THEMA - Politiche Sanitarie · 3 La valutazione della performance in sanità L’ospedale svolge un...

THEMAProtagonisti della sanità numero2 2010

La valutazionedella performance

in sanità

DOMENICO ALESSIO FRANCESCO BUONOCORE ERMES CARLINI PIERLUIGI TOSI STEFANIA MELENA ANNA MARIA MARATASu

pplemento a Politiche sanitarie, n 2, aprile-giugno 2010 Sped Abb Post – DL 353/2003 (conv in L 27/02/2004 n 46) art 1, com

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Thema10-2-CORR:Layout 1 12/07/10 12:09 Pagina 1

Fuori ThemaGli indicatori di misurazione della performance, in unarealtà che vede attuarsi sempre più la trasformazionedell’ospedale pubblico da luogo di cura indifferenziatoa struttura di alto contenuto specialistico collegata aibisogni del territorio, non possono più limitarsi al nu-mero di posti letto e ricoveri effettuati. Serve un approccio pluridimensionale in grado di quan-tificare efficienza ed efficacia, ma anche appropriatez-za, sicurezza ed equità per coniugare i puri aspetti eco-nomici e di programmazione con la qualità dell’offer-ta clinica. L’orientamento innovativo è quello di garantire, anchenell’ambito dell’assistenza ospedaliera, la presa in cari-co globale dell’assistito grazie a una forte integrazionetra le diverse professionalità e strutture organizzative.Non più quindi una valutazione separata delle singoleunità operative, ma una considerazione dell’intero per-corso diagnostico-terapeutico-assistenziale al quale ilsingolo paziente è stato indirizzato. In questo senso unruolo importante nella valutazione della performancelo svolgono anche i pazienti, nel momento in cui ac-quistano importanza gli studi sulla qualità percepita.

Supplemento al n. 2 – 2010 di Politiche sanitariewww.politichesanitarie.itDirettore responsabile: Giovanni Luca De FioreRedazione: Mara LosiIl Pensiero Scientifico Editore srlVia San Giovanni Valdarno, 8 – 00138 [email protected] grafico e impaginazione: Typo, RomaImmagini: ©2010 Photos.comStampa: Arti Grafiche TrisVia delle Case Rosse, 23 – 00131 RomaFinito di stampare il 30 giugno 2010© Il Pensiero Scientifico Editore srlLa riproduzione e la divulgazione dei contenuti di Themasono consentite fatti salvi la citazione esaustiva della fonte e il rispetto dell’integrità dei dati utilizzati.

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La valutazione della performance in sanità

La caratteristicapluridimensionale della performanceDOMENICO ALESSIO

Il ruolo della strutturaospedaliera nella valutazione della performance FRANCESCO BUONOCORE

Obiettivi, utilità e targetdegli indicatori di valutazione della performanceERMES CARLINI

Le dimensioni chiave di un sistema di valutazione della performance sanitaria: efficacia, sicurezza e appropriatezzaPIERLUIGI TOSI

Le novità della balanced scorecardSTEFANIA MELENA

Il ruolo dei farmaci innovativiANNA MARIA MARATA

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L’ospedale svolge un ruolo importante nell’ambito delle strategie politiche da attuare per migliorare il livello dell’assistenza sanitaria nel nostro Paese. Le due misure normalmente utilizzate per rappresentarnela consistenza dell’offerta e dell’attività sono il numero di posti letto e di ricoveri effettuati. Ritiene siano indici ancora soddisfacenti o che sia necessaria una nuova misura dell’attività ospedaliera che tenga conto delle differenti complessità cliniche affrontate da ogni singolo ospedale?

Partirò dal riferimento all’art. 32della Costituzione, norma per ec-cellenza ovvero la più alta, in posi-zione apicale, del sistema normati-vo della sanità: “La Repubblica tu-tela la salute come fondamentale di-ritto dell’individuo e interesse dellacollettività”. Con ciò voglio dire chela tutela della salute esprime, nel di-

segno costituzionale, la più genera-le aspirazione del legislatore allapromozione della persona umana,che si realizza facendo coincidere ilfine del benessere individuale conquello sociale e collettivo. In tal sen-so, si evidenzia il ruolo sociale del-l’attività del direttore generale diazienda sanitaria e ospedaliera, unruolo delicato e difficile in quanto aquesta figura spetta il compito diconciliare economicità ed efficaciadella gestione. Da tempo, a livello internazionale,è in uso misurare l’efficacia della ri-sposta basandosi su standard diver-si dal numero dei posti letto in do-tazione e delle giornate di degenzae/o numero dei ricoveri complessi-vi. La complessità dell’organizza-zione sanitaria, il progresso in cam-po medico-scientifico, unito alla su-perspecializzazione e capacità tec-nologica, ci inducono a puntare suparametri differenziati rispetto allerisposte da fornire. Questo perònon deve indurci a pensare che sipossano proporre di punto in bian-co tagli indiscriminati e raziona-

menti delle prestazioni, specie perquanto attiene ai centri sanitari dieccellenza. Per essere chiaro, vogliorifarmi a recenti orientamenti delConsiglio di Stato e del TAR in me-rito alla responsabilità dirigenzialeche man mano si è trasformata inresponsabilità di risultato. Ebbene,si afferma sempre più l’idea che al-la logica del burocrate si sostituiscala logica del manager, ovvero nonsolo carte a posto, ma obiettivi rag-giunti. In questo senso, se alla paro-la carte sostituiamo conti e al postodi obiettivi pensiamo al bene su-premo della salute, il gioco è fatto.Non sarà certo il numero di postiletto a disposizione o le giornate di

INTERVISTA A

DOMENICO ALESSIODirettore Generale, AO San Filippo Neri, Roma

La caratteristicapluridimensionaledella performance


degenza e i ricoveri a garantirmi piùsalute per i miei assistiti: un’orga-nizzazione efficiente, cure mirate,professionisti di provata affidabili-tà, tecnologie all’avanguardia, uma-nizzazione delle cure, controllo deldolore e molti altri fattori sono sen-za dubbio più consoni ad assicura-re la garanzia di un buon risultato.Di fatto, però, l’efficienza e il rispet-to dei livelli economici si raggiun-gono soltanto attraverso un’attentaprogrammazione capace di coniu-gare aspetti economici e di qualitàclinica. In altri termini, la perfor-mance in sanità ha una dimensioneintrinsecamente pluridimensionale(efficienza, efficacia, appropriatez-za, qualità, equità, etc.) e non puòessere ridotta alla mera misura diparametri di offerta quali i posti let-to o i ricoveri effettuati.

Nell’ottica della riorganizzazione della rete ospedaliera, l’ospedale pubblico si sta trasformando sempre più da luogo indifferenziato di cura a struttura di più alto contenuto specialistico. A che punto è questa trasformazione nella sua Regione?

La Regione Lazio dal punto di vistadell’offerta sanitaria è sicuramenteall’avanguardia in quanto sede diimportanti policlinici universitari,istituti di ricovero e cura a caratterescientifico, aziende ospedaliere di ri-lievo nazionale e alta specializzazio-ne di primaria importanza, tra cuiil San Filippo Neri. Per dare un’ideavorrei illustrare il ruolo svolto dal-l’azienda che con orgoglio mi trovoa dirigere, nell’area di Roma, del La-zio e del Centro Sud.

Si pensi che al San Filippo si registraoltre il 50% dei ricoveri di residen-ti nel territorio della Asl Roma E epiù del 15% di quelli della Roma F(Bracciano-Civitavecchia), così co-me una percentuale altrettanto con-sistente di residenti nel territorio chefa capo alla Asl di Viterbo. Dal Sud,specie dalla Calabria, Basilicata ePuglia si registrano o provengononotevolissime presenze. Prova evi-dente che da noi operano professio-nisti di sicuro valore e prestigio.Proprio per il consenso che questoospedale riscuote e i riconoscimen-ti che pervengono da parte dei pa-zienti, siamo stimolati a fare sem-pre meglio. Non dimentichiamo lechirurgie del nostro ospedale chetutti ci invidiano, specie quella ‘ge-nerale e oncologica’ diretta dal Pro-fessor Giovan Battista Grassi e quel-la di Chirurgia plastica, ricostrutti-va ed estetica del Professor Mauri-

zio Valeriani, per non parlare dellaCardiologia e della Radioterapia.Non voglio entrare nel particolareper non fare torto a nessuno, altri-menti sarei costretto a leggere unelenco di professionisti, tutti di altoprestigio, che operano in ospedale.Sicuramente, per offrire una rispo-sta adeguata dobbiamo valorizza-re le alte professionalità e puntaresempre di più sulle eccellenze. Mami preme sottolineare che per man-tenere tali livelli di efficienza, peral-tro legati a un Dea di secondo livel-lo e ad una struttura ospedaliera dirilievo nazionale e di alta specializ-zazione, necessitano investimentiadeguati, protesi, supporti, ausili diultima generazione, necessari spe-cie per le chirurgie (cardiovascola-re, ortopedica, neurochirurgia, etc.).È richiesto un grande impegno intermini di risorse e competenze sevogliamo rispondere alle mutateesigenze della cittadinanza semprepiù attenta all’innovazione tecno-logica e all’efficienza. Ed è proprioper corrispondere a queste esigenzeche molte volte i Drg (le remunera-zioni) non coprono neppure i costidelle sole protesi, senza tener con-to di tutte le altre spese di gestioneaziendale. Esercitare il ruolo di di-rettore generale di importanti strut-ture ospedaliere come la nostra (600posti letto più circa 200 posti di dayhospital, oltre 40.000 accessi l’an-no al Pronto Soccorso, dei quali unconsistente numero di codici ros-si, oltre a una richiesta crescente diprestazioni mediche e diagnosti-che), è un mestiere già difficile intempi tranquilli e senza scosse. Ri-coprire tale ruolo in un contesto disanità commissariata, con il sacro-santo, ma costante assillo del rien-tro dal deficit, diventa ancora più

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Efficienza e rispettodei livelli economicisi ottengono solo attraversoun’attentaprogrammazionecapace di coniugareaspetti economici e di qualità clinica


difficile. Mi preme ripetere, fino al-lo sfinimento, che al direttore gene-rale spetta comunque l’obbligo giu-ridico di garantire l’erogazione deilivelli essenziali di assistenza, i co-siddetti Lea, altrimenti viene menolo scopo della sua missione e po-trebbe incorrere in gravi responsa-bilità anche di carattere penale.

Quali esperienze di valutazione della performance sono state avviate nel suo ospedale?

Anche in questo caso, comeper tutte le tematiche cheinvestono la riorganizza-zione aziendale, stia-mo dando grande im-portanza alla misurazio-ne della qualità, demanda-ta alla UOS Formazione eQualità. L’Azienda San FilippoNeri, attraverso l’azione della Dire-zione Strategica, ha implementatoprocessi di auditing, dipartimen-to per dipartimento ed UOC perUOC, centrati sulla verifica dellaperformance, con particolare atten-zione agli indicatori di qualità e diequità di accesso. Vogliamo inoltredare grande spazio alle indagini sul-la qualità percepita, da realizzare at-traverso la collaborazione conl’Ufficio relazioni con il pub-blico che già ha prodotto, incollaborazione con Citta-dinanzattiva, l’Audit Ci-vico, i cui risultati sonostati resi noti a giugno eche ci ha riconosciuto co-me azienda di primo pianoper l’attenzione che riservia-mo alla gestione del dolore acu-to e cronico attraverso uno speci-fico protocollo. n

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INTERVISTA A

FRANCESCOBUONOCOREDirettore Sanitario, Azienda ULSS n. 21, Legnago

Il ruolo della struttura ospedalieranella valutazione della performance

Quali considera i migliori indicatori per misurare la consistenza dell’offerta e la qualità dell’assistenza sanitaria?

Per misurare la consistenza dell’of-ferta e l’attività dell’assistenza sani-taria, il numero dei posti letto e i ri-

coveri effettuatisono indica-tori utili, ma

ormai non piùsufficienti in quan-

to servono sempre dipiù indicatori che pos-

sano descrivere l’offertagarantita ai cittadini an-

che in relazione allo specifi-co ruolo/missione della strut-

tura ospedaliera contestualizzatonell’ambito di una rete provincialee regionale.


La capacità di risposta del settingassistenziale ospedaliero può esseremonitorata ricorrendo infatti adun’ampia gamma di indicatori di ti-pologie diverse.A tale proposito, si possono ricor-dare gli indicatori proposti dal Mi-nistero della Salute per l’anno 2008ricondotti a: indicatori di efficienza, che si fo-

calizzano sulla degenza media deiricoveri ordinari per acuti (condistinzione tra ricoveri con Drgmedici e ricoveri con Drg chirur-gici) e in particolare sulla degen-za media totale, pre e postope-ratoria; a questi vanno aggiun-ti il tasso di occupazione, il tassodi rotazione e il turnover dei po-sti letto;

indicatori di appropriatezza del-l’area chirurgica tesi, per esem-pio, a rilevare la percentuale di ri-coveri con intervento, la diversadurata della degenza rispetto al-le tecniche laparoscopiche menoinvasive e il corretto utilizzo delsetting di degenza diurna rispet-to a quella a ciclo continuo peralcune tipologie di interventi;

indicatori di appropriatezza del-l’area medica, che rilevano lapercentuale di ricoveri diurni e diricoveri ordinari brevi per soleprocedure diagnostiche che po-trebbero essere erogate in ambu-

latorio e il numero di ricoveri ri-conducibili ai cosiddetti Drg Lea;ricoveri ripetuti per stessa ‘mag-giore categoria diagnostica’;

indicatori relativi alla qualità cli-nica delle prestazioni erogate:percentuale di parti cesarei, per-centuale di ricoveri ripetuti perla stessa macro-categoria di dia-gnosi (MDC) entro 30 giorni dalprimo ricovero in qualsiasi altrastruttura; percentuale di fratturedi femore operate entro 2 giornidall’ammissione, percentuale difughe ponderata per peso;

un’altra classe di indicatori è sta-ta messa a punto dall’Agency forHealthcare Research and Qua-lity (AHRQ) al fine di offrire in-formazioni evidence-based sugliesiti dell’assistenza sanitaria, suisuoi costi e sulla possibilità diaccedere ai servizi medici, al fi-ne di favorire l’assunzione di de-cisioni cliniche basate sulle pro-ve e migliorare la qualità dell’as-sistenza erogata, partendo dal-l’analisi dei database ammini-strativi: Patient Safety Indicators(PSI), che si concentrano sullecomplicanze post-chirurgiche esugli eventi iatrogeni; Preven-tion Quality Indicators (PQI),che hanno per oggetto il nume-ro dei ricoveri ospedalieri che glistudi di efficacia hanno definito

come evitabili; Pediatric Quali-ty Indicators (PQI), che valuta-no la qualità delle cure prestateai pazienti pediatrici.

Riorganizzazione della rete ospedaliera. A che punto è questa trasformazione nella sua Regione?

In Veneto la riorganizzazione del-l’assistenza ospedaliera si sta con-cretizzando con la realizzazione, av-viata con il DGR 3223/2002, di unarete di ospedali composta da: ospedali per acuti, articolati in

base alla diversa complessità or-ganizzativa in aziende ospedalie-re, ospedali di capoluogo di pro-vincia e ospedali di rete;

ospedali detti ‘integrativi dellarete’, dedicati all’assistenza deipost-acuti e all’assistenza riabili-tativa estensiva.

La Regione Veneto, sempre nell’ot-tica di collegare e sfruttare al megliole potenzialità di ogni singolo ospe-dale in rapporto con gli altri ospe-dali della Regione, ha dato vita allereti del tipo ‘Hub and Spoke’, cheprevedono l’effettuazione degli in-terventi più complessi in centri dieccellenza (Hub) messi in rete conuna serie di terminali di accesso incentri subordinati (Spoke). Sonostate infatti attivate ad oggi tre im-portanti Reti in Veneto: la Rete regionale integrata per

l’emergenza in cardiologia pe-diatrica (DGR n. 2190 dell’8/08/2008);

la Rete integrata per la gestionee il trattamento dell’ictus in faseacuta (DGR n. 4198 del 30/12/2008);

la Rete integrata intraospeda-liera per il trattamento in emer-

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L’approccio sull’analisi dei costi deve essereincentrato sull’utente e sul suo percorsodiagnostico-terapeutico-assistenzialepiuttosto che sulla singola unità operativa


genza dell’infarto miocardicoacuto (IMA) (DGR n. 4550 del28/12/2007).

L’Ospedale Mater Salutis di Legna-go è stato individuato come uno deicentri di riferimento (Hub) dellaRete integrata per il trattamentodell’infarto miocardico acuto e co-me Unità ictus di primo livello del-la Regione Veneto.Considerando che il ricorso al livel-lo di assistenza ospedaliera deve es-sere sempre più riservato alle pato-logie acute e a quella casistica com-plessa che richiede l’utilizzo di do-tazioni strutturali, tecnologiche eprofessionali avanzate, resta apertala problematica della destinazionefutura e della eventuale riconversio-ne di quelle strutture ospedaliereche per dotazioni, quantità e tipolo-gie di prestazioni erogate non pos-sono reggere il passo con il rapido econtinuo aggiornamento scientificoe con le conseguenti aspettative dei

cittadini. L’ospedale resta uno sno-do fondamentale, ma la presa in ca-rico dell’assistito implica il coinvol-gimento di più attori.Fondamentale a tale riguardo è farsì che gli anziani rimangano nel-l’ambito familiare, con la loro lin-gua (dialetto), i loro cibi e le loroabitudini il più a lungo possibile. Ènecessario che si formi un’alleanzainterdipendente e interconnessa tramedico specialista ospedaliero, chedeve intervenire nei casi urgenti re-candosi se possibile a casa del pa-ziente, e medico della medicina dibase, che deve farsi carico delle pa-tologie curabili a casa, dando la pos-sibilità al paziente di accedere adesami specialistici nell’ospedale diriferimento con percorsi facilitati enel minor tempo possibile. Ogni al-lontanamento da casa è un grandetrauma per il paziente e per la fami-glia, che vuole sentire vicino il pa-ziente ammalato come parte inte-

grante della propria esistenza. Pun-to fondamentale è la figura dell’in-fermiere definibile ‘infermiere di fa-miglia’, persona insostituibile sia sulversante pratico-assistenziale e or-ganizzativo sia su quello relaziona-le e comunicativo. L’obiettivo deveessere la ‘presa in carico del pazien-te’ facendo da tramite tra territorioe ospedale. Si potrebbero ridurre iposti letto per acuti e migliorare lavita nelle sue fasi finali. L’ospedaledeve rappresentare l’ultima spiaggiae non la prima.

Quali esperienze di valutazione della performance sono state avviate nel suo ospedale?

L’approccio innovativo che si stacercando di introdurre nell’ambitodell’assistenza ospedaliera partedalla necessità di garantire la presain carico globale dell’assistito conforte integrazione tra le diverse pro-fessionalità e strutture organizzati-ve. Da ciò discende un’analisi perprocessi dove la creazione del valo-re (prodotto o servizio) non può es-sere impostata in modo gerarchico,di verifica per singola unità opera-tiva. Il rischio, infatti, è quello diavere singole funzioni aziendali cheraggiungono tutti gli obiettivi, mache paradossalmente concorronosolo marginalmente alla creazionedi un risultato intermedio coerentecon l’output finale. Per esempio,l’approccio sull’analisi dei costi nonè più incentrato sulle strutture ero-ganti, ma sull’‘utente’ e sul singoloepisodio di ricovero ad esso riferitocon l’individuazione di un budget,di una responsabilità e di indicato-ri per percorso diagnostico-tera-peutico assistenziale e non solo diunità operativa. n

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Quali sono, secondo lei, gli indicatori essenziali di un sistema di valutazione della performance, dei quali tener conto per innescare un processo virtuoso di miglioramento continuo della sanità pubblica?

L’attuale assetto aziendalistico e fe-deralista del sistema sanitario delnostro Paese e l’enfasi, posta anchein ambito sanitario, sulla valuta-zione della performance, fatta regi-strare con l’emanazione del D.Lgs.27/10/2009 n. 150, rende non elu-dibile il corretto uso di una mole didati inerenti la salute, sempre piùattendibili e consolidati nel tempo,in grado di aiutarci a capire se lenostre azioni, sul piano operativo,clinico, scientifico e professionale,ma anche su quello politico-strate-gico, sono in linea o si discostanodagli obiettivi posti di migliora-mento continuo del sistema salute,collocato nell’ambito di un model-lo di tutela universalistico.

Ovvero in un contesto che abbia co-me principi cardine la solidarietà,l’equità, l’accessibilità, la coperturaassistenziale globale seppure in unalogica di sostenibilità, e la naturapubblica del servizio sanitario.Occorre rimarcare, purtroppo, co-me a tutt’oggi permanga un rile-vante divario tra i sistemi informa-tivi delle Regioni del Nord e del Sud.E ciò ostacola considerevolmente lapossibilità di sviluppo di un sistemanazionale di valutazione della per-formance dei servizi sanitari.Come questione primaria permanela volontà, oggi espressa dal legisla-tore per le pubbliche amministra-zioni e che deve essere esplicita, ri-badita e praticata ad ogni livello, diimplementare sistemi di valutazio-ne della performance quali stru-menti di governo dei sistemi sani-tari regionali.Negli ultimi anni si è particolar-mente sviluppata anche la discus-sione relativa a quali tecniche dianalisi statistica e a quali tipologiedi rappresentazione dei fenomeni

ricorrere, affinché l’elaborazione ela rappresentazione degli indicato-ri risulti più efficace in rapporto aidiversi utilizzatori. In poche paroleoccorre chiedersi quale utilità de-vono avere gli indicatori e per chi.Posto che occorre individuare perquali obiettivi intendiamo imple-mentare i sistemi di monitoraggio,questi possono essere diversi in re-lazione ai diversi livelli decisionalicoinvolti (governo politico-strate-gico, manageriale-gestionale, clini-co-professionale, stakeholder, etc.).Come priorità dovremo stabilirecome allocare le risorse disponibili.Ma anche cercare di individuare icambiamenti in corso sulla base deiquali definire nuovi obiettivi.È pressante l’esigenza di responsa-bilizzare chi assume le decisioni, diassegnare premi e stabilire penaliz-zazioni per migliorare la qualità el’efficienza dei processi.Per questo abbiamo la necessità dieffettuare comparazioni continuecon i riferimenti migliori (bench-marking).

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INTERVISTA A

ERMES CARLINIDirettore Direzione Medica, Azienda Opedaliero-Universitaria di Ferrara

Obiettivi, utilità e target degli indicatori di valutazione della performance


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I fenomeni che dobbiamo porre sot-to attenta e continua osservazionedevono essere comprensibili e con-divisibili, riflettere aspetti chiavedell’assistenza sanitaria, essere nu-mericamente limitati. Devono cioèessere desumibili dai flussi infor-mativi che già abbiamo a disposi-zione (banche dati regionali, bilan-ci aziendali, rilevazioni statistichesistematiche a livello aziendale, va-lutazioni ad hoc, etc.).Soprattutto, dobbiamo definire chiè preposto ad assumere decisioni e aporre in essere gli interventi di mo-difica che si dovessero rendere ne-cessari. Verificando che tale azionedecisionale, avendo gli strumentiper farlo, sia effettivamente svolta. I fenomeni esaminati devono esse-re stabili nel tempo ed espressivi diuna logica di sistema, e rientrare inuna prospettiva di SSN/SSR.Infine, devono promuovere e svi-luppare sistemi di confronto e auto-valutazione sia per quanto riguardal’organizzazione sanitaria nel suoinsieme sia coinvolgendo in manie-ra specifica tutti gli operatori.

Quali fenomeni monitorare?Facciamo qualche esempio:1. lo stato di salute della popolazio-

ne di riferimento;2. il governo della domanda e il gra-

do di risposta che il sistema sani-tario è in grado di fornire;

3. il processo di erogazione dei ser-vizi (ospedale e territorio);

4. i rischi di carenza o di eccesso di‘consumo’ sanitario;

5. l’equità e l’accessibilità ai servizisanitari;

6. gli aspetti di safety e risk mana-gement nei confronti di operato-

ri, cittadini assistiti e ambiente;7. l’equilibrio economico-finanzia-

rio.

Come? Attraverso quali indicatori? Per ciascun fenomeno, ne indiche-remo solo alcuni:1. a. la mortalità infantile;

b. la mortalità materna;c. la mortalità per malattie circo-latorie;d. la mortalità per tumore;

2. a. i tassi di ospedalizzazione;b. l’adesione agli screening;c. l’adesione alle campagne vac-cinali;

3. a. la degenza media;b. i tempi di attesa per prestazio-ni specialistiche;c. la percentuale di parti cesarei;

4. a. i ricoveri inappropriati;b. i ricoveri preventivi e proce-dure diagnostiche e terapeutichenon giustificate dal punto di vi-sta clinico;c. la mobilità passiva per ricove-ri non di alta specialità;

5. a. i tempi di attesa per ricovero;b. la continuità assistenziale post-ricovero (lungodegenza postacu-zie, residenze socioassistenziali)per fasce deboli di popolazione;c. i tempi di intervento del 118;

6. a. le infezioni correlate all’assi-stenza;b. il tasso di infortunio dei di-pendenti;c. la raccolta differenziata dei ri-fiuti, scarichi, emissioni in at-mosfera;

7. a. il tasso di obsolescenza tecnica;b. gli indicatori di efficienza pre-scrittiva farmaceutica;c. l’indice di rinnovo degli inve-stimenti.

In un’ottica più aziendale, che coin-volge direttamente il managemented i professionisti delle aziende sa-nitarie, permangono validi i princi-pali e tradizionali indicatori sanita-ri, basati sull’efficienza e sulla di-mensione ‘quantitativa’ e qualitati-va della produzione ospedaliera esanitaria in generale (disponibilitàdi strutture e risorse, durata mediadi degenza, tasso di occupazione deiposti letto, indice di turnover, indi-ce di rotazione dei posti letto, case-mix), gli indicatori economico-ge-stionali (analisi e valutazione degliindici di bilancio) e competitivi (va-lutazione di benchmarking e ‘posi-zionamento’ rispetto ai riferimenti‘virtuosi’ a livello regionale).Dal momento che lo sviluppo di in-dicatori di performance è tra glistrumenti di clinical governance, lacostruzione di un sistema aziendalepermette di governare i processi cli-nico-organizzativi all’interno del-l’azienda e di individuare le aree dimiglioramento. È necessario monitorare non solo ilrapporto di spesa, ma anche l’effi-cienza e l’efficacia dei percorsi clini-co-assistenziali, interni, fra ospeda-le e territorio, di rete regionale, na-zionale e, talvolta, transfrontaliera.L’analisi dei ricoveri ospedalieri con-sente di formulare valutazioni coe-renti e continue, e di entrare in unconfronto dialettico con i profes-sionisti, grazie a strumenti consoli-dati quali i Drg. L’integrazione conaltri strumenti, meno diffusi a livel-lo nazionale (disease staging), con-sentirebbe valutazioni ancor piùspecifiche sulla complessità della ca-sistica trattata e l’impiego/bisognodi risorse.


Possiamo affermare di avere infor-mazioni e capacità di analisi perquanto riguarda l’appropriata ero-gazione dell’attività specialisticaambulatoriale sia intra sia extrao-spedaliera? O per valutare i costi,l’efficienza e l’efficacia degli inter-venti erogati a livello territoriale(cure primarie) o riferiti alle attivi-tà di prevenzione o dei servizi so-ciali? In talune Regioni si stannotrasferendo ingenti risorse finan-ziarie verso questi livelli di assisten-za, ma con quali risultati?I flussi informativi disponibili al ri-guardo presentano certamente ca-ratteristiche di sporadicità e di nonomogenea distribuzione sull’interoterritorio nazionale, che rendononon facile l’analisi.

In base alla sua esperienza, quanto influiscono nella valutazione della performance le misure di equità e accesso ai servizi sanitari e quanto incidono sulla programmazione dell’attività aziendale?

Il bisogno di ri-orientare costante-mente l’accessibilità ai servizi sani-tari, tenendo conto della contestua-le necessità di garantire il rispettodel principio dell’equità per tutti icittadini che presentano un bisognodi salute, condiziona significativa-mente ogni livello delle organizza-zioni sanitarie.Anche la valutazione della perfor-mance, sia dell’organizzazione nelsuo insieme (livello strategico-pro-grammatorio) che dei singoli pro-fessionisti (livello clinico-professio-nale), non può non tener conto ditali elementi.

Evidenze ormai consolidate indica-no con chiarezza la correlazione di-retta fra reddito ed accessibilità aiservizi sanitari in generale e a quel-li ospedalieri in particolare. L’Azienda Ospedaliero-Universita-ria di Ferrara (AOUFE) ha avviatol’introduzione sistematica di indi-catori di qualità ed efficacia tecni-co-professionale già dal 2001. Il sistema di valutazione realizzatoconsta attualmente di oltre 770 in-dicatori; entità verosimilmente ri-dondante, implementata anche invirtù dei processi di accreditamentoche hanno coinvolto tutti i diparti-menti aziendali ad attività integrata.Nel novembre 2003 è stato organiz-zato, unitamente a SIQuAS-VRQ, ilconvegno internazionale Introdur-re gli indicatori di performance clini-ca nel Sistema Sanitario Nazionalecon lo slogan “Si può migliorare so-lo ciò che si può misurare”.Il Quality Indicator Project è sta-to avviato all’inizio del 1985 comeprogetto pilota nello Stato del Ma-ryland (USA), su iniziativa di alcu-ne direzioni ospedaliere che voleva-no integrare i propri dati economi-ci con dati di performance clinica.Ad esso aderiscono più di 1100ospedali diffusi in una quindicinadi Paesi nel mondo.Nel 2005 AOUFE ha aderito al Pro-getto IQIP (International QualityIndicator Project) ed è diventata,dal 2007, capofila per il territorionazionale. Gli indicatori scelti in origine dal-l’azienda per la partecipazione almonitoraggio internazionale ap-partengono al set ‘per acuti’: parto cesareo;mortalità neonatale.

L’analisi di tali indicatori ha per-messo di mettere sotto controllol’obiettivo ‘critico’ aziendale delcontenimento dei parti cesarei, po-sto da diversi anni a tutte le azien-de sanitarie da parte della RegioneEmilia-Romagna.L’obiettivo della riduzione dei par-ti cesarei deve comunque trovareconferma e consolidamento anchealla luce del doveroso ‘ascolto’/veri-fica dei bisogni femminili. Si cita inproposito lo sviluppo che sta regi-strando la medicina di genere nelnostro Paese e, sul piano operativo,l’implementazione e la diffusionedelle tecniche di parto-analgesia. In analogia con la Toscana, anchenella Regione Emilia-Romagna so-no soggette a monitoraggio: le percentuali di parti cesarei in

donne immigrate fra i 16 ed i 49anni NTSV (primipare, a termi-ne, con parto non gemellare ebambino in posizione di vertice);

l’epoca gestazionale della primavisita delle cittadine straniere, cherappresenta un indicatore ogget-to di monitoraggio nell’ambitodei servizi territoriali delle AUSL.

Le evidenze derivanti dall’analisi deidati conseguenti hanno indotto ladirezione del nostro ospedale a mo-dificare le proprie strategie di ‘co-municazione’, rendendola più inci-siva, e ad attivare funzioni dedicatea queste fasce di popolazione (ac-coglienza e mediazione culturale).Altre considerazioni esemplificative,che dimostrano lo stretto legame tramisure di equità e di facilitazionedell’accesso, valutazione e program-mazione aziendale, riguardano ilfenomeno dei ‘tempi d’attesa’ perfruire delle prestazioni sanitarie pro-

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grammate (specialistica ambulato-riale, ricovero). Questi possono in-fluenzare/determinare in manierarilevante il ricorso alla libera profes-sione medica oppure, in alternativae in maniera inappropriata, ai servi-zi dedicati all’emergenza.Oppure possono instaurarsi ‘flussimigratori’ per l’accesso alle presta-zioni verso aree geografiche diverseda quelle di residenza, con le conse-guenti implicazioni in termini di‘mobilità’/compensazioni economi-che interaziendali ed interregionali.Di fronte a questi fenomeni è ne-cessaria la rivalutazione del profiloepidemiologico e del bisogno di sa-lute della popolazione di riferimen-to per porre in essere tempestiva-mente interventi di ri-orienta-mento. n

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INTERVISTA A

PIERLUIGI TOSIDirettore Sanitario, Azienda Sanitaria di Firenze

Le dimensioni chiave di un sistemadi valutazione della performancesanitaria: efficacia, sicurezza e appropriatezza

Quali sono, secondo lei, gli elementi chiave di un sistema di valutazione della performance e come vanno definite le aree di priorità sulle quali concentrarsi per garantire un continuo miglioramento dell’assistenza sanitaria?

Il laboratorio Management e Sani-tà (MeS), su invito della RegioneToscana, ha elaborato un siste-ma di 291 indicatori per l’an-no 2010 per la valutazionedelle 12 aziende sanitariee delle 4 aziende ospe-

daliere, analizzando sei dimensionirelative a: livelli di salute della po-polazione, valutazione dell’efficien-za operativa e della performanceeconomico-finanziaria, valutazionesociosanitaria, valutazione esterna(indagini di customer satisfaction),valutazione interna (indagini rela-tive al livello di soddisfazione inter-no), capacità di perseguimento de-gli orientamenti regionali.Con questo sistema è stato introdot-to uno strumento in cui gli orienta-menti strategici a lungo termine so-no monitorati insieme agli obietti-vi di breve periodo e dove il gover-


no della spesa è integrato con gliindicatori di risultato al fine di evi-denziare il valore prodotto per ilcittadino. Ma per meglio rispon-dere alla sua domanda mi premeprecisare che le dimensioni chiavedella valutazione della performan-ce sono date dall’efficacia inerentela capacità di conseguimento degliesiti (outcome) auspicabili, dalla si-curezza – ossia da una dimensionestrettamente correlata all’efficacia,sebbene distinta da questa per l’en-fasi che pone sulla prevenzione de-

gli eventi non intenzionali avversiai pazienti –, dall’appropriatezzainerente il grado in cui le cure sa-nitarie fornite sono rilevanti ri-spetto alle necessità cliniche, datele migliori evidenze correnti.La sensibilizzazione dei professioni-sti su questi indicatori – e del topmanagement nell’utilizzo delle ri-sorse e nella loro riallocazione – per-mette di individuare le aree di prio-rità di intervento su cui concentrar-si sia in termini di efficienza che diqualità ed appropriatezza.

Che ruolo hanno nella valutazione della performance le misure di equità e accesso ai servizi sanitari e quanto incidono, in base alla sua esperienza, sulla programmazione dell’attività aziendale?

L’Azienda Sanitaria di Firenze hascelto di inserire tali indicatori fragli obiettivi di budget delle strut-ture aziendali sia ospedaliere cheterritoriali, responsabilizzando i

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filo diretto

La Regione Abruzzo sta utilizzando la balanced scorecard quale strumento del piano di rientro per la formulazione degli obiettivi e la valutazione dei risultati. Può raccontarci in cosa consiste?

La logica della balanced scorecard ètesa ad assicurare una maggiore in-tegrazione tra la pianificazione dimedio-lungo termine (o program-mazione strategica) e la formulazio-ne degli obiettivi annuali (program-mazione direzionale), collegando gliobiettivi strategici a quelli di budgeted assicurando la massima consape-volezza degli attori interessati nellafase di formulazione degli obiettivi. La balanced scorecard (BSC) propo-

ne una lettura dei risultati (o per-formance) dell’azienda in modobilanciato, utilizzando indicatoridi differente natura ‘polarizzati’ ri-spetto alle seguenti prospettive: risultati, per esprimere le capaci-

tà dell’azienda; pazienti ed altri clienti, per misu-

rare la percezione che i pazientihanno dei risultati aziendali;

processi interni, per misurare lecapacità di eccellere nei processigestionali assicurando l’appro-priatezza economica, organizza-tiva e clinico-assistenziale;

crescita e sviluppo, per sottoli-neare il perdurare nel tempo del-le progettualità avviate.

Tra gli indicatori in grado di valu-tare la correttezza dei processi in-

Le novitàdellabalancedscorecardIntervista a

STEFANIA MELENAResponsabile Servizio AssistenzaFarmaceutica, Direzione Politichedella Salute, Regione Abruzzo


direttori di dipartimento al rag-giungimento di tutti gli obiettiviproposti dal MeS, facenti parte delsistema incentivante per la dire-zione aziendale. Per tali obiettivi,nei casi in cui la performance del-le unità operative riconosca ca-renze organizzative, sono state at-tuate settimane di miglioramentorapido (settimane Kaizen); se in-vece il mancato raggiungimentodegli obiettivi era dovuto all’in-completa implementazione delleclincal pathways, l’azione proposta

è stata una peer review fra le unitàoperative. Questo ha permesso l’al-lineamento allo standard per il 90%degli obiettivi ospedalieri.Oltre a questo, le misure di equitàe accesso hanno determinato unareingegnerizzazione organizzativache ha visto il paziente/utente po-sto al centro della fornitura di curesanitarie (vedi progetto OLA ‘Or-ganizzazione Lean dell’Assistenza’)con grande attenzione alla comu-nicazione e alla comprensione nel-la relazione clinico/paziente. n

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terni e quindi la capacità di garan-tire l’appropriatezza economica eclinico assistenziale, spiccano gli in-dicatori individuati per l’area far-maceutica.

Quali sono gli indicatori di valutazione introdotti con la balanced scorecard?

Nel corso del 2009 la Regione Abruz-zo ha individuato i seguenti indi-catori.Per la farmaceutica territoriale: percentuale di prescrizione far-

maco genericato/farmaco dellamedesima categoria terapeutica(ATC4);

riduzione percentuale della spe-sa farmaceutica territoriale per ifarmaci di classe A-SSN appar-tenenti al Prontuario della con-tinuità assistenziale (PHT) nonerogati attraverso la distribuzio-ne diretta o per conto.

Per la farmaceutica ospedaliera: percentuale di utilizzo ospeda-

liero di farmaco genericato/far-maco della medesima categoriaterapeutica (ATC4);

rispetto dei criteri di selezionedei principi attivi come dispostodal Prontuario Terapeutico Re-gionale;

percentuale di acquisto di far-maci emoderivati dal ConsorzioInterregionale plasma/farmaciemoderivati acquistati in segui-to a gara aziendale;

riduzione percentuale prescri-zione off-label farmaci innovati-vi sottoposti a monitoraggio.

A titolo di esempio si esplicita il ra-zionale sotteso alla scelta dell’indi-catore – utilizzato sia nell’area ter-ritoriale che in quella ospedaliera –che valuta la percentuale di prescri-zione farmaco genericato sul totaledel farmaco della medesima cate-goria terapeutica.Come è noto, tra le politiche di con-tenimento della spesa farmaceuti-ca rientrano le azioni finalizzate almantenimento dei comportamentiprescrittivi – in base alle evidenzestoriche disponibili e per categorieterapeutiche predefinite – dei prin-cipi attivi cosiddetti ‘genericati’, an-che successivamente alla perdita delbrevetto.

In fase iniziale sono state indivi-duate le categorie oggetto del mo-nitoraggio; successivamente sonostati analizzati per ogni singola ASLi volumi prescritti di tutti i princi-pi attivi della classe individuata.Gli obiettivi assegnati alle ASL so-no stati quindi costruiti conside-rando sia i volumi storici di unitàprescritte, immaginando su questiun riallineamento dei comporta-menti verso le performance di ec-cellenza, sia i volumi di prescrizio-ne attesi in ragione dei prodotti peri quali era prevista la scadenza nelcorso dell’esercizio oggetto di pro-grammazione.La performance di categoria è de-terminata dal rapporto tra tasso diprescrizione farmaco genericato ef-fettivo su quello atteso. n


Quali sono gli elementi che consentono di valutare se un farmaco è realmente innovativo?

L’innovatività di un farmaco puòessere definita da vari punti di vista:si parla di innovazione farmacolo-gica quando il nuovo farmaco pre-senta, per esempio, un nuovo mec-canismo d’azione; quando invece diun principio attivo già noto viene

prodotta una diversa formulazione,una nuova via di somministrazio-ne, etc. si parla di innovazione tec-nologica. In realtà dal punto di vi-sta clinico quello che conta è l’in-novazione terapeutica e cioè la di-mostrazione che il nuovo farmacosia efficace per trattare una patolo-gia fino a quel momento senza trat-tamento oppure sia più efficace opiù sicuro rispetto ai trattamenti di-

sponibili o efficace su esiti più rile-vanti dal punto di vista clinico. L’in-novazione farmacologica o tecno-logica rappresenta quindi solo unadelle potenziali premesse di inno-vazione terapeutica. Ad esempio, èda considerare innovativo dal pun-to di vista terapeutico un farmacoin grado di ridurre la mortalità o glieventi nell’ambito di una classe difarmaci che in precedenza si era di-mostrata efficace solo su esiti sur-rogati. Il grado di innovatività di unfarmaco può essere definito consi-derando e pesando gli elementi con-siderati innovativi.

È possibile fare un primo bilancio del sistema di riconoscimento dell’‘innovazione terapeutica potenziale’ messo a punto dall’AIFA con il documento approvato dalla Commissione Tecnico-Scientifica nel luglio 2007?

Tutti i farmaci esaminati dall’AIFAdal 2007 ad oggi sono stati valutatisulla base dei principi enunciati neldocumento ed in particolare attra-verso l’applicazione di un originale

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Il ruolo dei farmaci innovativi

Intervista a

ANNA MARIA MARATAResponsabile Area Farmaci, CeVEAS, Modena


algoritmo sono stati identificati ifarmaci innovativi o comunque do-tati di potenziale innovatività; ciòha consentito di definire per ognu-no di essi diversi percorsi prescrit-tivi e specifiche strategie di moni-toraggio degli eventi avversi, ed hafornito importanti criteri per la de-finizione del prezzo e della rimbor-sabilità. Solo per un farmaco real-mente innovativo dal punto di vistaterapeutico dovrebbe essere giusti-ficato un prezzo più elevato.

Quali progetti sono stati avviati in Emilia-Romagna per offrire una corretta informazione sui farmaci a medici di medicina generale, medici specialisti, medici ospedalieri e farmacisti così da garantire una sempre maggiore appropriatezza delle prescrizioni?

Dal 2001 è partito a Modena unprogetto di informazione indipen-dente da noi coordinato, prevalen-temente diretto ai medici di medi-cina generale, e, anche se più mar-ginalmente, ai pediatri di liberascelta; il progetto, noto come ‘far-macista facilitatore’ è un interventocomplesso che si propone di forni-re una serie di informazioni alloscopo di favorire un confronto frapari su argomenti di interesse clini-co. Dal 2004 il progetto è stato este-so alla provincia di Bologna e suc-cessivamente alle altre aziende ter-ritoriali dell’Area Vasta Emilia Nord(Reggio Emilia, Parma e Piacenza).L’intervento avviene attraverso in-contri periodici (attualmente dueall’anno) nell’ambito dei Nuclei diCure Primarie (NCP) condotti daun farmacista facilitatore prepara-

to ad hoc in collaborazione col co-ordinatore del NCP e sotto l’egidadelle Cure Primarie. Durante gli in-contri, partendo dall’analisi di casiclinici, vengono presentati i ‘Pac-chetti informativi’ CeVEAS e ana-lizzata la prescrizione dei farmaci. La preparazione di ogni ciclo di in-contri si articola in 4 momenti:1. la preparazione dei pacchetti in-

formativi CeVEAS su specificiargomenti clinici,

2. la produzione di reportistiche diconsumo farmaceutico,

3. la formazione di farmacisti faci-litatori sull’argomento oggettodel pacchetto informativo,

4. la presentazione in anteprimadel pacchetto ai coordinatori deiNCP.

I ‘Pacchetti informativi’ CeVEASdal 2006 sono una testata registratache fa parte dell’International So-ciety of Drug Bulletins (ISDB), net-work internazionale di bollettini suifarmaci non sponsorizzati dall’in-dustria farmaceutica. Rappresenta-no un tipo di informazione indi-

pendente che, partendo da un con-fronto delle linee guida su uno spe-cifico argomento di terapia, pro-pongono un percorso critico di ap-profondimento dei più rilevantistudi clinici, che favorisce una let-tura critica della struttura (qualipopolazioni, interventi ed esiti so-no stati studiati) e dei risultati (qua-li benefici e danni si possono atten-dere dall’uso dei farmaci). Conte-stualmente, vengono analizzate al-tre informazioni disponibili (com-menti ed editoriali) o documentiprodotti da enti regolatori (comeEMA e FDA). L’analisi dei dati diprescrizione, a livello locale e/o na-zionale, fornisce infine la possibili-tà di un confronto tra prove scien-tifiche e la realtà prescrittiva.Un recente studio randomizzatocontrollato eseguito dal CeVEAS(Studio INFANT) ha conferma-to l’efficacia di tale intervento sulmiglioramento dell’appropriatez-za prescrittiva; il progetto inoltre èstato giudicato favorevolmente daimedici di medicina generale. n

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La figura del farmacista facilitatore fa parte di un intervento complesso volto a migliorare l’appropriatezza delle prestazioni e indirizzato in particolare ai medici di medicina generale con l’obiettivo di favorire il confronto tra pari su argomenti di interesse clinico


THEMA - Politiche Sanitarie · 3 La valutazione della performance in sanità L’ospedale svolge un...

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