Trastornos Del Equilibrio Acido Basico

TRASTORNOS DE EQUILIBRIO ACIDO BASICO

Doctora: María Teresa Lopera

CONCEPTOS GENERALES

• Ph= - log de concentración de H

• Ph = 7.40 (7.35 a 7.45)

• H = 40 (35 a 45)nmol/litro

• Ph= 6.1 + log HCO3/0.03*PCO2

• Ph es directamente proporcional con el bicarbonato e inversamente proporcional a la concentración del CO2.

• ACIDEMIA:Ph disminuido = HCO3 disminuido (ac. Metabol) PCO2 aumentado (ac. Respira) ALCALEMIA:Ph aumentado = HCO3 aumentado (alca.metabo) PCO2 disminuido (alca. Respira)

CONCEPTOS GENERALES

• El Ph se mantiene normal gracias a tres mecanismos:

• Buffers:– Extracelular: Bicarbonato– Intracelular: Proteinas, fosfatos, carbonato

oseo.

• Compensación respiratoria: Excreción CO2

CONCEPTOS GENERALES

• Excreción renal de hidrogeniones.-

• Normalmente se excreta 50-100mEq/día.

• La excreción de hidrogeniones se realiza por dos mecanismos:– Reabsorción de bicarbonato en el tubulo

proximal.– Secreción de hidrogeniones en el distal: H2PO4

y NH4

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO

• Ph elevado.- ALCALEMIA– Alcalosis metabólica: HCO3 elevado– Alcalosis respiratoria: PCO2 disminuido

• Ph disminuido.- ACIDEMIA– Acidosis metabólica: HCO3 disminuido– Acidosis respiratoria: PCO2 elevado.

ACIDOSIS METABOLICA:DEFINICION

• Trastorno caracterizado por un Ph bajo(menor a 7.35) + disminución en la concentración de HCO3 (menor a 22mEq/l).

• La compensación respiratoria consiste en el aumento de eliminación de CO2 y por lo tanto un PCO2 disminuido (alcalosis respiratoria).

ACISOSIS METABOLICA: Compensación Respiratoria

• Por cada 1 mEq/l que disminuye el HCO3 , PCO2 va a disminuir en 1.2mm de Hg.

• HCO3 de 10mEq/l, PCO2 va a disminuir en 14 X1.2 = 16.8, es decir PCO esperado será de 23.2.

• PCO2 = HCO3 X 1.5 + 8 (mas menos 2)

• PCO2= 15+8= 23

ACIDOSIS METABOLICA: FISIOPATOLOGIA

• ACIDOSIS METABOLICA puede ser producida por dos mecanismos.-

• AUMENTO DE HIDROGENIONES

• DISMINUCION DEL BICARBONATO


• AUMENTO DE HIDROGENIONES– AUMENTO DE PRODUCCION

• CETOACIDOSIS DIABETICA

• ACIDOSIS LACTICA

• INTOXICACIONES

– DISMINUCION DE EXCRECION• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA

• ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL


• DISMINUCION DEL BICARBONATO– PERDIDAS DE BICARBONATO VIA

EXTRARENAL• DIARREA

• FISTULAS GASTROINTESTINALES

– PERDIDAS DE BICARBOANTO VIA RENAL

• ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL

CETOACIDOSIS DIABETICA

• Glucosa no puede ser utilizada por la célula por el déficit de insulina.

• Fuente de energía: Lipólisis: producción de cetoacidos: acetoacetato y B-hidroxibutirato

• Los H+ producidos son tamponados por el HCO3, siendo este reemplazo por los cetoaniones, aumentado el AGAP.

ACIDOSIS LACTICA

• Tipo A: disminución de llegada de oxígeno a la célula y tipo B cuando la célula no puede usar el oxígeno.

• Glucosa es metabolizada por glicólisis anaerobia a piruvato y luego a lactato.

• Por cada lactato se produce un H+ que es tamponado por HCO3, este reemplazado por lactato, aumentando AGAP

INTOXICACIONES

• Metanol, salicilatos y etilenglicol.

• Acido acetil salícilico: ácido salicílico

• Metanol: fomaldehido: ácido fórmico

• Etilenglicol: ácido glicólico y ácido oxálico

• Clave diagnóstica: Osmolal GAP: diferencia entre osmolalidad medida y cal-culada mayor a 15-20mOms/kg.

INSUFICIENCIA RENAL

• Falla de la capacidad del riñón de excretar la carga ácida diaria (1mEq/kg/día).

• Problema principal: disminución de excreción total de amonio (NH4) que se inicia cuando la TFG es menor a 40-50cc/min.

• Menos importante: disminución de acidez titulable y de reabsorción de bicarbonato.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL O TIPO 1

• Defecto de secreción de H+ por la células parietales del túbulo colector.

• Hay disminución de excreción de amonio (NH4) y de acidez titulable.

• Causas: alteraciones del metabolismo del calcio, enf. Autoinmunes, drogas como ifosfamida, anfotericinaB y UPO.

DIARREA Y FISTULAS

• Todos los fluidos intestinales por debajo del estomago son alcalinos incluso la secreción biliar y pancreática.

• Concentración de bases es de 50 a 70mEq/l.

• Causas: diarrea, drenajes, fístulas, vómitos con obstrucción intestinal.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL O TIPO 2

• Defecto en la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal. (normalmente es el 85% del bicarbonato filtrado)

• Se mantiene la reabsorción de bicarbonato a nivel distal. La acidosis no es severa.

• Causas: Mieloma múltiple, amiloidosis, drogas como acetazolamida, rechazo de trasplante.

ACIDOSIS METABOLICA: AGAP

• AGAP: Son los aniones plasmáticos no medibles.

• AGAP = cationes - aniones

• AGAP = Na - (Cl + HCO3)

• AGAP = 9 (6 a 12) mEq/litro

• El AGAP sirve para clasificar las acidosis metabólicas.

ANION GAP

Cl

Na Cl

HCO3

agap

Na

agap

HCO3

Na Cl

HCO3

agap

APAP ALTONORMOCLOREMICA

AGAP NORMAL HIPERCLOREMICA

ACIDOSIS METABOLICA: CLASIFICACION

• AGAP NORMAL O HIPERCLOREMICA– DIARREA O FISTULAS GASTROINTEST.– ACIDOSIS TUBULAR RENAL

• AGAP ALTO O NORMOCLOREMICA– CETACIDOSIS DIBETICA– ACIDOSIS LACTICA– INTOXICACIONES

ACIDOSIS METABOLICA: CUADRO CLINICO

• Los síntomas son pulmonares,neurológicos, cardiovasculares.

• Pulmonares.- disnea, hiperpnea.

• Neurológicos.- Desde letargia hasta coma.

• Cardiovasulares.- Arritmias ventriculares, disminución de contractilidad y respuesta inotrópica a las catecolaminas.

ACIDOSIS METABOLICA: TRATAMIENTO

• Deficit de bicarbonato:– = ACT (HCO3 deseado - HCO3 del paciente)

• HCO3 deseado: 15mEq/litro.

• El tratamiento de la acidosis metabólica debe considerar el tratamiento de la causa y será diferente para cada caso.

ALCALOSIS METABOLICA:DEFINICION

• Trastorno caracterizado por un aumento del bicarbonato (mayor a 26mEq/l) y un Ph aumentado (mayor de 7.45).

• Su respuesta compensatoria respiratoria es una disminución en la eliminación de CO2 y por lo tanto una elevación en el PCO2 (acidosis respiratoria).

ALCALOSIS METABOLICA: Compensación Respiratoria

• Por cada 1 mEq/litro que aumenta el HCO3, PCO2 aumenta entre 0.2 y 0.9 mm de Hg, siendo el promedio 0.6mm de Hg.

•

• HCO3 30mEq/l, entonces PCO2 esperado será: 0.6 X6= 3.6 + 40 = 43.6

ALCALOSIS METABOLICA: FISIOPATOLOGIA

• La alcalosis metabólica puede ser producida por dos mecanismos:

• PERDIDA DE HIDROGENIONES

• GANANCIA DE BICARBONATO

ALCALOSIS METABOLICA: FISIOPATOLOGIA

• PERDIDA DE HIDROGENIONES.-– Gastrointestinal:vómitos, SNG, etc.– Renal: Diuréticos, exceso de

mineralocorticoides

• GANANCIA DE BICARBONATO.-– Transfusión masiva de sangre– Administración de bicarbonato

ALACALOSIS METABOLICA: CLASIFICACION

• Con depleción de volumen– Vómitos y drenaje por SNG– Diuréticos

• Sin depleción de volumen– Exceso de mineralocorticoides

ALCALOSIS METABOLICA: CLINICA

• Puede ser asintomática o manifestarse por síntomas dependientes de hipovolemia (hipotensión, calambres, mareos) o de hipokalemia (debilidad muscular calambres)

• El examen físico solo revela signos de hipovolemia como hipotensión ortostática y signo del pliegue.

ALACALISIS METABOLICA: TRATAMIENTO

• Con depleción de volumen– Hidratación con cloruro de sodio al 9X1000– Prevención con ranitidina o cimetidina.– Prevención con diuréticos ahorradores de K.

• Sin depleción de volumen– Tratar la causa del exceso de mineracorticoides. – Acetazolamida– Acido clorhídrico

ACIDOSIS RESPIRATORIA

• Trastorno caracterizado por un ph bajo (menor de 7.35) + PCO2 elevado (mayor a 45mm de Hg).

• Su compensación consiste en un aumento de la concentración de bicarbonato (alcalosis metabólica).


• AGUDA:

• Por cada incremento de 10 mm de Hg en PCO2 el HCO3 aumenta 1 a 2mEq/l.

• CRONICA:

• Por cada incremento de 10mm de Hg en PCO2 el HCO3 aumenta 3 a 4mEq/l.


• EJEMPLO:

• PH = 7.15 HCO3= 27 PCO2= 55mEq/l

• 55-40= 15

• 1.5X 3= 4.5 y 1.5X4= 6

• Entonces 24 + 4.5= 28.5 y 24+6= 30

• HCO= 28.5 a 30

• Acidosis respiratoria + acidosis metabolica

ALCALOSIS RESPIRATORIA

• Trastorno caracterizado por un ph elevado ( mayor a 7.45) + PCO disminuido ( menor a 35mm deHg).

• Su compensación consiste en una disminución del bicarbonato ( acidosis metabólica).


• AGUDA.-

• Por cada 10mm de Hg que baja el PCO2, el bicarbonato disminuye 2 a 3mEq/l.

• CRONICA.-

• Por cada 10mm de Hg que baja el PCO2, el bicarbonato disminuye 5 a 6mEq/l.


• EJEMPLO.-

• Ph = 7.56 HCO= 18 PCO2= 20

• Entonces: 40 – 20 = 20

• 2X5= 10 y 2X6=12

• Entonces: 24 – 10=14 y 24 – 12= 12

• HCO3 esperado de 12 a 14mEq/l

• Alcalosis respiratoria + alcalosis metabólica

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