Le prove necessarie per decidere:

breve storia della terapia ormonale sostitutiva

Cinzia Colombo

Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità

Milano, 2008

Anni sessanta: un best seller da New York

“La menopausa è una malattia da deficienza di ormoni, curabile e interamente prevenibile”

Robert Wilson

Feminine Forever, 1966

Primi studi osservazionali

benefici cardiovascolari

prevenzione dell’osteoporosi

Steinberg KK, JAMA 1991; Colditz GA, NEJM 1995

Dagli studi osservazionali a quelli randomizzati

Studio HERS nessun effetto protettivo

sulle cardiopatie ischemicheHulley S, JAMA 1998

Million Women Studyaumento di incidenza di tumori mammari

Lancet 2003

Studio WHIaumento di tumori mammari e di accidenti cardiovascolari

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, JAMA

2002.

Benefici

•Marcato beneficio dopo la menopausa

•Riduzione di infarti miocardici dal 40% al 70% e minore mortalità

cardiovascolare, in assenza di chiari effetti preventivi sull’ictus

•I benefici apparivano limitati al periodo di assunzione

•Riduzione dell’osteoporosi e delle fratture osteoporotiche

Rischi

•Incremento di incidenza di carcinoma mammario tra il 30% e il 60% in

dipendenza della durata della TOS e dell’età della donna

•Trattamenti di durata inferiore ai 5 anni, specie nelle donne fino a 55 anni di età,

mostravano rischi molto contenuti e spesso non significativi

•Il rischio tendeva ad annullarsi alla sospensione della terapia

Steinberg KK, JAMA 1991; Colditz GA, NEJM 1995

I primi studi osservazionali

La possibile prevenzione del rischio cardiovascolare portò alla diffusione della

TOS in tutto il mondo occidentale, realizzando uno degli interventi su persone

sane di più ampia portata di tutta la storia della medicina

Ma la possibilità di un errore di selezione non poteva essere esclusa

In Italia le donne trattate sono sempre state una percentuale relativamente

bassa e solo eccezionalmente i trattamenti si prolungavano oltre i 2-3 anni.

Dalle migliori linee guida la raccomandazione di informare le donne sulle

incertezze

Grady D, Obstet Gynecol 1995; Falkeborn M, Br J O bstet Gynecol1992; Nabulsi AA, NEJM 1993

Le conseguenze

1992: un'iniziativa per la salute delle donne

“Nel clima dei primi anni Novanta è stata una impresa far partire lo studio WHI. E' allora che ho notato i miei primi capelli bianchi”

Bernardine Healy

Studio randomizzato, effettuato su 16.608 donne in buona salute di 50-79 anni.

Effetti negativi:

+ 29% cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più/anno su 10.000 donne

+ 26% tumori del seno, pari a circa 8 casi in più/anno su 10.000 donne

+ 41% ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più/anno su 10.000 donne

+ 113% tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più/anno su 10.000 donne.

Effetti positivi:

- 34% fratture dell’anca, pari a circa 5 casi in meno/anno su 10.000 donne

- 37% tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno/anno su 10.000 donne

Studio WHI, Women’s Health Iniziative

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, JAMA 2002.

Revisione sistematica

•I risultati della TOS sul rischio vascolare erano nulli, inficiati da un errore

di selezione .

•Non si era tenuto nel dovuto conto in particolare l’effetto delle diverse

condizioni socioeconomiche e del diverso grado di istruzione delle donne

trattate, che erano quindi a rischio notevolmente più basso già in partenza

•Si evidenzia una lieve riduzione di mortalità vascolare a fronte di un lieve

aumento di incidenza di cardiopatie e ictus.

Humphrey LL Ann Int Med 2002; Laine C Ann Int Med 2002

“How could we have been so wrong?”

9

Il mercato crolla anche in Italia

“Le vendite di preparazioni ormonali in Italia si sono più che dimezzate tra il 2001 e il 2006”

T. Simoncini, P. Mannella, A. Genazzani

Aggiornamento medico 2007

Public Statement EMEA 2003Conclusioni della revisione sulla sicurezza della

TOS nell’uso a lungo termine

EMEA, 2003

•Nel trattamento della sintomatologia menopausale, la TOS reca

beneficio se usata per brevi periodi di tempo. Deve comunque

essere utilizzata la minima dose efficace e per un periodo di

trattamento il più breve possibile..

•Il rapporto beneficio/rischio nell’uso a lungo termine per la

prevenzione dell’osteoporosi, suggerisce che non deve essere la

terapia di prima scelta.

•La TOS non è di alcun beneficio nelle donne sane che non

presentano i sintomi della menopausa.

La pubblicazione e l'analisi dei risultati di grandi trial clinici internazionali ha generato un ventaglio di posizioni e di raccomandazioni, spesso in disaccordo tra loro.

Anche associazioni di cittadini/pazienti e gruppi organizzati per promuovere la salute femminile hanno prodotto materiale divulgativo.

Quale informazione

per la donna in menopausa sulla terapia ormonale sostitutiva?

Conferenza di consenso

Il documento di consenso

La menopausa è una delle tappe evolutive nella vita della donna

I problemi per i quali è dimostrato un rapporto causale:

•sintomi vasomotori

•disturbi vaginali legati a secchezza delle mucose

•disturbi del sonno

Altri problemi– irritabilità, depressione, dolori osteoarticolari, aumento di peso – non hanno con essa un sicuro nesso causale

Per quali scopi si può consigliare la TOS?

•per le donne in menopausa precoce

•per disturbi vasomotori e del sonno percepiti importanti e persistenti

•l’atrofia vaginale si può trattare con preparati topici

Non è consigliabile a scopo preventivo

Alle donne devono essere fornite info su stili di vita e terapie non farmacologiche

Cosa ne sanno e come la pensano le donne…

969 donne campionate e 720 donne intervistate

Istruzione alta 44% bassa 56%

I disturbi percepiti dalle donne in menopausa (n=432)•le vampate 83%•le sudorazioni 51%•l’aumento di peso corporeo 52%•l’irritabilità 46%

La Tos: ha molti effetti collaterali 45%

va evitata 23%

FEMn 20

SALn 69

ATn 64

INFn 32

SPEn 40

Permette a chi legge di fare scelte consapevoli 25 32 50 44 70

Comprensibilità e chiarezza dell’articolo, Buono

80 68 81 78 83

Cosa dicono i media

Come ne parlano gli opuscoli e il materiale rivolto alle donne

Il documento propone la TOS per curare i sintomi della menopausa 55 %

Il documento propone la TOS per prevenire i disturbi 54%

Il documento tratta dei rischi della TOS67%in almeno un quarto dei doc. che propongono la TOS per curare i sintomi o prevenirne i disturbi della menopausa, non si parla di rischi