Tecniche di Procreazione medicalmente Assistita PMA · Stimolazione ormonale ovarica controllata...

Tecniche di Procreazione medicalmente AssistitaTecniche di Procreazione medicalmente AssistitaPMAPMA

Paola AnseriniPaola AnseriniCentro di Fisiopatologia della Riproduzione UmanaCentro di Fisiopatologia della Riproduzione UmanaCentro di Fisiopatologia della Riproduzione UmanaCentro di Fisiopatologia della Riproduzione Umana

Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino -- GenovaGenova

Tecniche di 1Tecniche di 1°° livellolivelloIUI (Inseminazione Intra Uterina)IUI (Inseminazione Intra Uterina)

Tecnica ambulatorialeTecnica ambulatoriale Indicazioni:Indicazioni: Indicazioni:Indicazioni: Fattore maschile medioFattore maschile medio--lievelieve

F tt i lF tt i l Fattore cervicaleFattore cervicale Infertilità inspiegataInfertilità inspiegata

Fattori permittenti:Fattori permittenti: Almeno una tuba pervia Almeno una tuba pervia Almeno 5 milioni di Almeno 5 milioni di

spermatozoi mobilispermatozoi mobili

INSEMINAZIONI INTRA UTERINEINSEMINAZIONI INTRA UTERINE

RISULTATI CUMULATIVI ANNO 2008 RISULTATI CUMULATIVI ANNO 2008 OSPEDALI SAN MARTINO E GALLIERAOSPEDALI SAN MARTINO E GALLIERA

NN°° DI PAZIENTI TRATTATEDI PAZIENTI TRATTATE 213213 NN°° DI PAZIENTI TRATTATE DI PAZIENTI TRATTATE 213213 NN°° CICLI INIZIATI CICLI INIZIATI 698698 NN°° CICLI SOSPESI CICLI SOSPESI 7575 NN°° IUI EFFETTUATEIUI EFFETTUATE 620620 NN°° IUI EFFETTUATE IUI EFFETTUATE 620620 NN°° GRAVIDANZE GRAVIDANZE 30 (4.8%)30 (4.8%)( )( )

CONSENSO PER ILPROGRAMMA PROCREAZIONE MEDICA ASSISTITAPROGRAMMA PROCREAZIONE MEDICA ASSISTITA

ai sensi diai sensi di•Legge n. 40 del 24 febbraio 2004Li id d l Mi i t d ll S l t d l 14 l li 2004•Linee guida del Ministero della Salute del 14 luglio 2004

•Decreto del Ministero della Giustizia e del Ministero della Salute del 21.2.2005 •Sentenza n.151 della Corte CostituzionaleSentenza n.151 della Corte Costituzionale

Tecniche Maggiori di PMA : Tecniche Maggiori di PMA : INDICAZIONI

FIV/ET = Fertilizzazione in Vitro e trasferimento in utero di embrioniFIV/ET Fertilizzazione in Vitro e trasferimento in utero di embrioni

1. ostruzione tubarica bilaterale2 endometriosi2. endometriosi

3. fattore maschile medio

4. infertilità inspiegatae t tà sp egata

5. precedente insuccesso delle tecniche minori (Inseminazione intrauterina IUI).

ICSI = Microiniezione intracitoplasmatica di spermatozoiICSI Microiniezione intracitoplasmatica di spermatozoi

1. fattore maschile grave o gravissimo.

2 l’endometriosi2. l endometriosi3. fattore maschile medio4. infertilità inspiegata5. precedente insuccesso delle tecniche minori (Inseminazione intrauterina IUI).

La Tecnica ICSILa Tecnica ICSILa Tecnica ICSILa Tecnica ICSI

ApplicataApplicata perper lala primaprimavoltavolta nelnel 19921992voltavolta nelnel 19921992 HaHa risoltorisolto ilil problemaproblema

delladella fertilizzazionefertilizzazione neineidelladella fertilizzazionefertilizzazione neineigravigravi fattorifattori maschilimaschili SpermatozoiSpermatozoi eiaculatieiaculatiSpermatozoiSpermatozoi eiaculatieiaculati SpermatozoiSpermatozoi epididimariepididimari SpermatozoiSpermatozoi testicolaritesticolaripp SpermatozoiSpermatozoi

crioconservaticrioconservati

Le fasi delle Tecniche Maggiori di PMA : Le fasi delle Tecniche Maggiori di PMA : FIVET e ICSI

1.1. Fase preparatoriaFase preparatoria22 Stimolazione ormonale ovarica controllata eStimolazione ormonale ovarica controllata e2.2. Stimolazione ormonale ovarica controllata e Stimolazione ormonale ovarica controllata e

Monitoraggio ecografico e ormonaleMonitoraggio ecografico e ormonale33 Induzione dell’ovulazioneInduzione dell’ovulazione3.3. Induzione dell ovulazione Induzione dell ovulazione 4.4. Prelievo ovocitario Prelievo ovocitario 55 Raccolta e preparazione del liquido seminaleRaccolta e preparazione del liquido seminale5.5. Raccolta e preparazione del liquido seminaleRaccolta e preparazione del liquido seminale6.6. Inseminazione degli ovociti e fertilizzazione in Inseminazione degli ovociti e fertilizzazione in

vitrovitro FIVET <> ICSIFIVET <> ICSIvitro vitro FIVET ICSIFIVET ICSI7.7. Trasferimento di embrioni in uteroTrasferimento di embrioni in utero8.8. Supporto della fase lutealeSupporto della fase luteale8.8. Supporto della fase lutealeSupporto della fase luteale

Descrizione delle Tecniche: Fase preparatpria e Stimolazione

CICLOPRECEDENTE CICLO DI TRATTAMENTO

Gn-Rh antagonistaPillola ?SOPPRESSIONE IPOTALAMO

Pillola ?

G Rh “bl k ”

Gn-Rh agonista “flare-up” IPOFISARIA

Inizio PU ET Test di

Gn-Rh agonosta “blocking”

Induzione stimolazione PU ET Test di

Gravidanzaovulazione

Supplementazione fase luteale

12 giorni36 h12 – 16 giorni 2/3 gg

Supplementazione fase luteale

Monitoraggio USG e E2

Meccanismo d’ azione degli agonisti Meccanismo d’ azione degli agonisti e degli antagonisti del GnRHe degli antagonisti del GnRHe degli antagonisti del GnRH e degli antagonisti del GnRH

oo Legame e attivazione dei recettoriLegame e attivazione dei recettori oo Legame recettori senza attivazioneLegame recettori senza attivazioneoo Fase immediata Fase immediata

rilascio di FSH e LH dall’ipofisirilascio di FSH e LH dall’ipofisioo Desensibilizzazione recettori ipofisariDesensibilizzazione recettori ipofisarioo F t diF t di

ggoo Leganme reccettoriale competitivoLeganme reccettoriale competitivooo Recettori integriRecettori integrioo Inibizione della risposta ipofisariaInibizione della risposta ipofisaria

oo Fase tardivaFase tardivaStato ipogonadotropo Stato ipogonadotropo

oo Prolungamento stato ipogonadotropoProlungamento stato ipogonadotropoper 10per 10 13 giorni dopo la sospensione 13 giorni dopo la sospensione

oo Stato ipogonadotropo immediatoStato ipogonadotropo immediatooo Rapida reversibilità (30Rapida reversibilità (30--90 ore)90 ore)

GnRH antagonistGnRH antagonistper 10per 10--13 giorni dopo la sospensione 13 giorni dopo la sospensione

80

100Livelli di LH [U/L]

8

10Livelli di LH [U/L]

40

20

60

4

2

6

8

020

giorni10-20 10-13 0

2

ore4-6 30-90

Protocollo StandardProtocollo Lungo con agonista del GnRHProtocollo Lungo con agonista del GnRH

Inizio della StimolazioneInizio della StimolazioneGiornoGiorno 22 33 del ciclo mestrualedel ciclo mestruale

FSH: 150-450 UI/dieper 10-15 gg

GiornoGiorno 22--3 3 del ciclo mestrualedel ciclo mestruale

per 10 15 gg

..............MONITORAGGIO

21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 giorni del ciclo mestruale

Agonista del GnRH

.21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 giorni del ciclo mestruale

Agonista del GnRH

Conferma della down-regulation (Ε2 <50 pg/ml etc)

Giorno 21 delprecedente ciclo mestruale

Prelievo delgli Ovociti (36 ore dopo HCG)

Induzione dell’ovulazione (36 ore dopo HCG)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 giorni complessivi trattamento

Protocollo GnRH Antagonista

Inizio della StimolazioneInizio della StimolazioneGiornoGiorno 22--33 del ciclo mestrualedel ciclo mestruale

FSH: 150-450 UI/dieper 10-15 gg

GiornoGiorno 22 3 3 del ciclo mestrualedel ciclo mestruale

per 10 15 gg

..............MONITORAGGIO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 giorni del ciclo mestruale.

g

Antagonista GnRH0 25 /di0,25 mg/die

Prelievo delgli Ovociti (36 ore dopo HCG)

Induzione dell’ovulazione

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 giorni complessivi di trattamento

Stimolazione ormonale ovarica controllata piu’ follicoliStimolazione ormonale ovarica controllata piu’ follicoli

OVOCITI MATURIOVOCITI MATURI

80%80%

FOLLICOLIFOLLICOLI

85%85%

OVOCITI FECONDATIOVOCITI FECONDATI

80%80%OVOCITIOVOCITI

85%85%

EMBRIONIEMBRIONI

80%80%OVOCITI MATURIOVOCITI MATURI

85%85%

Resa embrionaria media: 50%Resa embrionaria media: 50%

Stimolazione ormonale ovarica controllataStimolazione ormonale ovarica controllata

OBIETTIVIOBIETTIVI Ottenere un buon numeroOttenere un buon numero

FARMACI :FARMACI : Citrato diCitrato di clomifeneclomifene :: Ottenere un buon numero Ottenere un buon numero

di ovociti di buona qualitàdi ovociti di buona qualità

DURATADURATA

Citrato di Citrato di clomifeneclomifene : : ClomidClomid o o SerofeneSerofene

GonadotropineGonadotropineDURATADURATA In media 10In media 10--14 giorni14 giorni

COMPLICANZECOMPLICANZE

FostimonFostimon MeropurMeropur PuregonPuregon COMPLICANZE COMPLICANZE

Sindrome da Sindrome da iperstimolazioneiperstimolazione

PuregonPuregon GonalGonal--FF PergoverisPergoverispp

Il ciclo può essere sospeso durante la stimolazione per :1-rischio di iperstimolazione 2-risposta inadeguata (N° follicoli < 3-4; risposta troppo lenta; formazione di cisti ecc…)3-brusco calo ormonale

LunLun MarMar MerMer GioGio VenVen SabSab DomDom

Stimolazione inizialeDecapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 fialafiala

Eco basaleEco basaleDecapeptylDecapeptyl0,1 1 fiala0,1 1 fialaGonalGonal--F F …………………………………………

Bassado Bassado Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 fialafialaDeb lavandaDeb lavandaGonalGonal--F……... F……...

Bassado Bassado Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 fialafialaDeb lavandaDeb lavandaGonalGonal--F …… F ……

Bassado Bassado Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 fialafialaDeb lavanda Deb lavanda GonalGonal--F …… F ……

Bassado Bassado Decapeptyll 0,1 1 Decapeptyll 0,1 1 fialafialaDeb lavandaDeb lavandaGonalGonal--F …… F ……

Bassado Bassado Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 fialafialaDeb lavandaDeb lavandaGonalGonal--F …… F ……

…………………… ……………….………………. ……………….………………. ……………….………………. ……………….………………. ……………….……………….

MonitoraggioLunLun MarMar MerMer GioGio VenVen SabSab DomDom

Bassado Bassado Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 fialafialaDeb lavandaDeb lavanda

BassadoBassadoDecapeptyll 0,1 1 Decapeptyll 0,1 1 fialafialaDeb lavandaDeb lavanda

Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 fialafialaGonalGonal--F …… F ……


DecapeptylDecapeptyl0,1 1 fiala0,1 1 fialaGonalGonal--F …… F ……



gg

Deb lavandaDeb lavandaGonalGonal--F …… F …… ……………….………………. Eco + E2Eco + E2

Deb lavandaDeb lavandaGonalGonal--F …… F …… ……………….………………. Eco + E2Eco + E2

……………….……………….……………….……………….……………….………………. Eco + E2Eco + E2

……………….……………….……………….……………….……………….………………. Eco + E2Eco + E2

……………….……………….……………….……………….……………….………………. Eco + E2Eco + E2

……………….……………….……………….……………….……………….………………. Eco + E2Eco + E2

……………….……………….……………….……………….……………….………………. Eco + E2Eco + E2

LunLun MarMar MerMer GioGio VenVen SabSab DomDom

DecapeptylDecapeptyl Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1 Decapeptyl 0,1 1

Monitoraggio e intervento

0,1 1 fiala0,1 1 fialaGonalGonal--F …… F …… ……………….……………….……………….……………….……………….………………. Eco + E2Eco + E2

fialafialaGonalGonal--F …… F …… ……………….……………….……………….……………….……………….………………. Eco + E2Eco + E2

fialafialaGonalGonal--F.. …… F.. …… ……………….……………….……………….……………….……………….………………. Eco + E2Eco + E2



fialafialaGonalGonal--F …..… F …..… ……………….……………….……………….……………….……………….……………….

Eco + E2Eco + E2 Eco + E2Eco + E2 Eco + E2Eco + E2 Eco + E2Eco + E2 Eco + E2Eco + E2

Pick upPick up Pick upPick up Pick upPick up TransferTransfer

Pick upPick up TransferTransfer

Pick upPick up TransferTransfer

TransferTransfer TransferTransfer

Induzione dell’ovulazioneInduzione dell’ovulazioneInduzione dell ovulazioneInduzione dell ovulazione

Quando i follicoli sono “maturi” si somministra l’ hCG (Gonasi, Quando i follicoli sono “maturi” si somministra l’ hCG (Gonasi, Ovitrelle, Pregnyl) che ha lo scopo di:Ovitrelle, Pregnyl) che ha lo scopo di:Ovitrelle, Pregnyl) che ha lo scopo di:Ovitrelle, Pregnyl) che ha lo scopo di: Completare la maturazione ovocitariaCompletare la maturazione ovocitaria Preparare il follicolo all’ovulazionePreparare il follicolo all’ovulazione

Un vantaggio dell’uso degli antagonisti è quello di poter indurre Un vantaggio dell’uso degli antagonisti è quello di poter indurre l’ovulazione l’ovulazione senza usare l’hCG (Gonasi HP, Ovitrelle, Pregnyl)senza usare l’hCG (Gonasi HP, Ovitrelle, Pregnyl) Utilizzando un picco endogeno di LH indotto da un bolo di GnRh Utilizzando un picco endogeno di LH indotto da un bolo di GnRh

agonista agonista agonista agonista POSSIBILE RIDUZIONE DELLA SINDROME DA POSSIBILE RIDUZIONE DELLA SINDROME DA

IPERSTIMOLAZIONE OVARICAIPERSTIMOLAZIONE OVARICA

Prelievo ecoguidato di ovocitiPrelievo ecoguidato di ovociti3434--36 h dopo la somministrazione dell’ hCG36 h dopo la somministrazione dell’ hCG

11 d i ld i l1.1. sonda vaginalesonda vaginale2.2. guida dell’agoguida dell’ago3.3. sistema di aspirazionesistema di aspirazionepp4.4. EcografoEcografo

RISCHI E COMPLICANZERISCHI E COMPLICANZE EmorragieEmorragie InfezioniInfezioni Perforazione di organiPerforazione di organiPerforazione di organi Perforazione di organi

addominaliaddominaliANESTESIAANESTESIA Sedazione consciaSedazione conscia Sedazione consciaSedazione conscia GeneraleGenerale Blocco paracervicaleBlocco paracervicale

RECUPERO E PREPARAZIONE DEGLI SPERMATOZOI / CSPER FIVET/ICSI

Lo stesso giorno in cui si prelevano gli ovociti è necessario tt il li id i l l’i i i iottenere il liquido seminale per l’inseminazione in

vitro. • La raccolta del liquido seminale avviene per

masturbazione come per un comune spermiogramma • Astinenza non superiore ai 5 giorni e non inferiore ai 3

giorniIl d ll l i d fi i i bi l i• Il momento della raccolta viene definito con i biologi

• gli spermatozoi vengono sottoposti a procedimenti h h l di l i l l iche hanno lo scopo di selezionare la popolazione

dotata delle migliori caratteristiche,ti di ti d tti di “ it i ”• questi procedimenti detti di “capacitazione”

richiedono circa 45 minuti.

Recuperi testicolari nei casi di assenza di spermatozoi nell’eiaculatoRecuperi testicolari nei casi di assenza di spermatozoi nell eiaculato

TESE (Silber et al., 1996)

ESTRAZIONE DI SPERMATOZOI

TeFNA-TESA (Craft et al., 1997)

ASPIRAZIONE DI SPERMATOZOIESTRAZIONE DI SPERMATOZOIDA UN FRAMMENTO DIPOLPA TESTICOLARE

ASPIRAZIONE DI SPERMATOZOIDAL TESTICOLO

A questo punto, i passi A questo punto, i passi i i diff ii i diff isuccessivi differiscono a successivi differiscono a

seconda della tecnicaseconda della tecnicaseconda della tecnica seconda della tecnica adottataadottataadottata.adottata.

Prelievo ovocitarioGIORNO O

Coltura di ovociti

Inseminazioneextracorporea

FIVETICSI

Controllofecondazione

GIORNO 1

C lt di mb i niColtura di embrioni

GIORNO 2

Trasferimento in utero(ET) dopo 2-5 giorni

SCONGELAMENTO DI OVOCITI

Coltura di ovociti

Inseminazioneextracorporea

Controllofecondazione

Coltura di embrioni

Trasferimento in utero(ET) dopo 2-5 giorni

POSSIBILI STOP!! !!

Prelievo ovocitario

!! !!Scongelamento

ovocitario

Ins min i nInseminazioneextracorporea

Controllofecondazionefecondazione

Sviluppo di embrioni

Trasferimento di Trasferimento di 18-19 h post

embrioni in uteroembrioni in uterop

inseminazionezigote 2 PN

25-26 h post inseminazione:

b i 2 embrione a 2 blastomeri

42-44 h post inseminazione

b i 4 embrione a 4 blastomeri

66-68 h post inseminazioneembrione a 8

Tecnica ambulatoriale non invasivache viene effettuata in genere due o tre giorni dopo il prelievo embrione a 8

blastomeridue o tre giorni dopo il prelievo ovocitario

Trasferimento di embrioni in uteroTrasferimento di embrioni in uteroTrasferimento di embrioni in uteroTrasferimento di embrioni in utero

22°° 33°° i d ili d il 22°°--33°° giorno dopo il giorno dopo il Prelievo ovocitarioPrelievo ovocitario

ProcedimentoProcedimentoProcedimento Procedimento ambulatorialeambulatoriale

Ambiente sterileAmbiente sterile Guida ecograficaGuida ecografica CatetereCatetere VescicaVescica Mantenimento posizione Mantenimento posizione

i l 20’i l 20’supina per almeno 20’ supina per almeno 20’

Supporto LutealeSupporto LutealeSupporto LutealeSupporto Luteale La supplementazione della La supplementazione della

f l t l è i di tf l t l è i di t FARMACIFARMACIfase luteale è sempre indicata fase luteale è sempre indicata nei cicli di stimolazione con nei cicli di stimolazione con GnRH agonistiGnRH agonisti

FARMACIFARMACI Prontogest fiale i.m. 100 mg Prontogest fiale i.m. 100 mg Crinone 8 appl. vaginali 90 mgCrinone 8 appl. vaginali 90 mg

Non ci sono evidenze Non ci sono evidenze sufficienti per non sufficienti per non supplementare i cicli disupplementare i cicli di

pp g gpp g g Prometrium cpr x os o vaginali Prometrium cpr x os o vaginali

100 mg100 mgP ffik i li 100P ffik i li 100supplementare i cicli di supplementare i cicli di

Stimolazione con GnRH Stimolazione con GnRH antagonistiantagonisti

L’HCG li it t i i liL’HCG li it t i i li

Progeffik cpr x os o vaginali 100 Progeffik cpr x os o vaginali 100 mg mg

Esolut crema vaginale 30 gr Esolut crema vaginale 30 gr –– L’HCG va limitato ai cicli senza L’HCG va limitato ai cicli senza rischio di iperstimolazionerischio di iperstimolazione

Il progesterone può essere Il progesterone può essere

g gg govuli vaginali 200 mgovuli vaginali 200 mg

Lentogest fiale i.m. da 341 mgLentogest fiale i.m. da 341 mgp g pp g psomministrato i.m. o i.vsomministrato i.m. o i.v. . Proluton Depot fiale i.m. 250 mg Proluton Depot fiale i.m. 250 mg

RISULTATIRISULTATIRISULTATIRISULTATI


PAZIENTI TRATTATEPAZIENTI TRATTATE 383 (8 8% f i i )383 (8 8% f i i ) PAZIENTI TRATTATE PAZIENTI TRATTATE 383 (8.8% fuori regione)383 (8.8% fuori regione) CICLI INIZIATI CICLI INIZIATI 471471 CICLI SOSPESI PRIMA DEL PICKCICLI SOSPESI PRIMA DEL PICK--UPUP 76 (16%)76 (16%)( )( ) PRELIEVI OVOCITARI PRELIEVI OVOCITARI 395395 TRASFERIMENTI DI EMBRIONI TRASFERIMENTI DI EMBRIONI 357357 GRAVIDANZE CLINICHEGRAVIDANZE CLINICHE 125125 GRAVIDANZE CLINICHE GRAVIDANZE CLINICHE 125125

35,0

40,0 PERCENTUALE DI GRAVIDANZAPERCENTUALE DI GRAVIDANZA

15,0

20,0

25,0

30,0 26.5 %26.5 % PER CICLOPER CICLO

31 6 %31 6 % PER PUPER PU

0,0

5,0

10,0

, 31.6 %31.6 % PER PUPER PU

35 %35 % PER ETPER ET% Gravidanza per ciclo iniziato % Gravidanza per pick‐up

% Gravidanza per ET

Ultima relazione Ministeriale sull’applicazione della Legge 40


40

Percentuale di gravidanza per ciclo iniziato in relazione all’età delle pazienti

%

30

35

40

i

%0 34

39

totale

25

30 <30 anni30‐34 anni35‐39 anni

<30

30‐3

35‐3

15

20 40‐42 anni3‐D Column 53‐D Column 6

40‐42

5

103‐D Column 6totale

0

RISULTATI CUMULATIVI ANNO 2008 RISULTATI CUMULATIVI ANNO 2008 OSPEDALI SAN MARTINO E GALLIERAOSPEDALI SAN MARTINO E GALLIERAOSPEDALI SAN MARTINO E GALLIERAOSPEDALI SAN MARTINO E GALLIERA

Gemellari 26.4 %Trigemine 5.6 %


FollowFollow--up delle gravidanze up delle gravidanze ottenute nei cicli a frescoottenute nei cicli a fresco

Aborti Aborti 12.8 %12.8 %E t i hE t i h 1 6 %1 6 % Ectopiche Ectopiche 1.6 %1.6 % PartiParti 107107 SingoliSingoli 7070 GemellariGemellari 3131 TrigeminiTrigemini 66

Bambini natiBambini nati 153153Bambini natiBambini nati 153153

CRIOCONSERVAZIONE DI OVOCITICRIOCONSERVAZIONE DI OVOCITIDati Italiani 2007 dall’ultima Relazione Ministeriale sui dati del Registro ISS PMADati Italiani 2007 dall’ultima Relazione Ministeriale sui dati del Registro ISS PMA

••In Italia solo il 50% In Italia solo il 50% dei Centri congela dei Centri congela ovocitiovocitiovociti.ovociti.

••Il congelamento Il congelamento it i i òit i i òovocitario si può ovocitario si può

effettuare in circa 1/4 effettuare in circa 1/4 dei prelievi ovocitaridei prelievi ovocitaridei prelievi ovocitaridei prelievi ovocitari

BISOGNA SAPERE CHE:BISOGNA SAPERE CHE: Nel 2% dei Pick up non si recupera nessun ovocitaNel 2% dei Pick up non si recupera nessun ovocita Il 20Il 20--30% degli ovociti recuperati non sono idonei alla crioconservazione30% degli ovociti recuperati non sono idonei alla crioconservazioneIl 20Il 20 30% degli ovociti recuperati non sono idonei alla crioconservazione 30% degli ovociti recuperati non sono idonei alla crioconservazione Le probabilità di riuscire a fare almeno 1 trasferimento di embrioni sono Le probabilità di riuscire a fare almeno 1 trasferimento di embrioni sono

molto basse se non si riescono a crioconservare almeno 5 ovocitimolto basse se non si riescono a crioconservare almeno 5 ovociti


Cicli di congelamento ovocitarioCicli di congelamento ovocitario 6060

Cicli di scongelamento ovocitarioCicli di scongelamento ovocitario 2929

Gravidanze da scongelamentoGravidanze da scongelamento 55

Chen 1986

CONGELAMENTO LENTO Lavori PubblicatiLavori PubblicatiChen, 1986Van Uem et al, 1987Chen, 1988Porcu et al, 1997Polak de Fried, 1998P t l 1998

Porcu et al, 1999bPorcu et al 2000Winslow et al, 2001Yang et al, 2002Q i t t l 2002

Kuleshova et al, 1999Katayama et al 2003

VITRIFICAZIONE

Porcu et al, 1998aTucher el al, 1998Porcu et al, 1999aWurfeel et al, 1999Kyono et al, 2001

Quintans et al,2002Boldt et al, 2003Fosas et al, 2003Borini et al, 2004Azambuja et al, 2005

Katayama et al, 2003Kyono et al, 2005Yoon et al, 2003Chian et al, 2005Kim et al, 2005Oki t l 2005Chen et al, 2002

Huttelova et al, 2003Miller et al,2004Notrica et al, 2004Tyer et al, 2005

Chen et al, 2005Li et al, 2005Porcu, 2005Boldt et al, 2006Borini et al, 2006

Okimura et al, 2005Kuwayama et al, 2005Ruvalcaba et al, 2005Locena et al, 2006Antinori et al, 2007Tyer et al, 2005

Montag et al, 2006Barritt et al,2007Gook et al, 2007Yang et al, 2007Porcu et al 2008

Borini et al, 2006Chamayou et al, 2006La Sala et al, 2006Levi Setti et al, 2006Petracco et al, 2006Bianchi et al 2007

Cobo et al, 2008

Porcu et al, 2008Borini et al,1998Porcu et al, 1998b

Bianchi et al, 2007De Santis et al, 2007Konc et al, 2007

RISULTATI CONGELAMENTO LENTO RISULTATI VITRIFICAZIONE

11 890 OVOCITI SCONGELATI 5435 OVOCITI SCONGELATI11.890 OVOCITI SCONGELATI308 BAMBINI NATI (Pubblicati)

224 BAMBINI NATI (Non Pubblicati)

5435 OVOCITI SCONGELATI289 BAMBINI NATI (Pubblicati)

103 BAMBINI NATI (Non Pubblicati)TOTALE 532 TOTALE 392

•Pochi lavori•Numerosità dei lavori(senza bias di pubblicazione)

•Non riproducibilità

•Programmi di ovodonazione

•Riproducibilità dei risultati

•Applicazione della tecnica su larga scala g

•Non restrizioni di Legge

pp ge non su casi selezionati (surplus ovociti)

•La maggior parte delle pubblicazioni sono Italiane (restrizioni della Legge 40)Italiane (restrizioni della Legge 40)

Noyes et al, 2008 RBM on line

Fertility & Sterility 2009

•• Studio Multicentrico Italiano: 8 Centri Studio Multicentrico Italiano: 8 Centri -- 940 Cicli di scongelamento940 Cicli di scongelamento•• Sopravvivenza Sopravvivenza 58 %58 %pp•• Fertilizzazione Fertilizzazione 72 %72 %•• GRAVIDANZE: GRAVIDANZE: per ciclo di scongelamento per ciclo di scongelamento 13,7 %13,7 %•• per trasferimento di embrioni per trasferimento di embrioni 17,1 %17,1 %•• 88 PARTI (9.3% per ciclo di scongelamento)88 PARTI (9.3% per ciclo di scongelamento)

I risultati della ICSI con ovociti scongelati I risultati della ICSI con ovociti scongelati sono significativamente inferiorisono significativamente inferiorisono significativamente inferiori sono significativamente inferiori

ai risultati dei cicli con ovociti freschiai risultati dei cicli con ovociti freschi..

CRIOCONSERVAZIONE DI OVOCITICRIOCONSERVAZIONE DI OVOCITICentro Fisiopatologia della Riproduzione Umana Ospedale San Martino anni 2008-2009

10%

Totale ovociti prelevatiTotale ovociti prelevati33183318MII scartatiMII scartati

38%24%

inseminatiinseminatiimmaturiimmaturi

28% congelaticongelati

Ovociti inseminati Ovociti congelatiOvociti immaturi scartati Ovociti maturi (MII) scartati

Casistica scongelamenti ovocitari Casistica scongelamenti ovocitari anni 2008 e 2009anni 2008 e 2009

SCONGELAMENTISCONGELAMENTI GRAVIDANZEGRAVIDANZE % GRAVIDANZA% GRAVIDANZA

20082008 2525 44 16 %16 %

20092009 5252 1010 19.2 %19.2 %

TOTALETOTALE 7777 1414 18%18%TOTALETOTALE 7777 1414 18%18%

Centro di Fisiopatologia della Riproduzione Umana Azienda Ospedale Università San Martino

RISCHI E COMPLICANZERISCHI E COMPLICANZE

I ti l i iI ti l i i• Iperstimolazione ovaricaIperstimolazione ovarica••ComplicanzeComplicanze emorragicheemorragichepp gg

••GravidanzaGravidanza tubaricatubarica

••GravidanzeGravidanze multiplemultiple

Classificazione Clinico-Strumentale secondoGolan (1989)

OHSS Lieve OHSS Moderata

OHSS Grave

Grado 1 Gonfiore e tensione addominaleaddominale

Grado 2 Grado 1 + nausea, vomito e/o diarrea. Ovaie di ø tra 5-12 cm

Grado 3 OHSS lieve + pres. Ascite all’ecografia

Grado 4 OHSS moderata + evidenza clinica di ascite o versamento pleurico con dispnea

Grado 5 Grado 4 + alteraz. coagulaz, ipotensione, riduzione della diuresi, emoconcentraz, ovaie ø>12 cm

DATI sui bambini Nati con PMADATI sui bambini Nati con PMA

La casistica mondiale sui nati viene raccoltaLa casistica mondiale sui nati viene raccolta dal 1978 per la FIVET dal 1978 per la FIVET

dal 1995 per l’ICSI.dal 1995 per l’ICSI. II natinati concon l’utilizzol’utilizzo didi ovocitiovociti scongelatiscongelati sonosono ancoraancora troppotroppo pochipochi (circa(circa

400400)) perper poterpoter trarretrarre conclusioniconclusioni susu eventualieventuali rischirischi perinatologiciperinatologici didiquestaquesta tecnicatecnica..

I dati della letteratura, anche se non perfettamente concordi, I dati della letteratura, anche se non perfettamente concordi, indicano unindicano un aumento del rischio di malformazioni nei natiaumento del rischio di malformazioni nei natiindicano un indicano un aumento del rischio di malformazioni nei nati aumento del rischio di malformazioni nei nati da PMAda PMA del 30 % rispetto ai nati della popolazione normalidel 30 % rispetto ai nati della popolazione normali

Razionale per lo studio delle Razionale per lo studio delle anomalie fetali dopo PMAanomalie fetali dopo PMA

1. Manipolazione gameti

2. Esposizione degli ovociti a livelli soprafisiologici di ormoni i fi iipofisari

3 Esposizione a terreni di coltura ed ambiente di laboratorio3. Esposizione a terreni di coltura ed ambiente di laboratorio

4. In caso di ICSI iniezione forzata negli ovociti di spermatozoi di bassa qualità, talvolta immaturi, scelti tra quelli vitali

5 P l d ll t l i ti ll l i i f til5. Prevalenza della patologia genetica nella popolazione infertile

Results of the metaResults of the meta--analysesanalysesyy

Pooled odds ratio :

1.40 (95% CI 1.28-1.53)for the 7 selected studies

1.29 (95% CI 1.21-1.37)For all the 25 studies

Pooled odds ratio incorporate estimates of BD risk calculated from studies that variously collectedvariously collected informations on major and minor defests, singletons and multiples separated and combined IVF and ICSicombined IVF and ICSi children

Sub-group analyses of studies assessing separately major BD and BD in

Hansen M et al Hum Reprod 2005singletons confirmed the higher risk

For a given 30 For a given 30 –– 40% increased risk of Birth Defects: 40% increased risk of Birth Defects:

Baseline Birth Baseline Birth Defect prevalenceDefect prevalence

Expected Birth Defect prevalence Expected Birth Defect prevalence in IVF/ICS childrenin IVF/ICS childrenDefect prevalenceDefect prevalence

1 %1 % 1.3 % 1.3 % –– 1.4 %1.4 %2 %2 % 2.6 % 2.6 % –– 2.8 %2.8 %3 %3 % 3.9 % 3.9 % –– 4.2 %4.2 %4 %4 % 5.2 % 5.2 % –– 5.6 %5.6 %5 %5 % 6 5 %6 5 % 7 %7 %5 %5 % 6.5 % 6.5 % –– 7 %7 %6 %6 % 7.8 % 7.8 % –– 8.4 %8.4 %

Possibili fonti di errorePossibili fonti di errorePossibili fonti di errorePossibili fonti di errore• I neonati da PMA vengono esaminati con maggiore

attenzione

• Classificazioni diverse di malformazioni “maggiori” e“minori”

• Effetto della gemellarità (malformazioni : 1,9 % gr. Singole,4,8% gr. Gemellari, 6,7 % gr. Trigemine)

• Possibile sottostima dovuta alle gravidanze interrottegdopo la diagnosi prenatale

• Alcuni dei fattori di rischio per l’infertilità sono associatipanche ad un aumento delle malformazioni

• Nel caso di malformazioni rare sono necessari grandignumeri per evidenziare una differente incidenza

Anomalie Genetiche nei nati da ICSIAnomalie Genetiche nei nati da ICSI(per grave fattore maschile)(per grave fattore maschile)(per grave fattore maschile)(per grave fattore maschile)

• delle aneuploidie dei cromosomi sessuali0,6-0,8% vs 0,2%

• anomalie cromosomiche autosomiche (de novo)( )0,4 % vs 0,07%

• delle aberrazioni cromosomiche strutturali (ereditate dal delle aberrazioni cromosomiche strutturali (ereditate dalpadre)

• Microdelezioni cromosoma YMicrodelezioni cromosoma Y

• Mutazioni della fibrosi cistica (CBAVD)I t ti t i i di lt t i i t i h i t• Ipotetica trasmissione di altre mutazioni autosomiche associate asterilita’ maschile

• Ipotetico delle anomalie genetiche associate a difetti dellap gspermatogenesi (atrofia muscolare spinobulbare, tumori del colon astruttura non polipoide)

Tecniche di Procreazione medicalmente Assistita PMA · Stimolazione ormonale ovarica controllata...

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