito è caratteristico di eczema e non di cellulite

Erisipela/cellulite• Nell'erisipela l'infezione batterica si limita agli

strati più superficiali del derma e non al sottocute e per tale motivo si forma il segno dello scalino ai margini della zona arrossata; inoltre la cute di solito non presenta alcuna ulcera o altra lesione cutanea. Di solito monomicrobica

• La cellulite di solito è associata ad una lesione cutanea e l'eziologia più frequentemente è polimicrobica; c'è interessamento del tessuto sottocutaneo e non oltre

La fascite• Può assomigliare alla cellulite, ma l'infezione va

oltre la fascia muscolare e ci può essere necrosi muscolare e necessità di intervento chirurgico urgente oltre alla terapia antibiotica

• Attenzione a dolore molto intenso che non lascia dormire, presenza di bolle cutanee a contenuto sieroematico scuro, aree necrotiche

• Ruolo della PCR/procalcitonina e TAC parti molli anche senza mezzo di contrasto

La terapia della cellulite• È utile distinguere le forme iniziali/lievi dalle

forme ad esordio acuto e di entità moderata-severa

• La presenza di fattori di rischio: diabete mellito, immunosoppressione o immunodeficienza, pazienti oncologici

• Bisogna decidere se possibile un trattamento domiciliare per via orale o se è necessario un trattamento parenterale con ospedalizzazione

Lo Staphilococcus aureus• MSSA, CA-MRSA, MRSA: va stabilito

inizialmente empiricamente quale sia più probabile

• Se ci sono fattori di rischio, è più probabile la presenza anche di bacilli Gram negativi

• Terapia ambulatoriale con:– Amoxi/clavulanato o cefalexina o cefaclor– L'associazione con ciprofloxacina o cefalosporina di

3 come ceftriaxone– Cotrimoxazolo, doxiciclina, clindamicina,

levofloxacina

Le forme più gravi• È necessaria almeno inizialmente

l’ospedalizzazione e l’uso di farmaci ev:–Vancomicina/teicoplanina e Pip/tazo–Daptomicina/Meropenem– Linezolid/carbapenemici– Tigeciclina

Conclusioni• La terapia antibiotica sistemica orale o ev va

riservata alle ulcere complicate da cellulite• Così si evitano danni all'ecosistema e cioè

emergenza di patogeni MDR non solo nell'ulcera del nostro paziente ma anche diffusione nell'ambiente

• Difficile trovare una terapia veramente efficace per Acineto MDR, Pseudomonas PR o KPC

• In questi casi ruolo per la chirurgia che torna ad essere demolitiva

Bibliografia• Sanford antibiotic guide 2013• IDSA guidelines: – Stevens DL et al: Practice Guidelines for the Diagnosis

and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. CID 2005; 41: 1373-1406

– Liu C et al: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011; 52: 1-38

– Lipsky BA: 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot Infections CID 2012; 54: e132-e173

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