Elementi diagnostici generali Elementi diagnostici generali dell’ulcera dell’arto inferioredell’ulcera dell’arto inferiore

Dott Fulvio D’AngeloDott Fulvio D’AngeloSpecialista in Angiologia e Chirurgia VascolareSpecialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare

Casa di Cura “Santa Maria”Casa di Cura “Santa Maria”

Busto Arsizio 13 maggio 2012

Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza elevata senza tendenza alla diminuzioneelevata senza tendenza alla diminuzione

La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella età, del sesso e della patologia causaleetà, del sesso e della patologia causale

L’età è il primo fattore che modifica la prevalenza L’età è il primo fattore che modifica la prevalenza con un aumento proporzionale all’aumento con un aumento proporzionale all’aumento dell’età del soggettodell’età del soggetto

In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di persone persone

0,4 – 4 % della popolazione globale 0,4 – 4 % della popolazione globale

con una incidenza crescente nella popolazione con una incidenza crescente nella popolazione anzianaanziana

Lesioni da decubito

270.000 casi

prevalentemente popolazione anziana

8-12% dei ricoveri, 10-25% negli anziani

500.000 italiani /anno dimessi con lesioni

Circa 350.000 casi

Colpiscono 1% della popolazione

L’incidenza aumenta con l’età

Sono prevalenti nelle donne F/M = 4/1

Ulcere croniche degli arti inferiori 95% ulcere vascolari

Piede diabetico

In italia circa 3.000.000 di pazienti diabetici

15% dei pazienti è affetto da ulcere

Circa 160.000 casi

Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è affetto da ulcereaffetto da ulcere

Il 10-20 % delle ulcere del piede Il 10-20 % delle ulcere del piede diabetico cronicizza ed evolve verso la diabetico cronicizza ed evolve verso la amputazione (nei Paesi Occidentali prima amputazione (nei Paesi Occidentali prima causa di amputazione non traumatica, causa di amputazione non traumatica, 60% di tutte le amputazioni)60% di tutte le amputazioni)

L’ 1 % della popolazione adulta è affetta da ulcere croniche a carico degli arti inferiori

La maggior parte dei pazienti con ulcere agli arti inferiori aperte da mesi o da anni non è mai stata visitata da medici specialisti e nell’8% dei casi si cura a casa propria come può

Anche in ambienti “sanitari” a volte la medicazione non Anche in ambienti “sanitari” a volte la medicazione non è proprio correttaè proprio corretta

scarsa tendenza alla guarigione : scarsa tendenza alla guarigione :

20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni

elevato rischio di recidiva nel 67% elevato rischio di recidiva nel 67%

solo l’ 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 annosolo l’ 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 anno

Nel 47% durata da 1 a 10 anniNel 47% durata da 1 a 10 anni

Nel 45 % durata superiore a 10 anni Nel 45 % durata superiore a 10 anni

ulcere degli arti inferioriulcere degli arti inferiori

La patologia colpisce le fasce sociali più povereLa patologia colpisce le fasce sociali più povere

La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla capacità lavorativa dei pazienticapacità lavorativa dei pazienti

Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e indiretto elevato indiretto elevato

In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è stimato in 130 milioni di euro l’annostimato in 130 milioni di euro l’anno

Valutazione Valutazione del pazientedel paziente

Trattamento Trattamento delle causedelle cause

Diagnosi della lesione

Rassicurazione del paziente

Inquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico

Raccolta accurata della anamnesiRaccolta accurata della anamnesi

Fattori etiologici e sistemici:Fattori etiologici e sistemici: età, stato nutrizionale, carenze età, stato nutrizionale, carenze proteiche e vitaminiche, stato immunitarioproteiche e vitaminiche, stato immunitario

Patologie correlate:Patologie correlate: diabete, malattie autoimmuni, anemiadiabete, malattie autoimmuni, anemia

Eventuali complicanze postoperatorie:Eventuali complicanze postoperatorie: TVP, protesi, TVP, protesi, decubitidecubiti

Postumi di traumiPostumi di traumi

Farmaci:Farmaci: terapia steroidea, immunosoppressivaterapia steroidea, immunosoppressiva

Alcool - fumoAlcool - fumo

Valutazione del pazienteValutazione del paziente

Trattamento delle causeTrattamento delle cause

Valutazione della presenza di un adeguato apporto Valutazione della presenza di un adeguato apporto ematicoematico: : diagnosi eventuale patologia vascolarediagnosi eventuale patologia vascolare

Malattie venoseMalattie venose

Malattie arterioseMalattie arteriose

Diabete mellitoDiabete mellito

Malattie immunologiche, dermatologiche, neurologicheMalattie immunologiche, dermatologiche, neurologiche

NeoplasieNeoplasie

DecubitiDecubiti

AltroAltro

Epidemiologia delle ulcere Epidemiologia delle ulcere degli arti inferioridegli arti inferiori

72% ulcere venose72% ulcere venose

8% ulcere arteriose8% ulcere arteriose

14% miste (venose ed arteriose)14% miste (venose ed arteriose)

6% altre6% altre

venosemistearteriosealtre

72%

8%

14%

6%

IVCIVC 10 - 50 %10 - 50 % pop. maschile pop. maschile 50 - 55 %50 - 55 % pop. pop. femminilefemminile

M.Varicosa M.Varicosa 10 - 33 %10 - 33 % pop. femminile pop. femminile 10 -20 %10 -20 % pop. maschilepop. maschile

Ulcere venoseUlcere venose 70% delle lesioni agli arti inferiori70% delle lesioni agli arti inferiori

Ulcere VenoseUlcere Venose 3 – 11 %3 – 11 % popolazione popolazione

Ulcere venoseUlcere venose

Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa, Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa, Malformazioni vascolariMalformazioni vascolari

Principali meccanismi sono incompetenza Principali meccanismi sono incompetenza valvole venose, incompetenza pompa muscolarevalvole venose, incompetenza pompa muscolare

Emodinamicamente ipertensione venosa Emodinamicamente ipertensione venosa deambulatoria ( P > 80mmHg quasi certamente deambulatoria ( P > 80mmHg quasi certamente si formerà ulcera)si formerà ulcera)

Alterazione del macro e microcircolo, alterazione cellulari Alterazione del macro e microcircolo, alterazione cellulari biochimiche e tissutalibiochimiche e tissutali

Microangiopatia venosa ipertensivaMicroangiopatia venosa ipertensiva

Aumento della permeabilità vasale, formazione di Aumento della permeabilità vasale, formazione di edemaedema , , riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di fibrina perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti fibrina perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti e macrofagi, produzione di radicali liberi , danno e macrofagi, produzione di radicali liberi , danno endoteliale, riduzione apporto O2 e sostanze nutritive --endoteliale, riduzione apporto O2 e sostanze nutritive -- > Ulcera

EtiopatogenesiEtiopatogenesi

Nella terapia delle ulcere venose la correzione dell’edema e della Nella terapia delle ulcere venose la correzione dell’edema e della anomalia vascolare sottostante è molto più importante della medicazione anomalia vascolare sottostante è molto più importante della medicazione locale.locale.

L’edema costituisce l’ostacolo principale alla guarigione delle ulcere L’edema costituisce l’ostacolo principale alla guarigione delle ulcere venose. venose.

La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapiaLa sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia

Compressione in ulcera flebolinfaticaCompressione in ulcera flebolinfatica

Diagnostica strumentale: ECD - FlebografiaDiagnostica strumentale: ECD - Flebografia

Esame obiettivo

Caratteristiche dell’ulcera venosaCaratteristiche dell’ulcera venosa

Sede : malleolare interna , disposizione a Sede : malleolare interna , disposizione a “ghetta” , in sede mediale per presenza “ghetta” , in sede mediale per presenza perforanti di Cockett, se post-traumatica perforanti di Cockett, se post-traumatica ha sede atipicaha sede atipica

Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni variabili, uniche , multiple o confluentivariabili, uniche , multiple o confluenti

Coinvolgimento tessuti dermo-epidermiciCoinvolgimento tessuti dermo-epidermici

Bordi irregolari , frastagliati, callosiBordi irregolari , frastagliati, callosi

Fondo vario ( necrotico, fibrinoso, Fondo vario ( necrotico, fibrinoso, granuleggiante )granuleggiante )

Cute perilesionale iperpigmentata, Cute perilesionale iperpigmentata, sclerotica, lipodermatosclerosisclerotica, lipodermatosclerosi

Dolore a riposo, si attenua con la Dolore a riposo, si attenua con la deambulazione, aumenta con arti deambulazione, aumenta con arti in posizione declivein posizione declive

Ulcere venoseUlcere venose

Trattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologicaTrattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologica

Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle perforanti, scleroterapia, laserterapiaperforanti, scleroterapia, laserterapia

Terapia delle lesioni : medicazioni avanzateTerapia delle lesioni : medicazioni avanzate

Ulcere arteriose Ulcere arteriose 8% delle lesioni arti inferiori8% delle lesioni arti inferiori

Dovute a malattia occlusiva Dovute a malattia occlusiva cronica delle arterie degli arti cronica delle arterie degli arti inferioriinferiori

Etiopatogenesi:Etiopatogenesi:

Aterosclerosi dei vasi di grosso Aterosclerosi dei vasi di grosso e medio calibro degli arti, con e medio calibro degli arti, con depositi , ostruzioni e/o depositi , ostruzioni e/o occlusione dei vasiocclusione dei vasi

L’estensione del danno dipende L’estensione del danno dipende dal grado di riduzione della dal grado di riduzione della circolazione arteriosa e dalla circolazione arteriosa e dalla formazione di circoli collaterali formazione di circoli collaterali di compensodi compenso

Cause:Cause:AOAIAOAI

Microangiopatia diabeticaMicroangiopatia diabetica

Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti)Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti)

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

AneurismiAneurismi

EmbolizzazioniEmbolizzazioni

Ulcere arteriose - diagnosiUlcere arteriose - diagnosi

Accurata anamnesiAccurata anamnesi

Presenza di fattori di rischio e loro Presenza di fattori di rischio e loro correzione (ipertensione ,diabete, correzione (ipertensione ,diabete, dislipidemie, abitudini di vita)dislipidemie, abitudini di vita)

Valutazione clinica dei polsiValutazione clinica dei polsi

Valutazione dell ‘indice pressorio caviglia / braccio Valutazione dell ‘indice pressorio caviglia / braccio (ABPI)(ABPI) o dell’indice di Windsor o dell’indice di Windsor (I.W.)(I.W.)

I.W > o uguale a 1 = normale compressione fino a 60 mmHg

I.W. Tra 1 e 0.8 possibileLieve insuff.arteriosa , compressione fino a 40 mmHg

I.W. < 0.8 insufficienza arteriosa compressione da valutare con tolleranza del paziente

I.W. < 0.6 eseguire compressione con attenta valutazione della tolleranza del paziente, comunque con pressioni basse

Misurazione TCpO2Misurazione TCpO2 effettuata alla base dell’ulcera, al margine effettuata alla base dell’ulcera, al margine inin sede distale , valori al di sotto di 35mmHg sede distale , valori al di sotto di 35mmHg sono indici prognostici negativisono indici prognostici negativi

Trattamento delle lesioni : medicazioni Trattamento delle lesioni : medicazioni avanzateavanzate

Ulcere arterioseUlcere arteriose

Ulcere arteriose Ulcere arteriose

Diagnostica strumentale (ECD, Diagnostica strumentale (ECD, Angiografia, AngioTAC, AngioRMN)Angiografia, AngioTAC, AngioRMN)

Trattamento chirurgico e/o endovascolare Trattamento chirurgico e/o endovascolare del segmento arterioso compromessodel segmento arterioso compromesso

Stent fc

Caratteristiche dell’ulcera arteriosaCaratteristiche dell’ulcera arteriosa

Sede:Sede: si localizza si localizza preferenzialmente al piede o preferenzialmente al piede o regione antero laterale gamba regione antero laterale gamba ( metatarsi , dita, calcagno, ( metatarsi , dita, calcagno, terzo distale gamba ) , spesso terzo distale gamba ) , spesso determinate da pressione della determinate da pressione della calzatura, inappropiati calzatura, inappropiati pedicure, traumi, infezioni delle pedicure, traumi, infezioni delle dita dita

CuteCute pallida, atrofica, pallida, atrofica, ipotermica, alterazione annessi ipotermica, alterazione annessi cutaneicutanei

FormaForma “a stampo”, fondo “a stampo”, fondo scarsamente irrorato e scarsamente irrorato e pallido, possibile gangrenapallido, possibile gangrena

Coinvolgimento oltre ai Coinvolgimento oltre ai tessuti tessuti dermo-epidermici di dermo-epidermici di fascia , tendini , muscolifascia , tendini , muscoli

DoloreDolore terebrante, a terebrante, a scosse, urente, impotenza scosse, urente, impotenza funzionale, aumenta in funzionale, aumenta in clinostatismoclinostatismo

Ulcere miste Ulcere miste 14% delle lesioni degli arti inferiori14% delle lesioni degli arti inferiori

Commistione delle due Commistione delle due patologiepatologie

Soprattutto popolazione Soprattutto popolazione anzianaanziana

Maggiore doloreMaggiore dolore Facilmente infettabiliFacilmente infettabili Fondo pallidoFondo pallido Estensione in profonditàEstensione in profondità Trattamento se possibile Trattamento se possibile

causalecausale Elastocompressione se I.W Elastocompressione se I.W

> 0.6 > 0.6

Ulcere di altra origineUlcere di altra origine 6% lesioni arti inferiori6% lesioni arti inferiori

Ulcere maligneUlcere maligne EmopatieEmopatie InfezioniInfezioni Malattie infiammatorieMalattie infiammatorie LinfedemaLinfedema TraumiTraumi AutolesionismoAutolesionismo

Diagnosi della lesioneDiagnosi della lesione

Storia clinicaStoria clinica Da quanto tempo si è formataDa quanto tempo si è formata Sede, profondità, dimensioniSede, profondità, dimensioni Descrizione letto ferita, cute perilesionaleDescrizione letto ferita, cute perilesionale Presenza di dolorePresenza di dolore Misurazione e documentazione lesioneMisurazione e documentazione lesione StadioStadio

Epoca di insorgenzaEpoca di insorgenza Precedenti terapiePrecedenti terapie Tendenza alla recidivaTendenza alla recidiva

Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti precedentemente inefficaci o a verificare l’esattezza della precedentemente inefficaci o a verificare l’esattezza della precedente diagnosiprecedente diagnosi

Storia clinicaStoria clinica

Sede - profondità - dimensioniSede - profondità - dimensioni

La sede indirizza sull’etiologia della lesioneLa sede indirizza sull’etiologia della lesione

Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di aderenze cutanee o con scarso tessuto sottostanteaderenze cutanee o con scarso tessuto sottostante

Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesionelesione

Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto sottominato ritardano la guarigionetessuto sottominato ritardano la guarigione

Profondità e dimensioni Profondità e dimensioni influenzano la guarigione influenzano la guarigione della lesione della lesione

Esposizione di strutture ossee, Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto la presenza di fistole o tessuto sottominatosottominato ritardano la ritardano la guarigioneguarigione

Descrizione letto ferita - cute perilesionaleDescrizione letto ferita - cute perilesionale

Valutare la presenza di tessuto necrotico Valutare la presenza di tessuto necrotico o di granulazione, fibrina, essudatoo di granulazione, fibrina, essudato

Equilibrio biochimicoEquilibrio biochimico

Disfunzioni cellulariDisfunzioni cellulari

Carica battericaCarica batterica

Stadiazione delle lesioni secondo Stadiazione delle lesioni secondo EPUAPEPUAP

I stadioIperemia della cute sana che non scompare alla digito-pressione

II stadioLesione cutanea a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è superficiale e si presenta come un’abrasioneIII stadioLesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre

IV stadioLesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre

Valutazione del doloreValutazione del dolore

Comparsa di dolore per infezione Comparsa di dolore per infezione Inadeguato trattamentoInadeguato trattamento

Tipo di dolore (episodico, ricorrente, continuoTipo di dolore (episodico, ricorrente, continuo) )

Valutazione quantitativaValutazione quantitativa (scala VAS: linea orizzontale di 10 cm graduata (scala VAS: linea orizzontale di 10 cm graduata da 0 a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a insopportabile)da 0 a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a insopportabile)

Rassicurazione del pazienteRassicurazione del paziente

Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione per il pazienteper il paziente

Rassicurare il paziente sulle possibilità di guarigioneRassicurare il paziente sulle possibilità di guarigione

Motivare il pazienteMotivare il paziente

Fattori sociali e psicologiciFattori sociali e psicologici

Valutare la assenza o carenza di cure parentaliValutare la assenza o carenza di cure parentali

La compliance del pazienteLa compliance del paziente

Livello di igieneLivello di igiene

Deterioramento cognitivoDeterioramento cognitivo

Psicosi cronichePsicosi croniche

Fattori gestionaliFattori gestionali

Assistenza medica di baseAssistenza medica di base

Assistenza specialistica medico-infermieristica ambulatorialeAssistenza specialistica medico-infermieristica ambulatoriale

Assistenza specialistica medico-infermieristica domiciliareAssistenza specialistica medico-infermieristica domiciliare

Centri idonei alla gestione delle complicanzeCentri idonei alla gestione delle complicanze