THEMA - Politiche Sanitarie · Fuori Thema Mettere al centro del percorso di cura la persona in...

THEMAProtagonisti della sanità numero1 2011

La centralità del paziente nell’organizzazione sanitaria

ALESSANDRO GHIRARDINIGIUSEPPE TURCHETTI

ENRICO DESIDERI LUCIANO FLORLUIGI MOSSA TONINO ACETISpeciale Regione Lombardia

LUCIANO BRESCIANIGIULIO BOSCAGLI

Supplemento a Politiche sanitarie, n 1, gennaio-marzo 2011 Sped Abb Post – DL 353/2003 (conv in L 27/02/2004 n 46) art 1, com

ma 1, DCB

Rom

a

Fuori ThemaMettere al centro del percorso di cura la persona intutta la sua complessità è l’obiettivo principale che ilnostro servizio sanitario vuole raggiungere. Lo con-fermano gli interventi di questo numero, che eviden-ziano l’impegno dei nostri amministratori a sostene-re le trasformazioni strutturali indispensabili per rea-lizzarlo.Fanno i primi passi nuove figure come quelle del casemanager o del tutor assistenziale e clinico che, avendouna visione completa dei bisogni assistenziali del pa-ziente, sono in grado di guidarlo durante la degenzaospedaliera e nella difficile fase del passaggio dal-l’ospedale ai servizi territoriali, e compaiono nuovestrutture, come quelle ‘subacute’, per la presa in cari-co di pazienti affetti dai postumi di un evento acuto,che prolungherebbero altrimenti in modo non appro-priato la loro degenza in ospedale.Questo nuovo ‘patto di cura’ non può prescindere dalcoinvolgimento diretto del cittadino, che ha il dirittodi pretendere di essere sempre più informato e parte-cipe del proprio percorso di cura.

Supplemento al n. 1 – 2011 di Politiche sanitariewww.politichesanitarie.itDirettore responsabile: Giovanni Luca De FioreRedazione:Mara LosiIl Pensiero Scientifico Editore srlVia San Giovanni Valdarno, 8 – 00138 Romawww.pensiero.ittelefono +39 06 862821fax +39 06 [email protected] grafico e impaginazione: Typo, RomaImmagini:©2011 Photos.comStampa: Arti Grafiche TrisVia delle Case Rosse, 23 – 00131 RomaFinito di stampare nel mese di marzo 2011© Il Pensiero Scientifico Editore srlLa riproduzione e la divulgazione dei contenuti di Themasono consentite fatti salvi la citazione esaustiva della fonte e il rispetto dell’integrità dei dati utilizzati.

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Il coinvolgimento di cittadini e operatori sanitari nelleattività del servizio sanitarioALESSANDRO GHIRARDINI

Come è cambiato l’utente dei servizi sanitari GIUSEPPE TURCHETTI

Strumenti e iniziative per garantire la centralità del paziente nel percorso di cura

ENRICO LUCIANODESIDERI FLOR

Patologie croniche e nuovestrategie di assistenza LUIGI MOSSA

Il cittadino paziente: un utente che è anche una risorsa TONINO ACETI

Novità organizzative per un nuovo patto di cura con il paziente LUCIANO BRESCIANI

Continuità e qualitàdell’assistenza in un sistema che pone al centro la persona e il suo benessereGIULIO BOSCAGLI

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SpecialeRegione Lombardia

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Quali vantaggi scaturiscono dal coinvolgimento dei cittadini nelle attività del servizio sanitario e dalla partecipazione dei pazienti al proprio percorso di cura?

Il coinvolgimento dei cittadini e lapartecipazione dei pazienti ai pro-cessi di cura e riabilitazione alimen-tano la loro fiducia e compliance ri-spetto alle terapie proposte, aumen-tano il loro senso di responsabilitànella fruizione dei servizi e deter-minano da parte dell’organizzazio-ne sanitaria l’impegno per miglio-rare la qualità dell’offerta sanitaria.Un paziente coinvolto assume sem-pre di più il ruolo di protagonistaattivo della propria salute e del pro-prio benessere; pertanto è essenzia-le un’efficace interazione tra il cit-tadino/paziente e l’operatore sani-tario, attori fondamentali nel per-corso di diagnosi e cura. Il coinvol-gimento attivo del paziente, la con-divisione del proprio piano di curae assistenza con il medico, il feed-back che il paziente attiva sulla qua-lità dei servizi, concorrono a realiz-zare efficacemente il principio del-la centralità della persona.Anche a livello europeo il concettodi coinvolgimento, contenuto nelpiù generale principio dell’empo-werment, è richiamato nel “Pro-gramma di azione comunitaria inmateria di salute pubblica (2008-

2013)”, in cui la partecipazione el’influenza dei cittadini sui processidecisionali di assistenza, cura e ria-bilitazione costituiscono i valori sucui si fonda la strategia sanitaria.

Il Ministero della Salute ha avviato indagini per verificare la situazione nel nostro Paese e per individuare gli strumenti in grado di incrementare questo coinvolgimento?

In tema di coinvolgimento dei cit-tadini è stato condotto dal Ministe-ro della Salute il programma “Svi-luppare strumenti idonei ad assicu-rare il coinvolgimento attivo dei pa-zienti e degli operatori e di tutti glialtri soggetti che interagiscono conil SSN”, svolto in collaborazionecon il CEREF (Centro Ricerca eFormazione) di Padova e con ungruppo di lavoro formato da refe-renti delle Regioni Emilia-Roma-gna, Puglia, Toscana, Veneto e Pro-vincia Autonoma di Bolzano. Taleprogramma, attraverso un apposi-to questionario rivolto alle Regionie alle Province Autonome (indagi-ne Indaco), ha permesso di fare unaricognizione della situazione delnostro Paese, relativamente al coin-volgimento dei pazienti e all’indivi-duazione degli strumenti per svi-luppare il loro coinvolgimento equello degli operatori nel processo

Il coinvolgimento di cittadini e operatori sanitarinelle attivitàdel servizio sanitario

INTERVISTA A

ALESSANDROGHIRARDINIDirezione generale dellaprogrammazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenzae dei principi etici di sistema,Ministero della Salute

assistenziale. Il modello di analisiutilizzato comprende cinque aree, aciascuna delle quali è stato attribui-to un peso rispetto all’insieme, perdefinire un indice sintetico com-plessivo di ‘Livello regionale dicoinvolgimento dei cittadini in sa-nità’. I risultati dell’indagine Inda-co hanno evidenziato l’esigenza dirafforzare tutte le aree di coinvolgi-mento e di definire approcci, meto-di e strumenti per favorire lo svi-luppo della partecipazione a tutti ilivelli operativi e su tutto il territo-rio nazionale. In particolare dal-l’analisi dei risultati emerge la ne-cessità, da parte di Regioni, Provin-ce Autonome e Aziende Sanitarie, dipotenziare sia la comunicazionecon il cittadino sia le attività volte alcoinvolgimento e alla partecipazio-ne dei cittadini e dei pazienti.

Come abbiamo detto, il concetto di coinvolgimentorientra nell’accezione

più ampia di quello dell’empowerment del cittadino. Vuole spiegarci meglio cosa si intende con questo termine?

Il coinvolgimento del cittadinoutente dei servizi assume particola-re significato con riferimento al-l’empowerment del singolo e dellacomunità nei confronti della pro-pria salute. Viene inteso come unconcetto stratificato in corrispon-denza dei diversi livelli della società(micro, meso, macro), che configu-rano differenti livelli di rapporto:

medico-paziente, utenti-enti eroga-tori, comunità-scelte di politica sa-nitaria.Il tema dell’empowerment è stato af-frontato in letteratura sulla base dianalisi che hanno studiato il dupli-ce ruolo di cittadino e operatore sa-nitario. Nel momento in cui il cit-tadino è anche operatore sanitario,è coinvolto in quanto risorsa diun’organizzazione sanitaria, ma an-che come partner del cittadino,fruitore dei servizi. Questo dupliceruolo lo aiuta a perseguire gli obiet-tivi di salute, ricevendo nel con-tempo gratificazione e motivazioneper la propria operatività, comeprofessionista e come persona.

Quali sono gli ambiti nei quali agire per stimolare una maggiore collaborazione tra pazienti e operatori sanitari?

L’Organizzazione Mondiale dellaSanità nel documento “Workingtogether for health” ha evidenziatol’esigenza di adottare strategie perassicurare il benessere organizzati-vo del personale nei percorsi di as-sistenza e cura al paziente, mentrealtri autori sottolineano che l’ado-zione di strategie per il personaledeve costituire “un obiettivo pri-mario per le organizzazioni pub-bliche”.

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Un’interazione efficace tra paziente e operatore sanitario concorre a realizzareil principio della centralità della personanel percorso di cura

Lei ha recentemente scritto un libro sul Marketing per la sanità(McGraw-Hill, 2010). Può spiegarci in che modo l’acquisizione di competenze di questo tipo da parte degli operatori contribuisce a porre concretamente l’utente al centro del sistema sanitario e favorisce un dialogo tra le parti?

Credo si debba partire dalla consta-tazione che oggi c’è un utente nuo-vo dei servizi e dei prodotti sanita-ri, un utente che ricerca informa-zioni, che compara, che valuta, cheseleziona, che è consapevole di cor-rispondere un prezzo (in modo di-retto o ‘indiretto’ attraverso la tas-sazione) per i servizi che gli vengo-no forniti, che si comporta in mo-do crescente da protagonista, da ‘at-tore attivo’ del sistema, che agisce,cioè, da consumatore. Questo nuo-

vo utente si è conquistato una posi-zione di parità nel rapporto con ilsistema di offerta dei prodotti e deiservizi proprio dimostrando di es-sere sempre più consumatore – cioèattore nel processo di produzione econsumo – e sempre meno ‘pazien-te’ passivo.Il sistema di offerta è in ritardo ri-spetto a questa dinamica. L’analisidel contesto sanitario in Italia cimostra una distanza tra domanda eofferta, una distanza non definibilesolo in termini di sovra o sottodi-mensionamento della capacità pro-duttiva rispetto alla domanda os-servabile in alcune prestazioni, maanche, e soprattutto, nella incon-gruenza rilevabile tra la percezioneche i cittadini italiani hanno in me-rito alla qualità del sistema sanita-rio e la posizione più che lusinghie-ra che la sanità italiana occupa nel-le statistiche internazionali. Il sistema sanitario non sembraadeguatamente attrezzato per ge-

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La centralità del paziente nell’organizzazione sanitariaIl rapporto del servizio sanitario in-glese identifica quattro ambiti in cuisi esplicano le relazioni del perso-nale sanitario, che determinano ilbenessere organizzativo: il paziente,i colleghi, la professione e l’organiz-zazione sanitaria di appartenenza.Il Ministero della Salute, al fine didare concretezza al principio della‘centralità della persona’, ha av-viato una serie di iniziativeper sviluppare, adottare epromuovere strumentidi coinvolgimento deicittadini/pazienti checoncorrano al migliora-mento della qualità e dellasicurezza dell’assistenza sani-taria. Il Programma “Uniti perla sicurezza” ha portato all’elabo-razione e diffusione di alcune Gui-de, ovvero fogli informativi orien-tati a segnalare accorgimenti per lasicurezza dei pazienti, per stimo-lare la collaborazione tra questi egli operatori, soprattutto con unacomunicazione semplice e traspa-rente.Guida per gli operatori che pre-stano assistenza domiciliare.

Guida per l’assistenza a casa.Guida per l’uso sicuro dei far-maci.

Guida per i cittadini.Guida per i familiari.Guida per i volontari.Guida per i pazienti degli studiodontoiatrici.

Guida per gli operatori.Guida per le Strutture sanitarie.Attualmente è in corso l’aggiorna-mento delle Linee guida per la Car-ta dei servizi sanitari, al fine di ren-dere questo strumento più aderenteai principi di umanizzazione e coin-volgimento attivo richiesto dai cit-tadini e dagli operatori sanitari. n

INTERVISTA A

GIUSEPPETURCHETTIScuola Superiore Sant’Anna, Pisa

Come è cambiato l’utente dei servizi sanitari

stire al meglio questo rapportonuovo a cui gli utenti lo chiamano.Dopo quasi venti anni investiti perorganizzare e gestire in modoaziendalistico la macchina interna,per il sistema sanitario è arrivato ilmomento di aprirsi anche all’ester-no, di ripensare i processi di intera-zione con la domanda, con l’uten-te, i suoi bisogni, le sue preferenze,le sue richieste di crescente diffe-renziazione e personalizzazione deiprodotti e dei servizi. In questo per-corso nuovo, il marketing, con lesue logiche, i suoi strumenti e le suetecnicalità può svolgere un ruolodeterminante, aiutando il sistemadi offerta a far trovare al ‘merca-to’ sanitario un nuovo equilibrio,un punto in cui domanda e offer-ta possano interagire nel modomigliore.

Quali esempi di applicazionedella disciplina del marketing si ritrovano nella realtà sanitaria italiana e quali riflessioni si possono fare confrontando la nostra esperienza con quella europea e statunitense?

La realtà sanitaria italiana è tradi-zionalmente lontana da una logicadi marketing perché a questo con-cetto è stato sempre attribuito unsignificato negativo, distorcendone,in realtà, il significato profondo. Visono, tuttavia, numerose iniziativedi comunicazione e di ricerca di unrapporto diretto con gli utenti fi-nali messe in atto da poli ospeda-lieri specialistici, da gruppi orga-nizzati di medici, da centri diagno-stici avanzati, che sono descritte nel

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manuale Marketing per la Sanità.Tali esperienze non hanno, però,una sistematicità né, spesso, fannouso di strumenti e di tecniche avan-zate. Il marketing, fornendo ‘gli at-trezzi’ giusti, può dare un contri-buto prezioso in tale direzione. Inaltri contesti sanitari europei talepassaggio è stato già fatto e il piùelevato (rispetto a quanto osserva-to in Italia) livello medio di soddi-sfazione della popolazione – nono-stante la sanità italiana occupi nel-le statistiche internazionali semprei primi posti – verso i servizi sani-tari lo dimostra. Diversa, invece, èl’esperienza statunitense, perchédiverse sono la filosofia e l’organiz-zazione della sanità. Il manuale ri-porta anche interessanti casi ame-ricani che ritengo molto utile ap-profondire, da un lato perché, co-noscendoli, possiamo meglio ‘di-fenderci’ (inserendo anticorpi po-tenti contro l’applicazione al setto-re sanitario di una visione mercati-stica estrema da cui, peraltro, anchegli stessi americani stanno tentan-

do di allontanarsi), dall’altro per-ché, studiandoli, possiamo coglier-ne gli aspetti positivi e analizzare lecaratteristiche degli strumenti chesono stati utilizzati.

In che modo il diffondersi dell’informatizzazione nel sistema sanitario ha favorito l’affermarsi della centralità del paziente nel percorso di cura?

Il contributo che i sistemi informa-tivi possono fornire per favorire lacentralità del paziente nel percorsodi cura è fondamentale. Ma essi so-no uno strumento. Il passaggio pre-cedente è il disegno di un sistemaconcretamente paziente-centrico,con la progettazione dei percorsi,con l’articolazione dei suoi attori,dei rispettivi ruoli, dei meccanismidi interazione e coordinamento. Poiinterviene l’informatica. E la sua as-senza – o inadeguatezza – può esse-re, data la complessità della sanitàdi oggi, fortemente limitante. Parteimportante del ritardo che si osser-

va nel raccordo tra ospedale e terri-torio, infatti, trova nella ancora in-sufficiente informatizzazione del si-stema una motivazione rilevante.Investire nei sistemi informativi,quindi, non solo può consentire dimigliorare l’efficienza del sistema,favorendo una migliore sinergia trai diversi operatori e una riduzionedelle ridondanze e delle duplicazio-ni, ma anche, e direi soprattutto,può aiutare il sistema sanitario, gra-zie a un più efficace coordinamen-to, a migliorare la qualità dei servi-zi ai pazienti e ad essere loro più vi-cini. Per rendere ‘realistici’ e ‘realiz-zabili’ gli obiettivi di una sanità dif-fusa, che segua il paziente – in uncontinuum organizzato – dall’ospe-dale alle strutture sanitarie del ter-ritorio a casa propria, il ruolo svol-to dai sistemi informativi è indi-spensabile. Il cammino da compiere è ancoramolto, ma si deve essere fiduciosi.La sanità italiana ha valori, culturae professionalità elevati, profondi,radicati. Deve, tuttavia, abituarsi aparlare di più e meglio all’utente e,soprattutto, deve imparare a parla-re, in modo continuo e organizza-to, con l’utente, lasciando in primoluogo che i professionisti sanitaripossano – certo in modo rinnovato– tornare a farlo, e che le strutturesanitarie, aprendosi maggiormenteverso l’esterno, impostino un rap-porto più diretto e dialogante con ifruitori dei propri servizi. Dal mar-keting, dalle sue logiche e dai suistrumenti, può venire un contribu-to prezioso per compiere al meglioquesto passaggio e avvicinare inmodo efficiente ed efficace doman-da e offerta. n

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Il ruolo svolto dai sistemi informativi è indispensabile per realizzare l’obiettivo di una sanità che avvicini in modo efficace ed efficiente domanda e offerta garantendo la centralità del paziente

Il nuovo Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 delinea il percorso per un’organizzazione della sanità che definisca esattamente il ruolo dell’ospedale e del territorio a garanzia della continuità delle cure e della centralità della persona. Quali sono le strategie avviate nella sua Azienda e le figure di riferimento impegnate nella

realizzazione di un percorso di cura che ponga al centro il coinvolgimento del paziente?

DESIDERI. Nell’AziendaSanitaria di Arezzo, ap-plicando le linee strate-

giche previste dal Piano Sanitariodella Regione Toscana, è stato av-viato un percorso teso ad introdur-re un modello di cure che, supe-rando quello tradizionale ‘per or-gano-apparato’ (pneumologia, car-diologia, gastroentereologia), vede

il paziente, in un’ottica plurispe-cialistica, al centro del sistema. È inessere, infatti, una riorganizzazio-ne dell’assistenza “per intensità dicura” (che si concluderà entro il2011) volta a garantire, soprattuttoai pazienti anziani affetti da più pa-tologie, la loro presa in carico – inmodo preordinato e non su richie-sta – da parte di più specialisti. Ma il vero tema è come assicurareche il paziente sappia chi ha unavisione completa del suo stato disalute, chi è in grado di interpreta-re tutti i suoi bisogni assistenzialisia durante la degenza che in fasedi dimissione, quando è importan-te che il paziente venga tempesti-vamente ed opportunamente pre-so in carico dai servizi territoriali:come garantire la sicurezza nel de-licato passaggio dalla dimissioneospedaliera all’ammissione nel ter-ritorio. Nasce così la nuova figura del ‘tutorassistenziale’, un infermiere, e del‘tutor clinico’, un medico. Questedue nuove figure operano in stret-to raccordo con i servizi distrettua-li attraverso l’Agenzia Ospe dale-Territorio composta, oltre che daitutor, dal medico di famiglia e dalresponsabile medico ed infermieri-stico del Distretto.

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LUCIANO FLORDirettore Generale, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari,Provincia Autonoma di Trento

INTERVISTE A

ENRICO DESIDERIDirettore Generale, Azienda USL 8 Arezzo

Strumenti e iniziative per garantire la centralità del paziente nel percorso di cura

FLOR. Dal 2000 una delletre linee strategiche fon-damentali dell’Azienda

Provinciale per i Servizi Sanitaridella Provincia Autonoma di Tren-to è costituita dalla promozionedella salute (Carta di Ottawa, 1986).Il modello di governance scelto dal-l’Azienda riconosce nel ‘controllocondiviso’ con i cittadini una com-ponente essenziale dell’erogazionedei servizi. Da tempo i programmidi attività, le direttive di budget e isistemi di valutazione del persona-le fanno esplicito riferimento adobiettivi di performance modellatisulla dimensione della ‘centralitàdell’utente’. Sono stati, inoltre, ap-plicati strumenti di verifica della ca-pacità dei processi di assistenza dipromuovere l’empowerment dei pa-zienti e dei familiari.

Nonostante la sua complessità, l’assistenza centrata sul paziente

può essere misurata. Sono state avviate delle esperienze nella sua Azienda per valutare il miglioramento della soddisfazione degli utenti?

DESIDERI. In questi ultimianni lo sviluppo di unsistema regionale di va-

lutazione delle performance delleAziende Sanitarie, che dedichi spe-cifici indicatori alla soddisfazionedegli utenti, ci ha consentito di ab-bandonare le classiche indagini ditipo generalista per sviluppare mo-

delli di ricerca più mirati verso spe-cifiche aree o percorsi.L’ultima indagine effettuata, in col-laborazione con le associazioni divolontariato/tutela, è quella dedica-ta al ricovero ospedaliero, che ci haconsentito di valutare alcuni aspet-ti poco trattati quali il giudizio sul-la durata del ricovero oppure i tem-pi e le modalità di dimissione. Le al-tre indagini, che stiamo portandoavanti sempre con il contributo delmondo associativo, sono collegate aspecifici percorsi o a singole strut-ture. Ciò valorizza il coinvolgimen-to degli operatori in tutte le fasi del-

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I tutor clinico e assistenziale sono le nuovefigure che devono garantire al pazientesicurezza nel passaggio dalla dimissioneospedaliera all’assistenza nel territorio

la ricerca, permette di costruirestrumenti di rilevazione mirati esensibili, consente di ottenere co-noscenze direttamente spendibili inconcrete e dettagliate azioni di mi-glioramento. Abbiamo così valuta-to e migliorato specifiche attivitàcome quelle per la terapia antalgica,per la riabilitazione e gli accessi va-scolari. Siamo attualmente impe-gnati nell’avviare indagini miratealla gestione del dolore postopera-torio e al servizio di dialisi.

FLOR.Dal 2002 sono pe-riodicamente condotteindagini di soddisfazio-

ne dei cittadini nei confronti dei ser-vizi sanitari tramite interviste tele-foniche. Vengono anche effettuate

indagini settoriali con questionari ofocus group per analizzare aspetti digradimento degli utenti inerenti adalcune attività assistenziali.

Esistono esempi di collaborazione tra le associazioni attive sul vostro territorio e le strutture sanitarie, che abbiano permesso di avviare progetti e iniziative mirati al miglioramento della qualità e alla sicurezzadei servizi sanitari offerti ai vostri assistiti?

DESIDERI. È oramai con-solidata la collaborazio-ne tra l’Azienda Usl 8 e

le associazioni di volontariato e tu-tela, favorita da una struttura di col-legamento rappresentata dalla Con-sulta del Volontariato.Spesso ci troviamo di fronte a col-laborazioni fra singole struttureaziendali e associazioni portatrici dispecifici interessi: penso ai risultatiottenuti in settori come quello del-l’oncologia e delle malattie cronico-degenerative, dove il ruolo attivodei pazienti e delle associazioni hadirettamente influito nella proget-tazione, nella gestione e nella valu-tazione di percorsi.Voglio anche sottolineare i progettidi più ampio respiro che stiamo svi-luppando nei settori della sicurezzadelle cure e della fruizione consape-vole delle prestazioni radiologiche.

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Come cambia la gestione del paziente affetto da patologie croniche nel momento in cui è messo al centro del suo percorso di cura?

Il progresso della conoscenza scien-tifica, le possibilità diagnostichesempre più raffinate e differenziate,

l’impiego di molecole farmacologi-camente mirate e individualizzatemettono in crisi gli attuali modelligestionali delle patologie cronicheimplementati dalle ASL.Ma se questo coinvolge chi organiz-za l’erogazione della prestazione sa-nitaria, obbliga allo stesso tempoanche il paziente, e il sistema fami-liare che gli ruota intorno, a cam-biare il proprio approccio e a nontrasferire interamente la problema-tica all’ospedale. Da soggetto passi-vo, il paziente diventa sempre piùsoggetto attivo del proprio percor-so diagnostico e terapeutico. Il pas-

filo diretto

Patologie croniche e nuove strategiedi assistenzaIntervista a

LUIGI MOSSACommissione ProntuarioTerapeutico Aziendale per le Cure DomiciliariIntegrate, ASL Cagliari

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La centralità del paziente nell’organizzazione sanitariaPer il primo aspetto mi riferisco al-l’inserimento, nei nostri program-mi di gestione del rischio clinico, dispecifiche iniziative tese a sviluppa-re un ruolo attivo dei pazienti, ba-sato sulla chiarezza delle informa-zioni, sul dialogo fra operatori eutenti, sullo sviluppo di protocollicondivisi su specifiche tematiche:dolore, infezioni, allergie, uso deifarmaci. In merito invece al più spe-cifico tema del rischio da radiazio-ni ionizzanti stiamo sviluppando, incollaborazione con il CNR, la Re-gione Toscana ed il Tribunale deiDiritti del Malato iniziative di sen-sibilizzazione degli utenti sull’usoappropriato dei servizi di diagno-stica e radiologia anche con l’utiliz-zo di specifiche tecnologie infor-

saggio dalla gestione della patologiaalla gestione del paziente con ‘quel-la’ patologia implica quindi un ap-proccio socioculturale diverso daparte di tutti.L’invecchiamento della popolazionesta anche evidenziando il passaggioda una richiesta sanitaria per unaspecifica patologia ad una richiestasanitaria per bisogni multipli.Dal punto di vista del modello ge-stionale questo passaggio implicaun lavoro clinico e operativo inter-disciplinare e la necessità di una ge-stione coordinata attraverso la nuo-va figura del case manager.Implica anche trasferire l’approcciodiagnostico e terapeutico dall’ospe-dale al territorio, in modo che en-trambi operino in modalità, per co-sì dire, simbiotica attraverso l’atti-vazione di consequenziali processidi interazione tra i vari servizi diuna ASL e tra ASL diverse, e non co-

me momenti autonomi e separatiin ogni fase, che il paziente deve in-seguire in tempi lunghissimi.Implica, inoltre, attuare modificheanche solo logistiche, cosa non fa-cile vista la dislocazione frammen-tata delle strutture, le resistenze po-litiche locali, le disponibilità econo-miche del Servizio Sanitario Nazio-nale e gli organigrammi ospedalie-ri e territoriali esistenti. In estrema sintesi, è necessario unnuovo modello gestionale comples-sivo perché viene ad essere modifi-cato l’obiettivo gestionale. Ma è purvero che questo è ormai un inter-vento inderogabile, considerata la si-tuazione attuale del sistema sanita-rio e gli insostenibili sforamenti so-prattutto delle risorse economiche.

Quali nuovi strumenti si stanno introducendo nella ASL di Cagliari

per venire incontro alle esigenze dei propri assistiti, riducendo i tempi di attesa e semplificando l’accesso del paziente alle prestazioni sanitarie?

Il modello organizzativo assisten-ziale del case management, o gestio-ne del caso, si propone come stru-mento nella realizzazione di per-corsi di cura, atto a favorire l’effica-cia terapeutica ma anche il control-lo dei costi attraverso la massimaindividualizzazione delle risposte aibisogni sanitari. Diventa un sistemadi accertamento, pianificazione,erogazione e coordinamento di ser-vizi, di erogazione e monitoraggiodei costi e dei bisogni, ormai multi-pli, del paziente e quindi anche mo-mento di perfezionamento e ade-guamento delle risposte cliniche.Un modello dinamico e non stati-co, capace di adeguare la risposta

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sanitaria alla diversificazione conti-nua della richiesta.

La medicina centrata sul paziente sta facendo emergere l’importanza di nuove figure (quali il case manager) e di nuovi modelli organizzativi (quali il Day Service, PAC) con l’obiettivo di garantire un coordinamento tra gli operatori del team che prendono in carico l’assistito e di monitorare lo svolgimento delle attività inerenti il percorso di cura sia dal punto di vista dei risultati sia per quanto riguarda l’uso delle risorse. State pensando di implementare modelli di questo tipo nella vostra ASL?

In Sardegna l’orientamento dell’As-sessorato va in questa direzione el’operatività delle ASL, anche allaluce degli accordi nazionali con imedici di famiglia, si sta muovendoin questo senso. Da un punto di vi-sta operativo la costituzione dellaCommissione Aziendale per le Cu-re Domiciliari Integrate nella ASL 8conforta le aspettative dei clinici.A mero titolo di esempio posso ci-tare il ‘PAC Renal’, progettualità or-mai in fase di definizione che nasceall’interno di tale Commissionedall’incontro tra la farmaceutica ela nefrologia aziendale quale mo-dello innovativo di controllo e otti-mizzazione dei costi derivanti dallafarmaceutica e di contestuale incre-mento della qualità dei servizi dinefrologia e dialisi. Il Progetto PACpone il paziente al centro di un per-corso assistenziale che parte dagliinterventi di prevenzione finalizza-

ta ad una diagnosi precoce di dan-no renale, con tutti i benefici con-sequenziali, attiva un punto unicodi riferimento sia per il paziente cheper il medico di famiglia, abolisce ilsupplizio dei tempi di prenotazioneed accorpa in maniera multidisci-plinare ogni fase diagnostica e diproseguimento terapeutico anchefarmacologico atto sia a ritardare elimitare l’intervento dialitico ospe-daliero sia ad arrivare alla dialisi do-miciliare, con evidente ottimizza-zione dei costi e della risposta clini-ca, e con il costante monitoraggiodella patologia nella sua interezza.Si spera che l’attuale fase di com-missariamento della ASL lasci il po-sto ad una situazione gestionale piùstabile, che renda la ASL immedia-tamente operativa almeno nel me-dio periodo. La risposta clinico-sa-nitaria, purtroppo, passa anche at-traverso le condizioni politiche. n

matiche in grado di simulare il rap-porto costo/beneficio.

FLOR. L’Azienda ha co-struito un rapporto di-retto con le quasi 200 as-

sociazioni di cittadini e pazienti at-tive sul territorio provinciale. Lecollaborazioni instaurate hannoconsentito di:a. realizzare iniziative di audit civi-co e rivedere modelli di assisten-za (come quello dell’assistenzadomiciliare);

b. supportare campagne di infor-mazione e sensibilizzazione (peresempio, quella sull’accesso aiservizi da parte di categorie de-boli di cittadini) e condividerenuove forme di rendicontazione

sulle attività aziendali (vedi il bi-lancio sociale);

c. facilitare l’introduzione di nuo-vi servizi (per esempio, quellodella mediazione culturale);

d. migliorare l’informazione (con ilconsenso informato), la conti-nuità delle cure (in particolare,con interventi educativi nella ge-stione della cronicità) e l’effica-cia degli strumenti per la presa incarico (per esempio, la valuta-zione multidimensionale del-l’anziano);

e. promuovere il coinvolgimentoattivo dei pazienti nella co-pro-duzione dei servizi (come acca-de con utenti e familiari espertinella salute mentale). n

Gli obiettivi di performance dei programmi di attività del serviziosanitario vannomodellati sulla dimensionedella ‘centralitàdell’utente’

Secondo la definizione dell’Institute of Medicine, quando si parla di assistenza centrata sul paziente si intende parlare di “rispetto e attenzione ai bisogni, alle preferenze e ai valori del paziente” e “della garanzia che quei valori guideranno ogni decisione clinica”. Dall’osservatorio privilegiato di Cittadinanzattiva, che idea vi siete fatti della situazione in Italia? Esistono differenze tra Regioni nella capacità di coinvolgere e mettere al centro del percorso di cura i propri assistiti?

In Italia la differenza è molta tra lediverse aree del Paese e in alcuni ca-si anche tra diverse ASL. Dal nostropunto di vista sarebbe importanteche, finalmente, si mettessero alcentro i diritti dei cittadini. Ci sia-mo fatti promotori di una Carta, laCarta Europea dei Diritti del Mala-to, adottata anche dal ParlamentoEuropeo come cornice generale, cheè stata oggetto di diverse mozioniapprovate dal nostro Parlamento.In quella Carta sanciamo 14 dirittifondamentali, a cui aggiungiamo il

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INTERVISTA A

TONINO ACETICittadinanzattiva, Coordinamento NazionaleAssociazioni Malati Cronici(CNAMC)

Il cittadino paziente:un utente che è anche una risorsa

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diritto alla partecipazione e alla cit-tadinanza attiva. Vogliamo infattivedere il cittadino considerato co-me una risorsa e non solo come uncosto o un utente.

Quali sono gli strumenti più efficaci per promuovere nel cittadino paziente la consapevolezza dei propri diritti e renderlo protagonista della sua salute?

Anzitutto l’informazione. Bastipensare che in moltissime ASL nonè presente neanche la segnaleticaper trovare un servizio o un dipar-timento. Le Carte dei Servizi resta-no spesso solo sulla carta. Ci sareb-be bisogno di non interpretarestrumenti già disponibili solo comeoperazioni di facciata e di investirein attività innovative come l’anali-

si civica della qualità o Audit Civi-co. Un’esperienza che, dove appli-cata, si è dimostrata importantenon solo per segnalare criticità, maanche per individuare i percorsi perrisolverle. In merito alle personecon patologie croniche e rare, unruolo fondamentale rispetto al-l’empowerment è svolto dal medico,il quale attraverso una comunica-zione efficace dovrebbe formare einformare le persone rispetto al-l’autogestione della patologia. Daultimo, sarebbe giunto il momentodi considerare le associazioni deipazienti come alleate, e non comeun semplice fastidio.

Quanto è importante incrementare l’empowermentdei cittadini ai fini della razionalizzazione della spesa per la salute?

È importante incrementarlo, poi-ché funzionale ad un utilizzo ap-propriato dei servizi sanitari. D’al-tro canto, però, non è possibile ri-condurre al solo empowerment larazionalizzazione della spesa per lasalute. Sono molte le varianti cheincidono su questa tematica: pri-ma fra tutte lo sviluppo di un’effi-cace lotta agli sprechi, fino ad og-gi sempre e solo annunciata. Cosìcome la scelta dei Direttori Gene-rali delle ASL sulla base di una ve-ra valutazione dei curricula. Ac-canto a tutto ciò lo sviluppo di unsistema di cure territoriali all’al-tezza delle sfide che lo attendono,con particolare riferimento al me-dico di famiglia. n


L’audit civico è uno strumentoimportante non solo persegnalare criticità,ma anche per tracciare il sentiero per risolverle

“Dalla cura al prendersi cura” è il titolo del capitolo riguardante la salute del Piano Regionale di Sviluppo della Regione Lombardia. E uno degli ambiti nei quali il servizio sanitario lombardo vuole mostrare un’attenzione ancora più forte alle esigenze dei propri assistiti è quello della patologia cronica: un nuovo patto di cura con il paziente attraverso la sperimentazione in cinque Asl del Chronic Related Group. Ci vuole spiegare di che cosa si tratta?

Vocazione della sanità è quella diprendersi cura non solo del pazien-te, ma anche della persona. La sani-tà lombarda, in particolare, ha fat-to suo questo modo di concepire ilrapporto con i malati, impegnan-dosi a istituire strutture di assisten-za che seguano la persona in ognifase della patologia, dalla diagnosialla cura, al monitoraggio e all’assi-stenza continua.

Questa esigenza ha costituito lospunto per la creazione del ChronicRelated Group (CreG): si tratta diun’iniziativa intesa come innovati-va presa in carico dei pazienti conpatologie croniche, che deve garan-tire, senza soluzioni di continuità ecali di assistenza, tutti i servizi ex-traospedalieri (prevenzione secon-daria, follow-up, monitoraggio,specialistica ambulatoriale, protesi-ca, farmaceutica). Di nuovissimaintroduzione, il CreG è ora in fasedi sperimentazione in cinque Asllombarde e, valutati i risultati dellasperimentazione, potrà essere este-so al resto del territorio lombardo.

Un altro esempio di come la vostra Regione intende avvicinare sempre più l’assistenza ai cittadini, valorizzando le risorse presenti sul territorio, è la creazione delle ‘strutture subacute’. Quali vantaggi comporteranno per il paziente?

La creazione delle ‘strutture suba-cute’costituisce una novità organiz-zativa del nuovo Piano Socio-Sani-

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Novità organizzative per un nuovo patto di cura con il paziente

INTERVISTA A

LUCIANOBRESCIANIAssessore alla Sanità,Regione Lombardia



tario Regionale e rappresenta unelemento fondamentale per lo svi-luppo di un sistema integrato ospe-dale-territorio in grado di suppor-tare il paziente cronico nelle diversefasi della malattia (fase acuta, stabi-lizzazione, riabilitazione, etc.) attra-verso la collaborazione di tutte le fi-gure professionali coinvolte (specia-listiche e no). Il nuovo modello dicura ‘intermedia’, rappresentato dastrutture di degenza subacuta, pre-vede la presa in carico di pazienti af-fetti dai postumi di un evento acutoo da scompenso clinicamente noncomplesso di una patologia cronicain un contesto di ricovero protetto.Questi pazienti sarebbero altrimen-ti ricoverati inappropriatamente inospedale o prolungherebbero, senzanecessità, il periodo di degenza.

Il vantaggio consiste, quindi, nel ga-rantire continuità di cure e assisten-za a persone affette da patologie cro-niche. In questo modo sarà anchepossibile ridurre il numero e l’entitàdegli episodi acuti e, di conseguen-za, evitare il ricovero ospedaliero.

Alla fine di ottobre si è svolto a Milano il convegno “Massima efficienza o caos garantito: gli ospedali lombardi alla prova dell’innovazione organizzativa”, promosso dall’Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco, al quale anche lei ha partecipato. Come pensa stiano rispondendo le varie realtà ospedaliere

della Regione alla sfida organizzativa rappresentata dall’abbandono delle Unità Operative e alla riorganizzazione sulla base del modello dipartimentale?

Come previsto dal nuovo Piano So-cio-Sanitario Regionale, che costi-tuisce un atto programmatorio nelquale vengono indicati gli obiettividel prossimo quinquennio 2010-2014, i nuovi modelli organizzativiverranno estesi gradualmente dauna prima fase sperimentale, preva-lente nelle strutture di nuova co-struzione, ad un numero semprepiù ampio di reparti, dipartimenti ointere strutture ospedaliere. È op-portuna, in tal senso, una verifica at-tenta del reale impatto di questariorganizzazione intraospedalierache permette in linea teorica la se-parazione del controllo delle risorsestrutturali da quello del processo cli-nico per funzioni, e che quindi con-sente di gestire in modo flessibile gliorganici infermieristici e le risorse,

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Prendersi cura della persona nella suacomplessità è la vocazione della sanitàlombarda


Il nuovo Piano Socio-Sanitario Regionale, approvato lo scorso novembre, e la delibera di Giunta per le Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio-Sanitario Regionale per l’esercizio 2011 indicano con chiarezza la volontà della Regione Lombardia di continuare sul cammino già intrapreso di modificare radicalmente il modo di intendere l’assistenza sanitaria,

strutturando un sistema in cui al centro ci siano davvero la persona e il suo benessere. Può illustrarci in sintesi le principali direttrici nelle quali si articolano gli interventi per garantire continuità e qualità dell’assistenza alla persona lungo tutto l’arco della sua vita?

Stiamo cercando di costruire unnuovo modello di intervento, nonsolo sanitario ma anche sociosani-tario e sociale. L’obiettivo è passare

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e di riposizionare la professionalitàdel medico sull’efficacia delle cure esul rapporto con il paziente.

State anche pensando a come orientare la formazione dei professionistisanitari verso i nuovi modelli organizzativi?

Nel contesto di un’evoluzione cosìradicale, come quella che sta coin-volgendo in questi anni il sistemalombardo, è indispensabile che ilpersonale sia adeguatamente for-mato, al fine di garantire in ognimomento l’alta qualità delle cure.Omogeneizzare le conoscenze ecreare sinergia tra le catego-rie dei professionisti attoridel nostro sistema sani-tario: sono questi duedei punti chiave sucui si sviluppa l’inter-vento formativo messo inatto dalla Regione.Nell’ottica dell’integrazione edella continuità assistenziale vienedato rilievo alle competenze di tut-to il personale che opera in ambitosanitario, per garantire la gestionedi percorsi assistenziali complessi.Sono rafforzate le capacità relazio-nali e di comunicazione degli ope-ratori, soprattutto in situazioni eti-camente ed emotivamente difficili.Viene promossa la gestione ottima-le degli accessi al Pronto Soccorso ela risposta a domande di interven-to sanitario complesse, nonché lacapacità di interventi integrati e si-nergici nel campo della prevenzio-ne delle malattie. n

INTERVISTA A

GIULIO BOSCAGLIAssessore alla Famiglia,Conciliazione, Integrazione e Solidarietà Sociale Regione Lombardia

Continuità e qualitàdell’assistenza in un sistema che pone al centro la persona e il suo benessere


da un sistema che guarda e cura lapatologia a un insieme di interven-ti integrati che si prendono cura deibisogni effettivi della persona. È unpercorso graduale, che richiederàtempo e che iniziamo a introdurremediante sperimentazioni specifi-che. Le due linee di indirizzo cheposso citarle sono da un lato il po-tenziamento dell’assistenza domici-liare integrata e dall’altro la presa incarico della famiglia, mediante laprogressiva trasformazione degli at-tuali consultori in veri e propri cen-tri di orientamento e sostegno ainuclei in difficoltà.

Quali nuovi modelli di intervento state avviando per venire incontro, in particolare, alle esigenze dei disabili e delle loro famiglie?

A dicembre ha visto la luce il Pianodi Azione Regionale 2010-2020 sul-le politiche per la disabilità, un in-tervento unico nel panorama na-zionale, che si contraddistingue peruna forte impronta unitaria inquanto non affronta solo i temi so-ciali e sanitari, ma prende in esametutto l’insieme delle necessità dellapersona con disabilità. Il Piano, ol-tre a introdurre interventi innova-tivi, segna anche una novità cultu-rale decisiva, laddove prevede chequalsiasi politica debba prendere inconsiderazione anche le necessitàdei cittadini con disabilità, nell’ot-tica di una reale inclusione e di unpieno rispetto del principio diuguaglianza.

Osservando il panorama epidemiologico generale, non si può rimanere indifferenti alla crescita progressiva delle malattie croniche intorno alla quale attualmente si concentra più della metà dei servizi erogati e delle risorse

destinate alla sanità. Quali progetti state attivando in Lombardia per favorire l’assistenza di questi pazienti?

Io sono sinceramente convinto chela cronicità sia la sfida del millen-nio. La Lombardia è un sistema dieccellenza, sia per quanto riguarda

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la cura degli acuti sia in termini so-ciosanitari, ad esempio rispetto al-la residenzialità, che vede una dif-fusione e una qualità che non hapari in Italia ed è ai massimi livellianche in Europa. L’aspetto su cuistiamo lavorando è quello del raf-forzamento del rapporto tra gliospedali e il territorio, per garanti-re sempre di più la continuità di as-sistenza. Inoltre stiamo attivandoalcune interessanti sperimentazio-ni di strutture residenziali più leg-gere e flessibili, in grado di rispon-dere meglio alle esigenze di perso-ne non completamente autosuffi-cienti, che non richiedono peròl’elevato livello di medicalizzazionegarantito dalle RSA.

Lei ha recentemente firmato un accordo con la presidente di Federfarma Lombardia, Annarosa Racca, per la partecipazione delle farmacie all’Assistenza

Domiciliare Integrata. In questo modo Regione Lombardia è la prima in Italia a recepire quanto disposto dalla legge 69/2009 che disciplina i nuovi servizi delle farmacie. Ci vuole spiegare di che cosa si tratta?

Anche in questo caso si tratta diuna riforma radicale, che richiede-rà un po’ di tempo, ma che abbia-mo attivato con entusiasmo in col-laborazione con Federfarma. Lafarmacia è indubbiamente un pun-to di riferimento per grandissimaparte della popolazione, special-mente nei comuni più piccoli. Vo-gliamo sfruttare e rafforzare questarete garantita dalle farmacie, tra-sformandole in punti informativi,di orientamento dei cittadini e an-che di erogazione di alcune presta-zioni domiciliari. Le prime speri-mentazioni sono già partite nel ter-ritorio di Varese.

Assessore, nei suoi recenti interventi lei ha più volte sottolineato l’eccellenza del sistema sanitario lombardo non solo a livello di strutture, ma anche di capacità di rinnovamento del sistema del welfare. Non ha però neanche nascosto il problema della scarsità delle risorse. Quale strada ritiene si debba percorrere perché le risorse pubbliche possano garantire il mantenimento dello standard raggiunto e il suo ulteriore potenziamento?

Per far fronte alle attuali difficoltàeconomiche occorre certamenteuna razionalizzazione e un’otti-mizzazione dei servizi e dell’offer-ta, eliminando le sacche di diseco-nomia o le eventuali sovrapposi-zioni ancora esistenti. Occorre direcon chiarezza, però, che per man-tenere e innalzare gli standard qua-litativi del nostro sistema occorrecoinvolgere nuovi attori e nuove ri-sorse. Il coinvolgimento del priva-to, profit e non profit, il fund rai-sing, la sponsorizzazione degli in-terventi non corrispondono a unarinuncia al ruolo di governo, mapossono invece rappresentare, me-diante un’azione efficace di coordi-namento e controllo, una grandeopportunità di crescita per il nostrosistema di welfare. n

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Assistenza domiciliare integrata e presa in carico della famiglia sono le due linee di indirizzo avviate in Lombardia per costruire un nuovo modellosociosanitario e sociale

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