Trastornos acido base
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EQUILIBRIO ACIDO BASE Y TRASTORNOS
Gonzales Malaver, Kevin Scott
EQULIBRIO ACIDO/BASE
pH el Sistema amortiguador Coeficiente de solubilidad
HCO3/H2CO3
NORMAL: 7,35 – 7,45
24
40
7,4010
0,0301
REGULACIÓN DEL PH
• Sistema de amortiguadores( buffer)• Mecanismos de regulación pulmonar • Mecanismos de regulación renal
PRINCIPIO ISOHIDRICO• BUFFER: ácido debil + base débil (viceversa) PAR CONUGADO
disuelto en agua
• Función: Amortiguar variaciones del PH.• Equilibrio entre buffers; buffers que tienen más ácido donan
H+ y ganan bases y buffers que tienen más bases reciben H+
INTRACELULARES
• Proteínas (2 meq/ 0,18PH)• Ión Fosfato (0,4 meq/ 1,4)• Ión Amonio NH4+ (Excreción renal)
EXTRACELULARES
• SOLUCIONES PLASMATICAS:• Ácido carbónico• Proteínas (albúmina, globinas y fibrinógeno)
• HEMOGLOBINA ERITROCITARIA
REGULACION PULMONAR (HORAS)
• Quimioreceptores• Disminuye pH = aumenta eliminación de CO2• Aumenta pH = disminuye de eliminación de CO2
REGULACION RENAL (DIAS)
Por 3 mecanismos:
• Reabsorción de iones HCO3- (túbulo proximal)• Excreción de iones H+ (AMONIO NH4+)
Amoniogénesis (túbulo colector)• Formación de H2CO3
VALORES NORMALES
7,35 – 7,45
7,4 +- 0,05
< 7,35> 7,45
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
• PaCO2 disminuye 1,25 mmHg por cada mmol/L de HCO3 que disminuye
• PaCO2 aumenta 0,75 mmHg por cada mmol/L de HCO3 que aumenta
• HCO3 aumenta 0,1 mmol/L por cada mmHg de PaCO2 que aumenta
• HCO3 aumenta 0,4 mmol/L por cada mmHg de PaCO2 que aumenta
• HCO3 aumenta 0,2 mmol/L por cada mmHg de PaCO2 que disminuye
• HCO3 disminuye 0,4 mmol/L por cada mmHg de PaCO2 que disminuye
HCO3 : <24 meq/LPCO2: <40 mmHg 28 mmHg
PCO2: >40 mmHgHCO3: >24 meq/L 38 meq/L
HCO3 : >24 meq/LPCO2: >40 mmHg 54 mmHg
PCO2: <40 mmHgHCO3 : <24 meq/L 12 meq/L
ACIDOSIS METABOLICA
Etiología
> Producción endogena de
ácidos
Pérdida de HCO3
-
Acumulación de ácidos
endógenos LactatoCetoácidos
Diarrea Insuficiencia renal
anión gap• Hiato anionico, desequilibrio anionico o intervalo anionico.
Valor normal: 8-12 meq/L
• ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
• ACIDOSIS NORMOCLOREMICA
ANION GAP NORMAL
ANION GAP AUMENTADO
Anión gap =
A. Acidosis Láctica1. Tipo A (con hipoxemia
evidente)2. Tipo B (sin hipoxemia
evidente)
B. Cetoacidosis:1. Diabética2. Alcohólica3. Por inanición
C. Toxinas1. Salicilatos2. Metanol o formaldehido3. Etilenglicol4. Paraldehido5. Tolueno6. Azufre
D. Insuficiencia renal (aguda, crónica)
ANION GAP AUMENTADO
Clasificación ANION GAP
NORMALA. Perdida de
bicarbonato por tubo digestivo
1. Diarrea 2. Malabsorción3. Drenaje de flujos
pancreáticos o biliares
B. Acidosis tubular renal (RTA)
1. RTA proximal: tipo 22. RTA distal: tipo 1
I. Acidosis metabólica Anión gap aumentado
Piruvato + NADH + H+ -> Lactato + NAD 4 mmol /LAcidosis
lácticaTipo A
(acidosis anaerobia)
Tipo B (acidosis aerobia)
Falta de aporte de oxigeno.(enferme
dad pulmonar
o cardiaca)
Falta de transporte de
oxigeno a los
tejidos.(anemia crónica)
Aumento de
demandas tisulares
de O2(isquemia)
INFARTO INTESTIN
AL
Insuficiencia
renal o hepática
Secundaria a
metmorfina
(Diabetes
mellitus)
Inhibidores de la
transcriptasa
inversa VIH
TRATAMIENTO
• Tratar la causa de la acidosis• Si no se puede tratar la causa o la acidosis es grave
administrar:• NaHCO3 e.v. 50 – 100 meq hasta llevar pH a 7,2 max 40 min.
TRATAMIENTO
• Rehidratación ClNa 0,9% 1L a chorro y posterior 0,5 – 1L/h• Insulina de acción rápida 0,1 U/kg/h• Administrar NaHCO3 solo si pH <7,1
ACIDOSIS INDUCIDA POR FARMACOS Y
TOXINAS
SALICILATOS
ALCOHOLES
ETILENGLICOL
METANOLALCOHOL
ISOPROPILICO
Acidosis metabólicaAnión gap aumentado
INSUFICIENCIA RENAL
Acidosis con
anión gap
normal
Acidosis con
anión gap
aumentado
TFG: < 20
mL/minCreatinina sérica:
> 4 mg/dL
INSUFICIENCIA RENAL
AVANZADA
INSUFICIENCIA RENAL
MODERADA
TUBO DIGESTIVO
II. Acidosis metabólica Anión gap normal
Pérdida de HCO3
-
RIÑON
ProximalATR tipo II
DistalATR I
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Perdida de HCO3Ganancia de Cl-
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
• Tipo l: hereditaria• Hipopotasemia• Acidosis metabólica• Disminución de excreción de NH4+• Orina pH >5,5• Hipercalciuria• Litiasis renal• Osteopatía
• Tipo ll: Disfunción de túbulos proximales:• (syndrome de Fanconi)
Glucosuria, Aminoaciduria, Fosfaturia
• Orina pH <5,5
TRATAMIENTO
• AG NORMAL O LIGERAMENTE ELEVADO• Solución de Shohl o NaHCO3 v.o. 2-4 meq hasta lograr
HCO3 de 20-22 meq
ALCALOSIS METABOLICA
ALCALOSIS METABÓLICA
PH HCO3 Pco2
• HCO3 > 26mEq/l • pH >7,45
GANANCIA NETA DE HCO3PERDIDA DE ACIDOS (HCl)
ALCALOSIS METABOLICA CON
LEC REDUCIDO
ORIGEN GASTROINTESTINAL
Vómitos, aspiració
n nasogást
rica
Perdida de H+, HCl y H20
HIPOVOLEMIA
REABSORCION DE HCO3
FORMACION
RENAL DE
NaHCO3
TUBULO
PROXIMAL
TUBULO
DISTAL
ALDOSTERON
A EXCRETA H+
CORREGIR DEFICIT HIDRIDCO CON NaCl 0,9%
CORRECCION
DE DEFICIT DE K+
ORIGEN RENAL
DIURETICOS
SINDROME DE BARTTER Y DE GITELMAN
DEFICIT DE Mg 2+
DISMINUCION DE K+
TRATAMIENTO DE ACIDOSIS LACTICA O
CETOACIDOSIS
POSHIPERCAPNIA
TIAZIDASDIURETICOS DE ASA
HIPOKALEMIAVOMITOS CRONICOS
ESTIMULACION
DE RENINA
SECRECION DE
ALDOSTERONA
HIPOKALEMIA
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA
ALCALOSIS METABOLICA CON LEC AUMENTADO
HIPERALDOS-
TERONISMO
EXCRECION DE ACIDOS
HIPOKALEMIA
RETENCION DE
NaHIPERVOLEMIA
HTA
POLIDIPSIA
POLIURI
A
CLINICA
TRATAMIENTO
• REDUCCION DE VOLUMEN (vomitos , diuréticos): Administracion DE CLORURO SODICO: Suficiente para que el organismo elimine el exceso de bicarbonato por el riñon
• HIPOPOTASEMIA: Añadir Cloruro potásico, sobre todo en alcalosis inducida por diuréticos
• Acetazolamida: Inhibidor de anhidrasa carbónica• HCl al 0,1% (Tener cuidado porque produce hemólisis)
ACIDOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIÓN:
Trastorno que se caracteriza por:• aumento de la PCO2: >45mmHg• Descenso del pH: <7.35• Ascenso compensatorio de la concentración de HCO3-.
AcidosisRespiratoria
Aguda
Menos de 24 hrs de evolución
Crónica
Más de 24 hrs de evolución
EXCRESIÓN DE CO2
HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR
PCO2 (HIPERCAPNEA)
ACIDOSIS
HIPOXEMIA
FISIOPATOGENIA
Compensación de la Acidosis Respiratoria
AGUDA (<24 horas) pCO2
ALTERACIÓN PRIMARIA
TRASTORNO ÁCIDOBASE RESPUESTA COMPENSADORA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
CRONICA (>24 horas)pCO2
HCO3-
HCO3-
Por cada 10 mmHg Aumenta 1 - 2 mEq/L
Aumenta 3.5 - 4 mEq/LPor cada 10 mmHg
pH = 7.24pCO2 = 60 mm Hg
HCO3 = 26 mEq/L
60 mm Hg - 40 mm Hg= 20 mmg 2 mEq/L HCO3-
HCO3 esperado: 24 + 2
= 26 mEq/L
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA con compensación adecuada
Por cada El valor normal de pCO2 en condiciones normales es 40 mmHg Restamos el valor de pCO2 obtenido en el AGA con el valor normal de pCO2 que es 40 mmHg
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Rápida: AnsiedadDisneaConfusiónPsicosisAlucinacione
sComa
• Lenta: Alteraciones del sueñoPérdida de memoriaSomnolencia diurnaAlteraciones de la personalidadContracciones mioclónicas Asterixis.
[PCO2]>70 mm
Hg
Ingurgitación y dilatación de los vasos de la retinaEdema de papila.
TRATAMIENTO
El objetivo fundamental siempre es corregir la causa desencadenante.
• AGUDA: Intubación, colocación en Asistencia Respiratoria Mecánica.
• CRONICA: Tratamiento de la enfermedad de base a fin de disminuir la retención de CO2.
• No se realizara alcalinización con HCO3 Na, salvo que el pH caiga por debajo de 7.10, comprometiendo seriamente la vida del paciente.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIÓN
• Es el resultado de un aumento de la ventilación alveolar. Hiperventilación.
• El hallazgo de un PH mayor a 7,45 junto con una Pco2 <35 mmhg establece el diagnostico.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
• PH Pco2 HCO3
•Aumenta el Ph•Disminucion de la [C] de PCO2•Disminucion compensatoria del HCO3
ALCALEMIA RESPIRATORIA COMPENSAR
CAUSAS DE ALCALOSIS RESPIRATO
RIA
CLASIFICACION• Aguda (<24hs): 1. Cada 10 mmhg que disminuye la PCO2 disminuye 2 el
HCO3.
• Crónica (>24hs): 1. Cada 10 mmhg que disminuye la PCO2 disminuye 4 el
HCO3.
CLINICA• CARDIOVASCULARES:
• HIPOTENSION• VASOCONSTRICCION• APLANAMIENTO DEL SEGMENTO ST E INVERSION DE ONDA
T• PSICONEUROLOGICAS:
• ANSIEDAD• VERTIGO Y SINCOPE• CONVULSIONES
• RESPIRATORIAS:• BRONCOESPASMO• DISNEA
TRATAMIENTO
• Específico a la causa que produce el trastorno.
• En pacientes muy sintomáticos se puede estimular la reinspiración de la Pco2 espirada usando una bolsa de papel.
• En casos extremos: acetazolamida: desciende HCO3 y pH en horas