Il trattamento delle recidive emorragiche precoci dell’ulcera

peptica:endoscopia o chirurgia?

Università degli Studi di TriesteIstituto di Clinica Chirurgica

Direttore: prof. Gennaro Liguori

Società Triveneta di ChirurgiaPadova, 15.12.2007

Società Triveneta di ChirurgiaPadova, 15.12.2007

Fezzi M, Turoldo A, Petronio B, Metastasio G, Roseano M, Liguori G

donne uomini

Età % %

45-64 aa. - 9 - 5

65-74 aa. + 12 + 28

> 75 aa. + 29 + 40

Totale + 6 + 9

Ulcera peptica: aumento incidenza dal 1989-1991 al 1996-8

Higham J e Coll Gut 2002;50:460-464

donne uomini

Età % %

45-64 aa. - 6 - 4

65-74 aa. + 14 + 36

75 aa. + 30 + 41

Totale + 10 + 15Higham J e Coll Gut 2002;50:460-464

Ulcera peptica sanguinante: aumento incidenza dal 1989-1991 al 1996-8

• Terapia medica• Emostasi endoscopica• Chirurgia

• Palliativa (emostasi)• Curativa

• vagotomia• resezione gastro-duodenale

Emorragia: Trattamento

Arresto spontaneo del sanguinamento

Terapia medica: quando?

• D’urgenza• Diagnosi• Terapia

Incidenza interventi chirurgici: 10 – 20%Behrman SW Arch Surg 2005; 140:201-8

EGDS: quando?

Chirurgia: indicazioni

• Impossibilità emostasi endoscopica

• Ripresa sanguinamento

• Emostasi endoscopicaLau WY e Coll Ann Surg 1996;224:131-8

De Manzoni G e Coll Minerva Med 2002;93:211-7

Lesur G e Coll Gastroenterol Clin Biol 2005;29(2):140-4

• Chirurgia• Forrest I e II a

Lesur G e Coll Gastroenterol Clin Biol 2005;29(2): ):140-4Imhof M e Coll Langenbecks Arch Surg 2003;387(9-10):327-36

• Parete posteriore Millat B e Coll World J Surg 2000;24:299-306

Ripresa sanguinamento: quale terapia?

• Quante volte ripetere l’EGDS ?

EGDS per ripresa sanguinamento:argomenti discussi

37 64

4151

< 65 aa.65-74 aa.75-84 aa.> 84 aa.

Età media: 68.64 aa. (range: 17-99 aa)

Clin Chir - TsComplicanze ulcera peptica: 193 casi

P = 0.640

31

30

3

13

25

3

22

27

2

19

16

2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. >84 aa.

stenosi

emorragia

perforazione

Clin Chir - TsComplicanze ulcera peptica: incidenza (193 casi)

CasiUlcera• duodeno

54• stomaco

30• piloro

3• stomaco e duodeno

4• non definita

1 Gastrite erosiva

6Totale

98

Rapporto sede/età: P = 0.492

Clin Chir - Ts

Emorragia: sede

CasiCardiovascolare 28Ipertensione arteriosa 20Respiratoria 11Epatica 3Neurologica 6Nefrologica 2Altre 12

Clin Chir - TsEmorragia: patologia associata

Casi

EGDS 96

Intervento 1

Nessun trattamento 1

Totale 98

Clin Chir - TsEmorragia: primo approccio diagnostico/terapeutico

Casi

Diagnostica 36

Emostasi per infil. 56

Emostasi con clip 4

Totale 96

Clin Chir - TsEmorragia: finalità prima EGDS

P = 0.747

11

5

18

1514

9

10

12

10

10

1010

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. > 84 aa.

diagnosticaemostasi infil.emostasi clipnon EGDS

Clin Chir - TsFinalità prima EGDS:differenza per classi d’età

Casi

Controllo 54

Emostasi 20

Biopsia diagnostica 1

Totale 75

Clin Chir - TsEmorragia: finalità seconda EGDS

Clin Chir - TsFinalità seconda EGDS:differenza per classi d’età

P = 0.959

16 16

14

8

6

3

5

3

01

01

0 01 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. > 84 aa.

controlloemostasi infil.emostasi clipdiagnostica

prima 40/61 (67.2%)

seconda 4/17 (25.6%)

terza 2/9quarta 1/3quinta 0/1

P = 0.04

Clin Chir - TsEmorragia: emostasi endoscopica definitiva

Emostasi Chirurgia

EGDS

prima 17 3seconda 9 4terza 3 4quarta 1 1quinta 0 1

P = 0.04

Clin Chir - TsEmorragia: trattamento recidiva dopo emostasi endoscopica

Casi

Immediata 1

Fallimento EGDS 13• 3 dopo fallimento I

• 4 dopo fallimento II

• 4 dopo fallimento III

• 1 dopo fallimento IV

• 1 dopo fallimento V

Totale 14

Clin Chir - Ts

Emorragia: Chirurgia

103

1

EmostasiVagotomiaRGD

Clin Chir - Ts

Emorragia: intervento

P = 0.000

30

0

25

0

25

2

11

5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. > 84 aa.

decedutivivi

Clin Chir - Ts

Emorragia: mortalità

P = 0.002

28

2

25

0

26

1

11

5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 65 aa. 65-74 aa. 75-84 aa. > 84 aa.

complicanzeno complicanze

Clin Chir - Ts

Emorragia: complicanze

Casi %1 emostasi 3/61 4.912 emostasi 3/17

17.643 emostasi 1/9 11.14 emostasi 0/2 05 emostasi 0/1 0

P = 0.435

Clin Chir - TsMortalità in rapporto al numero di emostasi endoscopiche per paziente

Casi %

• Non operati 4/84

4.8

• Operati 3/14

21.4

P = 0.002

• Chirurgia palliativa 3/10 30.0

• Chirurgia curativa 0/4 0

Clin Chir - Ts

Tipo di trattamento: mortalità

Coeff ß t Sig

età 0.088 0.651 0.087

Sede -0.091 -0.927 0.356

int. sì/no 0.180 1.759 0.082

n° EGDS 0.052 0.520 0.604

ASA 0.353 2.577 0.012

n° trasfusioni 0.052 0.495 0.622

Clin Chir - TsMortalità: fattori prognostici(analisi multivariata)

Coeff ß t Sig

età 0.143 1.015 0.313

sede -0.097 -0.942 0.349

int. sì/no 0.299 2.788 0.007

n° EGDS 0.075 0.725 0.470

ASA -0.353 -0.577 0.012

n° trasfusioni 0.095 0.858 0.393

Clin Chir - TsComplicanze: fattori prognostici(analisi multivariata)

Fattori prognostici per mortalità e morbilità

•ASA•Intervento chirurgico•Età ?

Conclusioni

Trattamento:•Inizialmente endoscopico•In caso di recidiva precoce va concordato con l’endoscopista soprattutto dopo la seconda emostasi

Conclusioni

La scelta della tecnica operatoria non può essere effettuata “di principio” ma va adattata alla situazione locale e generale del paziente

Conclusioni