Periodico dell’ANMDO DO ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI ... · Vibrio cholerae sopravvive per...

Periodico dell’ANMDOASSOCIAZIONE NAZIONALEMEDICI DIREZIONI OSPEDALIERE

L’OSPEDALEA•N•M•D•O

trimestrale di igiene, TECNOLOGIA, management degli ospedali e dei servizi sanitari territoriali

[email protected] • http://www.gsanews.it

N° 1/06

GIORNATA DI STUDIOQUALITÀ DELLE ACQUENELLE STRUTTURESANITARIE

SPERIMENTAZIONE

AAttttiivvaazziioonnee ddii uunn ppeerrccoorrssoo ddiiaa--ggnnoossttiiccoo--ssttaaddiiaattiivvoo aacccceelleerraattooppeerr nneeooppllaassiiaa ppoollmmoonnaarree aall PPoo--lliicclliinniiccoo ddii MMooddeennaa

GESTIONE

II lliivveellllii eesssseennzziiaallii ddii aassssii--sstteennzzaa nneellllee aattttiivviittàà ddii rriiccoo--vveerroo ddeellll’’AA..OO..RR..NN.. ““AA.. CCaarr--ddaarreellllii”” ddii NNaappoollii

QUALITÀ DELL’ARIA

LLaa qquuaalliittàà ddeellll’’aarriiaa iinn aamm--bbiieennttii aa ccoonnttaammiinnaazziioonnee ccoonn--ttrroollllaattaa

LINEE GUIDA

RRaaccccoommaannddaazziioonnii ppeerr iill ccoonn--ttrroolllloo ddeell rriisscchhiioo iiddrriiccoo nneell--llee ssttrruuttttuurree ssaanniittaarriiee

ORIZZONTI

L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale dell’ANMDO Associazione Nazionale MediciDirezioni Ospedalierie Fondato dal Prof. Pino Foltz - Anno 59 - Numero 1 Gennaio-Marzo 2006

Direzione, Amministrazione, Redazione e PubblicitàEDICOM s.r.l.Sede legale: via Zavanasco, 220084 Lachiarella (MI)Sede operativa:Via Alfonso Corti, 28 - 20133 Milanotel. 02 70 63 36 94- 70 60 21 06fax 02 70 63 34 29e-mail:[email protected]//www.gsanews.it

Direttore responsabile: Ilva Gottardi

Direttore editoriale: G. Finzi

Segreteria scientifica: K. KobComitato di direzione: U.L. Aparo, A. Biamonte, M. Brogi,A. Cavoli, G. Dal Pozzolo, C. Del Giudice, G. Finzi, K. Kob, F. Longanella, A. Montanile, A.M. Mucci, G. Pelissero, U. Podner Komarony, A. Rampa, G. Schirripa, D. Stalteri

Comitato di redazione: U.L. Aparo, C. Cattananti,C. Del Giudice, G. Finzi, K. Kob, A. Marcolongo, G. Pelissero

Hanno collaborato

A.M. Mucci, R. Cialfi, F. Salamino, G. Manisco, F. Sanfrancesco, A. Abbonizio, E. Franceschini, M.L. Martin, A. Baggiani, F. Torracca, P. Valentini, G. Privitera, F.M. Selvaggi, G. Sangiorgi, A. Callegaro, A. Campagna, G: Pieroni, U. Morandi, C. Casali, A. Stefani, M. Bortolotti, B. Tia, C. Russo, M. Borrelli, A.M. Livolsi, R. Massa, G. Finzi, N. Manoni,T. Campione, D. Pedrini, R. Vaiani, P. Viale, R. Lombardi, G. Finzi

Abbonamenti ITALIA ANNUO € 30,99EUROPAPAESI EXTRA EUROPEI € 103,29Copia € 1,29C.C.P. 38498200fotolito e stampa:T&T STUDIO - MILANOGRAFICHE JODICE - ROSATE (MI)

Autorizzazione del tribunale di Milano n°264 del 04/05/2001.La pubblicità non supera il 45% del numero delle pagine di ciascunfascicolo della rivista.

© Copyright EDICOM s.r.l. - MilanoTestata volutamente sottoposta a certificazione di tiratura ediffusione in conformità al Regolamento C.S.S.T. CertificazioneStampa Specializzata Tecnica per il periodo: 01/01/2005 - 31/12/2005Tiratura media: N. 5.125 copieDiffusione media: N. 5.047 copieCertificato CSST N.2005-1145 del 16 Febbraio 2006Società di Revisione: BDOTiratura del presente numero:5.500 copie

ASSOCIATO A:

“Ai sensi dell’art. 2 comma 2 del codice di deontologia relativo al trat-tamento dei dati personali nell’esercizio dell’attività giornalistica, sirende nota l’esistenza di una banca-dati personali di uso redazionalepresso la sede di Via Alfonso Corti, 28 - Milano. Gli interessati potran-no rivolgersi al responsabile del trattamento dei dati sig. ra BarbaraAmoruso presso la sede di Milano Via Alfonso Corti, 28 per esercitare idiritti previsti dal D.lgs 196/2003”

SSOOMMMMAARRIIOO

editoriale 5

qualità delle acque nelle strutture sanitarie 7/41

sperimentazioneAttivazione di un percorso diagnostico-stadiativoaccelerato per neoplasia polmonare al Policlinico di Modena 44GESTIONEI livelli essenziali di assistenza nelle attività di ricovero dell’A.O.R.N. “A. Cardarelli” di Napoli 52

Qualità dell’ariaLa qualità dell’aria in ambienti a contaminazione controllata 58

LINEE GUIDARaccomandazioni per il controllo del rischio idriconelle strutture sanitarie 66

Rubriche Orizzonti 78

in copertinaOspedale INT - Milano

Spesso i colleghi si chiedono se, ed in quale misura, le direzioni sanitarie,aziendali o di presidio, abbiano, nell’esercizio delle loro funzioni istituzio-nali, anche competenze nel campo della ricerca e sperimentazione. In par-ticolare, si pongono la domanda se abbiano un ruolo in relazione ai pro-getti di ricerca finalizzata.

A tale riguardo, ricordiamo che alcuni anni fa un gruppo di lavoro A.N.M.D.O., allaluce dei nuovi scenari legislativi, organizzativi, gestionali e tecnologici, ha ridefinitole competenze e le funzioni del direttore sanitario aziendale e del direttore medicodi presidio ospedaliero, indicando che in ambito scientifico a quest’ultimo spettano,tra l’altro, le seguenti funzioni : a) promuovere lo sviluppo delle risorse umane e della conoscenza aziendale;b) collaborare all’elaborazione di progetti di ricerca finalizzata e coordinarne l’attività.In riferimento alla ricerca finalizzata, alla direzione sanitaria compete, quindi, so-prattutto la collaborazione nella elaborazione di progetti ed il coordinamento delleattività. Tale ruolo non contrasta assolutamente con le specifiche competenze deicoordinatori/responsabili scientifici dei singoli progetti. L’art. 12 bis del decreto le-gislativo 502/1992 recita che nell’elaborazione dei programmi di ricerca devono es-sere individuati gli obiettivi prioritari per il miglioramento dello stato di salute dellapopolazione, favorita la sperimentazione di modalità di funzionamento, gestione eorganizzazione dei servizi sanitari nonché pratiche cliniche e assistenziali ed indivi-duati gli strumenti di verifica del loro impatto sullo stato di salute della popolazionee degli utilizzatori dei servizi. Devono, inoltre, essere favoriti i programmi di ricerca edi sperimentazione finalizzati al miglioramento della integrazione multiprofessionalee della continuità assistenziale, nonché degli interventi appropriati per l’implemen-tazione delle linee guida e dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici per l’autova-lutazione degli operatori, la verifica ed il monitoraggio dei risultati conseguiti. Ci tro-viamo, quindi, di fronte ad importanti funzioni di “governo clinico aziendale e di pre-sidio”, nel cui ambito il direttore sanitario aziendale che il direttore medico di presi-dio svolgono un ruolo di primaria e fondamentale importanza. La ricerca di cui allacitata normativa deve essere quindi strettamente collegata alle esigenze del servi-zio sanitario e deve superare la contrapposizione tra ricerca “biomedica” e “sanita-ria”. È richiesta, pertanto, una visione integrata e coordinata che indica tra i princi-pali interlocutori le regioni/province autonome che si avvalgono delle strutture azien-dali, le Università, l’Istituto superiore di sanità (ISS) e l’Agenzia per i servizi sanitariregionali (ASSR). Non possiamo mettere in dubbio che in tale contesto il direttoresanitario aziendale ed il direttore medico di presidio ospedaliero sono direttamentechiamati in causa, in termini strategici il primo ed operativi il secondo. Alla luce diquanto sopra esposto, in futuro i colleghi che operano nelle direzioni sanitarie nonsi devono più chiedere “se ed in quale misura” le direzioni sanitarie abbiano anchecompetenze nell’ambito della ricerca e sperimentazione, ma se in passato abbianoavuto gli strumenti per dedicare una sufficiente attenzione alle esigenze della ricer-ca, in particolare, allo sviluppo di progetti di ricerca finalizzata, e se abbiano avutol’opportunità di promuovere forme di collaborazione con le diverse strutture prepo-ste istituzionalmente alla ricerca scientifica. Riteniamo, quindi, che l’A.N.M.D.O., nel-l’ambito del processo di regionalizzazione della sanità in corso, debba promuovereun dibattito sul ruolo delle direzioni sanitarie aziendali e di presidio nel campo dellaricerca e sperimentazione. Dobbiamo essere consapevoli che tale attività ha un in-sostituibile valore strategico per garantire lo sviluppo medico-scientifico ed assi-stenziale nella propria azienda/presidio e che nel nuovo contesto sanitario europeo,in mancanza di iniziative coordinate nel campo della ricerca, non ci potrà essere nesviluppo ne crescita. Ecco la nuova sfida!

La Segreteria scientificaKarl Kob, Ugo Luigi Aparo, Cesare Catananti, Carmelo Del Giudice,

Adriano Marcolongo, Gabriele Pelissero Il Presidente Nazionale Gianfranco Finzi

Ricerca e sperimentazione: una nuovasfida per le direzioni sanitarie

Editoriale

5

La giornata di studio sulla “Qualità delle acque nellestrutture sanitarie” organizzata dalla regione Abruzzo aChieti per l’11 novembre vuole riproporre, dopoBologna, un secondo momento di condivisione sultema della qualità delle acque in ospedale, con

l’obiettivo di approfondire il tema, migliorare le conoscenze einquadrare possibili strategie di intervento.L’acqua rappresenta nelle strutture sanitarie un elementofondamentale dell’igiene ospedaliera e la valutazione dei suoirequisiti di qualità è dunque determinante per la sicurezzasanitaria. I principali problemi connessi all’acqua destinata al consumoumano riguardano il controllo e l’eventuale rimozione dellecontaminazioni presenti, che possono essere di origine chimicao microbiologica. I contaminanti chimici sono dovutealle sostanze disciolte nelle acque che di norma sonofacilmente individuabili, misurabili ed esistono numeroseopzioni tecnologiche per il loro abbattimento. Le contaminazioni microbiologiche sono dovute invece ai varimicrorganismi capaci di rimanere in vita, alcuni anche direplicarsi nell’acqua, possono avvenire in qualsiasi punto emomento della linea di alimentazione dell’acqua, possonovariare in funzione del tempo e sono dunque più subdole e piùpericolose per la salute dei pazienti.La esposizione ai patogeni veicolati dall’acqua da parte dellapopolazione ospedalizzata è un problema emergente, in quantoanche una contaminazione minima può rappresentare un seriopericolo sanitario particolarmente per quei soggetti chepresentano fattori di rischio e soprattutto per la fascia disoggetti immunocompromessi. Le norme di potabilizzazione delle acque stabiliscono i criteriper prevenire il rischio epidemiologico legato ai patogeni fecaliper l’acqua della rete idrica generale e non specificatamenteper le acque destinate ad usi terapeutici.Il confronto tra clinici ed esperti sul problema della qualità delleacque in ambito sanitario si propone dunque di trovare non lasoluzione definitiva, ma di identificare possibili aree critichedove programmare primariamente strategie di intervento al finedi minimizzare i rischi inerenti la contaminazione dell’acqua inambito ospedaliero.

A.M. Mucci

“Qualità delle acque nelle strutture sanitarie”

Presentazione

7

10

Nelle acque potabili pos-sono essere presenti ca-sualmente dei batteri pa-togeni, qualora presentiessi sono responsabili di

epidemie a diffusione idrica. Di soli-to tali batteri non sono ricercati nel-la routine anche perché i metodi e illoro mancato ritrovamento non as-sicurano la loro effettiva assenza nelmezzo idrico. La loro ricerca di soli-to è "a posteriori", quando sotto ilprofilo epidemiologico, si sospettiche la diffusione di una malattia siacorrelata con l'uso di acqua potabi-le. Una epidemia si considera origi-nata dall'acqua, quando vi è una re-lazione dose - effetto, tra quantità diacqua consumata e tasso percen-tuale di individui colpiti da forme mor-bose e quando vi è una significativadifferenza tra la percentuale di ma-lati, tra il numero di persone che as-sumono acqua di rubinetto e il nu-mero di coloro che non l'assumono.I microrganismi patogeni che pos-sono essere ritrovati nell'acqua pos-sono essere:• Salmonella• Shigella• Escherichia coli enteropatogeni• Vibrio cholerae• Yersinia• Leptospira• Legionella pneumophila

L'inquinamento da parte di Salmo-nella e Shigella si ha quasi sempreper contaminazione di acque pota-bili con acque reflue.Alcuni anni fa abbiamo avuto, nellanostra città, in seguito a rottura di

una rete fognaria un'epidemia idri-ca che ha colpito circa 60 personeospedalizzate e tutte guarite. Dal-l'acqua abbiamo isolato Salmonel-la typhi in concentrazione di 5x10 4UFC/100ml. E.coli è stato di fre-quente isolato da acque di rubinet-to e da acque sorgive. Essi in gene-re causano forme morbose che, perlo più attaccano i bambini, in parti-colare i lattanti, ma non si escludeche siano responsabili di diarree pro-fuse su tutta la popolazione. La lo-ro presenza nella acqua potabile èfunzione della contaminazione fe-cale. Il germe è molto sensibile allaclorazione per cui è difficilmente pre-sente nelle acque di rubinetto so-prattutto alle dosi necessarie a pro-durre la malattia.Il Vibrio cholerae può sopravviverein ambiente idrico in funzione dellaqualità dell'acqua, della temperatu-ra della presenza di flora battericaconcorrente e del biotipo batterico.Vibrio cholerae sopravvive per mol-ti mesi nelle acque cosi come altribiotipi El Tor e Ogawa.Yersinia spp (enterocolitica e tula-rensis) può essere considerato ungerme diffusibile con il mezzo idri-co. Y.enterocolitica è ampiamenterappresentata nell'ambiente acqua-tico . La particolare resistenza allebasse temperature (+4C°) non con-sente la sua eliminazione anche inacque mantenute in frigorifero. Lep-tospira può essere presente nelleacque solamente quando l'acquaviene inquinata con escrementi ani-mali in modo diretto o indiretto. Es-se si possono ritrovare in rete, qua-

lora si utilizzano a scopo potabile,acque superficiali che possono ve-nire a contatto con urine di animaliinfetti. Legionella pneumophila: è ungerme particolarmente resistente al-la clorazione. L'ozonizzazione conlivelli residui di 0.79 mg/l di ozoni era-dica completamente il germe.Il germe sopravvive nelle acque cal-de piuttosto che in quelle fredde.Concentrazione di ferro, zinco e po-tassio aumentano la crescita di Le-gionella.Ciò suggerisce che gli stessi mec-canismi di corrosione possono fa-vorire l'accumulo di Legionella, even-tualmente presente in rete. Il feno-meno di corrosione costituisce unproblema di rilevanza, perché nonsolo modifica la qualità dell'acquama anche perché crea un impattoeconomico e pone diverse implica-zioni per la salute.Oltre ai processi chimici che avven-gono all'interno della rete idrica i bat-teri presenti nell'acqua possono ade-rire alle pareti interne della condut-tura e proliferarvi, dando luogo allaproduzione di strati di biofilm.I batteri colonizzano il biofilm. Il ri-sultato finale è la presenza, nell'areaanodica di formazioni particolari de-nominate "Tubercoli" che sono co-stituiti soprattutto da idrossidi di fer-ro, ferrico e ferroso.I batteri patogeni e no, vengono pro-tetti da questi tubercoli, da qui sispiega come la presenza di Legio-nella nelle acque può ripresentarsianche dopo sterilizzazione sia coniperclorazione sia con shock termi-co. A volte il problema viene risolto

Qualità delle acque nelle strutture sanitarie

Microrganismi che potrebbero essere presenti nelle acque destinateal consumo umano e legionellaR. CialfiDipartimento Provinciale L'Aquila A.R.T.A. Abruzzo

solamente con la sostituzione dellarete idrica. Luoghi di elezione per ilritrovamento di legionella in acque-dotti sono: torre di raffreddamento,rubinetti, doccie, cassoni, etc.. Rarisono le tossinfezioni da Staphilo-coccus aereus associato a consu-mo diretto di acqua. Tra i batteri sa-profiti che potrebbero avere un im-patto sanitario, da tenere presente,Pseudomonas aeruginosa . Accan-to a questi germi patogeni e ai coli-formi nelle acque possono esserepresenti anche funghi, actinomicetie virus. I virus che possono trasmettersicon l'acqua sono quelli che infetta-no il tratto alimentare e sono escre-ti dall'uomo e dagli animali. Non esi-ste correlazione tra concentrazionebatterica e virale. Ciò è spiegabiledal fatto che i virus, emessi in nu-mero limitato rispetto ai batteri, so-no eccessivamente diluiti nell'acquaper poter essere evidenziati facil-mente con le metodologie disponi-bili. I rotavirus sono facilmente tra-smissibili con l'uso di acqua potabi-le. Comunque possiamo affermareche la presenza di questi virus nelleacque di rete dipende esclusivamenteo dalla cattiva qualità iniziale delleacque o da un non corretto funzio-namento delle barriere di potabiliz-zazione all'interno dell'impianto. Cisembra giusto affermare che l'acquapericolosa per la salute è quella cheha subito trattamenti insufficienti spe-cialmente per acque captate super-ficialmente (fiumi, laghi, ecc.). Negliultimi anni, l'interesse del mondoscientifico è andato notevolmentecrescendo per le infezioni causateda Legionella spp soprattutto per-ché l'incidenza di tale malattia è di-venuto un problema emergente diSanità Pubblica. Infatti,la potenzia-le virulenza, la mancanza di infor-mazioni precise sulle caratteristichebiologiche, nonché la presenza ubi-quitaria del batterio in ambiente idri-co, obbligano a mantenere un si-stema di sorveglianza per poter fron-teggiare eventuali emergenze epi-demiche. La storia clinica di Legio-nella pneumophila inizia nell'agostodel 1976, anno in cui è stata isolataper la prima volta a seguito di una

grave epidemia di polmoniti acute,insorta tra gli ex combattenti parte-cipanti al convegno "American Le-gion" che si tenne presso il BellevueStratford Hotel di Philadelphia. Inquell'occasione, in meno di 15 gior-ni, furono constatati 221 casi di ma-lattia con ben 34 decessi,. In segui-to all'evento nel gennaio dell'annoseguente fu isolato e descritto unbatterio Gram negativo al quale fuassegnato il nome di Legionella pneu-mophila; fu inoltre individuata la sor-gente dell'infezione nell'impianto dicondizionamento centralizzato del-l'Hotel che ospitava la convention.Gli studi successivi dimostrarono chetale agente patogeno era già statoresponsabile, in passato, di circo-scritte epidemie: infatti la presenzadi elevati titoli anticorpali specifici insieri congelati, permise di attribuirealla Legionella la responsabilità diun'epidemia di polmoniti tra i rico-verati in un ospedale di Washingtonnel 1965, mentre nell'ospedale diNottingham, in Inghilterra, furono in-dividuati retrospettivamente nume-rosi casi sporadici fin dal 1972. Fre-quentemente inoltre, la legionellosiviene riconosciuta soprattutto quan-do si manifesta in forma epidemica,e quindi coinvolge un elevato nu-mero di persone. Negli Stati Uniti iCdc stimano che ogni anno 8-18 mi-la persone contraggono la Legionellae tra i casi considerati il 23% sonoinfezioni nosocomiali. In Europa,l'au-mento delle epidemie di legionello-si ha indotto epidemiologi di moltipaesi a fondare una rete dedicata al-la malattia, il gruppo europeo di la-voro sulle infezioni da Legionella (Eu-ropean Working Group for Legionel-la Infections-Ewglinet) nato nel 1986.Ewgli ha elaborato delle linee guidadedicate prevalentemente alla le-gionellosi associata ai viaggi, che co-stituisce secondo Egwli fino al 50 %dei casi notificati in alcuni paesi, ma

contengono informazioni epidemio-logiche, diagnostiche e di buone pra-tiche utili anche alla gestione dei si-stemi nazionali di sorveglianza perla legionellosi in genere. Solo dal-l'entrata in vigore delle Linee guida,Ewglinet ha identificato ben 70 epi-demie di legionellosi, che corri-spondono alla definizione di cluster(due o più casi contigui) in zone tu-ristiche in Europa. In Italia, la legio-nellosi è soggetta a obbligo di noti-fica nella classe II (DM 15 dicembre1990), ma dal 1983 è anche soggettaa un sistema di segnalazione cheraccoglie informazioni dettagliate inun apposito registro nazionale, cheha sede presso l'Istituto Superioredi Sanità e al dipartimento di Pre-venzione del Ministerodella Salute.Nonostante questo, secondo il Cen-tro Nazionale di Epidemiologia e illaboratorio di Batteriologia e Mico-logia medica dell'ISS, che annual-mente producono un rapporto sul-l'incidenza della malattia nel nostropaese, il numero di casi è sottosti-mato sia per un mancato invio del-le schede di segnalazione da partedei sistemi sanitari locali che per unamancata diagnosi per i motivi già de-lineati. I casi diagnosticati vengonoregistrati anche dal sistema di sor-veglianza gestito dall'Ewgli e dallarete di sorveglianza internazionaledell'Oms. Secondo i dati contenutinel Rapporto, nel 2002 sono arriva-te all'ISS 639 schede di sorveglian-za, un incremento del 97% rispettoal 2001. La tendenza all'aumentopuò però essere attribuita anche almiglioramento delle tecniche dia-gnostiche e a una maggiore capaci-tà di risposta e di notifica da partedelle strutture sanitarie locali. Rima-ne, secondo l'ISS, il problema dellasottostima della malattia, visto cheil 53,2% dei casi è stato notificatoda due sole regioni, Lombardia e Pie-monte, mentre tre regioni, tra cui l'A-

LL’OSPEDALE’OSPEDALE

11

Ci sembra giusto affermare che l'acquapericolosa per la salute è quella che hasubito trattamenti insufficientispecialmente per acque captatesuperficialmente (fiumi, laghi, ecc.).

bruzzo, non hanno notificato alcuncaso. Il numero assoluto dei casi no-socomiali e di quelli associati ai viag-gi è aumentato rispetto al 2001. Ilpicco di incidenza, esclusi quelli no-socomiali che costituiscono quasi il12% del totale, si è verificato so-prattutto nel mesi estivi-autunnali (lu-glio e settembre), mentre nel 2001 siera manifestato in agosto. Confer-mando dati degli anni precedenti, ol-tre il 65% dei casi interessa perso-ne con più di 50 anni di età (media-mente persone di 59 anni), e nel75,9% si tratta di persone di sessomaschile. Inoltre il 30% dei casi lepersone si trovavano in luoghi diversidalla propria abitazione nei 10 gior-ni precedenti la malattia: 11,9% era-no stati ricoverati in ospedale e il18,6% aveva pernottato in campeggi,alberghi, altre case private. Il 55%dei pazienti presentava altre patolo-gie concomitanti. L'età media dei ca-si nosocomiali è 65,9 anni, signifi-cativamente superiore rispetto aglialtri pazienti, con un tasso di morta-lità del 12%. Anche questo dato èsignificativamente superiore al tas-so medio di mortalità della malattia,che si attesta sull'8%. Per quanto ri-guarda la situazione della legionel-losi associata ai viaggi, ci sono sta-ti 209 casi, sia tra i turisti italiani che

gli stranieri, rispetto ai 130 del 2001,119 erano turisti italiani, di cui qua-si il 70% aveva soggiornato in al-bergo, nel 90% dei casi in Italia. Dalluglio 2002, quando sono entrate invigore le Linee guida europee per laprevenzione e il controllo della le-gionellosi associata ai viaggi, al di-cembre dello stesso anno, sono sta-ti 10 i casi in cui si è verificata la pre-senza di Legionella, con indagini epi-demiologiche e ambientali, in altret-tante strutture recettive. Le legionellesono batteri per lo più a forma ba-stoncellare con dimensioni che va-riano da 0.3 a 0.9 µm di diametro e2-20 µm di lunghezza; possono pre-sentarsi in forma coccoide o ovalee talvolta in forma filamentosa, edessere dotati di uno o più flagelli, po-lari o laterali. La famiglia delle Le-gionellaceae comprende microor-ganismi aerobi, gram-negativi, mo-bili. La Legionellosi è una malattiaubiquitaria che si può manifestare informa di polmonite, in forma febbri-le extrapolmonare, o in forma sub-clinica. La malattia si trasmette at-traverso l'inalazione di goccioline:aerosol d'acqua contaminata condiametro inferiore a 5 µm che rag-giungono più facilmente le vierespi-ratorie e provocano la malattia. Èun'infezione che non si distingue

chiaramente da altre forme, atipicheo batteriche, di polmonite. La ma-lattia, specie se diagnosticata tardi,o insorta in soggetti molto deboli,può portare al decesso. Nel graficoa fianco è illustrata l'incidenza dellaLegionella secondo l'età e il sesso:i casi di contagio aumentano in en-trambi i sessi con l'aumentare del-l'età, stabilendo il picco più alto nel-la fascia di età che va dai 70 ai 79anni, mentre il numero di casi nellastessa fascia di età è più alto per gliuomini che per le donne. Le infezio-ni da Legionella presentano ampieoscillazioni di espressività clinica,potendosi riscontrare forme com-pletamente asintomatiche, eviden-ziate esclusivamente dalla siero-conversione, blandi quadri respira-tori di difficile inquadramento e dia-gnosi differenziale, polmoniti a de-corso rapidamente progressivo egravato da elevata letalità. Il tipicopaziente da legionellosi è comunqueaffetto da una polmonite di gravitàtale da richiedere l'ospedalizzazio-ne. La legionellosi può dar luogo adue distinti quadri clinici: la Febbredi Pontiac e la Malattia dei Legio-nari. La diagnosi di laboratorio del-la Legionellosi deve essere consi-derata complemento indispensabi-le alle procedure diagnostiche clini-che. L'indagine laboratoristica deveessere attuata possibilmente primache i risultati possano essere influenzatidalla terapia, e deve essere richiestaspecificamente. Poiché la Legionel-losi è una malattia a bassa prevalen-za, la specificità delle prove di labo-ratorio deve essere prossima al 99,9%per permettere una diagnosi atten-dibile dei casi sporadici. La com-plessità della diagnosi di laboratorioconsiste inoltre nella difficoltà di iso-lare e identificare il germe in tempirelativamente brevi, e nella compar-sa sovente molto tardiva degli anti-corpi, per cui talvolta è possibile fa-re una diagnosi solo retrospettiva-mente. La diagnosi microbiologica sibasa su quattro tecniche: 1) coltura della Legionella da ma-teriali delle basse vie respiratorie,sangue, tessuti (sensibilità 70%, spe-cificità 100%, risposta in 3-5 giorni,


12

evidenziano tutte le specie e siero-gruppi). 2) ricerca degli antigeni solubili nel-l'urina (in EIA o in cromatografia, sen-sibilità del 70-90%, specificità >99%,risposta entro poche ore - max 24h;validato per Legionella pneumophi-la sierogruppo 1). Tuttavia, poichéalcuni pazienti possono eliminarel'antigene per un lungo periodo (inmodo intermittente forse anche per1 anno) dopo che la malattia è sta-ta superata, è difficile distinguere trainfezione acuta, fase di convale-scenza, o ancora infezione pregres-sa. Il trattamento antibatterico nonsembra ridurre significativamente lepossibilità diagnostiche, almeno abreve o medio termine. 3) sierologia per ricerca anticor-pale La diagnosi sierologica ha una sen-sibilità valutata intorno al 70-80%.La risposta specifica dell'organismoall'infezione da Legionella dà luogoalla formazione d'anticorpi eviden-ziabili nel siero dei pazienti. Un au-mento del livello anticorpale di al-meno quattro volte, oppure un tito-lo elevato (ad es. > 256) in un sierosingolo tardivo, sono comunemen-te considerati diagnostici. Le provesierologiche danno sovente solo uncontributo retrospettivo alla diagno-si a causa dell'intervallo esistente tral'inizio dei sintomi e la comparsa de-gli anticorpi in quantità rilevante; det-to intervallo può variare da 10 gior-ni a 6-9 settimane. Inoltre, nel casodi un campione di siero singolo o dititolo anticorpale costante è difficiledistinguere tra infezione in atto o pre-gressa poiché livelli anticorpali an-che abbastanza elevati possono tal-volta persistere per mesi. 4) ricerca diretta in immunofluo-rescenzaQuesta può essere effettuata su ma-teriali delle basse vie respiratorie,tessuti (sensibilità 25-70%, specifi-cità > 95%, risposta entro poche ore- massimo 24 ore, reagenti disponi-bili per limitate specie e sierogrup-pi), ma per la ridotta sensibilità nonè consigliata. L'uso di colorazionibatteriologiche può essere solo par-zialmente utile. Tuttavia, è necessa-

rio prendere in considerazione unadiagnosi di Legionellosi se si osser-vano batteri Gram-negativi nelle se-crezioni delle basse vie respiratoriedi un paziente immuno-compro-messo, con una coltura negativa do-po 24 ore sui terreni di uso corren-te. Il metodo diagnostico d'elezioneè l'isolamento del microrganismo.Per l'isolamento sono richiede ter-reni di coltura speciali (Legionella noncresce sui terreni d'uso comune) etempi di crescita relativamente lun-ghi (4-10 giorni). La prova dovrebbeessere eseguita sistematicamentesulle secrezioni respiratorie ed even-tualmente su parenchima polmona-re di pazienti con polmonite atipicainterstiziale. Una emocoltura positi-va, seminata successivamente puòdar luogo all'isolamento del micror-ganismo. L'isolamento da campio-ni clinici è veramente importante, siaperché è il criterio diagnostico piùspecifico, sia perché permette lo stu-dio comparativo con ceppi di Le-gionella isolati dall'ambiente presu-mibilmente associati all'infezione alfine di individuare la fonte dell'infe-zione stessa. La prova dell'antige-nuria (presenza di antigene solubilenelle urine) ha il vantaggio che è piùfacile ottenere un campione di urineche un campione di espettorato ade-guato (poiché i pazienti presentanouna tosse non produttiva) o di bron-coaspirato/lavaggio. Inoltre, si posi-tivizza precocemente e, contraria-mente alla coltura, può dare risulta-ti positivi fino a 60 giorni, e talvoltaoltre, in modo intermittente, anchein corso di terapia antibiotica. Tutta-via proprio per questo motivo, puòessere difficile distinguere tra infe-zione acuta, fase di convalescen-za, o infezione pregressa. Il test per la rilevazione dell'antige-ne urinario evidenzia solo gli anti-geni di Legionella pneumophila sie-rogruppo 1. Quindi, benché la sen-sibilità di tale test sia dell'80-95%per infezioni dovute a tale microrga-nismo, la sensibilità globale per tut-te le cause di Legionellosi oscilla trail 65 e il 75%. I metodi sierologici so-no utili per indagini epidemiologiche,ma sono meno validi per quelle cli-

niche, data la comparsa talvolta tar-diva (anche 3-6 settimane) degli an-ticorpi specifici a livelli significativi edella necessità di controllare un cam-pione di siero in fase di convale-scenza. L'evidenziazione delle Le-gionelle nei campioni clinici per mez-zo dell'immunofluorescenza, pur per-mettendo di confermare la diagnosidi polmonite da Legionella entro po-che ore, ha una validità inferiore almetodo colturale. La tecnica richie-de una certa esperienza nella lettu-ra del preparato, e dipende dal me-todo di preparazione degli antisierie dalle dimensioni del preparato esa-minato. La tecnica di ibridizzazionedegli acidi nucleici, utilizzando son-de di DNA che individuano moleco-le di DNA o di rRNA, permette unadiagnosi precoce ed una rispostaentro poche ore. Il metodo tuttaviarisente delle condizioni sperimenta-li e del tipo di campione e deve es-sere ulteriormente validato. L'ampli-ficazione del DNA mediante reazio-ne polimerasica a catena (PCR) èstata applicata per ricercare le Le-gionelle o parti di esse nel fluido dellavaggio bronco-alveolare, nel sieroe nelle urine, ma negli ultimi casi lametodica è ancora allo stato speri-mentale. Poiché le varie prove di laboratoriosono complementari tra loro, in ca-so di sospetta Legionellosi occorreeseguirne più di una. Inoltre, poichénessuna delle prove ha una sensibi-lità del 100%, una diagnosi di Le-gionellosi non può essere esclusaanche se una o più prove di labora-torio danno risultato negativo. Unavolta confermata la diagnosi,co-munque oltre alla terapia antibioticada effettuarsi sul paziente, bisognaattivare tutte le procedure previstedalle linee guida per individuare lafonte di infezione ,quindi l'indagineepidemiologica-ambientale che per-metterà di individuare la fonte d'in-fezione che spesso è costituita o dal-la rete idrica dell'acqua calda (doc-ce,rubinetti, calcare,biofilms, torri diraffreddamento ecc) o dall'impiantodi condizionamento.


13

16

PREMESSA

Da circa un decennio è stato po-sto in grande evidenza il “proble-ma contaminazione batterica delliquido di dialisi”. Vi è ormai la pie-na consapevolezza che circa il30% dei pazienti in pre-dialisi edil 50 % dei pazienti in trattamen-to emodialitico presentano una ri-sposta infiammatoria attiva, am-piamente dimostrata dagli eleva-ti livelli sierici di proteina C Reat-tiva (PCR). In particolare, tale ri-sposta infiammatoria, se da un la-to sembra essere legata intrinse-camente alla patologia propria del-l’Uremico, essa risulta, comunque,accentuata in modo significativodal trattamento di dialisi, soprat-tutto quando vi è presenza di en-dotossine nel liquido di dialisi. Ineffetti, se pure le moderne tecno-logie attualmente disponibili sulmercato consentono, allo stato, diprodurre, inizialmente, acqua perdialisi di elevatissimo grado di pu-rezza (circa il 99,75 % nel casodella bi-osmosi), risulta molto piùimpegnativo riuscire a manteneretale grado di purezza nelle fasi suc-cessive, ovvero sia durante la dis-tribuzione di tale elemento (im-pianto ad “anello chiuso” e/o a“pettine”) che sino al momento delsuo “utilizzo” (monitor di dialisi)per il trattamento sostitutivo del-la funzione renale. In circa venti-sei anni di esperienza tecnica suimpianti di produzione di acqua

per dialisi con il sistema ad osmo-si inversa (mono-osmosi prima ebi-osmosi dal 1998) e con impiantidi distribuzione dell’acqua osmo-tizzata ai posti-rene sia “a petti-ne” che ad “anello chiuso”, è sta-to possibile affinare protocolli dimanutenzione e metodiche di di-sinfezione di tali sistemi che han-no portato a raggiungere signifi-cative garanzie di sicurezza versola qualità dell’acqua per dialisi, ma,fatto importante, di mantenere neltempo tali target. Nel nostro Dipartimento sono pre-senti due strutture complesse diNefrologia e Dialisi ( P.O. “D. Cam-berlingo” di Francavilla F.na, atti-vo presso il nuovo ospedale dal1987 e P.O. “A. Perrino” di Brin-disi, attivo presso il nuovo ospe-dale dal 2003 ) e quattro C.A.D.distribuiti sull’ intero territorio del-la Azienda U.S.L., ovvero: n. 1 c/oil Comune di Oria (attivo dal 1983e ristrutturato nell’impiantistica nel1986), n. 1 c/o il P.O. di Fasano (at-tivo dal 1998), n. 1 c/o il P.O. diOstuni (attivo dal 1999), n. 1 c/o ilP.O. di San Pietro V.co (attivo dal2000). La tipologia degli impianti in usopresso queste Strutture risulta, al-lo stato, disomogenea , in quan-tocchè mentre per quelle di più re-cente realizzazione (P.O. Perrino-BR, C.A.D. Fasano, C.A.D. Ostu-ni, C.A.D. San Pietro V.co) è statoprevisto l’uso di impianti di tratta-mento con bi-osmosi e di distri-

buzione ad “anello chiuso”, le strut-ture più datate (P.O. Francavilla F.nae C.A.D. di Oria) sono provviste diimpianti di trattamento con mono-osmosi e di distribuzione “a petti-ne”. Tale situazione ha imposto l’utiliz-zo di protocolli di manutenzione edi disinfezione diversificati ed adat-tati alle differenti esigenze impian-tistiche. Il presente lavoro si pone l’ obiet-tivo di riferire sull’ attività svolta daPersonale Dedicato e, nel con-tempo, di proporre suggerimentimigliorativi dei sistemi finalizzati albenessere dell’utenza del settorespecifico, indirizzati anche alle in-dustrie costruttrici di impianti ditrattamento acqua per dialisi.

INTRODUZIONE

Le acque destinate all’uso umanodevono essere controllate per quel-lo che riguarda tutti i possibili con-taminanti e soddisfare i previsti ri-spettivi requisiti di purezza chimi-ca e microbiologica. Esistono di-versi gradi di purezza di tale ele-mento, a seconda dell’utilizzo cuiviene destinato: il massimo gradoviene richiesto per la produzionedi “acqua sterile” da utilizzare perla preparazione delle “soluzioniiniettabili per via endovenosa”, men-tre il minimo grado è caratteristicadelle acque destinate ad “uso in-dustriale”. Gradi intermedi di pu-rezza sono richiesti per le “acque


La qualità dell’acqua per dialisi nei modernisistemi di produzione: protocolli di manutenzione e disinfezione - Suggerimenti

*F. Salamino,** G. ManiscoDipartimento Nefro-Urologico - Azienda U.S.L. Brindisi / 1U.O.C. di Nefrologia e Dialisi - Presidio Ospedaliero di Francavilla Fontana ( BR )*Servizio Assistenza Tecnica Emodialisi**U.O.C. Nefrologia e Dialisi P.O. Francavilla F.na (BR) - Dipartimento Nefro-Urologico A.U.S.L. BR / 1

potabili” e per quella purificata uti-lizzata per “veicolare farmaci”.In emodialisi, l’acqua viene utiliz-zata per produrre il dialisato, checostituisce l’elemento cardine deltrattamento emodialitico, e che ri-sulta costituito, per circa il 90 %dall’elemento base (acqua) e peril restante 10 % da “soluzioni elet-

trolitiche concentrate”. Ogni emo-dializzato in trattamento standard( 12 -13 sedute al mese, della du-rata di 4 ore cadauna) vede espo-sto il proprio sangue, in un anno,al contatto con circa 20.000 litri didialisato, attraverso la “protezio-ne” di una semplice membrana se-mipermeabile. Ora, se si raffrontaquest’ultimo dato con la quantitàdi “acqua alimentare” che un sog-getto normale assume nello stes-so periodo, ossia all’incirca 800 li-tri, che raggiungono il sangue pas-

sando attraverso le mucose inte-stinali , si ha realisticamente l’ideadell’importante ruolo che assumeil grado di purezza dell’acqua de-stinata ad uso emodialitico e, an-cor meglio, della soluzione utiliz-zata per il “trattamento sostitutivodella funzione renale”.Senza ombra di dubbio, si può af-

fermare che sin dalle prime “spe-rimentazioni”, si comprese che l’e-lemento acqua poteva costituireun problema da risolvere il primapossibile e nel miglior modo con-sentito dalle tecnologie al momentodisponibili. Ed in effetti, il corso sto-rico del trattamento acqua per emo-dialisi ha subito, al pari delle ap-parecchiature per dialisi (reni arti-ficiali), una importante evoluzionetecnologica partendo (fig. 1 ) dal-l’utilizzo dell’ “acqua di rete” (1940- 60) per giungere all’attuale situa-

zione che vede l’impiego di siste-mi che utilizzano apparati di trat-tamento in “bi-osmosi “ (1995 -2000) e, sempre più frequente-mente, proiettati verso sistemi di“ulteriore filtrazione” che possanogarantire la disponibilità di un ac-qua “ultrapura” anche se con mo-desta lievitazione dei costi.

In effetti è ampiamente dimostra-to il legame che esiste tra “qualitàdel liquido di dialisi” e “qualità edaspettativa di vita” del Pazienteemodializzato; legame ancor piùevidente, oggi, visto l’utilizzo sem-pre più frequente di membrane adalta biocompatibilità e ad alta per-meabilità, e l’impiego di metodichedialitiche “on-line”, ossia che uti-lizzano il “dialisato”, opportuna-mente ultrafiltrato, quale “soluzio-ne di infusione” direttamente al Pa-ziente.


17

1940 – 60Acqua di rete

1960 – 70Decalcificatori

1970 – 80Demineralizzatori

1980 – 95Osmosi Inversa

1995 – 2000Bi-Osmosi

TARGET ATTUALE :BI-OSMOSIULTRAFILTRAZIONE PRE-MONITORULTRAFILT. TERMINALE POST-MONITOR

CONTROLLOACQUA

TRATTATA PEREMODIALISI

EFFICIENZA SISTEMADI DISTRIBUZIONE

ACQUA TRATTATA AIPOSTI - RENE

DISINFEZIONE CENTRALETRATTAMENTO ACQUA EDIMPIANTODISTRIBUZIONE

AI POSTI - RENE

CONTROLLOEFFICIENZA MONITOR

PER EMODIALISI

CONTROLLOQUALITA’ DEL

DIALISATO

CONTROLLOPROCEDURE DI

DISINFEZIONE MONITORPER EMODIALISI

QUALITA’ DELLIQUIDO DI

DIALISI

BENESSERE, QUALITA’ EDASPETTATIVA DI VITA

Fig. n. 1

Fig. n. 2

ANALISI DEL PROBLEMA

Come si è detto, la reale difficoltà nonsta tanto nel produrre acqua con ele-vato grado di purezza, nel rispettodelle Normative A.A.M.I. e della Far-macopea Europea che qui di segui-to (tab. n. 1) riportiamo poiché, in as-senza di adeguata legislazione in materia, sono l’unicoriferimento disponibile, quanto nel ri-uscire a garantire tale stato di pu-rezza lungo il percorso che essa de-ve fare per giungere al Paziente,così come ancor più difficile risultamantenere tale livello di efficienza co-stante nel tempo.Occorre quindi, analizzare il proble-ma in almeno quattro fondamentaliaspetti, strettamente tecnici, tutti cor-relati tra loro :1) Gestione della centrale trattamento

acqua lungo tutte le fasi di pro-duzione di acqua osmotizzata ( oBi-osmotizzata):a. conduzione;

b. controlli e manutenzione perio-dici e programmati (giornalieri,settimanali, mensili, semestra-li).

2) Gestione dell’impianto di distribu-zione dell’acqua osmotizzata (siache sia “a pettine che ad anellochiuso”);

3) Disinfezione sia dell’impianto diosmosi che di quello di distribu-zione ai posti-rene :

a. frequenza delle disinfezioni;b. tipo di disinfettante da utilizzare;

4) Disinfezione dei monitor di dialisi:a. tipo/i di disinfettante/i utilizzato/i;b. frequenza delle disinfezioni.


18

CONFORMITA’ MICROBIOLOGICA A.A.M.I ( Association for the Advancement of Medical Instrumentation )

BATTERI ENDOTOSSINEAcqua Osmotizzata < 200 CFU / ml < 0,5 UE / mlDialisato < 2000 CFU / ml < 0,5 UE / ml

FARMACOPEA EUROPEA : BATTERI ENDOTOSSINEAcqua Osmotizzata < 100 CFU / ml < 0,250 UE / mlDialisato < 200 CFU / ml < 0,500 UE /ml

STANDARDS ATTUALI DI RIFERIMENTO PER MONITORARELA QUALITA’ MICROBIOLOGICA DEI LIQUIDI DI DIALISI :

BATTERI ENDOTOSSINEAcqua Osmotizzata < 1 CFU / ml < 0,125 EU / mlDialisato < 1 CFU / ml < 0, 0 5 EU / mlLiquido On-Line < 0 CFU / ml < 0, 0 3 EU / ml

tab. n. 2 CONTROLLI GIORNALIERI

• CLORO RESIDUO ADDOLCITORI

• CLORO RESIDUODE CLORATORE

• DUREZZA TOTALE USCITA ADDOLCITORI

• PORTATA PRODOTTO I° STADIO OSMOSI

• PORTATA PRODOTTO II° STADIO OSMOSI

• CONDUCIBILITA’ PRODOTTO I° STADIO OSMOSI

• CONDUCIBILITA’ PRODOTTO II° STADIO OSMOSI

tab. n. 3 CONTROLLI SETTIMANALI

• PRESSIONE INGRESSO OSMOSI

• PRESSIONE POMPA I° E II° STADIO OSMOSI

• PRESSIONE RIGETTO I° E II° STADIO OSMOSI

• PORTATA RIGETTO I° E II° STADIO OSMOSI

• PORTATA PRODOTTO I° E II° STADIO OSMOSI

• PRESSIONE PRODOTTO I° E II° STADIO OSMOSI

• RABBOCCO CONTENITORE DEL SALE

• RABBOCCO CONTENITORE DEL CLORO

tab. n. 4 CONTROLLI M E N S I L I

• CONTROLLO EFFICIENZA POMPE ACQUA GREGGIA

• CONTROLLO EFFICIENZA POMPA DOSATRICE CLORO

• CONTROLLO RACCORDO INIEZIONE CLORO

• PULIZIA VALVOLA ASPIRAZIONE SALAMOIA

• CONTROLLO EFFICIENZA TIMER ADDOLCITORI / DECLORATORI

• VERIFICA FUNZIONALE VALVOLE ADDOLCITORI / DECLORATORI

• VERIFICA INTERCOLLEGAMENTI IDRICI DELL’ IMPIANTO

• VERIFICA COLLEGAMENTI ELETTR . E DELLE ELETTROVALVOLE

• MISURA DI PORTATA E SCARICO DISSALATORI

• CONTROLLO CONDUCIBILITA’ DEL PRODOTTO DEI DISSALATORI

• CONTROLLO PRESSIONI POMPE DISSALATORI

• EVENTUALE RITARATURE PORTATA E PRESSIONI DISSALATORI

• EVENTUALE RITARATURA PRESSOSTATI DISSALATORI

• SOSTITUZIONE DI TUTTE LE CARTUCCE FILTRANTI

tab. n. 5 CONTROLLI SEMESTR A L I

•

•

•

SVUOTAMENTO, PULIZIA E RIEMPIMENTO DEL CONTENITORE DEL SALE

SMONTAGGIO CONTROLLO E PULIZIA RACCORDI INIEZIONE DEL CLORO

SMONTAGGIO CONTROLLO E PULIZIA ELETTROVALVOLE

Tab.1 STANDARD DI RIFERIMENTO PER I LIQUIDI PER EMODIALISI

Gestione della centrale di trattamento acqua

Non v’è ormai dubbio che diventasempre più indispensabile la pre-senza, pressoché costante, di per-sonale con alto grado di specializ-zazione specifica, che garantiscala piena e costante efficienza del-la centrale trattamento acqua, sor-vegliandone il regolare funziona-mento in ogni sua fase di produ-zione, attraverso un serio programmadi controlli codificati, che possia-mo riassumere nelle tabelle n. 2 -3 - 4 - 5.

Gestione dell’ impianto di distribuzione ai posti-rene

La sorveglianza dell’impianto di dis-tribuzione dell’acqua prodotta dal-la centrale di trattamento, deve es-sere rivolta soprattutto ai “punti diconnessione idraulica“ dei moni-tor di dialisi, che dovranno esseredel tipo “Walter, maschio/femminarapido“, preferibilmente in acciaio,ma può andar bene anche il PVC,avendo cura di verificare conti-nuamente che non vi siano perdi-te (gocciolamenti) che potrebberocostituire fonte di inquinamento.Altro elemento degno di attenzione è il punto dicollegamento dello scarico dei mo-nitor che deve osservare delle re-gole ben precise per evitare con-taminazione batterica “per via an-terograda”.

Disinfezione degli impianti di distribuzione acqua ai posti-rene

Questo, a nostro avviso, è il vero“punto cruciale“ di tutto il proble-ma. Occorre, innanzitutto, tener

presente che, anche qui, non vi èuniversalità di indicazioni e, in pra-tica, ogni Centro di Dialisi ha unapropria metodologia e segue le li-nee guida emanate dal Responsa-bile Medico della Struttura, nel ri-spetto delle procedure “consiglia-te” dal Costruttore e/o realizzato-re degli impianti in questione, eda seconda del materiale utilizza-to per la realizzazione del “siste-ma di distribuzione” ai posti-rene.La nostra personale esperienza ri-sale al 1980, allorché fu avviata l’at-tività dialitica nel neo-realizzatocentro dialisi del P.O. di Francavil-la Fontana (BR), ove si ritenne op-portuno fare, sin da subito, una“scelta drastica” per quanto ri-guarda “tipo di disinfettante e fre-quenza delle disinfezioni degli im-piant”, ovverosia veniva utilizzatouna “aldeide” (formalina 37 % insoluzione acquosa) alla concen-trazione del 3%, con “frequenzagiornaliera” (tutte le sere alla finedella giornata di lavoro). Dal 1987al 1993 si passò ad una frequenzadi disinfezione settimanale. E’ dasottolineare che, trattandosi di im-pianto di distribuzione del tipo “apettine”, al fine di garantire la disin-fezione degli impianti in ogni trat-to del loro percorso, contempora-neamente all’avvio del sistema dipressurizzazione della soluzionedisinfettante venivano avviati tuttii monitor di dialisi, nella loro “fun-zione di lavaggio”, facendo cosìin modo che il disinfettante pas-sasse attraverso le apparecchia-ture di dialisi e refluisse, tramitequeste, allo scarico del monitor (fig.n. 3). Ovviamente, ad esaurimen-to del disinfettante le apparec-chiature venivano spente, senza ri-sciacquo, per consentire alla for-maldeide di svolgere la sua azione

per il tempo necessario ad ottene-re la massima efficacia del princi-pio attivo della sostanza (circa 8ore : ossia tutta la notte). Ad onordel vero tale procedura ha funzio-nato bene per anni, anche se, ov-viamente, aveva i suoi lati negati-vi (alta tossicità del prodotto uti-lizzato, tempi di stazionamento lun-ghi, nessun potere disincrostante,scarsa efficienza del disinfettantenel caso di necessità di utilizzo del-l’impianto durante la notte per even-tuali urgenze dialitiche).Dal 1993 venne abbandonato l’u-so della formalina e si passò al-l’utilizzo del “cloro attivo” (Amu-china), alla percentuale del 20 %in acqua osmotizzata che, sempreattraverso l’avvio dei monitor di dia-lisi nella funzione di lavaggio veni-va fatta “circolare” verso lo scari-co dei monitor per oltre 30 minuti;subito dopo veniva avviato il ri-sciacquo dell’intero sistema, mo-nitor compresi, per circa 3 ore, os-sia sino a totale assenza di residuidi disinfettante, rilevata allo scari-co dei monitor, con apposito rea-gente ( Ortotolidina O-tol ). Questaprocedura, per le Strutture che im-piegano impianti di distribuzione“a pettine” ( U.O.C. de P.O. Fran-cavilla F.na - C.A.D. di Oria ) è tut-t’ora praticata.

Disinfezione degli impianti di osmosi

Nelle Strutture di più recente rea-lizzazione, provviste di impianto didistribuzione acqua osmotizzata aiposti-rene, del tipo “ad anello chiu-so”, dal 1998 a tutt’oggi, viene adot-tato un nostro esclusivo protocol-lo di “disinfezione e disincrosta-zione/disinfezione simultanea”, siadel loop di distribuzione che degli


19

Fig. n. 3

SOLUZIONE DICLORO AL 20 %

IN ACQUAOSMOTIZZATA

CIRCA 300 LITRI M M

RENEARTIFICIALE

FUNZIONELAVAGGIOCONTINUOPER CIRCA

30 minutiPOMPE ACQUAOSMOTIZZATA

IMPIANTO RACCOLTASCARICHI

OPPORTUNAMENTESIFONATI

impianti di osmosi, che prevede al-ternanza dell’impiego di diverse so-stanze con diverso principio attivoe con frequenza quindicinale, perquanto riguarda l’impianto di dis-tribuzione e mensile per gli impiantidi osmosi, secondo lo schema ri-portato in (fig. n. 4) con inversionedel ciclo di utilizzo delle diverse so-stanze disinfettanti e/o disincro-stanti/disinfettanti. Per altro, inquesta ultima tipologia di impian-ti, viene utilizzato, sin dalla datadella loro realizzazione, anche unsistema aggiuntivo di “sterilizza-zione continua on-line con lam-

pade U.V. inserite in post-osmo-si” come illustrato in fig. n. 5 ) adulteriore garanzia del mantenimentodella qualità microbiologica dell’acqua prodotta dal sistema diosmosi della centrale trattamentoacqua. E’ da sottolineare che l’in-cidenza del costo delle lampadeU.V. risulta estremamente irrisoria(circa 40 € per ogni lampada, dasostituire ogni 9.000 - 10.000 ore

di funzionamento). Riguardo all’u-tilizzo delle lampade U.V. quale si-stema di “sterilizzazione on-line inpost-osmosi”, vi sono alcuni pare-ri contrastanti; ma il nostro convin-cimento è che tale sistema, proprioper l’attività battericida degli ultra-violetti, dovrebbe essere utilizzatosempre. Per altro, a conforto diquesta nostra posizione, esiste agliAtti uno studio effettuato da:


20

DISINFEZIONE

DISINFEZIONE

DISINFEZIONE

DISINCROSTAZIONE

IMPIANTOOSMOSI

IMPIANTODISTRIBUZIONE


IMPIANTOOSMOSI



CLORO 1,1 %(AMUCHINA)

SOLUZIONE AL 7, 5 %

AC. PERACETICO 4 %(R E N A X I D)

SOLUZIONE ALLO 0,5 %

GLUTARALDEIDE 2 %(ALDEXID)

SOLUZIONE AL 3,5 %

AC. PERACETICO 4 %(R E N A X I D)

SOLUZIONE AL 3 %

F4

F5

F6

I°stadio osmosi

FILTRI A5 MICRON

MICROFILTRAZIONEPRE-OSMOSI

II°stadio osmosi

ScaricoI°stadio

ScaricoII°stadio

U.V.

U.V.

SALE DI EMODIALISIANELLO”DI DISTRIBUZIONE ACQUA

OSMOTIZZATA AI POSTI-RENE

PRITORNO ANELLO DI DISTRIBUZIONE ALLA PRE -DECLORAZIONE

STERILIZZATORIA RAGGI U.V.

INGRESSOACQUA

I°STADIOOSMOSI

“PRODOTTO I°STADIO INGRESSO ACQUA II°STADIO

OSMOSI CON GRADO DI PUREZZA DEL 95 % PRODOTTO II°STADIO

ACQUA CON GRADO DI PUREZZA DEL 99. 75 %

SCHEMA TIPO DI TRATTAMENTO ACQUA

CON SISTEMA BIO -SMOSI

ACQUAPRE-

DECLO-RATORE

LAMPADEU. V.

Fig. n. 5

fig5 da riprendere

A. Savino, C. Pasquarella, Pubblicazione:I. Cerbini, D. Isa, M. Pitzurra, TECNICHE NEFROLOGICHE*U. Buoncristiani, *G. Campus E DIALITICHE anno 1997Diparimento di Igiene, Università di Perugia*Azienda Ospedaliera di Perugia,Div. Silvestrini. U.O. di Nefrologia e Dialisi

Fig. n. 4MODALITÀ DI DIS-INFEZIONE CONUTILIZZO DI DI-VERSI PRINCIPI AT-TIVI E FREQUENZADELLE DISIN-FEZIONI SIA PERGLI IMPIANTI DIOSMOSI CHE PERGLI IMPIANTI DIDISTRIBUZIONE AD“ANELLO CHIUSO”

il quale dimostra, senza ombra didubbio, l’efficacia battericida dellelampade U.V. applicate all’acqua“per emodialisi” (figure n. 6 e 7).Più di recente, nelle sei centrali trat-tamento acqua per emodialisi esi-stenti nei Centri di Dialisi del nostroDipartimento Nefro-Urologico, so-no stati installati ulteriori sistemi dimicrofiltrazione, in post-osmosi /post-U.V., sia sugli impianti di dis-tribuzione “ad anello chiuso” chesu quelli “a pettine“, secondo glischemi illustrati nelle figure n. 8 pergli impianti “ad anello chiuso“ en. 9 per gli impianti “a pettine“ cheutilizzano particolari filtri con mem-brana in “Nylon 66 modificato, os-sia caricato con potenziale Zeta po-sitivo”, prodotti in esclusiva dalla

Società Pall Ultrafine Group, e cer-tificati per la loro specifica proprie-tà di “rimozione, efficace ed effi-ciente, di contaminanti con caricanegativa quali strutture endotossi-niche e frammenti cellulari di en-dotossine, anche se le stesse han-no dimensioni inferiori al potere diritenzione assoluto dei filtri. La den-sità di carica positiva, impressa al-la struttura della membrana di que-sti filtri, è tale da conferire, agli stes-si, prestazioni nettamente superio-ri a qualsiasi altro metodo utilizza-to per il controllo endotossinico, en-tro una vasta gamma di pH del flui-do (pH 3 - pH 10)”. Nella fig. n. 8 è indicato lo schemadi installazione del sistema filtran-te Pall da 0,2 µ in post-osmosi /

post-UV in un impianto di distri-buzione ad anello chiuso che, nelcaso in specie, è costituito da una“campana in acciaio AISI 316 L“all’interno della quale trovano al-loggiamento n. 5 filtri N 66 PO-SIDYNE. La frequenza di sostitu-zione dei suddetti filtri è previstaogni 60 giorni, salvo diverse esi-genze dovute alla refertazione de-gli esami microbiologici.Nella fig. n. 9, invece, è rappre-sentato lo schema di installazionedi un sistema filtrante composto didue elementi : un primo perfetta-mente identico a quello utilizzatoper gli impianti ad anello chiuso, acui è stato aggiunto un secondoelemento costituito da un ulterio-re sistema filtrante singolo “pre-


21

DEIONIZ -ZATORE

FILTROA

CARBONEATTIVATO

OSMOSIINVERSA RENE

ARTIFI -CIALE

APPARATO TRATTAMENTO ACQUA PORTATILE PER RENE MOBILE

1 52

INGRES.H 2 O

TEMPO DI PRELIEVO

PUNTI DI PRELIEVO1 2 5

0’30’60’90’

MEDIA

3,062,742,12,42,57

>2000>2000>2000>2000>2000

18501680172017401747

Impianto dialisi emergenza senza U.V.

Andamento della carica microbica C M ( u f c / ml)fig. n . 6

fig. n . 7

DEIONIZ -ZATORE

FILTROA

CARBONEATTIVATO

OSMOSIINVERSA

RENE

ARTIFI -CIALE

APPARATO TRATTAMENTO ACQUA PORTATILE PER RENE MOBILE

1 5432

INGRES.H 2 O

U.

V.

1

U.

V.

2

TEMPO DI PRELIEVO

PUNTI DI PRELIEVO

1 2 3 (post-U.V.) 4 5 (post-U.V.) 0’

30’60’90’

MEDIA

3,22,82,12,52,7

<2000<2000<2000<2000<2000

0,050,030,040,030,04

920890942810891

Impianto dialisi emergenza con U.V. dopo Deionizzatore e dopo Osmosi

Inversa -Andamento della carica microbica C M ( u f c / ml)

0,020,010,010,010,01

fig. n . 7

MANDATA ACQUA

OSMOTIZZATA AI RENI

RITORNO ANELLO CHIUSO ALLA PREDECLORAZIONE

fig. n. 8 : SCHEMA TIPO DI INSERIMENTO FILTRI PALL ( IN POST-OSMOSI ) SU IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE “ AD ANELLO CHIUSO “

fig. n. 9 : SCHEMA TIPO DI INSERIMENTO FILTRI PALL ( IN POST-OSMOSI E PRE-MONITOR ) SU IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE “ A PETTINE “

IMPIANTOOSMOSI

U

V

FILTRIPALL

0, 2 µ SALA DI EMODIALISI( ai reni artificiali )

IMPIANTOOSMOSI

U

V

FILTRIPALL0, 2 µ

AL RENE ARTIFICIALE

AL RENE ARTIFICIALE

AL RENE ARTIFICIALE

AL RENE ARTIFICIALE

FILTRI PALL 0, 2 µPRE-MONITOR

FILTRI PALL 0, 2 µPOST-OSMOSI

monitor ”, denominato KLEAN PACK,composto di un filtro in contenitorerigido biocompatibile, della stessamembrana di quelli utilizzati in post-osmosi, posto su ogni ramo della“distribuzione a pettine“, immedia-tamente prima della connessionedel monitor al tratto terminale del-l’impianto che lo riguarda, al fine dievitare che lo stesso, a causa dellanon ricircolazione continua o delloscarso flusso che lo interessa, pos-sa costituire, di per se, fonte di con-taminazione microbiologica per il re-ne artificiale. La frequenza di sosti-tuzione delle cartucce filtranti, in que-sto modello di configurazione è di60 giorni per quelli in post-osmosi(POSIDYNE) e di 30 giorni per quel-li pre-monitor (KLEAN PACK). E’ im-portante sottolineare che a fronte diuna incidenza di costo per un “ser-vice“ che comprenda la fornitura delmateriale di impianto e la sua rea-lizzazione, nonché la fornitura dellecartucce filtranti, comprensiva de-gli interventi per le sostituzioni del-le stesse, che è stato calcolato chesi aggiri intorno ad 1 (uno) € per trat-tamento dialitico, si riesce a garan-tire un livello di purezza microbiolo-gica dell’ acqua, prodotta dall’im-pianto di osmosi, estremamente al-to e, fatto molto importante, co-stante nel tempo.

Disinfezione dei monitor di dialisi

Altra questione di rilevante impor-tanza, che contribuisce fortemente

a realizzare la “catena dell’igiene”in emodialisi è la disinfezione deimonitor di dialisi. Convinti, comesiamo stati da sempre, che non sipuò realizzare una buona disinfe-zione delle apparecchiature di dia-lisi se prima non si è provveduto adrealizzare una ottimale disincrosta-zione dell’idraulica interna della stes-sa, sin da 1980 abbiamo utilizzato,alla fine di ogni trattamento di dia-lisi (sia in turno programmato ched’urgenza), prima un solvente delcarbonato di calcio (acido aceticoal 15-20 % in acqua osmotizzata)che disincrostasse l’impianto idrau-lico interno dei monitor e succes-sivamente una disinfezione con pro-dotti cloro-ossidanti (amuchina), in-tercalando, tra le due operazioni,un lavaggio normale. Dal 1999 a tutt’oggi, con la dispo-nibilità di prodotti in grado di effet-tuare, in unico passaggio, sia la dis-incrostazione che la disinfezione,abbiamo adottato la procedura il-lustrata nella fig. n. 10.Dal punto di vista dell’incidenzadella spesa, l’utilizzo di questi pro-dotti, a prima vista sembra esseresignificativamente lievitata, poiché,in effetti, la soluzione di acido ace-tico ed il cloro utilizzati preceden-temente in successione, costava-no molto meno; ma ad una analisipiù attenta, che tenga conto del ri-sparmio ottenuto in termini di mi-nor impegno di tempo da parte delPersonale Infermieristico (duratatemporale dell’intera operazionepari a circa un terzo rispetto a pri-

ma), nonchè della più immediatadisponibilità delle apparecchiatu-re e, non ultimo, della minore ne-cessità di manualità con conteni-tori diversi, con il conseguente mi-nor rischio di “incidenti per il Per-sonale e di errori nel coordinare ledue operazioni”, unitamente al-l’importante “riduzione del nume-ro di interventi tecnici” con la con-seguente riduzione dei disagi le-gati alle “interruzioni di trattamen-ti dialitici dovuti a fermi-macchina”sicuramente il rapporto costo / be-neficio risulta incisivamente posi-tivo.

CONCLUSIONI

Nel corso di oltre venticinque an-ni di attività nel Settore Emodiali-si abbiamo avuto modo di “spe-rimentare” varie soluzioni verso ilcomplesso problema della quali-tà dell’acqua per emodialisi e, con-seguentemente, del prodotto fi-nale utilizzato dal reni artificiali (ildialisato) per svolgere adeguata-mente il processo depurativo dicui i Pazienti uremici cronici ter-minali necessitano per la propriasopravvivenza. Lo stato dell’arte, secondo noi, ri-sulta essere una combinazione dielementi che vedono, in associa-zione all’uso di centrali trattamentoacqua dotati di ottimo livello tec-nologico, sia nei vari componen-ti della stessa che nel materialeutilizzato e che utilizzi processiproduttivi in BI-OSMOSI, anche


22

AMUSAFE HD :Citrico Monoidrato

Fig. n. 10 : DISINCROSTAZIONE / DISINFEZIONE MONITOR DI EMODIALISI

METODICA APPLICATA DAL 1999UTILIZZANDO “SOSTANZE” PER

DISINCROSTAZIONE / DISINFEZIONE

FINE I° TURNODIALISI

FINE II° TURNODIALISI

AMUSAFE HD :- Didecil-dimetil-ammonio-cloruro

- Acido Citrico Monoidrato

RENAXID :- Acido Acetico e Stabilizzante ( 7 % )- Acqua Ossigenata ( 26 % )- Acido Peracetico ( 4 % )

TARGET :

- NESSUNA POSITIVIZZAZIONE A VIRUS HCV e HIV- RIDUZIONE DI CIRCA IL 40 % DEGLI INTERVENTI TECNICI SU MONITOR DI DIALISI- AZZERAMENTO DEL NUMERO DELLE INTERRUZIONI DEI TRATTAMENTI DIALISI PER AVARIA DI MONITOR

Fig. n. 10

l’inserimento di sistemi aggiuntivie complementari di “sterilizzazio-ne on-line” e di “microfiltrazione /ultrafiltrazione post-osmosi e, me-glio ancora, anche pre-monitor”,quali i sistemi U.V. e l’utilizzo di fil-tri particolari (con forte carica Ze-ta positiva). Va anche detto, però,che tutto ciò potrebbe non esse-re sufficiente se non supportatoda una importante attività di “con-trolli, manutenzioni e, soprattutto,disinfezioni” secondo protocolliben definiti che garantiscono, uncostante monitoraggio dell’interosistema, così come suggerito conla scheda tecnica illustrata in fi-

gura 11, proposta come allegato(A), il tutto completato da un va-lido programma di disinfezione deimonitor di dialisi.

BIBLIOGRAFIA

1. A.A.M.I. : American National Standardfor Haemodialysis System in AAMI : Stan-dard and Recommended Practices, AA-MI ed. Arlington. 3: 35 - 54 , 1990.

2. G. Pertosa, F. P. Schena : IL TRATTA-MENTO DELLE ACQUE PER LA PREPA-RAZIONE DEI LIQUIDI DI DIALISI : ASPET-TI CLINICI E BIOLOGICI LEGATI ALLACONTAMINAZIONE ; Convegno : NuoviOrientamenti nella Produzione e nel Trat-

tamento delle Acque per Dialisi. Bari, 5 -6 Marzo 1999.

3. G. Manisco, E. Sozzo, G. Maggiulli, F.Salamino, G. Savoca, F. De Cristofaro : LEMEMBRANE SINTETICHE; IX Corso Na-zionale Tecnici Emodialisi. Conversano(BA), 15 - 18 Maggio 2001.

4. F. Salamino : LA CONDUZIONE DELLACENTRALE DI TRATTAMENTO ACQUAPER EMODIALISI : X° Seminario Nazio-nale di Aggiornamento Tecnici di Emo-dialisi. Riccione, 9 - 11 Aprile 2002.

5. G. Cappellini, S. Perrone, A. Giuffreda,P. Ingaggiato, A. Albertazzi : IMPORTAN-ZA DEGLI IMPIANTI DI TRATTAMENTOACQUA E LORO COSTI ; VII° Corso Na-zionale di Aggiornamento Tecnici di Emo-dialisi. Verona, 26 - 28 Maggio 1999.


23

CENTRO EMODIALISI DI: DATA:

PARAMETRI RILEVATI

PRESSIONE ACQUA ACQUDOTTO BAR : DUREZZA ACQUA INGRESSO ADDOLCIMENTO ° F : PRESSIONE INGRESSO PREFILTRAZIONE BAR : DUREZZA ACQUA USCITA ADDOLCIMENTO ° F : PRESSIONE USCITA PREFILTRAZIONE BAR : CLORO RESIDUO INGRESSO IMPIANTO ppm : PRESSIONE POMPA OSMOSI 1 BAR : CLORO RESIDUO USCITA ADDOLCIMENTO ppm : PRESSIONE POMPA OSMOSI 2 BAR : CLORO RESIDUO USCITA DECLORATORE ppm : PRESSIONE ACQUA OSMOTIZZATA BAR : CONDUCIBILITA’ ACQUA OSMOTIZZATA OSMOSI 1 micro/S/cm : PORTATA ACQUA OSMOTIZZATA OSMOSI 1 L / h : CONDUCIBILITA’ ACQUA OSMOTIZZATA OSMOSI 2 micro/S/cm : PORTATA ACQUA SCARICO OSMOSI 1 L / h : CONDUCIBILITA’ ACQUA OSMOTIZZATA AI RENI micro/S/cm : PORTATA ACQUA OSMOTIZZATA OSMOSI 2 L / h : PORTATA ACQUA SCARICO OSMOSI 2 L / h :

STERILIZZAZIONI EFFETTUATE : ANELLO IMPIANTO ANELLO PIU’ IMPIANTO

STERILIZZANTE : _____________________________________ TEMPO DI SOSTA : ____________________________________ TEMPO DI RISCIACQUO :______________________________

CAMPIONI PRELEVATI PER ANALISI N O T E

INGRESSO ADDOLCIMENTO

USCITA ADDOLCIMENTO

ACQUA OSMOTIZZATA ( USCITA OSMOSI )

ACQUA OSMOTIZZATA ( ALIMENT. RENI )

RENI ARTIFICIALI

FIRMA DEL TECNICO FIRMA DEL RESPONSABILE DEL CENTRO

CONTROLLI EFFETTUATI

FUNZIONAMENTO REGOLARE

SI NO

SOSTIT- ZIONI

SI o NO

ANNOTAZIONI E

SEGNALAZIONI

POMPA DOSATRICE CLORO E SERBATOIO DEL CLORO

GRUPPO ACCUMULO E RILANCIO ACQUA GREZZA

FILTRI AUTOM. A QUARZITE – VALVOLA E TIMER

FILTRI A CARTUCCIA DA 20 MICRON

ADDOLCITORI – VALVOLA,TIMER E SERBATOIO SALE

FILTRI AUTOMATICI A CARBONE ATTIVO – VALVOLA E TIMER

FILTRI A CARTUCCIA DI CARBONE ATTIVO

FILTRI A CARTUCCIA DA 5 MICRON

DISSALATORE 1 ( I° STADIO ) : POMPA E MEMBRANE

DISSALATORE 2 ( II° STADIO ) : POMPA E MEMBRANE

COLLEGAMENTI IDRAULICI

COLLEGAMENTI ELETTRICI

QUADRO ELETTRICO E STRUMENTAZIONI VARIE

ELETTROVALVOLE E PRESSOSTATI

STERILIZZATORE A U. V.

FILTRI A CARTUCCIA DA 0,45 - 0,2 MICRON

Fig. n. 11 ALLEGATO (A): SCHEDA TECNICA PER MONITORAGGIO COMPLETO E REGISTRAZIONE MANUTENZIONI,CONTROLLI, DISINFEZIONI, CAMPIONAMENTI, ETC

6. M.Gallieni, M. Cozzolino, P. Carpani, M. Cainarca, C. Tarricone, D. Bran-caccio : LA DISINFEZIONE NELLA DIALISI : VII° Corso Nazionale di Ag-giornamento Tecnici di Emodialisi. Verona, 26 - 28 Maggio 1999.

7. D. Monti : LEGGE 626/94 E DISINFEZIONI : VII° Corso Nazionale diAggiornamento Tecnici di Emodialisi. Verona, 26 - 28 Maggio 1999.

8. G. Pontiriero, P. Pozzoni, S. Andrulli, F. Locatelli : LA QUALITA’ DEL-L’ACQUA ABBATTE IL RISCHIO INFIAMMATORIO CRONICO : COMEPRODURLA E GARANTIRLA NEL TEMPO: Giornale Italiano di Nefrolo-gia / Anno 22 S-31 2005 / pp. S70 - S74.

9. M. Malaguti, L. Ballerini, P. Partemi, R. Bargagna, M. Biagini : LE CON-TAMINAZIONI IN DIALISI : RISULTATI DEL SURVEY ITALIANO 1999 : VIII°Seminario Nazionale A.N.T.E. - I° Congresso Senza Frontiere. Gorizia-No-va Gorica, 16 - 19 Maggio 2000.

10. G. Rovinetti Kosmed S.r.l. - Trieste: IL TRATTAMENTO DELL’ACQUAPER I CENTRI DIALISI : Considerazioni e Suggerimenti. “LA NEFROLO-GIA TRA LINEE GUIDA E QUALITA’”. pag. 62 - 74. Edizione Gennaio1999.

11. A. Savino, C. Pasquarella, I. Cerbini, D. Isa, M. Pitzurra, * U. Buon-cristiani, * G. Camus : IMPIANTO DIALISI EMERGENZA : ANDAMENTODELLA CARICA BATTERICA SENZA U.V. E CON U.V. : Tecniche Nefro-logiche e Dialitiche, ed. 1997.

12. G. Cappellini, M. Balestri, S. Perrone, L. Lucchi, A. Di Felice, E. Lu-svarghi : IL TRATTAMENTO DELL’ACQUA NELLA DIALISI MODERNA :Aspetti Tecnico-clinici legati alla qualità dell’acqua. “LA NEFROLOGIATRA LINEE GUIDA E QUALITA’”. pag. 62 - 74. Edizione Gennaio 1999.

13. ACQUA PER DILUIZIONE DELLE SOLUZIONI CONCENTRATE PER

EMODIALISI . Monografia 1167. In: Farmacopea Ufficiale della Repub-blica Italiana X ed., ed. Ministero della Sanità, Commissione permanenteper la revisione e la pubblicazione della Farmacopea Ufficiale, Roma, Isti-tuto Poligrafico e Zecca della Stato, 1998, 423.

14. HAEMODIALYSIS SOLUTION, CONCENTRATED, WATER FOR DI-LUTING. Mograph 1997 : 1167. In : European Pharmacopea 3° ed., Co-uncil of Europe, Strasbourg, 1997, 923.

15. THE RENAL ASSOCIATION. TREATMENT OF ADULT PATIENTS WITHRENAL FAILURE : RECOMMENDED STANDARD AND AUDIT MEASU-RES. 2° ed., Royal College of Physicians of London. London UK, 1997.

16. EDTNA / ERCA, Guidelines section 3 (technical) Quality assurance fordialysis-quality water and dialysis fluid. EDTNA/ERCA, Guidelines 3.1 Sep-tember 2001.

17. Holmes C. J. et al. : Potential Hazards Associated with Microbial Con-tamination of In-Line Filters During Intravenous Therapy. Journal of Clini-cal Microbiology, 12, No 6, pp 725 - 731, 1980.

18. Baumgartner T. G. et al. : Bacterial Endotoxin Retention by In-Line In-travenous Filters. American Journal of Hospital Pharmacy, 43 pp 681 -684, 1986.

19. Hou K.L., Zaniewski R. : Depyrogenation by Endotoxin Removal withPositively Charged Depth Filter Cartriges. Journal of Parenteral Scienceand Technology, 44, No 4, pp 204 - 209 , 1999.

20. James J. B. et al. : Bacterial and Endotoxin Retention by ElectronicsGrade Filter, Pall Process Filtration Ltd, Scientific and Technical Report,STR 1124.

24


25

26

L’acqua potabile e l’acquacalda negli ospedali di tut-to il mondo, e non solonegli ospedali, ma anchein alberghi, strutture spor-

tive e piscine, centri commercia-li, ambienti di lavoro con aria con-dizionata ecc, possono essere ri-serva di microbi patogeni.L’acqua delle varie condotte idri-che, i rubinetti, i lavabi, le doc-ce, le vasche per idromassag-gio, gli umidificatori, le macchi-nette per la produzione dei cu-betti di ghiaccio, le vaschette peril lavaggio degli occhi, le vie del-le unità idriche odontoiatriche,l’acqua usata per l’aerosoltera-pia e l’assistenza respiratoria ingenere, l’acqua dell’emodialisi,del condizionamento dell’ariaecc. possono essere contami-nate da batteri non coliformi, vi-rus e protozoi (i protozoi abi-tualmente fagocitano i germi, dacui poi traggono elementi nutri-tivi); al contrario la Legionella,gram-negativo, parassita i pro-tozoi adattandosi in maniera sim-biotica da ritenere che le legio-nelle non si moltiplicano e nonsi virulentano al di fuori dei pro-tozoi.“Legionella” e “Aspergillus” so-no microrganismi per i quali èl’ambiente inanimato il serbatoiodi infezione.L’acqua può essere occasional-mente fonte di infezione in nu-merose epidemie, più spesso re-sponsabile di contaminazione diveicoli (reali fonti di infezioni) qua-

li presidi risciacquati in acquapotabile o mani di personale con-taminate ecc.Attraverso l’acqua che rimanenei vasi dei fiori si trasmette il redegli opportunisti il “Piocianeo”o Pseudomonas Aeruginosa (cat-tiva abitudine di tenere nella stan-za di degenza ostetrica vasi difiori). Il 18,4% delle infezioni ospe-daliere sono imputabili al Pio-cianeo così come il 24% delleinfezioni delle basse vie respira-torie. Di norma non patogeno èaggressivo in ospiti compromessiquali immaturi, ematologici, ustio-nati con setticemie, bronco pol-moniti, meningiti (nell’agosto2001 in un ospedale abruzzese4 neonati ricoverati in neonato-logia si sono ammalati di unagrave polmonite da “Pseudo-monas” che ne ha portati due al-la morte. Il batterio fu isolato dal-le vaschette di scarico dei re-spiratori annessi alla termocul-le e dal rubinetto del lavandinodi una cameretta di degenza).Resta, comunque, la “Legionel-la” la principale e più conosciu-ta causa di polmonite trasmissi-bile attraverso aerosol contami-nati di acqua calda (32°/45°) (ariacondizionata, apparecchi per ae-rosol e ossigeno terapia, appa-recchiature per la respirazioneassistita ecc.).La febbre di “Pontiac”, forma re-spiratoria, più lieve, simil in-fluenzale con alti tassi di attac-co, è senz’altro sottostimata (dal3% al 20% di tutte le polmoniti

ospedaliere). In assenza di stu-di molecolari (che consentonouna veloce diagnosi) sui ceppiisolati, non è semipro possibilestabilire un nesso epidemiologi-co tra il riscontro di legionella nel-l’acqua e la malattia dell’uomo.La Legionellosi “occupazionale”ha scarsa incidenza (il dipendentenon è abitualmente immunode-presso).La Legionellosi “comunitaria” puòrappresentare fino al 5% dellepolmoniti domiciliari. Nel Ten-nessee (Stati Uniti) 100 personecolpite da febbre di Pontiac (si-mil influenzale) dopo aver pran-zato in un centro commerciale(la legionella è stata trovata nelsistema di umidificazione).Si calcola che negli USA muoio-no circa 1000 persone l’anno frai ricoverati in ospedale colpitedalla malattia del legionario.Va ricordato che l’acqua è su-scettibile di contaminazione chi-mica i cui effetti dannosi si evi-denziano spesso dopo anni diesposizione.Per concludere la contaminazio-ne microbica dell’acqua è un se-rio fattore di rischio negli ambientiospedalieri, il monitoraggio mi-crobiologico sistematico tuttaviava riservato agli ambienti dedica-ti alle degenze di immunodepres-si gravi, di reparti critici, di pazientitrattati con corticosteroidi.In questi casi occorrono misureaggiuntive di protezione e con-trollo dell’acqua potabile.


Contaminazione delle acque e infezioni ospedaliere

F. SanfrancescoOspedale di Ortona (ASL Chieti)

28

L’infermiere è l’operatore sa-nitario che, in possesso didiploma abilitante ed iscri-zione all’albo professiona-le, è responsabile dell’assi-

stenza infermieristica,... in ambitopreventivo, curativo, palliativo e ri-abilitativo...identifica i bisogni di sa-lute della persona e della collettivi-tà. E’ quindi chiamato a risponde-re al bisogno di sicurezza del pz;bisogno così sentito che si è resonecessario istituire un Master spe-cifico per formare l’infermiere Epi-demiologo. Inoltre, il codice deon-tologico degli infermieri al punto 4.9recita: “l’infermiere promuove in ognicontesto assistenziale le miglioricondizioni possibili di sicurezzapsicofisica dell’assistito e dei fa-miliari”.L’infermiere è quindi professional-mente ed eticamente chiamato adoffrire il proprio contributo per limi-tare le situazioni di rischio per il pa-ziente. Ed aiutare ad affrontare even-tuali situazioni critiche che si do-vessero evidenziare.Nello specifico, l’infermiere ( Epi-demiologo), idoneamente formato,opera presso la Direzione Sanita-ria, all’interno del C.I.O o/e nei Grup-pi Operativi:☛collabora alla identificazione e

messa in atto di idonee proce-dure di monitoraggio periodicodella rete idrica e dei reparti adalto rischio;

☛si relaziona con i coordinatori in-

fermieristici ed i colleghi delle uni-tà operative di degenza e dei ser-vizi per una adeguata informa-zione/ formazione che consentadi focalizzare i punti critici e met-tere in atto idonee procedure ope-rative, standardizzate di monito-raggio e per ottenere una com-pliance che consenta di non “ab-bassare la guardia”;

☛promuove l’adozione di un regi-stro generale degli interventi dimanutenzione ordinaria, straor-dinaria, degli impianti idrici, di cli-matizzazione e delle campiona-ture di controllo;

☛contribuisce a realizzare, per ognireparto a rischio, procedure dipulizia, decontaminazione e dis-infezione dei punti critici: umidi-ficatori ambientali,impianti di con-dizionamento,apparecchiatureper aerosol, app. per ventilazio-ne assistita,ossigenoterapia, va-sche e piscine per riabilitazione;servizi igienici: docce, rubinetti,filtri frangischizzi, scarichi, incro-stazioni, zone con biofilm;

☛compila correttamente le schededi denuncia, monitoraggio ed in-dividuazione di patologie noso-comiali;

☛raccoglie, elabora ed analizza idati statistici o/e epidemiologici.

Infermieri e coordinatori infermieri-stici che esercitano nelle U.O. sonocoinvolti in tutte le fasi precedente-mente descritte, sono inoltre, chia-mati a:

☛fornire adeguata assistenza al pa-ziente ed idonee barriere di iso-lamento onde evitare il diffon-dersi di malattie;

☛collaborare con i clinici in tutte lefasi di diagnosi, cura e riabilita-zione del paziente;

☛collaborare ad individuare fattoridi rischio e malattie di base chefavoriscono l’acquisizione di ma-lattie nosocomiali;

☛contribuire ad individuare ipote-si sulle possibili origini dell’infe-zione e/o di possibili manovrecontaminanti;

☛mettere in atto tutti gli interventiidonei a rimuovere e bonificarela criticità;

☛indossare tutti i presidi di prote-zione individuale idonei a tute-larlo ed assumere tutti i com-portamenti necessari a tutelaredella propria salute.

La sorveglianza in reparto va moni-torata e standardizzata con preciseprocedure, registrando: la data, il ti-po d’intervento, l’operatore e gli even-tuali riscontri di microbiologia.Particolare attenzione sarà riserva-ta alle procedure di disinfezione, cor-retta campionatura, idoneo trasportoo/e conservazione dei prelievi at-traverso un protocollo analitico, con-diviso e periodicamente revisiona-to, sia in ambito di prevenzione econtrollo della rete idrica, sia di pre-lievi eseguiti su paziente a rischio. L’infermiere può inoltre trovarsi adoperare in ambienti extra ospeda-


La qualità delle acque nelle strutture sanitarieRuolo dell’infermiere

A. Abbonizio, E. Franceschini, M.L. MartinoUfficio Infermieristico, Ospedale “Renzetti” di Lanciano (CH)

lieri: RA, RSA, alberghi, domicilio,navi. A volte anche senza organi-smi di riferimento (C.I.O.,GruppiOperativi), è quindi importante chele sue conoscenze in materia sianoadeguate. L’infermiere è presentein tutte le fasi dell’assistenza e puòsorvegliare quasi tutti i punti peri-ferici della rete idrica(anche duran-te l’eventuale shock termico), ha lasensibilità, la competenza, la moti-vazione,la capacità di lavorare inequipe, rappresenta dunque, risor-

sa insostituibile nella gestione an-che di queste problematiche.

BIBLIOGRAFIA

1. D.M. 14/9/94, n.739. Regolamentoconcernente l’individuazione della fi-gura e del relativo profilo professiona-le dell’infermiere.

2. Nuovo Codice Deontologico.

3. Giornale Italiano delle Infezioni Ospe-

daliero vol.7,n.3 luglio-settembre 2000.

4. DLgs 626/94.

5. Atti Convegno naz. A.N.M.D.O. Sor-rento (Na) sett. 2004.

6. L’Ospedale 2003 (Analisi dei requisi-ti di qualità dell’acqua di uso ospeda-liero).

7. Tecnica Ospedaliera aprile 2002 (le-gionellosi un approccio per il controlloe la prevenzione.


29

30

La gestione del problemarappresentato dall’acquaerogata in strutture sani-tarie come sorgente di in-fezioni correlate alle pro-

cedure sanitarie è divenuto temadi pressante dibattito presso la co-munità scientifica anche alla lucedi patogeni emergenti quali Legio-nella pneumophila, Pseudomonasaeruginosa, Aspergillus, Giardia,Cryptosporidium, Staphylococcusaureus e delle difficoltà inerenti ilcontrollo e la bonifica degli impianticolonizzati. L’ambiente sanitario è infatti frui-tore di una molteplicità di tipolo-gie di acque: acque fredde nontrattate (acque per consumo ali-mentare ed acque destinate all’u-so umano), acque trattate rispon-denti a criteri definiti in funzionedel loro uso (acqua sanitaria, ac-que delle piscine della riabilitazio-ne, acque per l’emodialisi), ed ac-que sterili (acque per preparazio-ni iniettabili, acque per le irrigazio-ni, acque potabili sterili).Protezioni inadeguate del sistemaidrico sanitario da contaminanti mi-crobiologici sia per un insufficien-te trattamento di disinfezione cheper manutenzione non idonea, siaper le caratteristiche intrinsechedegli impianti (epoca di costruzio-ne, tipologia di materiale, presen-za di bracci morti o zone di rista-gno) rendono spesso ragione del-la mancanza dei requisiti di quali-tà dell’acqua in uso nelle strutturesanitarie e del verificarsi di infezionidi origine idrica. Un approvvigio-

namento idrico adeguato deve in-fatti derivare da fonti protette edessere costantemente controllato. La normativa italiana relativa allaqualità dell’acqua destinata alconsumo umano è rappresenta-ta dal D.P.R. 24 maggio 1988 n.236 (1) e dal D.lgs. 2 febbraio 2001n. 31 (2). Il D.P.R. 236/88 in parti-colare, stabilisce che, ai fini dellasorveglianza, l’acqua destinata alconsumo umano erogata in strut-ture sanitarie deve essere prele-vata secondo piani di campiona-mento elaborati integrando i pun-ti critici più rappresentativi della re-te, con la frequenza di un control-lo annuo per strutture sanitarie fi-no a 100 posti letto e di quattrocontrolli annui per strutture sani-tarie di almeno 400 posti letto.I parametri microbiologici da con-trollare in base al decreto sono rap-presentati da:

• coliformi totali • coliformi fecali • streptococchi fecali (oltre i para-

metri del controllo minimo) • spore di clostridi solfitoriduttori • carica batterica totale a 36°C e

a 22 °C.

Parametri accessori che possonoessere verificati a giudizio dell’au-torità sanitaria competente preve-dono la ricerca di: enterobatteri pa-togeni, protozoi, elminti, alghe, fun-ghi, batteriofagi di E. coli, entero-virus, Pseudomonas aeruginosa,stafilococchi patogeni. La ricerca di Pseudomonas aeru-

ginosa e Staphylococcus aureusè peraltro vivamente consigliatanell’acqua destinata al consumoumano distribuita nei blocchi ope-ratori e nei reparti di rianimazione,maternità, oncologia e trapianti. Per quanto riguarda la qualità del-l’acqua utilizzata per il lavaggio del-le mani nelle sale operatorie nonesistono ancora valori limite stan-dardizzati. Alcune direttive inter-nazionali raccomandano l’utilizzodi acqua potabile con carica infe-riore ai 200 batteri/ml e l’effettua-zione di controlli microbiologici duevolte l’anno; altre raccomandanol’uso di acqua sterile anche se nonesiste evidenza circa la sua ne-cessità per l’anisepsi chirurgica del-le mani. Le acque destinate alleprocedure dialitiche sono prodot-te anch’esse a partire dall’acqua direte in seguito ad una “filiera” ditrattamento e sottoposte a sorve-glianza per la rispondenza ai re-quisiti di qualità prescritti dalla Far-macopea Europea, IIIa edizione(1997): carica microbica a 20°C in-feriore a 100 UFC/ml e endotossi-na inferiore a 0,25 UI/ml. Per quanto concerne l’acqua del-le piscine per la riabilitazione, fa ri-ferimento la Circolare del Ministe-ro della Sanità n.128 del 16 luglio1971 “Vigilanza igienico-sanitariasulle piscine” (che raccomanda for-temente di includere nell’ambitodella sorveglianza microbiologicaanche la ricerca di Legionella spp.(3),(4),(5),(6)). Recentemente in letteratura sonostati descritti casi di infezione o


Qualità delle acque nelle strutturesanitarie: Normativa Nazionale eLinee Guida ComunitarieA. Baggiani, F. Torracca, P. Valentini, G. PriviteraUnità Operativa Universitaria di Igiene ed Epidemiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana,Pisa.

pseudoinfezione sostenuti da Pseu-domonas spp., Staphylococcus epi-dermidis, Mycobacterium spp., Can-dida albicans, Legionella spp., con-seguenti a procedure endoscopi-che (7),(8),(9).La maggior parte di queste infezioniè dovuta alla contaminazione del-lo strumento a partire dell’acquadel risciacquo finale degli endo-scopi o a problemi a carico dei si-stemi automatizzati per la disinfe-zione, piuttosto che ad una inade-guata pulizia degli strumenti.Infatti, anche se i sistemi automa-tici hanno il vantaggio di essere piùefficaci nel rimuovere i batteri ri-spetto ai metodi manuali, i canaliinterni degli strumenti possono se-de di sviluppo di biofilm e conse-guente proliferazione batterica.Per prevenire il rischio di contrarreinfezioni per contaminazione del-l’acqua di risciacquo degli endo-scopi l’Health Technical Memoran-dum (HTM 2030) (10) britannico rac-comanda che il risciacquo vengaeseguito con acqua priva di mi-crorganismi e con concentrazionedi endotossine non eccedente 0,25EU/ml.Secondo le linee guida statuniten-si il risciacquo finale degli endo-scopi dovrebbe essere eseguitocon acqua sterile o in alternativacon alcool; anche recenti linee gui-da britanniche raccomandano il ri-sciacquo finale con alcool al 70%. Il Joint Working Group della Ho-spital Infection Society (HIS) ed ilPublic Health Laboratory Service(PHLS) (11) hanno recentemente in-dicato “quando” e “come” cam-pionare l’acqua di risciacquo che,ad eccezione degli endoscopi peril tratto gastrointestinale, dovrebbeessere sempre sterile.Le macchine per il lavaggio auto-matico secondo il Joint WorkingGroup dovrebbero essere disinfet-tate all’inizio di ogni ciclo di lavag-gio o all’inizio di ogni giornata di la-voro, e, in accordo con l’ HTM 2030,si raccomanda il monitoraggio set-timanale della qualità microbiolo-gica dell’acqua che dovrebbe in-cludere la ricerca di micobatteri in

terreni idonei, con tempi di incu-bazione appropriati. Nel caso in cuisi ottengano colture negative perun anno il monitoraggio può esse-re ridotto ad una frequenza trime-strale. Contrariamente a quanto rac-comandato dall’HTM 2030, il grup-po di lavoro HIS - PHLS (4) ritienenon necessario il dosaggio routi-nario dell’endotossina.Una esemplificazione paradigma-tica dei problemi da affrontare nel-la gestione del rischio legato allosviluppo e colonizzazione di mi-crorganismi potenzialmente pato-geni all’interno delle reti sanitarie didistribuzione è rappresentata daLegionella pneumophila. Il genere Legionella include bacil-li gram-negativi aerobi intracellula-ri, mobilie asporigeni. Ad oggi so-no state descritte 48 specie e 70sierogruppi. Alla specie Legionellapneumophila, la più frequentementeimplicata nella genesi di infezioniumane afferiscono almeno 16 sie-rogruppi diversi. Le legionelle, organismi ubiquitaridell’ambiente acquatico, loro ser-batoio naturale, possono coloniz-zare in modo stabile o transitoriotutti i sistemi idrici artificiali.La sopravvivenza e la moltiplica-zione di Legionella sono favorite datemperature comprese fra 20 e 50°C(si ha crescita ottimale tra i 25 e i43°C, la vitalità si riduce a partiredai 50 ° C), pH tra 5.4 e 8.0, am-biente aerobio, presenza di calca-re, ioni ferro, sedimenti sostanzebiodegradabili prodotte dalla di-struzione di parti in gomma o in si-licone, presenza di protozoi qualiamebe e ciliati, di alghe verdi e dialtre sostanze organiche e presen-za di biofilm a livello delle superfi-ci interne di tubature o serbatoi. Nelle strutture ospedaliere sono po-tenzialmente a rischio di coloniz-zazione da parte di L. pneumophi-la i circuiti per la produzione e dis-tribuzione dell’acqua calda e tutti isistemi di accumulo di acqua, ledocce, le vasche e le piscine perterapia, gli impianti di condiziona-mento, ventilazione e climatizza-zione dell’aria, le apparecchiature

per la respirazione assistita, i riuni-ti odontoiatrici, i generatori di ae-rosol, nonché gli impianti idrici diemergenza (stazioni di lavaggio oc-chi, docce di decontaminazione, si-stemi antincendio)(12).A livello europeo Legionella spp.non è menzionata direttamente nel-la European Drinking Water Direc-tive (EU98/83/EC) (13), tuttavia l’e-sigenza della prevenzione del ri-schio può essere dedotta dall’e-nunciazione dei principi generali ri-guardanti la qualità delle acque (art4/1) e il ruolo delle autorità negli in-terventi per garantire la sicurezzadella popolazione (art 6/2). Viene per contro fatta esplicita men-zione di Legionella nelle seguentidirettive o raccomandazioni: • Employment and Social Affairs

89/391/EEC (14), • Protection of workers against risks

from exposure to biological agents2000/54/EEC (15),

• Construction Products Directiveand European Acceptance Sche-me for Materials and Products inContact with Drinking Water89/106/EEC (16),

• Application of best available tech-niques to industrial cooling systems(12/2001).

La Comunità europea inoltre sup-porta l’azione dell’European Wor-king Group for Legionella Infec-tions (EWGLI), mirata al controllo ealla prevenzione dei casi di legio-nellosi associati ai viaggi interna-zionali. L’EWGLI ha diffuso nel gen-naio 2005 l’ultima revisione delle“European Guidelines for Controland Prevention of Travel Associa-ted Legionnaires’ Disease” (17) emette a disposizione sul suo sitointernet una esaustiva documenta-zione tecnica su tutti gli aspetti tec-nici e metodologici relativi al con-trollo della legionellosi e le norma-tive dei singoli stati comunitari. Fran-cia, Inghilterra, Germania, Svizze-ra e Spagna sono i paesi che van-tano al riguardo le normative piùchiare ed organiche. Successiva-mente alla pubblicazione delle suc-citate linee guida alcuni stati mem-bri hanno emanato ulteriori docu-


31

menti e revisionato le linee di indi-rizzo a testimonianza dell’impor-tanza che il problema riveste in Sa-nità Pubblica (18),(19).Le normative prodotte dai paesi eu-ropei appaiono però spesso diver-genti sui temi fondamentali dellaprevenzione e del controllo della le-gionellosi quali il rischio infettivo inrelazione all’entità della carica, l’op-portunità della sorveglianza e so-prattutto gli interventi di bonifica(20),(21),(22).Olanda e Danimarca non consen-tono la clorazione, l’utilizzo del bios-sido di cloro e l’ozonizzazione. Da-nimarca, Austria e Germania proi-biscono l’impiego della ionizzazio-ne rame-argento. La Danimarca proibisce anche il ri-corso agli UV e l’Agenzia di Prote-zione Ambientale Danese per con-tro ha approvato l’Ultrafiltration Bin-X Method, un sistema di ultrafiltra-zione che utilizza membrane conpori di 0.03 µm, che può essere in-stallato nella rete dell’acqua fred-da e/o dell’ acqua calda in circolodopo il boiler. A fronte del persistere di disomo-geneità circa gli interventi da adot-tare per la prevenzione o la bonifi-ca in caso di contaminazione, la ca-denza dei prelievi e l’opportunitàdella sorveglianza in assenza di ca-si di malattia, si ravvisano consi-derazioni pratiche comuni (elimi-nare i bracci morti e i ristagni d’ac-qua negli impianti, scegliere ade-guatamente i materiali in caso di ri-strutturazioni o progettazione dinuove strutture, ridurre al minimo ipunti d’uso necessari, preferire im-pianti di piccole dimensioni e im-pianti di produzione d’acqua caldaistantanei, provvedere a manuten-zioni e pulizie periodiche) ed unaparticolare attenzione alla tipologiadei pazienti e delle strutture sani-tarie coinvolte.Sia la guida tecnica francese “L’eaudans les établissements de santé”(23) che la svizzera “Legionella etLegionellose” entrambe del 2005,affrontano ampiamente il problemadella qualità dell’acqua e delle mi-sure da adottare in caso di colo-

nizzazione degli impianti da partedi Legionella nei reparti che ospi-tano pazienti a rischio (immunode-pressi in genere ed in particolare irecipienti di trapianto d’organo e ipazienti oncologici).L’acqua dei reparti ad alto rischio(neonatologie, terapie intensive,centri trapianti, oncologie) non de-ve contenere Legionella in caricasuperiore alla soglia di rilevazione(100 UFC/l) e i controlli ambientalidevono essere eseguiti periodica-mente anche in assenza di casi. Il rilievo di Legionella nell’acqua ero-gata deve comportare l’attivazionedi misure volte a minimizzare il ri-schio di infezione: l’informazionedel paziente sul pericolo legato al-l’utilizzo dell’acqua, la restrizionenell’uso della stessa (come sosti-tuzione della doccia con bagno ospugnature, astensione dalla bal-neoterapia) applicazione di filtri aipunti d’uso, utilizzo di acqua steri-le per i dispositivi medicali. L’ “Avis du Conseil Supérieur d’Hy-giène Publique de France” del 18marzo 2005 (24) arriva anche a pren-dere in considerazione l’ipotesi disottoporre ad antibioticoprofilassii soggetti ad alto rischio per la pre-venzione della legionellosi.Stati Uniti d’America, Australia (25),Giappone sono i paesi extraeuro-pei che hanno affrontato con mag-giore attenzione la gestione del ri-schio legata alla presenza di legio-nella nelle strutture collettive. Numerosi sono gli enti americani ,di ricerca e non, che hanno ema-nato linee guida e documenti tec-nici in merito:1. Centers for Disease Control (CDC):

a. Guidelines for EnvironmentalInfection Control in Health-Ca-re Facilities, 2003 (26)

b. Guidelines for Prevention ofNosocomial Pneumonia, 2003

c. Guidelines for PreventingHealth-Care-Associated Pneu-monia, 2003 (27)

d. Guidelines for Preventing Op-portunistic Infection amongHematopoietic Stem Cell Trans-plant Recipients, 2000

2. American Society of Heating, Re-

frigerating and Air-ConditioningEngineers’ (ASHRAE)a. Minimizing the Risk of Legio-

nellosis Associated with Buil-ding Water Systems 2000 (28).

3. Occupational Safety and HealthAdministration (OSHA) a. OSHA Technical Manual Sec-

tion III: Chapter 7 Legionnai-res’ disease) (29).

Anche altre associazioni come l’AC-GIH (American Conference of Go-vernmental Industrial Hygienists) ilNADCA (National Air Duct CleanersAssociation) o la IAQ (Indoor AirQuality) si fanno promotrici nellospecifico del loro settore, di infor-mazione e formazione sull’infezio-ne da Legionella.In Italia la normativa sulla qualitàdelle acque e la prevenzione dellalegionellosi è rappresentata da : 1. Conferenza permanente per i rap-

porti tra lo stato, le regioni e leprovincie autonome di Trento eBolzano: Linee guida per la pre-venzione e il controllo della le-gionellosi; 4 aprile 2000 pubbli-cata nella GU 103 del 5/5/2000(30);

2. DPR n.236 Attuazione della di-rettiva 80/778/CEE concernen-te la qualità delle acque desti-nate al consumo umano, ai sen-si dell’art. 15 della legge 16 apri-le 1987, n. 183 del 24 maggio1988 pubblicata nella GU 152del 30 giugno 1988;

3. D.Lgs. 2 febbraio 2001, n. 31: At-tuazione della direttiva 98/83/CErelativa alla qualità delle acquedestinate al consumo umanopubblicato GU n. 52 del 3 mar-zo 2001;

4. D.Lgs 2 febbraio 2002, n. 27: Mo-difiche ed integrazioni al decre-to legislativo 2 febbraio 2001, n.31, recante attuazione della di-rettiva 98/83/CE relativa alla qua-lità delle acque destinate al con-sumo umano pubblicato nellaGU n. 58 del 9 marzo 2002 (31);

5. D.M. 21 dicembre 1990, n. 443:Regolamento recante disposi-zioni tecniche concernenti ap-parecchiature per il trattamen-to domestico di acque potabili


32

pubblicato nella GU 29 n. 24gennaio 1991 (32);

6. Circolare Ministero della Sanitàn. 400 2/9/5708: Sorveglianzadelle legionellosi emessa il29/12/93 (33);

7. Allegato XI del D.lgs. 626/94;8. Conferenza permanente per i rap-

porti tra lo stato, le regioni e leprovincie autonome di Trento eBolzano (Gazzetta Ufficiale n. 28del 4 febbraio 2005) Accordo, aisensi dell’articolo 4 del decretolegislativo 28 agosto 1997, n.281, tra il Ministero della Salutee i presidenti delle regioni e del-le province autonome, avente adoggetto “Linee guida recanti in-dicazioni sulla legionellosi per igestori di strutture turistico-ri-cettive e termali” (34);

9. Conferenza permanente per i rap-porti tra lo stato, le regioni e leprovincie autonome di Trento eBolzano (Gazzetta Ufficiale n. 29del 5 febbraio 2005) Accordo, aisensi dell’articolo 4 del decretolegislativo 28 agosto 1997, n.281, tra il Ministero della Salutee i presidenti delle regioni e del-le province autonome, avente adoggetto “Linee guida recanti in-dicazioni ai laboratori con attivi-tà di diagnosi microbiologica econtrollo ambientale della legio-nellosi” (35).

I valori soglia d’intervento in casodi contaminazione degli impianti idri-ci da parte di Legionella per ospe-dali e case di cura sono specificatinelle “Linee guida per la prevenzio-ne e il controllo della legionellosi”del 2000, così come i campioni sucui effettuare la ricerca di Legionel-la (acqua calda e acqua fredda qua-lora la temperatura sia superiore a20°C, “fanghi”, incrostazioni, tam-poni utilizzati per raccogliere il bio-film e altro materiale adeso alle pa-reti di tubature, bocche d’acqua ofiltri rompigetto, dell’interno del bul-bo delle docce, acqua di condensae acqua di sifoni ed altre parti degliimpianti per l’aria condizionata e diumidificazione, acqua provenienteda sgocciolamento dalle torri di raf-freddamento e da filtri degli impian-

ti di climatizzazione). La ricerca diLegionella negli impianti di distribu-zione dell’acqua è prescritta di rou-tine nei reparti a rischio ma un rife-rimento specifico alla frequenza deicontrolli viene indicato esclusiva-mente in caso di contaminazione“massiva”, ugualmente aleatorie ap-paiono le indicazioni sulle situazio-ni che richiedono l’ effettuazionedella bonifica.In linea generale le raccomanda-zioni oggi disponibili per prevenirele cosiddette “nosocomial water-borne diseases” sono rivolte quin-di ad attivare la sorveglianza epi-demiologica delle infezioni di ori-gine idrica, con particolare atten-zione agli eventi epidemici, a defi-nire le modalità di effettuazione deiprelievi ambientali e delle indaginimicrobiologiche e i criteri di inter-pretazione dei risultati, a diffonde-re e perfezionare le procedure divalutazione del rischio legato allacontaminazione idrica nelle proce-dure assistenziali ed infine a defi-nire responsabilità, parametri e mo-dalità di gestione degli impianti arischio. La complessità della gestione dellaqualità dell’acqua nelle strutture sa-nitarie richiede comunque un’evo-luzione dell’approccio volto alla pre-venzione del rischio di infezione at-traverso la promozione di informa-zione e formazione sul problema del-l’acqua sanitaria, l’educazione sa-nitaria, il coinvolgimento multidi-sciplinare dei soggetti implicati nel-la progettazione, gestione e manu-tenzione degli impianti idrici (igieni-sti, ingegneri e progettisti, infettivo-logi, addetti alla manutenzione, spe-cialisti nel trattamento delle acque)e non può prescindere dall’emana-zione di una normativa che specifi-chi i valori di carica microbica am-missibili, le azioni correttive da adot-tare nel caso in cui vengano supe-rati i valori soglia previsti e ruoli e re-sponsabilità.

BIBLIOGRAFIA

1. DPR n.236 - Attuazione della diret-tiva 80/778/CEE concernente la quali-

tà delle acque destinate al consumoumano, ai sensi dell’art. 15 della leg-ge 16 aprile 1987, n. 183 del 24 mag-gio 1988 pubblicata nella GU 152 del30 giugno 1988.

2. D.Lgs. 2 febbraio 2001, n. 31 - At-tuazione della direttiva 98/83/CE rela-tiva alla qualità delle acque destinateal consumo umano, pubblicato GU n.52 del 3 marzo 2001.

3. Corbett R., Pseudomonas folliculi-tis from a spa pool in an immuno-compromised patient. N Z Med J 1999;112: 59.

4. Leoni E., Legnani P., Guberti E., Ma-sotti A. Risk of infection associatedwith microbiological quality of publicswimming pools in Bologna, Italy. Pu-blic Health 1999; 113: 227-232.

5. Marrie T.J., Gass R., Sumarah R.,Yates L., Legionella pneumophila in aphysiotherapy pool. Eur J Clin Micro-biol 1987; 6: 212-213.

6. Rose C.S., Martyny J.W., NewmanL.S., et al. “Lifeguard lung”: endemicgranulomatous pneumonitis in an in-door swimming pool. Am J PublicHealth 1998; 88: 1795-1800.

7. Srinivasan A., Wolfenden L.L., SongX., Mackie K., Hartsell T.L., Jones H.D.,Diette G.B., Orens J.B., Yung R.C.,Ross T.L., Merz W., Scheel P.J., Ha-ponik E.F., Perl T.M. An outbreak ofPseudomonas aeruginosa infectionsassociated with flexible bronchosco-pes. New England Journal of Medi-cine 2003; 348: 191-192.

8. Levy P.Y., Teysseire N., Etienne J.,Raoult D. A nosocomial outbreak ofLegionella pneumophila caused bycontaminated transesophageal echo-cardiography probes. Infect ControlHosp Epidemiol. 2003; 24: 619-622.

9. Mitchell D.H., Hicks L.J., Chiew R.,Montanaro J.C., Chen S.C. Pseudoe-pidemic of Legionella pneumophila se-rogroup 6 associated with contami-nated bronchoscopes. J Hosp Infect.1997; 37: 19-23.

10. Washer - Disinfectors. Health Tech-nical Memorandum HTM 2030. NHSEstates 1997.


33

11. Rinse water for heat labile endo-scopy equipment. Joint Working Groupof the Hospital Infection Society (HIS)and the Public Health Laboratory Ser-vice (PHLS). Journal of Hospital In-fection. 2002; 51: 7-16.

12. Leoni E., De Luca G., Legnani P.P.,Sacchetti R., Stampi S., Zanetti F. Le-gionella waterline colonization: de-tection of Legionella species in do-mestic, hotel and hospital hot watersystems. Journal of Applied Micro-biology. 2005; 98: 373-379.

13. Council Directive 98/83/EC of 3November 1998 on the quality of wa-ter intended for human consumption.Official Journal L 330, 05/12/1998 P.0032-0054.

14. Directive 89/391/EEC of the 12June 1989 on the introduction of mea-sures to encourage improvements inthe safety and health of workers atwork. Official Journal L 183, 29/06/1989P. 0001-0008.

15. Directive 2000/54/EC of the Eu-ropean Parliament and of the Coun-cil of 18 September 2000 on the pro-tection of workers from risk related toexposure to biological agents at work(seventh individual directive within themeaning of Article 16(1) of Directive89/391/EEC). Official Journal L 262,17/10/2000 P. 0021-0045.

16. Council Directive 89/106/EEC of21 December 1988 on the approxi-mation of laws, regulations and ad-ministrative provisions of the Mem-ber States relating to constructionproducts. Official Journal L 040,11/02/1989 P. 0012-0026.

17. European Guidelines for Controland Prevention of travel associatedLegionnaires’ Disease. produced bymembers of the European Surveil-lance Scheme for Travel AssociatedLegionnaires’ Disease - EWGLINET -and the European Working Group forLegionella Infections - EWGLI). 2005(revisione).

18. Le risque lié aux légionelles. Gui-de d’investigation et d’aide à la ge-stion. Ministère des Solidarités, de laSanté et de la Famille, Juillet 2005.

19. Légionelles et Légionellose. Offi-

ce Fédéral de la Santé Publique Ber-ne (Suisse); dernière mise à jour mai2005.

20. Legionnaires’ disease: the controlof Legionella bacteria in water systems.Revised Approved Code of Practice.Health & Safety Executive January2001.

21. Real Decreto 865/2003, de 4 dejulio, por el que se establecen los cri-terios higiénico-sanitarios para la pre-vención y control de la legionelosis.Ministerio de Sanidad y Consumo.BOE n° 171, 18 julio 2003.

22. Ditommaso S., Biasin C., Giaco-muzzi M., Zotti C.M., Ruggenini Moi-raghi A. Prevenzione della Legionel-losi: confronto tra linee guida euro-pee ed extraeuropee. Giornale Italia-no delle Infezioni Ospedaliere. 2003;10: 7-24.

23. L’eau dans les établissements desanté. Guide technique. Ministère desSolidarités, de la Santé et de la Fa-mille, 2005.

24. Avis du Conseil Supérieur d’Hy-giène Publique de France sur la pla-ce de l’antibioprophylaxie dans la pré-vention des légionelloses nosoco-miales, Mars 2005.

25. Guidelines for the Control of Le-gionnaires’ Disease. Department ofHuman Services, Victoria, Melbour-ne Australia 1999.

26. Guidelines for Environmental In-fection Control in Health-Care Facili-ties. Recommendations of CDC andHealthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee (HICPAC). MMWR,June 6, 2003, Vol 52, n. RR-10 - USA.

27. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia. Re-commendations of CDC and the Health-care Infection Control Practices Ad-visory Committee - MMWR, March26, 2004, Vol 53, n. RR-3 - USA.

28. Minimizing the Risk of Legionel-losis Associated with Building WaterSystems. ASHRAE Guideline 2000.

29. Legionnaires’ disease. TechnicalManual OSHA 1996 Section III: Chap-ter 7.

30. Conferenza permanente per i rap-porti tra lo stato, le regioni e le pro-vincie autonome di Trento e Bolzano“Linee - guida per la prevenzione e ilcontrollo della legionellosi” 4 aprile2000, pubblicata nella G.U. n. 103 del5 maggio 2000”.

31. D.Lgs 2 febbraio 2002, n. 27 - Mo-difiche ed integrazioni al decreto le-gislativo 2 febbraio 2001, n. 31, re-cante attuazione della direttiva 98/83/CErelativa alla qualità delle acque de-stinate al consumo umano pubblica-to nella G.U. n. 58 del 9 marzo 2002.

32. D.M. 21 dicembre 1990, n. 443 -Regolamento recante disposizioni tec-niche concernenti apparecchiatureper il trattamento domestico di acquepotabili pubblicato nella GU 29 n. 24gennaio 1991.

33. Circolare Ministero della Sanità n.400 2/9/5708 - Sorveglianza delle le-gionellosi emessa il 29/12/93.

34. Conferenza permanente per i rap-porti tra lo stato, le regioni e le pro-vincie autonome di Trento e Bolzano13 gennaio 2005 (Gazzetta Ufficialen. 51 del 3/3/2005) Accordo, ai sen-si dell’articolo 4 del decreto legislati-vo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Mi-nistero della salute e i presidenti del-le regioni e delle province autonome,avente ad oggetto “linee guida recantiindicazioni sulla legionellosi per i ge-stori di strutture turistico-ricettive etermali” pubblicato nella G.U. n. 28del 4 febbraio 2005.

35. Conferenza permanente per i rap-porti tra lo stato, le regioni e le pro-vincie autonome di Trento e Bolza-no 13 gennaio 2005. Accordo, ai sen-si dell’articolo 4 del decreto legisla-tivo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Mi-nistero della salute e i presidenti del-le regioni e delle province autono-me, avente ad oggetto “Linee guidarecanti indicazioni ai laboratori conattivita’ di diagnosi microbiologica econtrollo ambientale della legionel-losi “, pubblicato nella G.U. n. 29 del5 febbraio 2005.


34

36

IL COMITATO DI CONTROLLODELLE INFEZIONIOSPEDALIERE (C.I.O.)

CONTESTO NORMATIVO

L’istituzione del C.I.O. (comitatodi Controllo delle Infezioni Ospe-daliere) fa seguito alla necessitàdi avere per ciascun ospedale unasoluzione organizzativa in gradodi pianificare, programmare e met-tere in atto misure di prevenzio-ne e controllo delle infezioni ospe-daliere.Il Ministero della Sanità ha rac-colto questa istanza nella Circo-lare 52/1985, che stabilisce i cri-teri cui attenersi nei programmidi controllo delle infezioni ospe-daliere, ribadendo poi nel Decre-to sugli standards ospedalieri(D.P.R. 109/1988) la necessità diistituire Comitati di controllo del-le infezioni ospedaliere.In accordo con quanto stabiliscela Circolare 52/1985, alla Dire-zione Sanitaria, in quanto re-sponsabile della vigilanza igieni-co-sanitaria, compete il coordi-namento ed il controllo del C.I.O.,che si configura come organo diconsulenza alla D.S. stessa.La struttura funzionale del C.I.O.si articola su due livelli: il Comi-tato, con funzioni di pianificazio-ne e controllo, ed il Gruppo Ope-rativo, cui compete l’attuazionedegli interventi.Il Comitato è costituito dal Diret-tore Sanitario, da almeno un rap-

presentante dei dipartimentimedici, dei dipartimenti chirurgi-ci, del laboratorio di microbiolo-gia, del servizio farmaceutico edella dirigenza infermieristica. Adesso compete di designare i com-ponenti del Gruppo Operativo,i quali partecipano alle riunioni delComitato, ricevendone l’asse-gnazione delle risorse necessarieper l’espletamento dei propri spe-cifici compiti.Il Gruppo Operativo è costituitoda un medico igienista della Di-rezione Sanitaria, un esperto inmicrobiologia, un esperto in ma-lattie infettive, una caposala, treinfermieri professionali specifica-mente addestrati in materia, unfarmacologo clinico o un farma-cista ospedaliero.

FUNZIONI DEL COMITATO EDEL GRUPPO OPERATIVO

Al C.I.O. compete:• definire strategie di lotta alle in-

fezioni ospedaliere, stabilendonorme di sorveglianza, misuredi controllo e criteri di diffusio-ne delle informazioni;

• valutare gli interventi attuati;• avviare specifici programmi di

formazione del personale.In particolare sarà opportuno, fa-cendo tesoro dell’esperienza an-glosassone in questo ambito:• elaborare dei piani di lavoro an-

nuali che definiscano gli obiet-tivi da raggiungere entro l’anno,specificando inoltre le risorsenecessarie per concretizzarli;

• valutare in steps successivi du-rante l’anno, e globalmente a fi-ne anno, lo stato di attuazionedegli interventi da parte del Grup-po Operativo.

Al Gruppo Operativo compete:• attuare gli indirizzi del Comita-

to, definendo i protocolli assi-stenziali e curando la messa apunto di protocolli operativi perla sorveglianza delle infezioni;

• la responsabilità della realizza-zione degli interventi su man-dato esclusivo del Comitato, cuirisponderà direttamente per ilcontrollo della propria operati-vità;

• l’attuazione diretta degli inter-venti ad opera di un nucleo co-stituito da un medico e da unao più infermiere addette.

MODALITA’ DI FUNZIONAMENTO DEL C.I.O.

Poiché tutto il programma di con-trollo delle infezioni ruota attornoal paziente, è essenziale che sitenga conto della tipologia di pa-zienti assistita in ciascuna speci-fica realtà operativa e delle ca-ratteristiche organizzative e strut-turali di quest’ultima. Pertanto l’at-tività del C.I.O. dovrà essere as-solutamente calata nella realtà lo-cale, adattandosi a questa nellemodalità e nella tempistica degliinterventi.Ciò nonostante c’è bisogno diadottare degli indicatori utili a va-


Infezioni ospedaliere e controllodelle acque: ruolo del Cio

F. Manfredi SelvaggiASL 2 “Pentria” - Isernia

lutare l’efficienza e l’efficacia del-l’operato del C.I.O. nel tempo. Atal proposito ci si potrà riferire aglistandars proposti dalla Joint Com-mission on Accreditation of Ho-spitals (J.C.A.H.) statunitense, iquali prevedono che:• l’amministrazione aziendale spe-

cifichi per iscritto la composi-zione del C.I.O., definendone al-tresì responsabilità e autorità;

• venga resa nota a tutto il per-sonale l’istituzione del C.I.O., lasua composizione ed i suoi spe-cifici compiti ;

• le riunioni del Comitato abbia-no cadenza minima trimestrale;

• al termine di ciascuna riunionevenga redatto un verbale chedovrà essere inviato al consigliodei sanitari, al dirigente infer-mieristico ed al comitato di va-lutazione della qualità dell’assi-stenza;

• il Comitato proceda a revisionedi tutti gli indirizzi e protocollidue volte l’anno.

Per ottimizzare l’efficacia degli in-terventi pianificati dal C.I.O. saràinoltre opportuno:• discutere ciascun evento con-

tingente (epidemie, cluster di in-fezioni) e ciascun intervento spe-cifico, invitando ad intervenirenella riunione rappresentanti delpersonale direttamente coin-volto nel problema;

• inviare i verbali delle riunioni atutti i direttori S.O.C. e a tutti icaposala, col doppio intento direndere note a tutto il persona-le le decisioni adottate e di ave-re un feedback immediato sul-l’impatto reale delle queste de-terminazioni (trade off) sulla ope-ratività della struttura, solleci-tando così l’attivazione di un co-stante auditing interno.

Criticità del C.I.O.:• è determinante che il gruppo di

lavoro permanente del C.I.O. siaformato da un numero limitatodi componenti (meno di 10 ele-menti) per avere una strutturaagevole e snella, che potrà divolta in volta essere integrata

dalla partecipazione di opera-tori e/o esperti essenziali per ladefinizione di ciascun proble-ma;

• è indispensabile che il C.I.O. co-munichi formalmente le deci-sioni adottate all’Amministra-zione, che in molti casi dovràratificarle, motivandole oppor-tunamente e specificando chia-ramente le conseguenze di unaeventuale inadempienza;

• è opportuno che il C.I.O. pro-duca un rapporto annuale sulleattività svolte (a disposizione de-gli operatori in intranet azien-dale) che ne illustri:

1. Aree di attività (progetti di sor-veglianza, protocolli, attività diformazione adesione a proget-ti regionali)

2. Modalità di espletamento deiprogetti in corso e risultati ot-tenuti, riportandone i dati ana-litici

3. Quadro del personale addettoe delle specifiche attività

4. Iniziative per la formazione cul-turale e tecnica del personale.

- è importante che il C.I.O. con-duca un’azione di sorveglianzaa tutto campo, attraverso la rac-colta dei dati infettivi a cura dellaboratorio microbiologico, at-traverso la vigilanza continuanelle UU.OO. ad alto rischio edattraverso la sorveglianza orien-tata per problemi.

IL C.I.O. NEL CONTROLLODELLE ACQUE OSPEDALIERE

Il ruolo del C.I.O. è determinantenel controllo delle acque in ambi-to ospedaliero, al fine di preveni-re infezioni nosocomiali dovute amicrorganismi ad elevato poten-ziale epidemico come la Legio-nella pneumophila.

In particolare, come già ricorda-to, è necessaria la massima inte-grazione tra il C.I.O. ed i tecnici diciascun settore presenti in ambi-to ospedaliero; in questo caso ilComitato agirà in stretta collabo-razione con:• il personale dei reparti di degen-

za e dei servizi, che avrà il com-pito di monitorare i pazienti perrilevare precocemente segni esintomi di una patologia larga-mente sotto-diagnosticata;

• l’ufficio tecnico, per pianificareed attuare un programma di in-terventi che, in sede di ristrut-turazione degli immobili esistentio di progettazione di nuove co-struzioni, tenga conto dei re-quisiti tecnici specificamente ri-chiesti per facilitare il controlloe quindi la prevenzione delle in-fezioni nosocomiali veicolatedall’acqua;

• l’ufficio igiene pubblica, per le at-tività di controllo delle acque inambito ospedaliero, in particola-re per ciò che attiene alle moda-lità di prelievo ambientale;

• il laboratorio di microbiologiaper l’identificazione del micror-ganismo e la classificazione delsottogruppo di appartenenza,nonchè per quantificare il nu-mero di U.F.C. (Unità FormantiColonie) del germe nell’ambiente.

Il ruolo del C.I.O. sarà inoltre de-terminante come supporto al Di-rettore Sanitario anche nel rac-cordarsi con le istituzioni extrao-spedaliere locali e regionali, ciòperché:• le autorità di ambito (Comuni o

gruppi di Comuni), a livello loca-le, affidano la gestione del loroacquedotto a delle società spe-cializzate, che effettuano i con-trolli di purezza delle acque av-valendosi di laboratori privati;

- le Regioni verificano direttamente


37

Il ruolo del C.I.O. è determinante nel controllodelle acque in ambito ospedaliero, al fine di pre-venire infezioni nosocomiali dovute a microrgani-smi ad elevato potenziale epidemico come la Le-gionella pneumophila.

la purezza delle acque e con-trollano la corrispondenza coni dati presentati dal gestore at-traverso le A.S.L. ed in partico-lare attraverso l’A.R.P.A. (Agen-zia Regionale per la ProtezioneAmbientale);

• il gestore dell’acquedotto è re-sponsabile della rete idrica finoal contatore dell’edificio, dopo-dichè la responsabilità passa al-l’amministratore dello stabile equindi, nello specifico caso, alDirettore Sanitario;

• l’amministrazione ospedaliera,committente di progettazioni erealizzazioni di impianti, in quan-to firmataria del collaudo di que-sti ultimi, condivide le respon-sabilità delle ditte costruttrici.

Ricordando che la carica a rischioper la conferenza Stato-Regioniè considerata pari a valori supe-riori le 1000 U.F.C. (Unità FormantiColonie) / L; mentre la Occupa-tional Safety & Health Admini-stration (O.S.H.A.) differenzia lecariche per fonte di esposizione,determinandole in valori superio-ri a 10000 U.F.C. / L per l’acquada sistema idrico e in valori su-periori a 1000 U.F.C. per gli umi-dificatori, sarà importante riferir-si a protocolli standardizzati ed alinee guida ampiamente condivi-se per definire protocolli interni aciascuna struttura ospedaliera,che verranno redatti dal C.I.O. ene costituiranno il tracciato ope-rativo. In questo ambito, un esem-pio di particolare interesse è rap-presentato dalle “Linee Guida suacque e soluzioni per la dialisi”,elaborato dalla S.I.N. (Società Ita-liana di Nefrologia) che racco-manda di tener conto dei seguentiparametri:

Nella realizzazione di un impianto di trattamento

1. caratteristiche dell’acqua di re-te

2. caratteristiche del sistema didepurazione

1. caratteristiche del sistema didistribuzione

Nella conduzione di un impianto di trattamento

1. manutenzione e controlli pe-riodici

1. 2. disinfezione

Nella qualità chimica

1. requisiti di base delle acque2. requisiti aggiuntivi delle acque

in relazione alla situazione lo-cale

3. requisiti di dialisato, concen-trati, soluzioni infusionali

4. prelievi ed analisi

Nella qualità microbiologica

1. importanza della purezza mi-crobiologica dei liquidi di dialisi

2. ruolo dei monitor nel determi-nare la qualità microbiologicadel dialisato

3. requisiti batteriologici per la rein-fusione on line

4. requisiti batteriologici per la dia-lisi domiciliare.

L’assenza di una normativa na-zionale specifica in materia ren-de particolarmente importantequesto documento, anche per de-finire linee operative di controllo,in questo ambito specifico,che si possano riferire alle Euro-pean Best Practice Guidelines.

CONCLUSIONI

A distanza di venti anni dalla for-mulazione della Circolare 52/1985,bisogna purtroppo rilevare chenon in tutti gli ospedali è ancorastato costituito il C.I.O. ed inoltre,laddove esso è presente, moltospesso rappresenta un’istituzio-ne formale e non operativa.La conseguenza è la messa in dis-cussione dell’utilità del C.I.O.Posto che l’istituzione del Comi-tato sia un passaggio poco pro-blematico della questione, il pun-to nodale da risolvere è quello del-la reale possibilità operativa delC.I.O., che presuppone:

• il possesso di conoscenze edesperienze specifiche, da par-te dei membri del Comitato, checonsentano di pianificare e va-lutare adeguatamente gli inter-venti del C.I.O.;

• la conoscenza precisa ed ag-giornata di ciascuna realtà lo-cale, che consente di definire lestrategie e soprattutto le priori-tà di intervento, in modo da ri-durre al minimo le possibilità chesi verifichino eventi sentinella;

• la reale integrazione tra i mem-bri del Comitato, di per se stes-so multidisciplinare, che deveoperare in maniera univoca, nondelegando responsabilità a sin-gole figure professionali, ma ela-borando un lavoro di gruppo datutti condiviso;

• la capacità di attribuire, già infase di pianificazione, precisi echiari compiti a tutto il perso-nale coinvolto, avendo però cu-ra di illustrare a tutti il progettonel suo complesso ed in parti-colare gli obiettivi da raggiun-gere e la loro utilità pratica, inmodo da vincere le eventuali re-sistenze al cambiamento ed ot-tenere una fattiva collaborazio-ne;

• la possibilità di ottenere, gesti-re e rendere noti i dati rilevati dalC.I.O. mediante I.C.T. (Informa-tion and Communication Tech-nology , in modo da avere unacomunicazione diretta tra il Co-mitato, il Gruppo Operativo edi diversi servizi e figure ospe-daliere.

In questo modo il C.I.O. potrà dav-vero rappresentare per il Diretto-re Sanitario lo strumentogestionale ed operativo per eser-citare i suoi compiti di vigilanzaigienico-sanitaria nel modo mi-gliore: come esigenza condivisae partecipata di tutto il persona-le, al fine di offrire al pazientele migliori garanzie di igiene e si-curezza durante la sua perma-nenza in ospedale.


38

40

Nell’ analizzare i model-li di possibile trasmis-sione di infezione at-traverso l’elemento ac-qua in Ospedale e più

specificatamente in ICU, ci si ren-de conto immediatamente che esi-stono innumerevoli possibilità conle quali ciò si può verificare nellapratica quotidiana. In prima istanza, in caso di in-quinamento dell’acqua, la tra-smissione di infezione può de-rivare semplicemente dalla buo-na pratica della toilette del pa-ziente attraverso il “contatto di-retto”, soprattutto qualora il pa-ziente presenti lesioni cutanee Una seconda modalità di tra-smissione può essere rappre-sentata dalla “ingestione di ac-qua (o ghiaccio) contamina-ti”. Si tratta di una modalità spes-so sottovalutata, ma affatto tra-scurabile (si pensi alla “carita-tevole “ abitudine di rinfresca-re il paziente assetato con cu-betti)Un’ulteriore modalità è il “con-tatto indiretto-trasmissione”che può avvenire quando si im-piegano presidi contaminati du-rante il lavaggio oppure attra-verso presidi, come il fibrosco-pio, che, una volta sterilizzato,deve essere risciascquato conacqua sterile prima di essere uti-lizzato.La trasmissione di infezione at-traverso l’acqua può avvenireanche a seguito di “inalazionein corso di aereosol” e in ulti-

mo attraverso “l’aspirazione diacqua contaminata” (circuiti diumidificazione). I primi tre mo-delli di trasmissione sono co-munemente associati con infe-zioni da batteri Gram negativi eMycobatteri non tubercolari; l’i-nalazione di aerosol generati dafonti acquose contaminate puòessere responsabile di infezio-ni delle vie aeree da Legionella.Il contatto diretto (il bagno) conacqua contaminata si associaad infezioni della cute, mucose,occhi e delle ferite eventualmentipresenti (causate principalmenteda Acanthamoeba spp, Lepto-spira, Pseudomonas, Schisto-soma). L’ingestione di acqua contami-nata può generare infezioni esepsi del tratto gastroenterico(i maggiori responsabili risulta-no essere sia batteri, sia virus,sia protozoi), l’inalazione-aspi-razione può comportare pato-logie dell’apparato respiratorio(l’agente eziologico più fre-quentemente coinvolto è la Le-gionella pneumophila), In Ospedale il patogeno più fre-quentemente coinvolto è la Le-gionella pneumophila (90% deicasi) attraverso l’aspirazione diacqua, l’inalazione diretta o l’ae-rosol e i pazienti più a rischiosono gli immunodepressi (tra-piantati, in terapia cortisonica,neoplastici), gli immunocom-promessi (post-chirurgici, BPCO,dializzati), anziani, fumatori cherappresentano, in larga parte, la

popolazione delle ICU. L’inci-denza delle forme nosocomialidi Legionella risulta essere dal-lo 0 al 14% con una mortalità del14% (vs il 10% delle forme co-munitarie).Le sindromi cliniche conseguentisono rappresentate dalla Febbedi Pontiac e dalla polmonite pro-gressiva che può associarsi acoinvolgimento cardiaco, ga-strointestinale e renale.I fattori ambientali predisponen-ti la crescita della Legionella so-no rappresentati dalla stagna-zione e dalla sedimentazione del-l’acqua a temperature compre-se fra 25°C-42°C e l’eventualepresenza di amebe che ne sup-portino la crescita intracellulare(esempio: circuiti umidificati conacqua contaminata mantenuti atemperature elevate, in cui l’ac-qua ristagni lungo il circuito o incui la condensa non venga svuo-tata frequentemente).Secondo patogeno per inciden-za in Ospedale (e tanto più inICU ) è lo Pseudomonas aerugi-nosa, sul quale bisogna soffer-marsi per la gravità delle sindromicliniche conseguenti (setticemia,polmoniti soprattutto VAP, infe-zioni respiratorie croniche in pa-zienti con fibrosi cistica, infezioniurinarie, endocarditi, infezioni delsistema nervoso centrale, infe-zioni oculari, osteomieliti) che sitrasmette per contatto direttocon aerosol, aspirazione di ac-qua e inalazione di aerosol, con-taminazione di strumenti con mo-


L’acqua quale fonte di infezione in ICU

G. Sangiorgi Istituto di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (Prof. Martinelli) - Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Sant’Orsola-Malpighi Bologna

dalità diretta o attraverso le mani degli operatori (quel-le mani che dobbiamo lavare costantemente ma conacqua non inquinata!!!). Le sorgenti espositive sono rappresentate dall’acquapotabile distillata, soluzioni antisettiche contaminate,acqua degli apparecchi per dialisi, acqua nei circuitiventilatori, umidificatori, nebulizzatori. E ancora una volta sono i pazienti neutropenici, ustio-nati, neoplastici e pazienti in dialisi ad essere princi-palmente coinvolti.In ultima istanza ricordiamo che, sempre attraverso ipresidi ventilatori di aerosol terapia e gli umidificatori,altri patogeni coinvolti possono essere l’Acinetobac-ter e l’Enterobacter, responsabili di gravi setticemie(con mortalità tra il 17-52%), infezioni delle vie urina-rie e polmoniti (con mortalità del 70%).I batteri contaminanti l’acqua producono una matricepolimerica eterogenea (il biofilm) che li rende resisten-ti agli antibiotici e ai comuni disinfettanti. La cono-scenza della presenza e delle caratteristiche del bio-film è fondamentale per la comprensione dell’eziopa-togenesi e la prevenzione (attraverso il controllo delbiofilm) di tali infezioni.Al fine di limitare quanto più possibile queste infezio-ni bisogna, innanzitutto, identificare il rischio (la cui va-lutazione deve accompagnarsi all’identificazione del-le fonti e dei serbatoi), stimare l’esposizione e la rela-zione dose-risposta. Bisogna attuare comportamenti corretti, che com-prendono, fra gli altri, l’uso di filtri e di umidificatori dis-posable in ambiente critico, l’impiego esclusivamentedi acqua sterile per i circuiti ventilatori, le nebulizza-zioni e gli apparecchi di dialisi, oltre che per la disin-fezione degli strumenti semicritici. L’Ospedale deve innanzitutto operare strategie di pre-venzione (non vi è accordo in letteratura sull’opportu-nità di eseguire colture routinarie) e in questa ottica èfondamentale la conoscenza del pattern di patogenipeculiari del nosocomio. Qualora si renda necessaria deve essere attuata la bo-nifica ambientale (per es. in presenza di casi docu-mentati di polmonite da Legionella si deve provvede-re alla esecuzione di colture. Se i campioni positivi so-no superiori al 30% è necessaria la disinfezione).


41

I batteri contaminanti l’acquaproducono una matrice polimericaeterogenea (il biofilm) che li renderesistenti agli antibiotici e ai comunidisinfettanti.

44

Sperimentazione

INTRODUZIONE

Nei paesi industrializzati il cancrodel polmone costituisce la neopla-sia maligna di più frequente riscontroper il sesso maschile e la princi-pale causa di mortalità cancro-cor-relata per entrambi i sessi [1]. Unmoderno approccio terapeutico alcancro polmonare prevede l'utiliz-zo esclusivo o integrato di diverseopzioni terapeutiche (chirurgia, che-mioterapia, radioterapia). La scel-ta dell'approccio terapeutico piùefficace non può prescindere dauna rigorosa stadiazione clinica se-condo il sistema TNM [2]. Per glistadi clinici ove indicata, l'exeresichirurgica radicale della neoplasiapolmonare risulta tuttora la moda-lità terapeutica più efficace. Un ade-guato studio diagnostico-stadiati-vo della neoplasia ed una scrupo-losa valutazione funzionale del pa-ziente, sono le condizioni indi-spensabili per una corretta indica-zione chirurgica e per una buonariuscita dell'intervento chirurgico,sia in termini di risultati a breve chea lungo termine. Le attuali linee gui-da sul trattamento del cancro pol-monare [3], pur sottolineando l'im-portanza della multidisciplinarietànelle indicazioni diagnostico-tera-peutiche, non considerano appie-no i tempi necessari per comple-tare tale percorso.Nell'attuale contesto sanitario, chederiva da una progressiva appli-cazione del decreto legislativo502/92 di riordino del Servizio Sa-nitario Nazionale e successive mo-dificazioni ed integrazioni quali quel-le introdotte dal decreto legislati-vo 229/99, un sempre maggior sfor-zo si sta compiendo al fine di mi-gliorare gli standard assistenzialied ottimali di servizio (riduzione dei

Dal novembre 2001 la D

Dal novembre 2001 la Direzione Sanitaria dell'Azienda Ospedaliera Poli-clinico di Modena, in collaborazione con la Struttura Complessa di Chi-rurgia Toracica e con il Day Hospital della Struttura Complessa di Ma-lattie dell'Apparato Respiratorio, ha iniziato la sperimentazione di un per-corso diagnostico finalizzato ad accelerare i tempi di stadiazione delleneoplasie polmonari, al fine di trattare chirurgicamente i pazienti opera-bili entro 30 giorni dalla diagnosi riducendo il periodo di degenza pre-ope-ratoria. L'attivazione di tale percorso parte dal presupposto che un ade-guato studio diagnostico-stadiativo della neoplasia ed una scrupolosa va-lutazione funzionale del paziente, sono le condizioni indispensabili per unacorretta indicazione chirurgica e per una buona riuscita dell'interventochirurgico, sia in termini di risultati a breve che a lungo termine. Il paziente che giungeva all'attenzione degli specialisti del Policlinico in-viato dai medici del territorio in modo differenziato e con una certa dis-omogenerità anche nell'invio da parte dei medici inrterni ora viene presoin carico dalla Struttura Complessa di Pneumologia mediante un percorsodiagnostico pre-operatorio definito per Neoplasia Polmonare. L'introduzione del nuovo percorso diagnostico preoperatorio per pazien-ti candidabili ad exeresi chirurgica per cancro polmonare, anche attra-verso l'importante contributo fornito dall'approccio multidisciplinare, haportato ad un miglioramento sia in termini gestionali (degenze medie etempi di attesa) che qualitativi dell'attività chirurgica (diminuzione tora-cotomie esplorative). Attraverso tale iter al paziente viene garantito untrattamento chirurgico in linea con gli standard internazionali nel quadrodi un'ottimizzazione della gestione aziendale.

Before 2001, a patient with a suspected lung tumor was sent by the lo-cal general practice to a specialist he thought was the most suitable forthe patient.The risk of this procedure was that precious time could be lost beforethe patient arrived at correct diagnosis. So the University Hospital "Poli-clinico di Modena" decided to reorganize the procedure for diagnosis andin July 2001 a systematic method was estabilished. A patient arriving atthe Policlinico goes directly to the pneumologist who, working with a teamof other specialist (oncologist, surgeon) decide whether to operate ornot. This procedure has reduced the pre operating period in hospital from4.29 to 2.68 and to 8.6 days for those patient who have undergone sur-gery, thus offering a much better service for the public.

Riassunto

Summary

A. Callegaro1, A. Campagna1, G. Pieroni1,U. Morandi2, C. Casali2, A. Stefani2, M. Bortolotti3, 1.Direzione Sanitaria, Azienda Ospedaliera Policlinico di Modena 2.Struttura Complessa di Chirurgia Toracica, Azienda Ospedaliera Policlinico di Modena3.Controllo di Gestione, Azienda Ospedaliera Policlinico di Modena

Attivazione di un percorso diagnostico-stadiativo accelerato per neoplasiapolmonare al Policlinico di Modena

tempi di attesa, accuratezza delladiagnosi, appropriatezza dei per-corsi assistenziali anche al fine diottimizzare l'uso delle risorse dis-ponibili).Sulla base di queste premesse, dalnovembre 2001 la Direzione Sani-taria dell'Azienda Ospedaliera Po-liclinico di Modena, in collabora-zione con la Struttura Complessadi Chirurgia Toracica e con il DayHospital della Struttura Comples-sa di Malattie dell'Apparato Respi-ratorio, ha iniziato la sperimenta-zione di un percorso diagnosticofinalizzato ad accelerare i tempi distadiazione delle neoplasie pol-monari, al fine di trattare chirurgi-camente i pazienti operabili entro30 giorni dalla diagnosi riducendodi fatto il periodo di degenza pre-operatoria. L'obbiettivo di tale lavoro è quellodi illustrare i risultati dell'applica-zione di tale percorso diagnosticoa distanza di circa 30 mesi dallasua attivazione.

MATERIALI E METODI

Percorso Diagnostico Pre-ope-ratorio per Neoplasia polmonareIl percorso definito si pone l'ob-biettivo di ottenere la diagnosi estadiazione della neoplasia ed unadeguato studio funzionale del pa-ziente in base alle comorbidità pre-senti. Per quel che riguarda la ti-pologia degli esami effettuati, ognipaziente viene studiato in accordocon le linee guida internazionali perquel che concerne lo staging [4] ela valutazione funzionale [5-6]. Ilpercorso organizzativo di diagno-si preoperatoria per neoplasia pol-monare attivato presso l'AziendaOspedaliera Policlinico di Modenaprevede due diverse situazioni in

base al numero di accertamentiche il paziente in esame deve ef-fettuare.1111 )))) Paziente che giunge all'atten-zione del Chirurgo Toracico già "stu-diato" e giudicato tecnicamenteoperabile. Sono per lo più pazien-ti seguiti da altri reparti o da altriospedali che giungono all'atten-zione del chirurgo toracico già ade-guatamente stadiati e valutati fun-

zionalmente. Se giudicato opera-bile il paziente sarà invitato a re-carsi al Centro Informatizzato diPrenotazione (CIP) per la prenota-zione di un profilo pre-intervento(esami bioumorali di routine, elet-trocardiogramma e visita aneste-siologica). Per la prenotazione il pa-ziente si reca al CIP con un moduloaziendale per il pre-intervento, com-pilato dal chirurgo toracico (Fig.1).Tutte le prestazioni nel profilo CIPsono considerate esami pre-inter-vento e quindi esenti ticket. La Ca-posala del Poliambulatorio, alla fi-ne del percorso, invia in reparto labusta contenente gli accertamen-ti ed a quel punto il paziente vieneinserito in lista operatoria come"pronto" per intervento chirurgico.


PAROLE CHIAVE: neoplasia polmonare, percorso pre-operato-rio, chirurgia toracica, multidisciplinarietà, risultati gestionali, valu-tazione multidimensionale

KEY WORDS: lung tumor, systematic method for diagnosis, tho-racic surgery, multidisciplinary, effectiveness, multidimensional sclin

¨

45

Fig. 1Modulo perprenotazioneprofilo pre-interventoCIP

2222 )))) Paziente che giunge all'atten-zione del Chirurgo Toracico non an-cora adeguatamente stadiato e va-lutato funzionalmente. Sono la mag-gior parte dei pazienti visitati am-bulatoriamente. Al momento dellaprima visita il Chirurgo Toracico com-pila su apposito modulo (Fig.2) gliaccertamenti che ritiente indicati perun'adeguata stadiazione e valuta-zione funzionale. La Caposala del-la Chirurgia Toracica invia alla Ca-posala del Day Hospital Pneumo-logico tale elenco di prestazioni. IlDay Hospital Pneumologico orga-nizza gli appuntamenti per tutti gliaccertamenti previsti possibilmen-te concentrandoli in uno o due ac-cessi. Il paziente è seguito fisica-mente presso il Day Hospital Pneu-

mologico, ma segue un flusso di ti-po ambulatoriale. Alla fine dell'iterstadiativo il medico responsabiledel Day Hospital Pneumologico com-pila una relazione finale riportantetutti gli accertamenti eseguiti conallegati i referti specifici. Il caso cli-nico completamente studiato e sta-diato viene discusso ad un meetingsettimanale multidisciplinare (on-cologo, pneumologo, chirurgo to-racico, anatomo-patologo, radiote-rapista) al fine di stabilire l'indica-zione terapeutica più corretta in ba-se alla diagnosi istologica, alla sta-diazione clinica TNM ed ai parametrifunzionali cardio-respiratori. Se giu-dicato operabile il paziente viene in-serito in lista operatoria come "pron-to" per intervento chirurgico.

PAZIENTI

Dagli archivi computerizzati del-l'Azienda Ospedaliera Policlinicodi Modena sono stati estrapolatitutti i pazienti sottoposti a tratta-mento chirurgico per neoplasia pol-monare (codifica DRG 75) pressola Struttura Complessa di Chirur-gia Toracica dal gennaio 1999 alluglio 2003. Per ogni paziente so-no stati raccolti i seguenti dati: età,sesso, data di ingresso, data del-l'intervento chirurgico, interventochirurgico eseguito e data di di-missione. Da tali dati si sono rica-vate la degenza media, la degen-za pre-operatoria e post-operato-ria. Al fine di ottenere due gruppidi confronto (prima e dopo l'atti-vazione del percorso diagnosticoin esame) si è usato come cut-offil 2001, anno di introduzione siste-matica del nuovo percorso.Una seconda parte dello studio ri-guarda 32 pazienti consecutivi se-lezionati in modo randomizzato trai pazienti studiati/stadiati secondoquesto percorso. Per tale gruppodi pazienti si sono registrati i se-guenti parametri: l'intervallo di tem-po tra la prima visita ambulatoria-le ed il completamento dell'iter dia-gnostico-stadiativo (tempo di stu-dio, TS), l'intervallo di tempo tra ilcompletamento dell'iter diagnosti-co e l'intervento (tempo di attesa,TA) e di conseguenza l'intervallo ditempo tra la prima visita ambula-toriale e l'intervento chirurgico (tem-po totale 1 TT1= tempo di studioTS + tempo di attesa TA), l'inter-vallo di tempo tra la visita ambula-toriale e l'ammissione in chirurgiatoracica (tempo totale 2 TT2= tem-po totale 1 - degenza preoperato-ria). Tali tempi sono confrontati conle direttive regionali in linea conquanto stabilito dall'accordo sta-to-regioni del 14-02-2002 in ma-teria di definizioni di linee guida perla gestione delle liste di attesa. Datale documento si possono estra-polare le seguenti considerazioni:-Linee guida a pg.4, paragrafo 4,patologia oncologica. "...effettua-zione dell'intervento chirurgico di

Sperimentazione

46

Fig. 2Modulo perprenotazioneaccertamentidiagnosticipreoperatoritramitepercorsopneumologico

47

asportazione di neoplasia malignaentro 30 giorni dal momento in cuiè stata posta l'indicazione all'inter-vento da parte dello specialista".Rappresenta il suddetto Tempo diattesa. -Raccomandazione a pg.4, para-grafo 4, patologia oncologica. "... leregioni si impegnano a promuove-re l'adozione di protocolli diagno-stico-terapeutici per concludere l'i-ter diagnostico di pazienti con so-spetta neoplasia e iniziare il tratta-mento di norma entro 4 settimanedal primo contatto con la struttura,pervenendo ad una diagnosi defini-tiva". Per estensione può intender-si come il suddetto Tempo Totale.In conclusione, gli end points pri-mari di tale studio sono:-Rispetto delle direttive regionali e

riduzione dei tempi di attesa perintervento chirurgico

- Riduzione tempi di diagnosi ed in-dicazione all'intervento

-Riduzione della degenza preopera-toria

-Riduzione della degenza comples-siva

-Diminuzione del numero delle tora-cotomie esplorative (impossibilità

di exeresi radicale per la presen-za di malattia localmente avanza-ta) quale indice di elevata accura-tezza diagnostica preoperatoria

ANALISI STATISTICA

L'analisi statistica descrittiva è sta-ta espressa in termini di frequen-za, medie e deviazioni standard.Le variabili categoriche sono sta-te confrontate con il test del chi-quadro, mentre le variabili conti-nue sono state analizzate con il T-test di Student per campioni indi-pendenti e l'analisi della varianza(ANOVA). Un valore di probabilitàinferiore allo 0.005 è stato consi-derato significativo.

RISULTATI

1) Degenze medie preoperatorie,postoperatorie e complessiveNel quinquennio 1999-2003 sonostati sottoposti ad intervento chi-rurgico per neoplasia polmonare572 pazienti; di questi, 457 eranomaschi pari al 79,8% (M/F di 4:1).L'età media era di 65,7 anni (ran-ge 19-88). Nella Tabella 1 sono ri-portati gli interventi chirurgici ese-guiti. Analizzando le tipologie di inter-vento si evidenzia una netta dimi-nuzione delle toracotomie esplo-rative mente risulta sostanzialmenteinvariato il numero complessivo de-gli interventi per anno, pur con una


WR Seg. LSD LM BS BI LID LSS LIS PS PD WLSD WLSS WLM TE Tot. %TE1999 14 2 25 6 2 3 17 14 9 12 0 2 0 1 24 131 18%2000 13 4 20 5 3 6 15 17 11 4 0 0 1 0 25 124 20%2001 11 3 30 8 1 7 13 18 11 8 0 1 3 1 16 131 12%2002 12 3 27 7 1 8 9 11 9 7 0 1 0 0 11 106 10%2003 7 2 15 3 1 2 15 11 12 5 1 1 0 0 5 80 6%Tot. 57 14 117 29 8 26 69 71 52 36 1 5 4 2 81 572

WR: Wedge Resection; Seg: Segmen-tectomie; LSD: lobectomia superioredestra; LM: lobectomia media; BS: bi-lobectomia superiore; BI: bilobectomiainferiore; LID: lobectomia inferiore de-stra; LSS: lobectomia superiore sini-stra; LIS: lobectomia inferiore sinistra;PS: penumonectomia sinistra; PD: pneu-monectomia destra; WLSD: wedge lo-bectomy superiore destra; WLSS: wed-ge lobectomy superiore sinistra; WLM:wedge lobectomy media; TE: toraco-tomia esplorativa.

TABELLA 2: ANALISI STATISTICA DESCRITTIVA DELLE DEGENZEMEDIE DEI PAZIENTI TRATTATI CHIRURGICAMENTE PER NEO-PLASIA POLMONARE PRESSO L'UNITÀ OPERATIVA DI CHIRUR-

GIA TORACICA DAL GENNAIO 1999 A LUGLIO 2003

4,63 7,63 12,26

131 131 131

3,92 7,76 11,68

124 124 124

3,45 8,60 12,02

131 132 132

2,27 7,84 10,11

106 106 106

1,95 6,71 8,66

80 80 80

Mean

N. patients

Mean

N. patients

Mean

N. patients

Mean

N. patients

Mean

N. patients

ANNI

1999

2000

2001

2002

2003

Deg.preo p.

Deg.posto p.

Deg.Totale

TABELLA 1: INTERVENTI CHIRURGICI ESEGUITI PER NEOPLASIA POLMONARE PRESSO L'UNITÀOPERATIVA DI CHIRURGIA TORACICA DAL GENNAIO 1999 A LUGLIO 2003

leggera flessione nel 2002.La degenza media complessiva du-rante l'intero quinquennio è statadi 11,1 giorni (mediana 9, moda 8,range da 4 a 68 giorni). L'analisi

statistica delle degenze preopera-torie, postoperatorie e complessi-va suddivise per anno mostra unaprogressiva riduzione della degenzapre-operatoria. Tale dato risulta es-

sere statisticamente signi-ficativo. La degenza po-stoperatoria mostra un leg-gero trend in riduzione pur

essendo il dato non statisticamentesignificativo (Tabella 2 e 3a e 3b).Analizzando i pazienti in relazioneal nuovo percorso diagnostico (cut-off 2001), si evidenzia una riduzio-ne altamente significativa della de-

Sperimentazione

48

131 4,63 3,82 ,33 3,97 5,29

124 3,92 3,91 ,35 3,22 4,61

131 3,45 4,86 ,43 2,61 4,29

106 2,27 2,51 ,24 1,79 2,76

80 1,95 2,41 ,27 1,41 2,49

131 7,63 4,81 ,42 6,79 8,46

124 7,76 5,39 ,48 6,80 8,72

132 8,60 5,86 ,51 7,59 9,61

106 7,84 6,88 ,67 6,51 9,16

80 6,71 3,23 ,36 5,99 7,43

131 12,26 7,23 ,63 11,01 13,51

124 11,68 7,40 ,66 10,36 12,99

132 12,02 7,87 ,69 10,67 13,38

106 10,11 7,47 ,73 8,68 11,55

80 8,66 4,04 ,45 7,76 9,56

1999

2000

2001

2002

2003

1999

2000

2001

2002

2003

1999

2000

2001

2002

2003

PREOP

POSTOP

DE.M.TOT

N Mean Std. Dev. Std. Err. Lower Upper

95% Confidence Interval

TABELLA 3A e3B: ANALISI DEL-LA VARIANZA(ANOVA) DELLEDEGENZE ME-DIE DEI PAZIEN-TI TRATTATI CHI-RURGICAMEN-TE PER NEO-PLASIA POLMO-NARE PRESSOL'UNITÀ OPE-RATIVA DI CHI-RURGIA TORA-CICA DAL GEN-NAIO 1999 A LU-GLIO 2003

535,807 4 133,952 9,528 ,000

7970,899 567 14,058

17066,869 4 45,769 1,540 ,189

16883,794 568 29,725

904,752 4 226,188 4,463 ,001

28787,733 568 50,683

29692,485 572

Between Groups

Within Groups

Between Groups

Within Groups

Between Groups

Within Groups

PREOP

POSTOP

DEG.TOT

Sum ofS quares df

MeanS quare F Si g .

317 2,68 ,000

255 4,29

318 7,87 ,694

255 7,69

318 10,54 ,018

255 11,98

post.

pre.

post.

pre.

post.

pre.

Degenzapreoperatoria

Degenzapostopoperatoria

DegenzaTotale

N MeanSig.

(2-tails)

TABELLA 4: CONFRONTO DE-GENZE MEDIE PRIMA E DO-PO L'INTRODUZIONE DELNUOVO PERCORSO DIAGNO-STICO PREOPERATORIO (CUT-OFF 2001)

49

genza pre-operatoria e di conse-guenza della degenza complessi-va dopo l'attivazione del nuovo per-corso diagnostico (Tabella 4). La netta riduzione del tempo di de-genza a seguito dell'introduzionedel nuovo percorso diagnosticoviene ad essere chiaramente evi-denziata nei grafici riguardanti lediverse tipologie di degenza (Gra-fici 1, 2 e 3).

2) Tempi di attesa per interven-to chirurgicoI risultati riguardanti i tempi di atte-sa per i 32 pazienti campionati ran-dom sono riportati nella tabella 5.Per quel che riguarda il tempo distudio ed il tempo di attesa non siè registrato nessun caso oltre i 30ggcon il 50% dei pazienti con tempidi studio ed attesa rispettivamen-te inferiori a 14 e 9 giorni. Per quelche riguarda il tempo totale in 9 pa-zienti (28%) si sono registrati tem-pi superiori ai 30 giorni. Il 50% deipazienti ha comunque avuto untempo totale di attesa inferiore ai22 giorni.

DISCUSSIONE

Presso l'Azienda Ospedaliera Po-liclinico di Modena da luglio 2001è stato definito ed applicato in mo-do sistematico un nuovo percorsodiagnostico per pazienti affetti daneoplasia polmonare candidati adintervento chirurgico exeretico. Dalpunto di vista gestionale, gli obiet-tivi principali di tale percorso era-no migliorare l'iter assistenziale -anche mediante un contenimentodella degenza preoperatoria per ipazienti con cancro polmonare- egarantire la conformità dei tempi

di attesa con le direttive regionali,anche al fine di ottimizzare l'usodelle risorse disponibili. Il primoend point è stato ampiamente rag-giunto passando da una degenzapreoperatoria di 4,29 giorni nel pe-riodo 1999-2001 a 2,68 giorni nelperiodo 2001-2003. Attualmente lamaggioranza dei pazienti giudica-ti "pronti" all'intervento vengono ri-coverati il giorno prima dell'inter-vento (moda degenza pre-opera-toria nel 2003 pari ad 1 giorno). Ta-le riduzione si riflette in un signifi-cativo decremento della degenzacomplessiva che attualmente è di8,6 giorni per pazienti trattati chi-rurgicamente per cancro polmo-nare. Per quel che concerne i tem-pi di studio e di attesa presi sin-golarmente, dall'analisi del cam-pione random si evince che l'indi-cazione regionale ai 30 giorni di at-tesa è completamente rispettata.Nel 28% dei pazienti l'intervallo ditempo intercorso tra la prima visi-ta e l'intervento chirurgico è statosuperiore alle direttive regionali di40 giorni. Al fine di migliorare leperformance del reparto e quindi ilservizio reso al cittadino/paziente,anche in applicazione di quantoprevisto dalla Conferenza Stato Re-gioni nel luglio 2002 è necessarioidentificare le criticità, ovvero lecause di prolungamenti eccessividei tempi di studio (es. esami e con-sulenze) e dei tempi di attesa (es.disponibilità sala operatoria). Taleazione migliorativa è attualmentein opera presso la struttura Com-plessa di Chirurgia Toracica e pres-so il Day Hospital Pneumologico. Oltre a tali obbiettivi di natura emi-nentemente gestionale, l'introdu-zione del nuovo percorso diagno-


GRAFICI 1 - 2 e 3: ANDAMEN-TO DELLE DEGENZE PREOPE-RATORIA, POSTOPERATORIA ECOMPLESSIVA DEI PAZIENTITRATTATI CHIRURGICAMENTEPER NEOPLASIA POLMONAREPRESSO L'UNITÀ OPERATIVADI CHIRURGIA TORACICA DALGENNAIO 1999 A LUGLIO 2003

TABELLA 5: STATISTICA DESCRITTIVA ESEGUITA SULLE VARIABILI DI TEMPO PER 32 PAZIENTI CAMPIONATI RANDOM

Variabile Media Mediana Moda Dev.standard RangeTS 15,0 14 8 6,98 4-28TA 11,1 9 13 7,51 2-27TT1 26,2 22 21 10,77 10-49TT2 24,8 21 20 10,73 9-48

TS: tempo di studio; TA: tempo di attesa; TT1: tempo totale 1 (TS+TA); TT2: tempo totale 2 (TS+TA-degenza preoperatoria)

ANNI

20032002200120001999

)inroig( airotarepoerp aidem aznege

D

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

ANNI

20032002200120001999

)inroig( airotarepotsoP aide

m aznegeD

9,0

8,5

8,0

7,5

7,0

6,5

ANNI

20032002200120001999

)inroig( avisselpmoc aide

m aznegeD

13

12

11

10

9

8

50

stico a carattere multidisciplinare ha permesso di ottene-re per un numero sempre maggiore di pazienti con cancropolmonare un livello di stadiazione e stratificazione dei ri-schi operatori molto elevati in linea con gli standard na-zionali ed internazionali. Tale dato può essere obbiettiva-mente dimostrato della significativa riduzione delle tora-cotomie esplorative, parametro altamente dimostrativo dellivello qualitativo di una moderna struttura di Chirurgia To-racica ad indirizzo prevalentemente oncologico. Il 6% ditoracotomie esplorative presenti nei primi 6 mesi del 2003è soddisfacente ed in linea con le percentuali riportati dacentri di eccellenza internazionali [7]. Tale dato acquisiscedi valore se si considera che negli ultimi anni si è registra-to un aumento del numero di interventi ad elevata com-plessità quali le exeresi chirurgiche dopo chemioterapianeoadiuvante in pazienti con malattia localmente avanza-ta per la presenza di metastasi ai linfonodi mediastiniciomolaterali. Va inoltre aggiunto che con la recente intro-duzione presso la nostra Azienda Ospedaliera della tomo-grafia ad emissione di positroni PET, ci attendiamo un ul-teriore diminuzione delle toracotomie esplorative nei pros-simi anni secondaria ad una sempre più affidabile stadia-zione clinica.In conclusione, possiamo affermare che l'introduzione delnuovo percorso diagnostico preoperatorio per pazienti can-didabili ad exeresi chirurgica per cancro polmonare ha por-tato ad un miglioramento sia in termini gestionali (degen-ze medie e tempi di attesa) che qualitativi dell'attività chi-rurgica (diminuzione toracotomie esplorative). Attraversotale iter al paziente viene garantito un trattamento chirur-gico in linea con gli standard internazionali nel quadro diun'ottimizzazione della gestione aziendale.

REFERENZE BIBLIOGRAFICHE

1. Alberg JA, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. Chest 2003;123(1)suppl 21s-49s

2. Mountain CF. Revision in the international system for staginglung cancer. Chest 1997; 111:1710-1717

3. Alberts MW. Lung cancer guidelines. Chest 2003; 123(1)suppl1s-3s

4. Silvestri G, Tanoue LT, Margolis M et al. The noninvasive stagingof non-small cell lung cancer. The guidelines. Chest 2003; 123(1)suppl147s-156s

5. American College of Cardiology and American Heart Associa-tion task force. Guidelines for perioperative cardiovascular eva-luation for noncardiac surgery. Circulation 1996; 93: 1278-1317.

6. Britisch Thoracic Society commitee. Guideline for the selectionof patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56: 89-108

7. LoCicero J, Ponn R, Daly BD. Surgical treatmente of non-smallcell lung cancer. In Shields General Thoracic Surgery 5th ed. Chap-ter 99, pg 1311-39

Sperimentazione

52

Gestione

se, cioè non erogabili a carico to-tale o parziale del S.S.N. (non glo-balità).I L.E.A. sono definiti come “le pre-stazioni ed i servizi che il ServizioSanitario Nazionale è tenuto a for-nire a tutti i cittadini, gratuitamen-te o in compartecipazione, graziealle risorse raccolte con la fiscali-tà generale”.Hanno quindi l’obiettivo di rende-re omogeneo il servizio sanitario intermini di quantità e qualità delleprestazioni erogate.Le peculiarità dei L.E.A., definitenella legge 229 del 1999, presup-pongono un richiamo ai concetti diefficacia, efficienza ed appropria-tezza nelle prestazioni sanitarie:☛ EFFICACIA è la capacità di pro-

durre realmente i risultati attesiin termini di salute; è chiaramente

PREMESSA

L’analisi dei bisogni, la ricogni-zione delle risorse disponibili e laconseguente necessità di otti-mizzare queste ultime, hanno con-dizionato in Sanità la crisi dell’“uni-versalismo sanitario” (tutto a tut-ti - concetti della globalità ed uni-versalità) e la graduale transizio-ne verso l’“universalismo compa-tibile” (qualcosa a tutti - concet-to della universalità).Tale viraggio si è concretizzato conla definizione, formalizzata a livel-lo normativo nazionale con ilD.P.C.M. 29.11.2001, dei cosid-detti Livelli Essenziali di Assisten-za (d’ora in poi L.E.A.). In base adessi, tanto per essere chiari, nonci sono cittadini esclusi (univer-salità), ma ci sono prestazioni esclu-

Gli Autori, sulla base dei Livelli Essenziali di Assistenza individuati dalD.P.C.M. 29.11.2001, hanno preso in esame la casistica dell’A.O.R.N.Cardarelli di Napoli negli anni 2003 e 2004 relativamente ai 43 DRG’sinclusi nell’elenco ministeriale. Di fronte ad apparenti incongruenze, gliAutori hanno operato una verifica a campione dei documenti clinici, rile-vando una sostanziale congruenza tra caso clinico e regime di ricoveroprescelto.

Authors examined tendency of 43 DRG’s included in D.P.C.M. 29/11/2001as health care essential levels in hospital A. Cardarelli in Naples duringtwo years 2003 and 2004. They concentrated on out of range DRG’sand randomly recoded medical records. They detected substantial con-sistency between clinical cases and hospital regime selected.

Riassunto

Summary

B. Tia*, C. Russo°, M. Borrelli**, A.M. Livolsi**, R. Massa***

*Coordinatore professionale sanitario esperto°Direzione Sanitaria A.O.R.N. “A. Cardarelli” - Napoli**Dirigente Sanitario

***Unità Operativa a Struttura Complessa di Epidemiologia clinica e valutativa

I livelli essenziali di assistenza nelle attività di ricovero dell’A.O.R.N. “A. Cardarelli” di Napoli

riferita agli esiti del processo as-sistenziale ed è tanto maggiorequanto minore è lo scarto tra irisultati ottenuti e gli obiettivi pre-fissati.

☛ EFFICIENZA è la capacità diprodurre, a parità di risorse con-sumate, il risultato migliore intermini di salute.

☛ APPROPRIATEZZA è la com-ponente della qualità dell’assi-stenza che si riferisce alla vali-dità tecnico-scientifica, accet-tabilità e pertinenza delle pre-stazioni sanitarie. In termini piùconcreti, secondo Gray (1999),un intervento risulta appropria-to quando è stato praticato alpaziente giusto, dall’operatorepiù adeguato ed al livello di as-sistenza più adeguato.

Alla luce di quanto sopra, apparechiaro come dai L.E.A. siano esclu-si prestazioni e servizi che non sod-disfino i principi dell’efficacia e del-l’appropriatezza degli interventi;non rispondano al principio del-l’efficienza produttiva; non soddi-sfino i bisogni primari di salute. Pur essendo rivolti i L.E.A. alla de-finizione dei migliori standards as-sistenziali nei campi dell’assisten-za sanitaria collettiva degli ambientidi vita e di lavoro, nell’assistenzadistrettuale ed in quella ospeda-liera, lo scopo della presente trat-tazione è quello di focalizzare, ov-viamente, l’aspetto riguardante l’as-sistenza ospedaliera presso la no-stra Azienda. Da premettere chedal sopra menzionato D.P.C.M., isti-tutivo dei L.E.A., sono stati indivi-duati 43 DRG’s (26 DRG’s medicie 17 DRG’s chirurgici) relativi a pa-tologie ad elevato rischio di inap-propriatezza, se trattate in regimedi ricovero ordinario con degenzasuperiore ad un giorno.

TABELLA 1

DRG Descrizione 2003 2004

% DH e % Ordinari % DH e % Ordinari Ordinari 0-1g. > 1 g. Ordinari 0-1g. > 1 g.

6 Decompressione del tunnel carpale 97 3 99 139 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 59 41 44 5640 Interventi sulle strutture extraoculari escluso orbita, età > 17 76 24 83 1741 Interventi sulle strutture extraoculari escluso orbita, età < 18 23 77 83 1742 Interventi sulle strutture intraoculari escluso retina, iride, cristallino 9 91 29 7155 Interventi vari su orecchio, naso, gola 28 72 39 61119 Legatura di vene e stripping 65 35 87 13158 Interventi su ano e stoma, senza CC 62 38 64 36160 Interventi per ernia, escluse le ernie inguinali e femorali,

senza CC, età > 17 44 56 44 56162 Interventi per ernia inguinale e femorale, senza CC, età > 17 70 30 73 27163 Interventi per ernia, età < 18 19 81 52 48222 Interventi sul ginocchio, senza CC 79 21 84 16232 Artroscopia 90 10 87 13262 Biopsia ed escissione locale della mammella,

non per tumore maligno 55 45 97 3267 Interventi perianali o pilonidali 85 15 87 13270 Altri interventi sulla cute, tess. sottocutaneo e mammella,

senza CC 84 16 90 10364 Dilatazione e raschiamento, con conizzazione escluso

tumore maligno 50 50 55 4519 Malattie dei nervi cranici e periferici senza CC 77 23 83 1725 Convulsioni e cefalea, età > 17 senza CC 82 18 83 1765 Turbe dell’equilibrio 71 29 71 29131 Malattie cardiovascolari periferiche, senza CC 67 33 66 34133 Aterosclerosi, senza CC 39 61 41 59134 Ipertensione 68 32 71 29142 Sincope e collasso, senza CC 86 14 89 11183 Esofagite, gastroenterite e altre malattie app. digerente,

senza CC, età > 17 82 18 84 16184 Esofagite, gastroenterite e altre malattie apparato digerente,

età < 18 58 42 54 46187 Estrazioni e risparazioni dentarie 95 5 99 1208 Malattie delle vie biliari, senza CC 64 36 65 35243 Lombalgia 78 22 77 23276 Patologie benigne della mammella 98 2 86 14281 Traumi della cute, tess. sottocutaneo, mammella, senza CC,

età > 17 98 2 99 1282 Traumi della cute, tess. sottocutaneo, mammella, età < 18 99 1 99 1283 Malattie minori della cute, con CC 15 85 15 85284 Malattie minori della cute, senza CC 75 25 78 22294 Diabete età > 35 39 61 35 65301 Disordini endocrini, senza CC 85 15 81 19324 Calcolosi urinaria, senza CC 89 11 89 11326 Segni e sintomi relativi al rene e alle vie urinarie, età > 17,

senza CC 86 14 80 20395 Malattie dei globuli rossi, età > 17 72 28 73 27426 Nevrosi depressiva 32 68 29 71427 Altre nevrosi, esclusa nevrosi depressiva 31 69 39 61429 Disturbi organici e ritardo mentale 72 28 61 39467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute 81 19 96 4

MATERIALI E METODI

Gli Autori hanno utilizzato l’archi-vio Schede di Dimissione Ospe-daliera, relativamente agli anni 2003e 2004. Per ogni singolo DRG èstata calcolata la frequenza del ri-corso al ricovero in regime di day


PAROLA CHIAVE:Livelli Essenziali Di Assistenza, Appropriatezza, R.O.D. (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi)

KEY WORDS: Health Care Essential Levels , Appropriatess, D.R.G. (Diagnosis Releated Groups)

53

¨

hospital ed ordinario, per que-st’ultimo anche la durata della de-genza. I risultati sono riassunti indue tabelle nelle quali sono elen-cati prima i DRG’s chirurgici e poiquelli medici ,compresi nei 43 in-dividuati nei L.E.A..In Tabella 1 vengono riportati perogni anno considerato due colon-ne, la prima cumula il day hospitaled i ricoveri ordinari con degenzadi 0 - 1 giorno, mentre nella se-conda colonna vengono riportatele frequenze dei ricoveri ordinari

con degenza maggiore di un gior-no. I valori sono espressi in per-centuale e per ogni singola riga peranno la somma è 100. Riordinando in forma decrescentele percentuali relative all’anno 2004dei day hospital e ricoveri ordinaricon degenza breve si evidenzia co-me i più frequenti siano, per i DRG’schirurgici, la decompressione deltunnel carpale (DRG 6 - 99%), labiopsia ed escissione locale dellamammella non per tumore maligno(DRG 262 - 97%) e altri interventi

sulla cute tessuto sottocutaneo emammella, senza complicanze (DRG270 - 90% ). Tra i DRG’s medici ri-sultano più frequenti le estrazionie riparazioni dentarie (DRG 187),traumi della cute, tessuto sottocu-taneo, mammella, senza CC (DRG281), ed altri fattori che influenza-no lo stato di salute (DRG 467).In Tabella 2 sono stati consideratigli scostamenti (in valore assoluto)rispetto alle percentuali attese dal-l’Organo regionale, riportate nellacolonna centrale evidenziata in gial-

Gestione

54

TABELLA 2

2003 2004DRG Descrizione Scostamento % Soglia Scostamento

Ordinari > 1 gg

6 Decompressione del tunnel carpale -27 30 -2939 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia -24 65 -940 Interventi sulle strutture extraoculari escluso orbita, età > 17 -36 60 -4341 Interventi sulle strutture extraoculari escluso orbita, età < 18 17 60 -4342 Interventi sulle strutture intraoculari escluso retina, iride, cristallino 15 76 -555 Interventi vari su orecchio, naso, gola -18 90 -29119 Legatura di vene e stripping -15 50 -37158 Interventi su ano e stoma, senza CC -12 50 -14160 Interventi per ernia, escluse le ernie inguinali e femorali, senza CC, età > 17 -24 80 -24162 Interventi per ernia inguinale e femorale, senza CC, età > 17 -30 60 -33163 Interventi per ernia, età < 18 21 60 -12222 Interventi sul ginocchio, senza CC -49 70 -54232 Artroscopia -50 60 -47262 Biopsia ed escissione locale della mammella, non per tumore maligno -15 60 -57267 Interventi perianali o pilonidali -45 60 -47270 Altri interventi sulla cute, tess. sottocutaneo e mammella, senza CC -6 22 -12364 Dilatazione e raschiamento, con conizzazione escluso tumore maligno 0 50 -519 Malattie dei nervi cranici e periferici senza CC -25 48 -3125 Convulsioni e cefalea, età > 17 senza CC -12 30 -1365 Turbe dell’equilibrio -27 56 -27131 Malattie cardiovascolari periferiche, senza CC -20 53 -19133 Aterosclerosi, senza CC 16 45 14134 Ipertensione -3 35 -6142 Sincope e collasso, senza CC -38 52 -41183 Esofagite, gastroenterite e altre malattie app. digerente, senza CC, età > 17 -27 45 -29184 Esofagite, gastroenterite e altre malattie apparato digerente, età < 18 -14 56 -10187 Estrazioni e risparazioni dentarie -26 31 -30208 Malattie delle vie biliari, senza CC -21 57 -22243 Lombalgia -36 58 -35276 Patologie benigne della mammella -12 14 0281 Traumi della cute, tess. sottocutaneo, mammella, senza CC, età > 17 -26 28 -27282 Traumi della cute, tess. sottocutaneo, mammella, età < 18 -18 19 -18283 Malattie minori della cute, con CC -2 87 -2284 Malattie minori della cute, senza CC -61 86 -64294 Diabete età > 35 16 45 20301 Disordini endocrini, senza CC -6 21 -2324 Calcolosi urinaria, senza CC -40 51 -40326 Segni e sintomi relativi al rene e alle vie urinarie, età > 17, senza CC -26 40 -20395 Malattie dei globuli rossi, età > 17 0 28 -1426 Nevrosi depressiva -2 70 1427 Altre nevrosi, esclusa nevrosi depressiva 17 52 9429 Disturbi organici e ritardo mentale -23 51 -12467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute -7 26 -22

lo, per i ricoveri ordinari attribuibi-li ad ognuno dei DRG’s considera-ti. La deliberazione 6490 promul-gata dalla Giunta Regionale dellaCampania il 30/11/2001 ha inoltrestabilito una decurtazione del 30%delle tariffe relative ai DRG’s , di cuialla tabella stessa, per i quali si sia-no verificate degenze maggiori diun giorno in regime ordinario in mi-sura superiore alla soglia tollerata,senza valida motivazione giustifi-cativa a carattere clinico o socio-economico.E’ opportuno chiarire che, nella Ta-bella 2, mentre gli scostamenti pre-ceduti dal segno “-” sono da con-siderarsi eventi positivi, in quantoindicano che si è riusciti a rientra-re ampiamente entro le aspettati-ve dell’Organo regionale (numerodi casi in ricovero ordinario mag-giore di 1 giorno inferiore a quel-lo “tollerato” come massimo dallaRegione, da qui il segno “-”); i va-lori evidenziati in grigio, per i dueanni 2003 e 2004, invece, algebri-camente positivi, indicano che, re-lativamente a quei DRG’s, il numerodi casi trattati in ricovero ordinariomaggiore di 1 giorno ha superatola soglia indicata dall’Organo re-gionale come valore massimo ac-cettabile per quel tipo di ricovero.

RISULTATI

L’analisi dei dati , ancora in fase diapprofondimento, rileva per l’anno2003 un elevato scostamento pertre DRG’s chirurgici, due di chirur-gia oculistica (DRG’s 41 e 42) eduno di chirurgia pediatrica ( DRG163). Queste anomalie , in assen-za di giustificate motivazioni clini-che, sono imputabili , per la chi-rurgia oculistica, a lavori di ri-strutturazione delle camere opera-torie che non hanno consentito pie-namente l’adozione di ricoveri pro-grammati; nel caso della chirur-gia pediatrica sono invece ascri-vibili ad una iniziale ritrosia nel ri-corso alla day surgery per assiste-re i piccoli pazienti. I tre DRG’s me-dici anomali sono stati il 133, il 294ed il 427.

Passando in rassegna poi ciò chesi è verificato nell’anno 2004 , i treDRG’s chirurgici sono rientrati nelrange prestabilito dalla Regione.Per i medici, sono ancora presen-ti due DRG’s il DRG 133 (Atero-sclerosi senza CC) ed il 294 (Dia-bete età >35 anni), oltre a due DRG’spsichiatrici (426 e 427).Al fine di poter fornire una spiega-zione ai predetti scostamenti, si èproceduto alla visione analitica diun campione di cartelle clinicheestrapolate fra quelle ascrivibili adue dei DRG suelencati: il DRG133 (Aterosclerosi senza CC) ed il294 (Diabete età >35 anni). La scel-ta è caduta su questi due DRG’sin quanto per i due anni conside-rati il numero di dimessi in regimedi ricovero ordinario maggiore diun giorno è risultata costantementepiù alta della soglia imposta.Altro elemento considerato nellascelta è la natura dei due DRG’s.Nel DRG 133 rientrano patologiequali l’infarto miocardico pregres-so, l’aterosclerosi coronarica, lecardiopatie ischemiche cronichee la cardiomegalia. Si è anche te-nuto conto che il DRG 294 è unDRG chiuso (determinato esclusi-vamente dalla presenza della dia-gnosi principale di dimissione edell’età) e ciò non permette di va-lutare se e quante altre patologieconcomitanti siano state riscon-trate. Nel corso della revisione delle car-telle cliniche sono state valutate lecondizioni che il paziente presen-tava all’atto del ricovero, l’evolversidell’episodio di cura tramite la di-samina del diario clinico, le inda-gini effettuate e le terapie adotta-te. Da tale controllo si è evinto che,nella totalità dei casi riferibili alcampione considerato, le patolo-gie riportate sul frontespizio di car-tella, oltre che il decorso clinico,hanno motivato il ricorso al regi-me di ricovero ordinario continua-tivo , a causa di patologie real-mente acute in soggetti affetti dapluripatologie e di conseguenzanon gestibili con altro tipo di rico-vero.

CONCLUSIONI

I risultati conseguiti nel biennio con-siderato nella nostra Azienda Ospe-daliera, possono senz’altro far pen-sare, a nostro avviso, ad un com-pleto recepimento del dettato re-gionale in tema di appropriatezzadi regimi di ricovero. Tuttavia, l’in-congruenza solo apparente cui siè fatto prima riferimento continue-rà a richiedere, da parte degli scri-venti, la continuazione degli esamia campione dei documenti clinici,onde verificare la correttezza del-le scelte del regime di ricovero ope-rate dai Sanitari della nostra Azien-da.

BIBLIOGRAFIA

1. D.P.C.M. 29.11.2001 “Definizionedei Livelli Essenziali di Assistenza”.

2. Decreto Legislativo 229 /19.6.1999“Norme per la razionalizzazione delServizio Sanitario Nazionale, a normadell’Art. 1 della Legge 30.11.1998,n°419”.

3. “Il Medico e il management” guidaragionata alle funzioni gestionali - Za-netti M. , Montagutti U. , Ricciarelli G.,Celin D. , Pieroni G., Casadio E. , Cur-cio Rubertini B. , Zappi A. - 1996 -Accademia Nazionale Di Medicina

4. Deliberazione della Giunta Regio-nale della Campania N° 6490 del30.11.2001 “Direttive concernenti leattività di assistenza ospedaliera in re-gime di Day Surgery” .


55

58

Qualità dell’aria

te accumulo di sostanze inquinan-ti prodotte dalle attività dell’uomo.A questo si aggiunga come nellearee cittadine l’aria esterna sem-pre più inquinata non consenta unaadeguata riduzione degli agenticontaminanti presenti negli am-bienti confinati, anche nei casi ot-timali di scambi interno/esterno.Da tutto ciò è derivato un incre-mento del livello di inquinamentodegli ambienti interni con conse-guente maggiore interesse per ilproblema sia da un punto di vistascientifico sia operativo.Dal punto di vista igienico-sanita-rio, il problema dell’inquinamentoindoor ha assunto un notevole ri-lievo sia in termini di impatto dellaqualità stessa dell’aria sulla salutedella popolazione, sia per le impli-cazioni tecniche progettuali degliedifici. In ambito sanitario partico-lare attenzione è stata rivolta a queisiti ove il livello di rischio ambien-tale può minare la salute degli ope-ratori sanitari e dei prodotti; tra que-sti, esempi emblematici sono gliambienti a contaminazione con-trollata.Tra i sistemi e gli impianti presentiin un ospedale, assume grande im-

INTRODUZIONE

Date le numerose definizioni di in-quinamento indoor si ritiene, nel-l’ambito del presente articolo, diadottare la seguente : “la presen-za nell’aria di ambienti confinati dicontaminanti fisici, chimici e bio-logici non presenti naturalmentenell’aria esterna di sistemi ecolo-gici di elevata qualità” (Ministerodell’Ambiente, 2003). Così definito, l’inquinamento in-door viene rappresentato in un pa-norama più ampio in concomi-tanza con il rilevamento di nume-rose fonti di inquinamento degliambienti confinati, quali i proces-si di combustione, di riscalda-mento, l’impiego di nuovi mate-riali in edilizia ed arredamento, ol-tre alla installazione su larga sca-la di sistemi complessi di ventila-zione meccanica. Le esigenze dirisparmio energetico hanno in-dotto inoltre le figure professionaliquali progettisti ed installatori adimpiegare un vasto numero di ma-teriali ed agenti isolanti, riducen-do notevolmente la possibilità diricambio d’aria naturale negli am-bienti confinati, con conseguen-

Gli autori specificano i parametri che regolano la qualità dell’aria in am-bienti definiti a “Contaminazione Controllata” e stabiliscono i criteri di mo-nitoraggio degli stessi al fine di realizzare un ambiente sicuro.

The authors want to analyse the scales that control air quality in “Clean-rooms and associated controlled environments”. Furthermore they sug-gest criterions for watch over the parameters needed to realize safetyenvironment.

Riassunto

Summary

G. Finzi, N. Manoni, T. Campione, D. Pedrini*

Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna*Ausl Imola

La qualità dell’aria in ambienti a contaminazione controllata

portanza (ai fini del microclima ter-moigrometrico e della depurazio-ne dell’aria dagli odori, dai vapori,dagli inquinanti biologici, dalle im-purità solide e/o particellari) l’im-pianto di ventilazione.I possibili rischi derivanti da un im-pianto di climatizzazione inefficientepossono essere distinti in:☛ Rischio Fisico: alterazione del

benessere o discomfort termicodel personale ospedaliero, deipazienti e dei visitatori, derivan-te da un inadeguato controllo deiparametri microclimatici.

☛ Rischio Chimico: alterazionedei meccanismi metabolici o didetossificazione derivante dal-la contaminazione ambientaleda sostanze tossiche, nocive ocancerogene.

☛ Rischio Microbiologico: alte-razione dei meccanismi d’or-gano, tissutali, cellulari ed im-munitari derivanti dalla conta-minazione ambientale qualita-tivamente e/o quantitativamen-te inadeguata di microrganismi.

Risulta evidente il grado di impor-tanza relativo alla ricerca di queiparametri che possono rilevare ilgrado di rischio a cui un operato-re e/o un prodotto sterile può es-sere costantemente esposto. Dopo numerosi anni di ricerchescienziati ed esperti di settore han-no individuato i seguenti parame-tri che regolano la qualità dell’ariain ambienti definiti a “Contamina-zione Controllata” :1. L’efficienza di ventilazione2. La filtrazione3. Il particolato aerodisperso4. La carica batterica

L’EFFICIENZA DIVENTILAZIONE

Con la ventilazione si intende il pro-cesso di adduzione o aspirazione

di masse d’aria mediante mezzi na-turali o meccanici. Oltre alla parolaventilazione, altri termini sono usa-ti per descriverne le singole parti. Il termine “ventilazione naturale”indica sia le perdite d’aria incon-trollate, che accadono attraversocrepe e interstizi (p.e. infiltrazioni efughe d’aria) che l’aria entrante euscente da un ambiente, attraver-so aperture create intenzionalmentecome porte o finestre. Le infiltra-zioni e le fughe d’aria sono dovu-te a differenze di pressione esistentitra l’interno e l’esterno di un am-biente.“La ventilazione meccanica o for-zata”, viceversa, è ottenuta trami-te uno o più ventilatori, inseriti inun sistema di condizionamento otrattamento dell’aria.L’installazione ed il funzionamen-to dei sistemi di ventilazione sonovoci molto importanti nei bilancieconomici di gestione; la verificasperimentale, quindi, del correttofunzionamento e dell’efficienza diun impianto di ventilazione assu-me un ruolo molto importante.Quando la temperatura esterna èinferiore alla temperatura internaottimale, il calore perso a causa diinfiltrazioni di aria o del sistema diventilazione, influisce notevolmen-te sulle necessità e sui costi di ri-scaldamento. Ugualmente, quan-do la temperatura esterna è trop-po alta, o il calore generato all’in-terno di un ambiente è eccessivo,il raffreddamento dell’aria comportanotevoli sprechi di risorse. Analiz-zando sperimentalmente i sistemidi ventilazione, si può verificare sela quantità di aria presente in unfabbricato soddisfa realmente leesigenze delle persone e se que-sta aria é distribuita in modo eco-nomico.

Le norme sulla ventilazione dannoindicazioni sia sulla quantità ri-chiesta di aria esterna (volume pro-capite per il tempo), che sul suotasso di ricambio (h-1), oppure suentrambi i casi. L’efficienza di ven-tilazione é un’ innovazione piutto-sto recente nella definizione dellaqualità d’aria e sta acquisendo sem-pre più importanza. Il numero di ricambi d’aria (o tas-so di ricambio dell’aria) esterna édefinito come il rapporto del volu-me d’aria esterna entrante in unambiente circoscritto per ogni orae il volume reale dell’ambiente stes-so. In altre parole, è il numero divolte, in un’ora, che l’aria presen-te in una stanza viene sostituita daaria proveniente dall’esterno.Il numero di ricambi dell’aria é spes-so un fattore molto importante nel-la valutazione della ventilazione,poiché dipende dalle dimensionidell’ambiente chiuso e quindi dalvolume d’aria.La richiesta d’aria esterna defini-sce il volume di aria, che ogni per-sona dovrebbe ricevere in un de-terminato ambiente, per unità ditempo. Le prescrizioni della normativa ita-liana, per gli ambienti a rischio instrutture ospedaliere, impongonoche gli impianti siano del tipo tut-ta aria esterna.Le tipologie di impianto, diverseper i vari ambienti, garantiscono uncontrollo differenziato delle condi-zioni locali e del livello di asettici-tà in base anche alle diverse de-stinazioni d’uso e al periodo di uti-lizzo. I principi basilari per una buona dis-tribuzione dell’aria all’interno degliambienti a contaminazione con-trollata sono:☛ La presenza intorno alla area

sterile d’aria pulita☛ Una distribuzione uniforme in

grado di ventilare tutta la salaevitando la formazione di zonedi ristagno d’ inquinanti chimi-ci e microbici

☛ Un’adeguata velocità dell’aria(minimo 0,25 m/s) in prossimi-tà delle zone sensibili al fine diassicurare l’asportazione deibatteri presenti, senza crearecondizioni di discomfort loca-lizzato.

Le moderne soluzioni impiantisti-che seguono l’evoluzione tecnolo-gica e l’impostazione architettoni-co/funzionale. La progressiva eli-minazione dei corridoi, a vantag-gio dei percorsi organizzati, indu-ce a decentrare l’impianto di trat-tamento d’aria in prossimità dei lo-cali serviti, consentendo di ridurrela lunghezza dei canali.Affinché l’impianto di trattamentod’aria sia efficace dal punto di vi-sta batteriologico, è necessario cheil volume d’aria sterile sia immes-so nei locali in prossimità dell’areasterile. La soluzione efficace nonconsiste nel rimescolare adegua-tamente l’aria, in modo da render-ne omogenee la temperatura e lavelocità, né d’avere aria sterile al-le bocchette. Occorre invece ave-re aria sterile (5 c.f.u./m3) in as-senza di persone e mantenere il li-vello di aerobiocontaminazione del-l’ambiente il più basso possibile,senza ridurre il comfort del perso-nale.

LA FILTRAZIONE

Per filtrazione dell’aria si intendequalsiasi tipo di trattamento in cuida una corrente d’aria vengano ri-mosse le sostanze in essa conte-nute.I metodi utilizzati comprendonosvariati sistemi tra i quali: separa-tori inerziali, precipitatori elettro-statici, filtri fibrosi, ecc. tra i quali ipiù utilizzati sono senza dubbio ifiltri fibrosi. A questa categoria ap-partengono sia i filtri impegnati neinormali impianti di condizionamento,sia i filtri Hepa/Ulpa impegnati per


PAROLA CHIAVE:ambiente a contaminazione controllata, qualità dell’aria, ambiente sicuroKEY WORDS: cleanroom and associated controlled enviroments, air quality, safety environment

59

¨

la depurazione spinta dell’aria nel-l’industria ospedaliera, farmaceu-tica ed elettronica. I filtri sono ca-ratterizzati dai seguenti parametri:☛ Efficienza: misura la capacità

del filtro di rimuovere le parti-celle della corrente d’aria chel’attraversa. Si esprime in per-centuale e rappresenta un indi-ce della qualità del filtro.

☛ Perdita di Carico: rappresentala caduta di pressione quandouna determinata portata attra-versa il filtro; viene espressa inPascal. Per una buona caratte-rizzazione del filtro è necessa-rio conoscere la sua variazionein funzione del grado di intasa-mento.

☛ Capacità di Contenimento: de-finisce la quantità di polvere dideterminata granulometria cheun filtro può trattenere quandofunziona con una determinataportata e con una determinataperdita di carico, o comunqueprima che la sua capacità di ar-restare le particelle sia seria-mente compromessa.

Il funzionamento dei filtri fibrosi di-pende da vari fenomeni che a lorovolta sono influenzati dalla veloci-tà di attraversamento, dal diame-tro delle particelle, dal diametro edalla densità delle fibre.I fenomeni che intervengono sono:☛ Inerzia: le particelle abbastan-

za grandi e con una certa mas-sa hanno un’inerzia sufficienteper abbandonare il flusso d’a-ria e colpire la fibra, mentre l’a-ria le gira attorno.

☛ Intercettazione: quando unaparticella colpisce una fibra etenta di aggirarla, ad esempiotangenzialmente, verrà cattura-ta e trattenuta.

☛ Diffusione: le piccole particel-le si muovono casualmente, per-ché sono continuamente bom-bardate dalle altre particelle edalle molecole d’aria in cui so-no sospese. Questo movimen-to casuale, fa in modo che leparticelle arrivino prima in pros-simità delle fibre e vengano cat-turate.

Il livello di filtrazione è necessarioin funzione dell’impossibilità, at-traverso il solo movimento e ri-cambio d’aria, di ottenere l’elimi-nazione dell’inquinamento da par-ticelle e microrganismi. L’aria interna tende ad incremen-tare la quantità di particolato pre-sente con l’uso dell’ambiente, spe-cie con la movimentazione dei tes-suti (abiti, telini, ecc...) e con la per-dita da parte dell’uomo di scagliettedi pelle, sino a valori misurati di160x10-6 g/m3 (con prevalenza didiametri grossolani). E’ anche suquesto particolato (definibile “car-rier”) che i microrganismi si adsor-bono attraverso meccanismi di ca-rica elettrostatica ed organizzanocolonie, che possono contamina-re gli stessi apparati e condotti dicondizionamento quando non benmantenuti, e che debbono pre-ventivamente essere rimossi conla filtrazione.Tutte le particelle tipiche ed i dis-persoidi gassosi presenti nell’ariae compresi tra 1 mm e 0,1 mm èfiltrabili con filtri comuni, e tra 0,001mm e 0,4 mm sono filtrabili con fil-tri ad alta efficienza. Tutti i sistemi di ventilazione e/ocondizionamento dovrebbero es-sere equipaggiati per questo mo-tivo con filtri che abbiano un’effi-cienza non inferiore a quanto indi-cato nella tabella 1, dove, a se-

conda dell’ambiente da climatiz-zare, sono definiti il numero di fil-tri necessari, posti in sequenza sul-la condotta di aria dal punto di pre-sa sino all’immissione in ambien-te, ed il grado di efficienza.Il primo livello di filtrazione, racco-mandabile in ambienti comuni, sa-rà sulla presa dell’aria esterna, sulversante a pressione negativa, uti-lizzando al minimo una griglia fineed un filtro di classe EU 4 (classi-ficazione Eurovent) con un’ effi-cienza del 25% almeno.Il secondo livello sarà in uscita dal-la macchina di trattamento, all’ini-zio del condotto dell’aria sul ver-sante a pressione positiva, del tipoa pannelli con efficienza gravime-trica (BS 2381 T.D.2) utilizzando alminimo un filtro di classe EU 7.Un eventuale terzo livello ( in que-gli ambienti specifici dove sia ne-cessario un alto o altissimo livellodi ultrafiltrazione (massima capa-cità di riduzione della carica mi-crobica) si utilizzerà un filtro di clas-se EU 12 ovvero EU 14 o HEPA as-soluto al 99,97% al DyOctyl Phta-late (DOP) Test, posizionato a li-vello del diffusore dell’aria in am-biente, come ultimo elemento del-la distribuzione dell’aria, in mododa essere facilmente ispezionabi-le, pulibile, sostituibile in partico-lar modo se contaminato (secon-do le norme Eurovent 4/5, UNI CTI


60

Tabella 1N° di Livelli Ambienti Ospedalieri I° Livello II° Livello III° Livello

Efficienza di Efficienza Efficienza diFiltrazione % Filtrazione % Filtrazione %

S.O. Ortopediche

3 S.O. Trapianto Midollo OsseoS.O. Trapianto d’ OrganiS.O. Interventi “Sensibili” 25 90 99,97

S.O. Interventi GeneraliUnità Terapia Intensiva

2 Stanze Degenza e TerapiaAmbulatoriSale di Diagnostica 25 90

1 LaboratoriStoccaggio Materiale Sterile 80

7832-7833, DIN 24183, UNI EN1822).Sarebbe utile considerare, se nonindispensabile, un livello di filtroclasse EU 4 anche sulle bocche diripresa dell’impianto di condizio-namento eventualmente presenti,in quanto se il particolato ripresodall’ambiente si depositasse lun-go i condotti di ripresa (come an-che per quelli di aspirazione) po-trebbe rappresentare un ottimo sub-strato per la moltiplicazione di mi-crorganismi.I filtri sono uno degli elementi checonsentono di realizzare un am-biente a contaminazione control-lata. Molto importante per il con-tenimento della contaminazione èanche il flusso d’aria che si gene-ra in un ambiente a contamina-zione controllata. Esistono 3 tipologie di flusso:a) Unidirezionale (o Laminare)b) Non unidirezionalec) Misto

a) Flusso unidirezionaleIl flusso unidirezionale (o laminare)è formato da aria che fluisce in un’u-nica direzione con linee di flussoparallele. E’ un flusso a bassa tur-bolenza che evita il propagarsi diun contaminante locale, ma anzine favorisce la rapida espulsione.

Il flusso può essere sia verticale siaorizzontale:

VLF ( Vertical Laminar Flow) : l’a-ria viene introdotta da diffusori confiltri Hepa terminali, installati nelcontrosoffitto uno vicino all’altro, eritorna tramite pavimenti rialzati ogriglie di ripresa alla base delle pa-reti dei muri. In campo ospedalie-

ro è però raro che il pavimento siarialzato, perché nella parte sotto-stante può facilmente formarsi del-la sporcizia, che è difficile poi ri-muovere; quindi in questo camponormalmente si utilizzano griglie diripresa, montate a filo parete.

HLF (Horizontal Laminar Flow) : l’a-ria si immette da un “muro filtran-te” e ripresa dalla parete opposta(muro di ripresa). Questo tipo di flus-so è utilizzato in alcune applicazio-ni del settore microelettronica.Idealmente il flusso laminare do-vrebbe essere continuo, anche sein realtà il personale ed i macchi-nari lo disturbano. Inoltre, in un am-biente in cui è presente un LAF (La-minar Air Flow), si deve cercare dievitare:☛ La formazione di zone di turbo-

lenza, perché facilitano la diffu-sione della contaminazione dal-la sua sorgente, effetto che si vuo-le evitare o limitare al minimo.

☛ Zone di vortice in cui la conta-minazione può ristagnare

b) Flusso non unidirezionaleIl flusso non unidirezionale è intro-dotto da normali diffusori, o attra-verso filtri Hepa disposti omoge-neamente, ma che non copronotutto il soffitto (come nel caso delflusso unidirezionale): l’aria vieneintrodotta senza indirizzarla in unaparticolare direzione. Questo flus-so è previsto in zone non partico-larmente critiche.

c) Flusso mistoDato che un sistema a flusso la-minare è molto costoso, sia a li-

vello impiantistico, sia per la suagestione, spesso si preferisce pro-gettare impianti a flusso misto. Ilflusso unidirezionale sarà garanti-to nei punti critici del locale (zonein cui il paziente è esposto) men-tre nella restante zona del localesarà previsto un flusso non unidi-rezionale.

IL PARTICOLATOAERODISPERSO

Il particolato in sospensione non èun singolo contaminante, ma unamiscela di diverse classi di inqui-nanti di diverse specie chimiche.Il fatto che particelle aventi densi-tà maggiore dell’aria possano re-stare in sospensione nell’atmosfe-ra è dovuto a molteplici fattori chepossono essere ricondotti all’azio-ne aerodinamica che l’aria in mo-vimento esercita sulle particelle, al-la forza di gravità e ai moti brow-niani.I danneggiamenti indotti dalla pre-senza di contaminanti aerotrasportatipossono essere suddivisi in duegrosse categorie :☛ Quelli che provocano danni al-

la salute degli operatori☛ Quelli che provocano danno al-

la qualità dei prodottiEntrambi dipendono dalla proba-bilità che i contaminanti hanno dientrare in contatto con i soggettidanneggiabili e dalla probabilitàche una volta in contatto inneschinoeffettivamente il danno. E’ intuiti-

vo che la probabilità di entra-re in contatto dipenda dallaconcentrazione negli ambien-ti, mentre la seconda proba-bilità dipenda dalla natura delcontaminante e del soggettopreso a bersaglio.Per quanto riguarda la naturadei contaminanti particellariaeroportati, essi possono es-sere dei seguenti tipi:☛ Inerti☛ Biologicamente attivi

☛ Chimicamente attivi☛ RadioattiviE’ da precisare che i primi tre as-sumono le caratteristiche riporta-


61

te in funzione della natura del ber-saglio, in quanto una particella po-trà essere inerte nei confronti di al-cune specie chimiche, ma non ge-neralmente di tutte le specie chi-miche con cui potrà venire in con-tatto. Parimenti una particella bio-logicamente attiva, cioè traspor-tante un microrganismo, se cadesu di un substrato non idoneo nondarà mai luogo ad una colonia e sicomporterà a tutti gli effetti comeuna particella inerte. I danneggia-menti che una particella cosiddet-ta inerte possono innescare sonoquelli causati dal solo fatto che laloro presenza può alterare la natu-ra fisica del mezzo nel quale si de-positano causando effetti non pre-visti. Le particelle biologicamenteattive sono quelle che trasportanodei microrganismi. Normalmente siai batteri che i virus possono muo-versi nell’aria solo se ancorati ad unsupporto che ne permetta la so-pravvivenza. Questo significa chele particelle biologicamente attivesaranno dimensionalmente più gran-di dei relativi microrganismi tra-sportati. In letteratura tali particel-le vengono indicate con la siglaC.F.U. (Colony Forming Unit) ovve-ro particelle formanti colonia. I dan-neggiamenti che esse causano pos-sono essere di varia entità e tutticonnessi alla natura del microrga-nismo trasportato, ad esempio:☛ Contaminazione di culture cellu-

lari☛ Contaminazione di preparati far-

maceutici☛ Contaminazione del personale

in laboratori ove si manipolanoagenti patogeni

☛ Contaminazione dei pazienti nel-le sale operatorie, nei reparti im-munodepressi, ecc...

☛ Contaminazione del personalenei reparti infettivi

Le particelle chimicamente attivearrecano danni per via delle reazioniche possono innescare nei soggettibersaglio. Si va quindi dal velenochimico, alla particella che innescauna reazione allergica a quella chetrasporta un principio farmacologi-co di alta attività.

Generalmente l’uomo è la princi-pale forma di contaminazione ae-roportata in una Sala Sterile, il li-vello di contaminazione emesso èin funzione della tipologia di attivi-tà svolta, ma dipende anche da:☛ Tipologia di vestizione☛ Condotta del personaleDi seguito si riportano a propositoalcuni dati di riferimento:☛ 3.5 Kg di particolato generato

da una persona in un anno☛ Un uomo immobile con indu-

menti idonei emette 100.000particelle/min

☛ Il movimento di braccia/ma-ni/testa emette 500.000 parti-celle/min

☛ La rotazione del corpo/movi-menti più veloci emette 1.000.000particelle/min

☛ Il cambiamento di posizione se-duto/in piedi e viceversa emet-te 2.500.000 particelle/min

☛ Camminare, salire/scendere lescale emette 10.000.000 parti-celle/min

I problemi sopra sollevati vengonorisolti, in modo tecnicamente edeconomicamente accettabile, at-traverso gli impianti per ambienti acontaminazione controllata. La lo-ro progettazione, a seconda del-l’utilizzo, sarà finalizzata alla sal-vaguardia del prodotto o dell’ope-ratore. La progettazione degli am-bienti a contaminazione controlla-ta è regolata da numerose norma-tive, di cui la più recente entrata invigore è la norma ISO 14644 chedefinisce :a) Classi di pulizia, intese come

massima concentrazione am-missibile, per unità di volume perparticelle sospese in aria di unadeterminata dimensione senzaspecificarne la natura fisica, chi-mica radiologica. 14644-1

b) Metodi per la verifica della clas-se di pulizia in una camera bian-ca e/o ambiente a contamina-zione controllata 14644-2

La classificazione secondo la ISO14644-1 viene definita in forma ana-litica:Cn = 10N * (0,1/D)2,08Cn = N° massimo di particelle ≥ la

grandezza considerata (part/mc)N = Classe ISOD = Grandezza particellare consi-derata

•La classe “N” è designata daun numero ≤ 9 (con incrementidi 0,1 o multipli)

Tale classificazione, inoltre, vieneillustrata in forma tabulare:

Per la verifica della classe è ne-cessario definire il diametro di cam-pionamento, poiché la stessa de-signazione metrica può essere ap-plicata a più diametri di misura. Pervalori bassi delle concentrazioni,la distribuzione normale non è piùidonea a descrivere la distribuzio-ne dei diametri delle particelle, maessa viene meglio descritta da unadistribuzione binominale, per cui laverifica può essere fatta per duediametri. Per la verifica della clas-se, inoltre, è necessario indicare lecondizioni in cui il test deve esse-re svolto. Nella normativa sono co-sì introdotti i concetti di :☛ As built: condizione per la qua-

le l’installazione è completa contutti i servizi collegati e funzio-nanti, ma senza apparecchia-ture di processo, materiali o per-sonale presenti

☛ At rest: condizione per la qualel’installazione è completa conle apparecchiature installate eoperanti nel modo stabilito inaccordo tra il fornitore e l’ac-quirente, ma senza personale

☛ Operational: condizione per laquale l’installazione è comple-ta e funzionante con le relativeapparecchiature di processo nel


62

modo specificato con il nume-ro di persone presenti specifi-cato e operante secondo quan-to stabilito

LA CARICA BATTERICA

Il rischio da infezione aeotrasmes-sa (rischio microbiologico) è certa-mente elevato in ambienti ospeda-lieri, laddove pratiche invasive dia-gnostiche e terapeutiche, soprat-tutto in ambito chirurgico, determi-nano un superamento delle difesetegumentali, mucose e/o immuni-tarie in un soggetto che, potrebbeessere già immunodepresso. Il quadro della flora microbica re-sponsabile di processi infettivi no-socomiali tende a variare e muta-re con il tempo in forza della tera-pia antibiotica applicata, e della re-lativa antibiotico-resistenza svi-luppata. Per altro, a fronte delle mi-gliorate pratiche di sterilizzazionee disinfezione attuate, dell’uso dimateriali monouso, dell’attenzionea procedure e protocolli di attivitàdel personale sanitario, corrispon-denti ad una diminuzione genera-lizzata in termini assoluti delle in-fezioni nosocomiali, oggi assistia-mo, accanto alla persistenza di bat-teri Gram-positivi come causa diinfezione, all’emergenza di batteriGram-negativi, spesso non pato-geni (patogeni opportunisti) larga-mente antibiotico-resistenti, ovve-ro alla co-presenza nello stesso pa-ziente di virus, miceti o protozoi,causa di infezioni miste pluri-mi-crobiche, giustificate a volte dallecondizioni di immunodepressionepatologica od indotta terapeutica-mente con farmaci immunosop-pressivi (malati da HIV, immuno-trasfusi e/o emodializzati, trapian-tati di organo e midollari allogeni-ci e non, soggetti in rianimazionee terapia intensiva, ustionati gravi,immaturi e prematuri, ecc...). Ac-canto, quindi, ai classici Staphylo-coccus aureus, enterococchi, sta-filococchi coagulasi negativi e Pseu-domonas aeruginosa (Streptococ-cus pyogenes che tanto è statocausa di flemmoni nei reparti, in

special modo chirurgici, ora è ri-dotto in incidenza), è possibile os-servare l’emergenza o la riemer-genza di Escherichia Coli e di altripatogeni opportunisti. In partico-lare modo è all’ordine del giorno lacrescente incidenza di lieviti e mi-cosi invasive in pazienti defedati(Candida, Criptococcus, Aspergil-lus, Penicillum, Fusarium, ecc...) osottoposti ad interventi diagnosti-ci o terapeutici con successivo iso-lamento di miceti da strumenti, so-luzioni di perfusione, protesi o ben-de, suture, ecc...Ovviamente non tutti i microrgani-smi sono trasmessi per via aerea,ma la maggior parte di loro può es-sere dispersa e distribuita sulle su-perfici attraverso le complesse ae-rodinamiche dei circoli e dei flussid’aria in ambiente, depositandosianche su materiali e strumenti atorto considerati disinfettati od ad-dirittura sterili.L’obiettivo dell’analisi delle carat-teristiche microbiologiche è pre-valentemente la valutazione del-l’efficacia dell’impianto di ventila-zione e condizionamento a conta-minazione controllata (VCCC).Per i valori di riferimento di conta-minazione microbica in altri Paesisono stati utilizzati standard di ri-ferimento per la normativa tecnicarelativa ai livelli massimi di bio-contaminazione ammissibili.

GLI STANDARDREALIZZATIVI PER GLIIMPIANTI

Il “condizionamento dell’aria”, in-teso come un sistema di trattamentitendenti a decontaminarla, oltreche a regolarne e normalizzarne lecaratteristiche termoigrometrichee di ricambio, dovrebbe essere este-so (anche per motivi di ordine pro-filattico) a tutto l’ambiente ospe-daliero, tale obiettivo è però diffi-cilmente raggiungibile in vetustestrutture edilizie.Gli impianti di condizionamentohanno sinteticamente il compito di:☛ mantenere le condizioni clima-

tiche (temperatura, umidità, rin-

novo dell’aria) necessarie ad as-sicurare il comfort per i degen-ti e gli operatori;

☛ ridurre il tasso microbico dell’a-ria fino a garantire l’asepsi am-bientale in alcuni settori (com-parti operatori, sale di degenzaper immunodepressi, ecc.);

☛ ridurre il tasso di gas anesteti-ci, odori, polvere ed altre so-stanze eventuali inquinanti nel-l’aria.

I requisiti più diffusamente indica-ti per gli impianti di condiziona-mento sono i seguenti:☛ modularità dei gruppi motopro-

pulsori;☛ sovradimensionamento di ogni

singolo motopropulsore;☛ utilizzo normale a basso sfrut-

tamento di tutti i moduli del-l’impianto;

☛ breve percorso dei flussi;☛ scelte oculate dei punti di pre-

lievo e di smaltimento dell’aria;☛ umidificatori ad iniezione di va-

pore anziché vaporizzatori;☛ deumidificazione senza forma-

zione di condense;☛ refrigerazione al di sopra del pun-

to di condensa;☛ razionale scelta dei livelli filtran-

ti e del tipo di filtri;☛ semplicità di accessi e facilità

di manutenzione.Nella scelta del tipo di impianto darealizzare devono essere attenta-mente individuati i requisiti dellearee servite e dei vincoli normati-vi, gli aspetti funzionali e di sicu-rezza. Inoltre devono essere valu-tati gli oneri gestionali legati allevarie soluzioni per consentire diraggiungere un’ottimizzazione tec-nico-economica in termini di costodi primo impianto e di costi legatiall’esercizio nel ciclo di vita del-l’impianto. Gli impianti di condi-zionamento hanno infatti dei costifortemente variabili in funzione del-la concezione architettonica e strut-turale dell’edificio.I principali sistemi di trattamentocondizionato dell’aria sono:☛ gli impianti centralizzati a sola

aria (a canale singolo o a cana-le doppio);


63

☛ gli impianti con distribuzione mi-sta aria e acqua;

☛ gli impianti a ventilconvettori;☛ gli impianti a induzione.In molti casi, il volume dei localitecnici, la semplicità dei percorsidei condotti e l’ubicazione delleprese d’aria esterna sono fattorimolto importanti. I condotti di dis-tribuzione dell’aria costituisconouna componente fondamentale peril miglior risultato sia tecnico, siaeconomico di un sistema di venti-lazione e condizionamento, anchese ancora oggi la maggior parte deiproblemi aeraulici ed acustici so-no sottovalutati. La cronica insuf-ficienza dello spazio disponibile pergli impianti, soprattutto nelle ri-strutturazioni, non sono solo cau-sa di problemi tecnici, ma penaliz-zano considerevolmente anche icosti di gestione.Il contributo del condizionamentodell’aria al miglioramento delle con-dizioni terapeutiche e di benesse-re è indiscutibile; è necessaria unaprogettazione integrata comples-siva, una realizzazione affidabile edun sistema di manutenzione e ge-stione svolto da personale qualifi-cato. La manutenzione incostan-te, l’impossibilità di accesso ai ca-nali di flusso, l’improprio posizio-namento dei filtri e soprattutto latotale mancanza di rilevatori di fun-zione rendono spesso questi im-pianti punti critici ai fini del con-trollo della qualità dell’aria. Relati-vamente ai rilevatori di funzione, ilmercato attuale può ormai soddi-sfare ogni esigenza relativa ai si-stemi automatici di rilevamento del-l’aria e trasferimento ad hardwarespecifico di controllo della qualitàdell’aria. In sintesi, una progettazione im-piantistica che garantisca la cor-retta distribuzione dell’aria asso-ciata ad una appropriata manu-tenzione permette di ottenere laconformità alle normative ed aglistandard di igiene ambientale, ciònon deve però essere disgiunto daprotocolli operativi e comporta-mentali specifici relativi ai seguen-ti aspetti:

☛ caratteristiche tecniche degliambienti e sistemi impiantisti-ci;

☛ attività che vengono svolte neilocali;

☛ disposizione di arredi e attrez-zature;

☛ comportamenti del personale edegli utenti presenti.Infatti, così come per tutte le pro-gettazioni integrate, è semprepiù necessario che il concetto disicurezza sia rivolto all’insiemedell’ambiente realizzato comeidoneo all’uso mantenuto in ef-ficienza nel tempo per le perso-ne che vi si trovano ad operare.

CONCLUSIONI

Nella realizzazione o ristrutturazio-ne di un ambiente a contamina-zione controllata, è necessario pre-vedere in maniera sincrona ed in-tegrata vari livelli di intervento:I. perseguire elevati livelli di for-mazione del personale mediante lacompilazione e messa in opera diun protocollo operativo.II. Garantire elevati standard rea-lizzativi per gli impianti, in grado disoddisfare integralmente le normevigenti:☛ mantenere condizioni termoi-

grometriche adeguate per l’u-tente e il personale;

☛ mantenere una concentrazionedi agenti biologici e di partico-lato aerodisperso al di sotto deilimiti fissati in fase progettuale,mediante adeguata filtrazionedell’aria immessa, efficacia didistribuzione dell’aria.

☛ mantenere un adeguato livellodi sovrapressione tra le aree ste-rili ed i locali limitrofi, isolandol’ambiente da contaminanti ester-ni.

III. Superamento della ormai ob-soleta impostazione di controlli pe-riodici e puntiformi, seppure pro-grammati, con passaggio ad un si-stema di monitoraggio in continuo(h24/365gg) della qualità dell’aria,con valutazione complessiva e con-temporanea di: ☛ efficacia della ventilazione

☛ livello di pressione differenziale☛ livelli di concentrazione delle

particelle☛ livelli di carica microbicaIV. Predisporre tutta la documen-tazione tecnica necessaria a finigestionali, amministrativi e di re-sponsabilità giuridica, compresa lapredisposizione delle procedureper le non conformità.

RIFERIMENTIBIBLIOGRAFICI

* Baggiani A, Privitera G., “L’inquina-mento degli ambienti confinati” Pisa 2004

* Bertini P., Cinquanta L., “Asepsi e com-fort nel blocco operatorio”, Milano, 1998

* D.P.R. del 14/01/1997

* Galligani P.A., “Progettazione degli im-pianti meccanici di ventilazione per am-bienti a contaminazione controllata VCCC”,Roma, 2004

* Innova Air Tech Instruments, “ThermalComfort”, Copenhagen, 1998

* Innova Air Tech Instruments, “Ventila-tion Measurements”, Copenhagen, 2003

* I.S.P.E.S.L. “Linee Guida per la defini-zione degli standard di sicurezza e di igie-ne ambientale dei reparti operatori”, Ro-ma, 1997Moia E., “Considerazioni generali sullacontaminazione aeroportata”, Milano2001

* Moscato U., “Gestione igienica degliimpianti di climatizzazione”, Atti del XXIVcorso “Efficacia ed appropriatezza del-le misure di prevenzione delle infezioniin ospedale”, Erice, 2000

* Ziviello C., “Il microclima in sala ope-ratoria”, Salerno, 2003

* Zotti M., “La qualità dell’aria negli am-bienti interni”, Padova, 2001

* Cammarata V., “Tecnica ospedaliera ededilizia sanitaria”, ed. Legislazione Tec-nica, 2005.

* AICARR, “Dagli sviluppi normativi aprogettuali nelle sale operatorie alla ri-qualificazione delle aree di degenza”, at-ti del convegno di Pavia, Maggio 2004.


64

OORIZZONTIRIZZONTI

78

MOLTO PIU’ DI NORMALIDIVISELe divise filtro Clean Air Suit diMolnlycke sono una vera e propriavalida barriera per la riduzionedella contaminazione dell’aria insala operatoria

Coinvolte anch’esse dagli standard EN13795, le divise filtro Clean Air Suit so-no molto più di normali divise: infattisi tratta di una barriera valida per la ri-duzione della contaminazione dell’a-ria in sala operatoria. La cute dello staffmedico risulta il tramite migliore per diffondere nel-l’aria, quindi nell’ambiente operatorio, microrganismibatterici. Infatti le particelle hanno dimensioni tantopiccole che riescono a passare attraverso gli intersti-zi delle fibre tessili degli indumenti in cotone, anchedopo che siano state osservate tutte le corrette pro-cedure di lavaggio in preparazione dell’intervento chi-

rurgico. A tal proposito è dimostrato checirca la metà delle infezioni chirurgichesono causate dallo stafilococco aureo,e che nessuna misura igienica è in gra-do di prevenirne la presenza. La venti-lazione in sala operatoria, inoltre, aiutaanch’essa tale diffusione in aria: eccoperché una divisa con un adeguato ef-fetto barriera diventa una reale necessi-tà: le divise Clean Air Suit di Molnlycke,disponibili sia come tute che come duepezzi, sono confortevoli e possono es-sere indossate sotto il camice. Il loro im-piego consente: una sostanziale ridu-

zione della carica batterica in sala; una riduzione delrischio delle infezioni post-operatorie grazie ad unamigliore qualità dell’aria; un miglioramento della curaprestata ai pazienti; un abbattimento dei costi.

[email protected]

WASHER DISINFECTOR SMEG WD5090 - PR EN ISO 15883

Il carattere di novità rappresentato dal progetto delle nuove norme pr EN ISO 15883relative a macchine automatiche per il lavaggio e la disinfezione è la particolare at-tenzione rivolta all’assicurazione di qualità del prodotto e del processo: nel testo siindicano i requisiti tecnici che i Washer Disinfector devono soddisfare per garantirecicli di lavaggio e disinfezione controllabili, verificabili e ripetibili. Smeg ha progetta-to e realizzato un Washer Disinfector che sposa appieno i punti previsti: è dotato in-fatti di un controllo preciso del parametro fisico fondamentale, la temperatura, me-diante un doppio sensore di rilevazione; permette la verificabilità delle misurazioni del-la temperatura mediante la possibilità di introdurre all’interno della camera di lavag-gio dei sensori esterni; il sistema di dosaggio degli agenti chimici necessari al lavag-

gio è gestito tramite un controllo a tempo, un flussometro, i sensori di livello nelle taniche dei detergenti, unsensore di conducibilità e un sensore di corrente assorbita dalla pompa di dosaggio; effettua un controlloautomatico del ciclo di lavaggio tramite sistema a più microprocessori; tutti i dati significativi relativi al sin-golo ciclo possono essere memorizzati ed archiviati mediante supporto (porta parallela, porta seriale RS-232, porta seriale USB, connessione LAN); è possibile identificare e di conseguenza responsabilizzare l’o-peratore addetto tramite codice o password di utilizzo. Si offre inoltre un programma di telecontrollo e trac-ciabilità che consente di caricare aggiornamenti del software, controllare da remoto ed in tempo reale lostato di avanzamento del ciclo di termodisinfezione e tutti i parametri di fun-zionamento, impostare nuovi cicli di lavaggio da PC e quindi memorizzarlisulla macchina, scaricare ed archiviare i cicli di termodisinfezione eseguiti.Accanto a queste novità tecniche rimangono le note caratteristiche che con-traddistinguono i prodotti Smeg: qualità dei materiali, affidabilità dei com-ponenti, facilità di utilizzo, design accurato. Il tutto quindi pensato, sviluppa-to e costruito per offrire al pubblico un prodotto innovativo e conforme allepiù recenti normative, nel segno della migliore tradizione dell’industria italia-na di qualità.

[email protected]

OORIZZONTIRIZZONTI

MONITORAGGIO DELLAQUALITÀ DELL’ARIACultura e professionalità al servizio di salute e sicurezza

Airnova è un’azienda di primo pia-no nel settore della Qualità dell’A-ria in ambienti indoor. Il suo suc-cesso inizia più di venti anni fa daun progetto imprenditoriale del suofondatore, Ing. Antonio Zotti: darevita ad un’unica azienda che si pren-desse cura di tutte quelle proble-matiche relative alla qualità dell’ariain ambienti confinati. Airnova van-ta, tutt’oggi, una partnership con-solidata con qualificate aziende siainternazionali che nazionali, propo-nendo una vasta gamma di prodot-ti ad alto profilo tecnologico, idoneia soddisfare le esigenze di realtà di-verse quali : l’igiene ospedaliera edindustriale, la medicina del lavoro,l’industria chimico-farmaceutica, laricerca e lo sviluppo. Tutti i prodot-ti rispondono a precise esigenze diqualità ed affidabilità, supportati dauno staff tecnico e commerciale diassoluta competenza e serietà pro-fessionali, caratteristiche fonda-mentali per il mantenimento deglistandard qualitativi. Certificata UNIEN ISO 9001:2000, la struttura or-ganizzativa di Airnova prevede quat-tro Divisioni:1. Engineering• Progettazione, Installazione e Ge-

stione Impianti di Controllo Am-bientale in ambienti a Contami-

nazione Controllata, quali SaleOperatorie, Centrali di Sterilizza-zione, Camere Bianche, ecc ...

• Progettazione, Installazione e Ge-stione Impianti Evacuazione GasAnestetici, Fumi da Laser e/o Elet-trobisturi, Polveri da Gesso, ecc...

2. Strumenti • Monitoraggio Gas• Microclima Termoigrometrico• Contatori di Particelle• Campionatori Biologici• Studio della Ventilazione• IAQMetri• Controllo di Processi3. Service• Monitoraggio Gas Anestetici, Ven-

tilazione, Microclima Termoigro-metrico, Polveri

• Qualifiche ambienti a contamina-zione controllata

4. Assistenza Tecnica• Manutenzione• Calibrazione e Taratura• Customer care• Corsi di Formazione

ApplicazioniGrazie alle elevate performances deiprodotti, la Airnova si posiziona inmolti campi applicativi, quali:

• Sanità: l’esperienza maturata in piùdi 20 anni di attività consente diessere i leaders nel mercato sani-tario, con un portfolio di oltre 200installazioni. La continua evolu-zione perseguita impegno, ci hapermesso di passare da sempliceazienda commerciale per strumentidi monitoraggio gas anestetici, apunto di riferimento nel panoramasanitario proponendo due solu-zioni altamente innovative.

• EDO2000: un Sistema di Control-lo Ambientale in grado di monito-rare in continuo i parametri criticirelativi al Qualità dell’Aria in am-bienti a contaminazione control-lata, quali le Sale Operatorie, leCentrali di Sterilizzazione, ecc....

• Qualifica: questo nuovo concettodi verifica delle performances de-gli impianti di ventilazione, preve-de una serie di test da effettuarecon la massima precisione se-condo un protocollo imposto da-gli standard più restrittivi, al finedi ottenere una Certificazione delproprio ambiente a contamina-zione controllata.

• Ricerca e Sviluppo: dato il tipo distrumentazione altamente tecno-logico e qualitativo, l’azienda haavviato uno stretto rapporto di col-laborazione con numerose Uni-versità italiane per sviluppare nuo-ve tecniche applicative e nuoviprotocolli di misura.

[email protected]

UN FRESCO BENESSERE IN TUTTO IL CORPOLa veneta Mondial consolida la sua presenza nel settore sanitario grazie a un nuovo idratante per la detersione e la prevenzione

La Mondial consolida la sua presenza nel settore sanitario con il suo Dermoigienico idra-tante per la detersione e la prevenzione di tutto il corpo, comprese le parti intime: Der-molan ZN fresco benessere. Grazie all’estratto di timo e al complesso di zinco detergefisiologicamente e garantisce una protezione igienica quotidiana. Le sue proprietà idra-tanti consentono di usarlo localmente anche in assenza di risciacquo. L’estratto natura-le di camomilla contribuisce a svolgere un’ azione rinfrescante lenitiva e decongestio-nante in pelli delicate o arrossate. La sua formulazione nasce dall’esperienza maturatanel campo sanitario ospedaliero dove l’azienda è presente anche con disinfettanti persuperfici ad alto rischio e per i dispositivi medici riutilizzabili.

[email protected] - www.mondialprod.it

80

OORIZZONTIRIZZONTI

IL “DISINFETTANTE IDEALE” È ANCORA UN’UTOPIA?La risposta di Alphadevice si chiama Umonium38, un disinfettante di alto livello qualitativo

In tutti i manuali di Igiene Ospedaliera sono evidenziate le caratteristiche di un “disinfettante ideale”:• Ampio spettro;• tempo di contatto breve;• formulazione sicura (non tossico);• pH il più possibile vicino a 7 (non corrosivo);• facile risciacquo;• facile utilizzo (pronto all’uso, o dosaggio semplice, diluizioni chiare

e facili da ottenere);• buona stabilità all’utilizzo;• non infiammabile:• biodegradabile;• eclettico (possibilità di più utilizzi con un solo prodotto, compatibilità

su molti materiali);• buon rapporto qualità/prezzo

Queste caratteristiche, se effettivamente presenti in un disinfettante chimico, lo renderebbero, secondo gliigienisti, molto più efficace per la facilità di utilizzo, la migliore e corretta osservazione delle procedure eprotocolli, contribuendo, finalmente, ad abbassare ad una percentuale molto più accettabile le infezionicontratte in ospedale. La ricerca della Huckert’s International ha elaborato UMONIUM38. Le caratteristichedi questo disinfettante per superfici ed attrezzature medicali (Dispositivo Medico di Classe IIa), coincidonoperfettamente con la descrizione del “disinfettante ideale”: sono sempre di più, infatti, le strutture sanitarieche utilizzano prodotti a base di questa molecola innovativa. L’UMONIUM38, grazie all’azione sinergica ditre principi attivi, riesce a coniugare una potente azione disinfettante di alto livello (Batteri, Micobatteri, Vi-rus,) in tempi brevissimi (Max 5 min. alla concentrazione di 2,5%), ad una completa facilità d’utilizzo dovu-ta alla compatibilità con tutti i materiali ed all’ assenza di tossicità. L’Alphadevice S.r.l., che ha sempre fatto di “Igiene, Prevenzione e Salute” la sua Missione aziendale, pre-senta quindi, UMONIUM38 come alternativa a tutti i disinfettanti chimici caustici, corrosivi, tossici od irritanti,con l’obiettivo di facilitare gli operatori nella corretta esecuzione delle procedure a tutto vantaggio dell’ef-ficacia e dell’economia.

[email protected]

82

IMPORTATORI DI QUALITA’L’impegno di Biosec Italia è volto a risponderein modo adeguato alle esigenze di un mercatoche da tempo ha necessità di strumentiinnovativi ed idonei per eliminare alla radice irischi biologici

Realtà consolidata nel settore della biosicurezza, Bio-sec Italia Srl è il Rappresentante legale e Importato-re esclusivo per l’Italia dei prodotti di Antec Interna-tional Human Health, azienda del gruppo DuPont.Ciò che contraddistingue Biosec, società con sedea Silea, in provincia di Treviso, è un attento approc-cio alle problematiche della disinfezione ambientale,finalizzato alla prevenzione dalle infezioni, nel massi-mo rispetto dell’ambiente e della salute degli opera-tori.

I prodotti commercializzati dall’azienda hanno vistoil coinvolgimento in fase progettuale e realizzativa diprestigiosi ricercatori nei maggiori Paesi industrializ-zati e sono frutto degli studi più avanzati e unisconomassima efficacia, atossicità ed ecocompatibilità.Inoltre viene garantito alla clientela un costante af-fiancamento ed aggiornamento nella realizzazione deiprotocolli di disinfezione per le strutture sanitarie, lecomunità, il food processing e le industrie.Un impegno che rappresenta senza dubbio il migliorsegnale per rispondere alle esigenze di un mercatoche da tempo ha necessità di un segnale forte, distrumenti innovativi ed idonei per eliminare alla radi-ce i rischi biologici.

[email protected]

83

PORTASCORREVOLE ATENUTA ERMETICA

La porta Ponzi Hermeti-ca PSE, ingresso auto-matizzato scorrevole a te-nuta ermetica è proget-tata, prodotta nella suainterezza per la specifica

installazione in ambientioperatori, terapia intensi-va, diagnostica, laborato-ri di ricerca, sale bianche.Risolve perfettamente pro-blemi di asepsi, igiene eresiste alla pulizia da dis-infettanti. La porta è complanare peruna maggiore pulizia; èpredisposta per soluzio-ne automatica o manua-le con guide e carrelli chesopportano un peso del-l’anta fino a 200 kg.

Il pannello è intelaiato conspeciali profilati in lega dialluminio sezione da mm60, arrotondati, finiti contrattamento di ossidazio-ne anodica. Può essererealizzato con finiture invari materiali laminati pla-stici PHL, lastre in acciaioinox, acciaio porcellana-to e/o smaltato e conschermatura a RX nelleversioni PB 1 mm e PB 2mm. La porta scorrevoleè realizzata su misura dal

cliente, nella classe a te-nuta ermetica sui quattrolati perimetrali. Il movi-mento è scorrevole inquanto si ha una raziona-lizzazione dello spazio oc-cupato ed uno sposta-mento d’aria fortementeridotto con limitazione al-le turbolenze. L’anta mo-bile, apribile a scorrimen-to durante il normale fun-zionamento della porta, infase finale di chiusura ot-tiene la tenuta ermeticasul profilo perimetrale delvano grazie ad un movi-mento combinato di scor-rimento, traslazione ver-ticale e in profondità.Le guarnizioni vengono si-gillate contro il telaio ed ilpavimento della porta, chesi chiude uniformementea 45 ° sfruttando il suo pe-so. Con questo sistema èpossibile controllare ac-curatamente le condizio-ni dell’aria in aree ben se-parate.PONZI PSE, è sta-ta testata da un Istituto diProva su sistema di por-ta automatica per ambientiospedalieri a 20, 30, 40Pa di sovrapressione.

[email protected]

IL SISTEMA DIERRE PER LA SANIFICAZIONEDierre propone un sistema che garantisce il massimo della qualità e della sicurezza

Dierre, azienda attiva ormai da anni con successo nel settore della distribuzione diprodotti e servizi per la pulizia professionale, ha utilizzato la sua trentennale esperienzaper mettere a punto una proposta completa e specifica per la sanificazione nelle strut-ture sanitarie comprendente prodotti, attrezzature e ausiliari. Nello specifico, Dierreha selezionato tre soli prodotti con cui è possibile pulire ambienti, arredi, pavimenti ebagni. Inoltre, l’utilizzo di prodotti concentrati permette di diluire esattamente i pro-dotti evitando gli sprechi. A questi prodotti si combinano perfettamente la linea dipanni e mop in microfibra per la pulizia a secco e ad umido di tutte le superfici. I car-relli multiuso del sistema, inoltre, sono caratterizzati da un’elevata flessibilità d’uso,che rende il carrello adattabile a diversi utilizzi, ed un design ergonomico pensato persoddisfare le diverse esigenze degli operatori. Oltre ad offrire una gamma completadi prodotti e accessori, Dierre propone apparecchiature automatiche per il dosaggioed un servizio tecnico di assistenza qualificata per l’installazione ed il monitoraggiodei dosatori. Per completare l’offerta alle strutture sanitarie, infine, si aggiunge una li-nea di disinfettanti per arredi, stanze, attrezzature e sale operatorie.

[email protected] - www.dierresrl.com

OORIZZONTIRIZZONTI

OORIZZONTIRIZZONTI

STERILIZZAZIONESICURA PER GLIENDOSCOPISistema disterilizzazioneSTERRAD(r) NX - latecnologia disterilizzazione che nondanneggia gli endoscopi

Uno studio svolto presso l’Università di Trond-heim, in Norvegia, ha dimostrato che l’utilizzo del-la sterilizzazione a gas plasma a bassa tempera-tura ha portato ad una diminuzione del 35% deidanni agli endoscopi in dotazione all’ospedaleuniversitario di Trondheim. Tale significativa ridu-zione ha avuto un impatto positivo sulla qualitàdelle procedure chirurgiche ed ha portato un con-siderevole risparmio economico. Lo studio, pub-blicato sulla rivista “Minimally Invasive Therapy”e “ Allied technology” (2003; 12:76-81), trova lasua ragione principale nel rapido sviluppo dellachirurgia endoscopica negli ultimi dieci anni. InEuropa, le nuove applicazioni e tecnologie nellachirurgia mini-invasiva portano ad una crescitaannuale che varia dal 5% al 7%. Per motivi lega-ti alla produttività e alla riduzione dei costi, l’in-cremento del numero delle procedure endosco-piche crea l’esigenza di un più veloce turn-overdegli strumenti tra un intervento e l’altro, e allostesso tempo genera un aumento del numerodei danni agli strumenti. Il dipartimento di inge-gneria clinica dell’ospedale ha deciso di registrarel’incidenza e il tipo di danno sulle ottiche rigide,inviate per la riparazione dalla chirurgia genera-le, dalla chirurgia ortopedica e dal reparto di oto-rinolaringoiatria. I dati raccolti si riferiscono ad unperiodo di 6 anni (da gennaio 1995 a dicembre2000). Fino al 1997 le ottiche rigide venivano ste-rilizzate con l’autoclave a vapore. Dal 1 gennaio1998, l’ospedale ha introdotto la tecnologia STER-RAD®, sistema di sterilizzazione a bassa tempe-ratura a gas plasma di perossido di idrogeno del-la Advanced Sterilization Products (ASP), una so-cietà della Johnson & Johnson con sede ad Irvi-ne, California, USA. Con la tecnologia STERRAD®

gli strumenti vengono sterilizzati in modo rapidoe sicuro, senza la necessità di una fase di area-zione per rimuovere i residui tossici, come nellasterilizzazione con l’ossido di etilene. Al terminedel ciclo, gli strumenti sterilizzati in STERRAD®,che vengono confezionati in buste o rotoli oppu-re con fogli di tessuto non tessuto, possono es-sere immediatamente utilizzati oppure stoccati fi-no ad un nuovo utilizzo. www.sterrad.co

SANITA’ E ASSISTENZA: A EXPOSANITA’ 2006L’INCONTROLa prossima edizione di Exposanità, in programma dal25 al 28 maggio 2006 a Bologna, dedicherà particolareattenzione alla convergenza sempre più evidente di sa-nità e assistenza, rispondendo al fondamentale criterioetico che pone al centro dei problemi e delle soluzionila persona umana

Tre prerogative riconosciuteCompletezza, esperienza e credibilità sono prerogative datempo riconosciute a Exposanità, la manifestazione fieristi-ca che si propone di favorire lo sviluppo delle condizioni cul-turali, organizzative ed economiche del settore. Se nel cor-so delle precedenti edizioni Exposanità si è potuta afferma-re come manifestazione di riferimento del settore, ciò è av-venuto in virtù di una proposta culturale ricca di argomenti,contenuti e occasioni d’incontro ad alto livello. Coerentecon questa sua prerogativa, anche per quest’anno Exposa-nità sarà accompagnata da significativi appuntamenti con-vegnistici che avranno al centro le principali tematiche inmateria di sanità e salute. Le aziende partecipanti, inoltre,avranno a disposizione appositi spazi per l’organizzazionedi seminari e workshop di loro interesse.

Organizzazione al topL’organizzazione sarà curata nei minimi dettagli anche a livel-lo logistico. Exposanità infatti si propone di rafforzare la col-laborazione con gli organismi associativi dei visitatori, coin-volgendoli più direttamente nella manifestazione, ed attuareuna riorganizzazione in senso più razionale attraverso una dis-posizione dei padiglioni più accorpata. Un nuovo ingresso,prospiciente il grande parcheggio di via Michelino, si andràad affiancare all’ingresso principale di piazza della Costitu-zione. A ciò si aggiungeranno il parcheggio espositori sultetto del padiglione e un eliporto. I tapis roulant che alleg-geriscono gli spostamenti saranno elementi ulteriori a favo-re di espositori e visitatori e contribuiranno alla crescita del-la manifestazione.

I saloni: il successo di Horus, aperta fino al 28 maggioCon il passare delle edizioni, il salone Horus ha assunto unarilevanza tale da diventare quasi una manifestazione auto-noma. Va in questo senso la scelta di estenderne l’apertu-ra anche a domenica 28, mentre il resto della fiera chiude-rà i battenti il sabato. Analogamente rimarrà aperto il 28 an-che Emergenza Sanitaria, salone dedicato al mondo del vo-lontariato. Questo il dettaglio dei saloni in cui sarà divisa lafiera: Hospital, tecnologie e prodotti per ospedali; Diagno-stica 2000, apparecchiature e prodotti per diagnosi; Sistem,informatica sanitaria e telemedicina; Salute amica, rassegnadei progetti e realizzazioni per la qualità del servizio sanita-rio; Horus, handicap, ortopedia, riabilitazione, umanizzazio-ne sanitaria; Emergenza sanitaria; Mit, Medical Innovation &Technology; Sanità animale; Healthy dental, prodotti, tec-nologie e soluzioni per la salute dentale; Anni d’argento,idee, prodotti e servizi per la terza età.

84

OORIZZONTIRIZZONTI

UN’IMPRESA DAPRIMATOPedus Service fa dellepulizie in contestosanitario il suo fioreall’occhiello

Non è facile, nell’attualecongiuntura economica,restare competitivi senzarinunciare alla qualità deiservizi offerti. Ma Pedus Service credeche sia indispensabile con-tinuare a distinguersi perqualità del servizio e la ca-pacità di soddisfare le aspet-tative dei clienti.La società di Trento è riu-scita, a raggiungere posi-zioni di rilievo nel settoredella sanificazione e dellaristorazione collettiva, im-ponendosi a livello nazio-nale come una realtà in gra-do di vincere grandi com-messe per la fornitura diservizi a scuole, ospedali egrandi strutture private. Lacontinua conquista di nuo-ve quote di mercato è av-venuta senza rinunciare al-la qualità delle prestazioni.Questo impegno è statorecentemente premiato con

il “Golden Service Awards”,un premio istituito dalla mul-tinazionale Kimberly-Clark,con il patrocinio della Fe-derazione Imprese di Ser-vizi, dedicato a tutte le im-prese operanti nel campodella sanificazione come ri-conoscimento per la curae la qualità della presta-zione offerta. Nel corso del-la premiazione per l’anno2005, tenutasi a Roma, loscorso novembre, PedusService è risultata vincitri-ce assoluta, conquistandoanche il premio per la ca-tegoria sanità. La princi-pale motivazione del rico-noscimento è stata la qua-lità del servizio offerto al-l’Azienda Ospedaliera Mo-linette “San Giovanni Bat-tista” di Torino. “Ricono-scimenti come quelli rice-vuti in questa occasione -ha commentato l’ammini-stratore delegato della so-cietà, Pietro Auletta - pre-miano la nostra scelta stra-tegica di puntare sulla qua-lità del servizio, facendo-ne un elemento distintivoall’interno dei nostri mer-cati di riferimento”. Ma ope-

rare in questo modo impli-ca un preciso atteggiamentoda parte di un azienda. Perquesto i vertici di PedusService hanno deciso dinon partecipare ad alcunegare d’appalto per la for-nitura di servizi, nelle qua-li l’unica discriminante perla scelta del vincitore è ilprezzo. “In molti casi - ri-prende l’amministratoredelegato - non è possibileparteciparvi se non rinun-ciando, almeno in parte, al-la qualità del servizio of-ferto: un compromesso chenoi di Pedus Service nonintendiamo accettare”. Main un mercato sempre piùcompetitivo un servizio dieccellenza può, alla lunga,risultare insufficiente permantenere la propria lea-dership. Per questo motivo la so-cietà sta proponendo nuo-vi servizi, tra cui la gestio-ne della logistica del far-maco nei reparti ospeda-lieri. Il servizio permette dimettere a disposizione de-gli enti personale altamen-te competente, in grado digarantire l’affluenza delle

medicine tramite l’utilizzodi magazzini specifici, dioccuparsi del picking e del-la gestione del “reagenta-rio” delle sostanze chimi-che. Grazie a questa otti-mizzazione logistica le strut-ture ospedaliere potreb-bero, magari consorzian-dosi, per sfruttarne appie-no le potenzialità, rispar-miare importanti risorseeconomiche ed, al con-tempo, sfruttare al meglioi propri spazi, per destinarlia servizi al pubblico. E’ gra-zie a nuovi servizi, unita-mente a quelli già propo-sti con successo nel cam-po della ristorazione col-lettiva e della sanificazio-ne, che Pedus intende con-fermare il proprio primatoin Italia, uno status che l’-ha portata a superare ungiro d’affari di 211 milionidi Euro nel 2005, che sal-gono ad oltre 300 conso-lidando i risultati delle so-cietà controllate, ed im-piegando oltre 11.000 ad-detti.

[email protected]

85

UN TRAINIG CENTER PER LA FORMAZIONEGetinge promuove, in Cina, un centro per la formazione del personale ospedaliero

La Cina è risultata, negli ultimi quattro anni, uno dei mercati in forte crescita e dalle grandi potenzialità: il rapi-do sviluppo del paese asiatico ha creato un’enorme domanda in ogni settore, incluso il mercato delle attrez-zature medicali. Ecco perché Getinge è in procinto di aprire un suo training center, ossia uno specializzato cen-tro di formazione, in Shuzou, circa 120 km ad est di Shangai. Il nuovo grande centro sarà parte della GetingeAcademy, le cui attività in Cina stanno conoscendo una notevole crescita. Lo scorso dicembre, l’azienda haintrapreso una collaborazione con il Ruijin Hospital di Shangai e la CNA (China Nursing Association), relativa-mente alla formazione del personale infermieristico e paramedico. L’ospedale Ruijin, che conta 1300 posti-let-to per le degenze, è un centro moderno e ben equipaggiato, già fornito da Getinge per ciò che riguarda l’e-quipaggiamento per la centrale di sterilizzazione e per la chirurgia. Ora l’azienda sta lavorando in collaborazio-ne con il centro per garantire una formazione a tutti i livelli al personale operante in sanità: scopo primario èquello di creare formazione, in modo tale da prevenire i problemi igienici e diffondere la consapevolezza del-l’importanza delle operazioni di igienizzazione, disinfezione e sterilizzazione. Il centro sarà in grado di dare for-mazione a 1000 studenti -fra infermieri e personale sanitario- al mese, e si avvarrà della collaborazione di spe-cialisti di fama internazionale. Il prossimo passo della Getinge Academy in Cina sarà quello di impiegare unistruttore tecnico al fine di fare formazione su prodotti, loro realizzazione, loro funzioni e loro impiego.

[email protected] - www.getinge.com

OORIZZONTIRIZZONTI

SICUREZZA PER MEDICO EPAZIENTE

Biancheria piana, tessuti ed abi-ti per comunità, enti ed azien-de di servizi.

Zaccaria spa, fondata nel 1947,è un’Azienda tessile attiva consuccesso nella fornitura di bian-cheria piana, tessuti ed abiti pro-fessionali per comunità, enti edaziende di servizi rivolte al set-

tore sanitario. Un’esperienza con-solidata in oltre 50 anni di attività

costituisce il valore aggiunto di tuttala sua organizzazione espresso in ter-

mini di know-how, professionalità e competenza. Azienda fles-sibile e dinamica, è caratterizzata da un forte orientamento almercato finalizzato a coglierne ed interpretarne i mutamentiin corso. Tale approccio si traduce nel continuo impegno ditutta l’organizzazione aziendale ad individuare e soddisfareesigenze e bisogni, attuali ed emergenti, dei suoi Clienti pro-ponendo le soluzioni più adatte alle problematiche esposte inun ottica di rapporto di consulenza e di stretta collaborazio-ne. La Zaccaria considera la qualità come uno dei fattori fon-damentali su cui si costruisce il successo di un’Azienda mo-derna. A fronte di tale convinzione ha conseguito, nel 2001tra le prime aziende in Italia, la certificazione di Sistema di Ge-stione per la Qualità sulla base del nuovo programma di re-visione e miglioramento delle norme ISO 9000 denominatoVision 2000. Tale impegno evidenzia come l’intera organizza-zione aziendale e l’attività da essa svolta siano indirizzate agarantire all’utente finale la qualità sia in termini di prodottoe che di servizi forniti. In questa direzione e’ orientata la filo-sofia che sta alla base della ricerca e dello sviluppo di nuoviprodotti come ,ad esempio, i camici chirurgici certificati DPIIII categoria contro rischio biologico o la linea di abbigliamento

alta visibilità per addetti a servizi di pronto intervento manu-fatti, questi, ad alto contenuto tecnico e tecnologico. L’atten-zione rivolta alla qualità e’, inoltre, testimoniata dall’autorizza-zione, ottenuta nel 2000, all’utilizzo del marchio Oeko-tex Stan-dard 100 che garantisce l’assenza di sostanze nocive nei pro-dotti tessili confezionati. Qualità di prodotto si traduce, anche, nell’utilizzo di materia-li altamente qualificati: Zaccaria e’ concessionaria esclusivaper l’Italia per l’utilizzo del tessuto Gore destinato alla confe-zione di dispositivi medici (camici e teli) utilizzati in sala ope-ratoria: proprio nell’ottica della tutela del paziente e del per-sonale sanitario, la Zaccaria ha progettato e realizzato un si-stema dedicato alla gestione dei prodotti, realizzati con tes-suti tecnici riutilizzabili, destinati alla sala operatoria: lo ZBS,ovvero Zaccaria Barrier System. La qualità di prodotto si ac-compagna, nella filosofia aziendale, alla qualità dei servizi for-niti ai Clienti. In un’ottica di costante collaborazione con i pro-pri partners commerciali, Zaccaria e’ in grado di erogare nu-merosi servizi pre e post vendita tra i quali la consulenza tec-nica, finalizzata ad individuare il modello e la tipologia di tes-suto più adeguati all’utilizzo dell’indumento, la realizzazionedi prototipi e la creazione di articoli personalizzati su espres-sa indicazione del Cliente. Tra i servizi offerti vi e’ anche ilknow-how aziendale a supporto della preparazione di qual-siasi “campo operatorio”, tramite fornitura di kit gia’ predisposti,e del trattamento di questi particolari prodotti in fase di lavag-gio e sterilizzo. L’azienda si pone come una moderna organiz-zazione marketing oriented che considera i propri Clienti unarisorsa primaria fondamentale per la propria crescita e svilup-po e per questo motivo orientata alla loro completa soddisfa-zione. Zaccaria, inoltre, sostiene l’attività’ di Emergency, As-sociazione umanitaria italiana per la cura e la riabilitazione del-le vittime di guerra e delle mine antiuomo, attraverso la forni-tura di indumenti e telerie per le sale operatorie dei vari ospe-dali e per i punti di primo aiuto in zone di guerra.

[email protected] - www.zaccariaspa.net

86

PIU’ RAPIDE E SNELLE LE COMUNICAZIONI IN RADIOLOGIAAscom Wireless Solution presenta Rismax, per un processo radiologico più rapido e meno costoso

Le strutture sanitarie presentano esigenze tipiche e problematiche ricorrenti: una di queste è senza dubbio quella dellacomunicazione dei dati e della gestione del flusso di informazioni. Anche coloro che operano nei reparti di radiologia del-le strutture sanitarie si trovano molto spesso a dover affrontare colli di bottiglia, ostacoli logistici e difficoltà comunicati-ve. Per questo Ascom ha messo a punto il sistema modulare Rismax. Si tratta di un sistema di comunicazioni wirelesson-site progettato per supportare il processo radiologico all’interno dell’azienda ospedaliera: utenti tipici sono il perso-nale del reparto radiologia e i medici di riferimento. La forza del modulo sta nella sua capacità di integrarsi alla perfezio-ne con i sistemi preesistenti, come RIS e PACS, accelerando il flusso delle informazioni sia all’interno del reparto che conaltri reparti ospedalieri. In questo modo viene notevolmente razionalizzato il flusso dei pazienti,che potranno beneficiare di tempi di attesa ridotti. Inoltre i medici avranno la possibilità di ri-cevere referti direttamente su display di terminali portatili, e ciò contribuisce a ridurre gli spre-chi di tempo. Il prodotto, come tutte le soluzioni Ascom, viene distribuito in Italia da ExhiboSpA: l’azienda, con sede a Monza, segue nei minimi particolari l’opera di installazione e mes-sa in funzione degli impianti, oltre a fornirne l’adeguata manutenzione ed assistenza tecnica.

[email protected] - www.exhibo.it

OORIZZONTIRIZZONTI

87

QUANDO IL MADE IN ITALY E’SINONIMO DI SICUREZZADa Comete una gamma completa dielettrosuttori per ogni tipo di applicazionemedicale

La COMETE s.a.s.( Costruzioni Medicali Tera-peutiche), è specializzata nella progettazione eproduzione di apparecchiature elettromedicaliquali Aspiratori Chirurgici ed Ausili Antidecubito.Alla base della propria filosofia, vi è la forte at-tenzione verso le esigenze del personale sanita-rio utilizzatore finale, al fine di soddisfarne le aspet-tative in termini di alta qualità e funzionalità delprodotto e dei servizi di commercializzazione edassistenza tecnica. Questa politica di qualità azien-dale, unitamente alla lunga esperienza del per-sonale tecnico, ha dato modo di produrre la “Se-rie MOBINOX”, che rappresenta il fiore all’oc-chiello dell’intera gamma di prodotti. Si tratta diuna gamma completa di elettrosuttori costruiti inconformità alle vigenti normative elettromedica-li, progettati e prodotti per essere inseriti in strut-ture ospedaliere e di ricovero, per soddisfare lapiù ampia gamma di terapie e metodologie di ap-plicazione della suzione: Chirurgia Generale, Me-dicina Generale, Drenaggio Gastrico e Toracico,Chirurgia Estetica (liposuzione), Ostetricia (va-cuum extractor) Ginecologia (isterosuzione), En-doscopia, Uso ambulatoriale e Domiciliare. La“Serie MOBINOX” unisce caratteristiche funzio-nali e di efficienza quali, la silenziosità e l’assen-za di manutenzione, ad un design gradevole, com-patto e robusto grazie all’innovativa struttura rea-lizzata interamente in Acciaio Inox.La linea produttiva di Ausili Antidecubito com-prende:

❑ materassi ad aria : a bolle, ad elementi inter-cambiabili, con relativi compressori per il gon-fiaggio

❑ sistemi antidecubito a bassa pressione❑ materassi in puliuretano espanso❑ cuscini ad aria, acqua, isoelastici, gel di silico-

ne, fibra cava siliconata.

Tutti i prodotti della COMETE s.a.s. sono corre-dati da diversi accessori per permettere la per-sonalizzazione del prodotto in base alle specifi-che esigenze dell’utilizzatore.COMETE s.a.s. produce le proprie apparecchia-ture con materie prime interamente italiane, ed èfiera di esportare parte della propria produzione,contribuendo così a diffondere il Made in Italy nelmondo, sinonimo, da sempre, di qualità e design.

[email protected]

IL PLASMA CHE FA LA DIFFERENZAUna nuova macchina di sterilizzazione basata sulplasma, il quarto stato della materia:ecco la proposta di Cisa

L’efficacia di un pro-cesso di sterilizzazio-ne è determinante pereliminare i rischi de-rivanti dall’impiego didispositivi medici sulcorpo umano. Inoltrese il processo di ste-rilizzazione avviene abassa temperatura ledifficoltà si moltipli-cano; per questo Ci-sa ha portato avantiun programma di ri-cerca e sviluppo conl’obiettivo di realizza-re un’apparecchiatu-ra innovativa che con-sente di affrontare erisolvere il problema

in termini di efficacia, di sicurezza, di applicabilità, diversatilità, di produttività e di economicità. Il princi-pio di funzionamento di questa nuova macchina è ilplasma, il quarto stato della materia; una tecnologiaconosciuta da tanto tempo che risulta essere una ba-se ideale per sviluppare un’apparecchiatura di steri-lizzazione con prestazioni innovative. Nei cicli di sterilizzazione a bassa temperatura il pla-sma coadiuvato da una soluzione sterilizzante a ba-se di perossido di idrogeno consente di ottenere ri-sultati di gran lunga migliori rispetto alle altre tecni-che conosciute. La rapidità di esecuzione dei cicli di sterilizzazione el’immediata disponibilità d’uso degli strumenti con-sentono una veloce rotazione degli stessi con unanotevole riduzione del tempo di resa per l’attività ope-ratoria. Il sistema è semplice, veloce e consente di steriliz-zare quasi tutti i dispositivi medici e gli articoli ospe-dalieri sensibili alla temperatura, aumentando la lorodurata. La sterilizzatrice può essere inserita in una centraledi sterilizzazione in batteria con altre apparecchiatu-re analoghe funzionanti ad alta temperatura, e puòessere del tipo passante, per un corretto percorsodello sterilizzato. Il sistema, oltre ad essere sicuro, è ecologico, nontossico in quanto non lascia residuo sul prodotto, ei liquidi di scarico sono biodegradabili.

[email protected]

Periodico dell’ANMDO DO ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI ... · Vibrio cholerae sopravvive per...

Documents

Transcript of Periodico dell’ANMDO DO ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI ... · Vibrio cholerae sopravvive per...