Metrorragia I trimeste [modalità compatibilità] I trimeste 2.pdf · • DOSAGGIO ORMONALE...

21/12/2010

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METRORRAGIE del PRIMO TRIMESTRE di GRAVIDANZA

ABORTO GRAVIDANZA ECTOPICAABORTO GRAVIDANZA ECTOPICA

PATOLOGIA del TROFOBLASTO

METRORRAGIA

L’ABORTO

• Interruzione della gravidanza prima della

capacità di vita autonoma

– 180° giorno

– 22 settimane22 settimane

– Peso fetale inferiore a 500 g.

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Capacità di vita

INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA

Capacità di vita autonoma

MORTE INTRAUTERINA

t t l

ABORTOPARTO PREMATURO

morte neonatale

sopravvivenza

DEFINIZIONI

Spontaneo Provocato

Sporadico RipetutoAbitualeRicorrente

TerapeuticoEugenico

CompletoIncompletoRitenuto

Minaccia d’abortoAborto in attoAborto ritenuto

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Nonostante l’aborto spontaneo sia la più comunepatologia della gravidanza (10-15% dellegravidanze) l’epidemiologia è ancora poco studiata

EPIDEMIOLOGIA

gravidanze) l epidemiologia è ancora poco studiata

Difficoltà ad ottenere unadefinizione chiara dell’evento(aborti subclinici, conoscenzao meno del cariotipo)

Difficoltà nella definizione deisoggetti esposti al rischioabortivo (effetto competitivodell’IVG)

Aborto spontaneo: etiopatogenesi

• Cause materne (generali, locali) GENERALI

• Malattie infettive (rosolia, CMV, toxoplasmosi)• Malattie sistemiche (diabete ipert)• Malattie sistemiche (diabete, ipert)• Malattie autoimmuniLOCALI

• Malformazioni uterine • Insufficienza cervico-istmica• Fibromi• Esiti anomali di parti pregressi

• Cause paterne (?)• alcolismo• tabagismo• intossicazioni profess.• anomalie spermatiche

• Cause ovulari• Genetiche• Alterazioni annessi fetali

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ABORTO SPONTANEO

COMPLETO: quando si ha l’espulsione completa del prodotto del concepimento

RITENUTO: quando la gravidanza è interrotta ma il feto non è espulso

-

-

INCOMPLETO: quando si ha l’espulsione parziale del prodotto del concepimento

-

non è espulso

MANIFESTAZIONI CLINICHE

MINACCIA D’ABORTOMINACCIA D ABORTO

ABORTO IN ATTO

ABORTO RITENUTO

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DIAGNOSI

• ANAMNESI

• ESAME CLINICO OSTETRICO

• DOSAGGIO ORMONALE beta-hCGDOSAGGIO ORMONALE beta-hCG

• ECOGRAFIA

Anamnesi mirata• Epoca di gravidanza (U.M.)• Caratteristiche della perdita ematica

– Tempo di comparsa– Modalità di inizio– Andamento nel tempop– Ev. presenza di frustoli non ematici, vescicole

• Sintomi associati– Dolore (localizzazione, entità, andamento nel tempo,

correlazione con la perdita)

• Decorso della attuale gravidanza– Precedenti ricoveri, controlli clinici e strumentali

• Datazione della gravidanza • sviluppo uterino • identificazione embrione

– Iperemesi

• Anamnesi patologica remota– Coagulopatie– Malformazioni genitali o altra patologia uterina– Malattie che aumentano il rischio anestesiologico

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Clinica dell’aborto spontaneo

• Metrorragia• Metrorragia

• Dolori addominali

Classificazione clinica aborto spontaneo

MINACCIA

Collo chiuso, feto vitale

INEVITABILE

Collo aperto, emorragia

INCOMPLETO

Espulsione parziale

della camera

INTERNO

Collo chiuso, feto non vitale

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Valori normali di hCG (media)

140

020406080

100120

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24 36

hCG

(m

UI/

ml)

m

iglia

ia

Settimane di amenorrea

Kadar R, Romero R. 1999

Diagnosi ecografica di aborto

Sacco vuoto (> 20 mm) (gravidanza anembrionica)

Embrione senza attività cardiaca (> 5 mm)

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MINACCIA D’ABORTO

Sintomatologia…

Dolore blando al basso ventre (può anche mancare)

Esame obiettivo…

Lievi perdite ematiche vaginali di colore scuro prive di materialeovulare

Utero corrispondente all’epoca di gestazione, collo impervio

MINACCIA D’ABORTO

Ecografia…Evidenza di distacco di placenta più o meno ampio

i i l

con emorragia sottocorialeRilievo del BCF

La sonda transvaginale consente la visualizzazione di embrioni di 1.5-3mm corrispondenti a circa 36 giorni di epoca gestazionale, epoca in cuil’attività cardiaca potrebbe non ancora essere evidenziabile E’ pertanto utile raccomandare una certa prudenza tutte le volte in cuisi evidenzia un embrione minore di 4mm e con assenza di attività

d è f b l l ll f d l h

Terapia…

Riposo a letto, antispastici e progesterone

cardiaca: è preferibile ripetere il controllo ecografico dopo qualche giornoprima di formulare la diagnosi di aborto interno

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ABORTO IN ATTO

Sintomatologia…

Dolore intenso al basso ventre dovuto a contrazioni uterine Dolore intenso al basso ventre dovuto a contrazioni uterine espulsive (dura fino all’espulsione del feto)

Perdite ematiche vaginali abbondanti, rosso vive, con coaguli frammisti a materiale ovulare. Le perdite cessano con la completaespulsione del materiale abortivo. Se l’aborto è incompleto la perdita ematica continua se pur ridotta

Progressiva espulsione del prodotto del concepimento

Esame obiettivo…

Progressiva espulsione del prodotto del concepimento

Utero contratto e di volume ridotto rispetto all’epoca di gestazione

Canale cervicale interamente pervio

Ecografia…

ABORTO IN ATTO

In caso di aborto completo avvenuto si evidenzia una cavità uterina

Terapia…

vuota, priva di camera gestazionale

In caso di aborto incompleto si evidenzia in cavità uterina una raccolta di materiale non omogenea nel contesto della quale non è riconoscibile il feto.

Il BCF ed i MAF non sono rilevabili

Nell’aborto completo, accertata la completa espulsione del materialeabortivo, non si necessita di alcuna terapia

Nell’aborto incompleto, si rende necessario lo svuotamento della cavità uterina attraverso tecniche chirurgiche quali il raschiamento o l’isterosuzione

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ABORTO RITENUTO

Sintomatologia…

Scomparsa dei fenomeni simpatico-gravidici: nausea, vomito,

Assenza di sintomatologia algica (la pz. riferisce solo di non sentire più il bambino)

gtensione al seno, alterazione dell’umore, etc.

Esame obiettivo…

Utero contratto e di volume ridotto rispetto all’epoca di gestazione

Canale cervicale impervio e duro

Canale cervicale impervio e duro

Ecografia…

Si evidenzia in cavità la camera gestazionale ma senza i segni di vita del feto (mancano il BCF e i MAF)

Il feto presenta dimensioni inferiori rispetto all’epoca di gestazione

ABORTO RITENUTO

Terapia…

Dilatazione cervicale con sonde di Hegar o con terapia medica

Dopo la dilazione se lo svuotamento della cavità uterina non è spontaneo si attua attraverso tecniche chirurgiche quali il raschiamento o l’isterosuzione

Dilatazione cervicale con sonde di Hegar o con terapia medica mediante somministrazione di candelette vaginali di analogo della prostaglandina

Emorragia con anemia secondariaInfezioni Sepsi pelviperitoneale o generalizzata

Complicazioni…

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MINACCIA

d’ ABORTO

ABORTO in ATTO ABORTO RITENUTO

EMORRAGIA lieve notevole Lieve o assente

DOLORE lieve in sede l b l

Notevole in sede l b l

Assentelombo-sacrale

e pelvicalombo-sacrale e

pelvica

VOLUME UTERINO

come per l’epoca

come per l’epoca ridotto

CANALE CERVICALE

Chiuso pervio chiuso

Beta hCG Positività normale o negatività

Positività normale o negatività

Positività normale o negatività

BCF positivo negativo negativo

Management

Minaccia d’aborto• Riposo a letto• Progesterone• Antispastici• Emostatici

Aborto in attoAborto interno

• Svuotamento e Revisione Strumentale della cavità uterina

• Monitoraggio beta-hCG• Controlli ecografici

uterina

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Svuotamento e RCS

•Dilatazione cervicale con sonde di Hegar o con terapia medica mediante somministrazione di candelette vaginali di analogo della prostaglandina E1•Dopo la dilazione se lo svuotamento della cavità uterina non è spontaneo si attua attraverso tecniche chirurgiche quali il raschiamento o l’isterosuzione

Complicazioni…

Emorragia con anemia secondariaInfezioni Sepsi pelviperitoneale o generalizzata

p

Raschiamento(Dilatation and Curettage)

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Blighted ovum: assenza dell’embrione e del battitocardiaco all’interno del sacco gestazionale

FORME PARTICOLARI

Aborto ripetuto: quando la paziente ha avuto in precedenza due aborti consecutivi

Aborto abituale o ricorrente: quando i precedenti aborti consecutivi sono stati tre o più, prima della 20asettimana

Aborto terapeutico: eseguito per salvaguardare la vita della madre o la sua salute fisica e psichica

Aborto eugenico: eseguito quando vi è una malattia accertata dal prodotto del concepimento

assenza dell’embrione e del battito cardiaco all’interno del

Blighted ovum

assenza dell embrione e del battito cardiaco all interno delsacco gestazionale

mancata crescita del sacco gestazionale

Ecografia

g

mancata visualizzazione del polo embrionario in in un sacco gestazionale di diametro maggiore o uguale a 15 mm

mancata visualizzazione del sacco vitellino in un sacco gestazionale con diametro medio di 8 mm

sacco gestazionale spesso di forma irregolare

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ABORTO RICORRENTE

Per aborto abituale la presenza di tre o più aborti spontanei consecutivi

CAUSECause genetiche (aneuploidie ricorrenti secondarie a

traslocazioni cromosomiche bilanciate nei genitori)

Fattori anatomici (malformazioni uterine)

Trombofilia

Malattie materne (tireopatie, diabete)

Malattie autoimmuni

Infezioni del tratto genitale

Cause endocrine

CAUSE GENETICHE

L’incidenza di cromosomopatie maggiori negliaborti spontanei varia tra il 40% ed il 60%:

52% di trisomie autosomiche

19% di monosomie del cromosoma X (45X0)

22% di poliploidie (di cui il 16% di triploidie)

7% di aberrazioni strutturali

8% mosaicismi o monosomie autosomiche

La trisomia 16 rimane di gran lunga più frequentenei prodotti abortivi (30% di tutte le trisomie)

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FATTORI ANATOMICI

Anomalie mulleriane

Incontinenza Cervicale Leiomiomi

Sinechie Endouterine

TROMBOFILIA

Gli stati trombofilici sono un gruppo didisordini genetici (raramente acquisiti) dellacascata della coagulazione che comportanocascata della coagulazione che comportanoipercoagulabilità e rischio di trombosi

Le principali condizioni trombofiliche sono:

il deficit di proteina C il deficit di proteina S il deficit di antitrombina III il fattore V Leiden (anche fetale) > 3-4% razza caucasica la variante 20210 della protrombina > 1-3% l’omozigosi per la variante termolabile della MTHFR > 2-3%- Iperomocisteinemia (anche embriotossicità) -

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TROMBOFILIA E ABORTIVITA’

Eventi trombotici che interessino il latot f t l d ll l tmaterno o fetale della placenta possono

condurre ad insufficienza placentare che puòesitare in complicanze precoci (aborto I- IItrimestre) o tardive (morte endouterina,preeclampsia, IUGR, distacco di placenta)

Lo studio di tutti i fattori trombofilici sembra essere indicatoperaltro solo nelle pazienti con perdite fetali del II e III trimestre >Nelle pazienti esclusivamente con abortività del I trimestre puòessere utile la ricerca del fattore V Leiden e dell’iperomocistinemia

AUTOIMMUNITA’

Alcune malattie autoimmuni si associano conl’aumentata incidenza di aborto spontaneo (LES,sclerodermia sistemica progressiva sindrome dasclerodermia sistemica progressiva, sindrome daanticorpi antifosfolipidi primaria e secondaria) per:

Danno diretto al trofoblasto da parte degli anticorpianticardiolipina (aCL) Azione inibitoria degli aPL sulla crescita del trofoblasto,inibizione della produzione di HCG e interferenza con lacapacità invasiva del trofoblasto Interferenza con l’annessina V placentare (proteina adazione anticoagulante spiazzata dagli aCL dai siti fosfolipidiciplacentari annullando l’effetto della proteina stessa) Vasculopatia deciduale e infarti placentari

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CAUSE ENDOCRINE

Deficit della fase luteinica (LPD)Qualora si esegua diagnosi di insufficienzadel corpo luteo è opportuno intraprendereuna terapia di supporto con progesterone lacui efficacia è ampiamente dimostrata

Distiroidismo

E’ oggi ritenuto poco probabile un nesso tradistiroidismi e patologia abortiva. Si devesoltanto ricordare che secondo alcuni aaprognosticamente sfavorevole l’esito disuccessive gravidanze

PCO

Questo quadro è più correlato a condizioni disterilità che di abortività ricorrente. I fattoriche potrebbero essere correlati allaaumentata percentuale di aborti spontanei:

Diabete

elevati livelli di LH, qualità intrinsecadell’ovocita, iporesponsività endometriale,iperinsulinemia

E’ da escludere un nesso tra abortivitàricorrente e diabete se non nelle forme piùgravi e scompensate di sempre minoreosservazione in gravidanza per il più diffuso“compenso pre-concezionale”

Inquadramento delle coppie con aborti ripetuti

Mappa cromosomica ad entrambi i genitoriMappa cromosomica ad entrambi i genitori

Ecografia/isteroscopia per la diagnosi di malformazioni uterine

Ricerca di anticorpi antifosfolipidi e LAC

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Legge 194 del 22/5/78

INTERRUZIONE VOLONTARIA DELLA GRAVIDANZA

(IVG)

- Entro i primi 90 giorni (12 settimane) per circostanze checomportano un serio pericolo per la salute fisica o psichicadella donna, in relazione al suo stato di salute, alle suecondizioni economiche, sociali o familiari, o allecircostanze in cui è avvenuto il concepimento o a previsionidi anomalie o malformazioni del concepito.

- Dopo i primi 90 giorni, quando la gravidanza o il partocomportino un grave pericolo per la donna o quando sianoaccertati processi patologici del nascituro che determininoun grave pericolo per la salute fisica o psichica delladonna.

L 194 d l 22/5/78

INTERRUZIONE VOLONTARIA DELLA GRAVIDANZA

(IVG)

Legge no194 del 22/5/78- Il personale sanitario può sollevare l’obiezione di coscienza con preventiva dichiarazione al medico provinciale e al Direttore Sanitario.

PROCEDURA:Svuotamento mediante dilatazione e isterosuzione

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GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

(GEU)

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU)

ANNIDAMENTO DELL’UOVO FECONDATO AL DI FUORI DELLA

CAVITA’ UTERINA, SUA NORMALE SEDE DI IMPIANTO

COSTITUISCE UN’URGENZA OSTETRICA

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Zigote: inizio della vita

QUANDO E DOVE INIZIA LA GRAVIDANZA

OvocitaOvocita

Blastocisti7 ° giorno

Blastocisti: impianto

IMPIANTO DELLA BLASTOCISTI

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SEDI DI ANNIDAMENTO ECTOPICO

La localizzazione ectopica più frequente

è quella tubaricache rappresenta

oltre il 95%

Cervicaldelle localizzazioni

extrauterine

GRAVIDANZA TUBARICA

Maggiore incidenza in donne di età compresa fra 20 e 30 anni nullipare

L’annidamento può avvenire in qualsiasi tratto della tuba ma in circa la metà dei casi avviene in sede

tuba, ma in circa la metà dei casi avviene in sede ampollare

La recidiva e del 1-2%

Strong evidence for association Pelvic Inflammatory Disease > RR 4 Previous ectopic pregnancy > RR 7-13p p g y Endometriosis Previous tubal/pelvic surgery Infertility and infertility treatments > RR 4 Uterotubal anomalies History of in utero exposure to diethylstilbestrol Cigarette / age > 35 / non-white ethnic groups

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EVOLUZIONE E COMPLICANZE

GEU IN EVOLUZIONE

La gravidanza tubarica si interrompe precocemente

l’azione angioerosiva del trofoblasto sulla parete tubarica

l’impossibilità della parete tubarica di espandersi e di adattarsi all’aumento di volume dell’embrione

Due possibili quadri

ROTTURA DELLA TUBA ABORTO TUBARICO

GE in evoluzioneAborto tubarico (6-8 ws)

QUADRO CLINICO

Aborto tubarico (6 8 ws)Rottura tubarica (<14 ws)

CRITERI DIAGNOSTICI

CLINICA SIEROLOGIAECOGRAFIALAPAROSCOPIA

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DIAGNOSI

CLINICA Amenorrea Algie pelviche Metrorragia

SIEROLOGICA ß hCG sierica

ECOGRAFICA Segni diretti Segni indiretti

ß-hCG sierica Progesterone

LAPAROSCOPICA Di conferma in caso di dubbio diagnostico

QUADRO CLINICOAborto tubarico

Ematosalpinge

Ematocele Peritubarico e Retrouterino

CLINICA

Dolore localizzato nella fossa

iliaca corrispondente

Ematocele Peritubarico e Retrouterino

ESAME OBIETTIVO

Utero di volume circa

d i ( tEmorragia distillante del

Pozzi dai genitali esterni

(dovuta allo sfaldamento

della decidua uterina)

doppio (aumento

consensuale),

laterodeviato

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QUADRO CLINICOGravidanza Tubarica in evoluzione

Progressivo incremento della camera gestazionaleP i ti t dProgressivo stiramento ed assottigliamento della parete tubarica

CLINICA

Modesti fenomeni simpatici

ESAME OBIETTIVO

Utero di volume circa Modesti fenomeni simpatici

Dolore addominale

Dolore in fossa iliaca

Massa annessiale

Spotting vaginale

doppio (aumento

consensuale)

Annesso palpabile

Dolore evocato nel

fornice corrispondente

QUADRO CLINICORottura di tuba

Erosione e rottura della parete tubarica

Emorragia dalla parete

Emorragia massiva per rottura A. Tubarica

Emoperitoneo

CLINICA

Improvviso dolore acuto

( l di l )

ESAME OBIETTIVOPolso piccolo e frequente, pallore sudorazione,

(a colpo di pugnale)

Shock EmorragicotachicardiaAddome ligneo (reazione di difesa)Segno di Douglas Proust (dolore alla compressione del fornice vaginale post)

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Valori normali di hCG (media)

140

SIEROLOGIA

020406080

100120140

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24 36

Settimane di amenorrea

hCG

(m

UI/

ml)

m

iglia

ia

Una gravidanza ectopica può essere sospettata se,

praticando due dosaggi a distanza di 48 ore, la ß-hCG non aumenta di almeno il 66%

Kadar R, Romero R. 1999Nel 15% delle GI l’incremento è < 66%Nel 13% delle GE l’incremento è > 66% !

Eco TV- segni diretti: echi embrionali ed attività cardiaca a livello della tuba, sacco gestazionale nella tuba

ECOGRAFIA

- segni indiretti: Cavità Uterina Vuota con reazione

deciduale (fenomeno di Aria-Stella), riscontro di massa

annessiale, versamento libero nel Douglas

Dosaggio Beta hCGlivelli sierici inferiori alla gravidanza uterina e- livelli sierici inferiori alla gravidanza uterina e

mancato raddoppiamento nelle 48 h- Con ß-hCG sierica ≥ 1000 mUI/ml (DZ) si deve visualizzare la camera ovulare in cavità uterina

con ecografia transvaginale, se ciò non avviene va posto il sospetto di gravidanza ectopica

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ECOGRAFIA

• Patologia vie urinarie

• Pelviperitonite (da appendicite)

Ipogastrio

Diagnosi differenziale

•Appendicite acuta

•Diverticolite

•Perforazione o necrosi di neoplasia del sigma

V l l d l i

Fossa iliaca dx

Fossa iliaca sin

Ipogastrio

Appendicite acuta

•Ileite acuta o riacutizzazione di m. di Crohn

•Necrosi o perforazione di neoplasie ileo-ciecali

•Patologia vie urinarie

•Volvolo del sigma

•Patologia vie urinarie

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Terapia

In relazione:

- Quadro clinico - Amenorrea

- Dati Ecografici - Dati di laboratorio

Attesa Terapiamedica

Terapiachirurgica

Paziente “stabile” e pressoché asintomatica

TERAPIA D’ATTESA

Nel 15-20% dei casi si risolve spontaneamente

p

Camera gestazionale < 3.5 cm diametro max

Assenza di attività cardiaca embrionale

Emoperitoneo < 100 ml

Livello iniziale della ß-hCG < 1500 mUI/mL

Riduzione della ß-hCG a 48 h di almeno il 45%

Il tasso di riassorbimento è compreso tra il 64.0% e il 76.9% con un tempo di negativizzazione

della ß-hCG di 22.2 ± 11.1 giorni

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Terapia Medica

No IUP visualizzata

hCG > 2000

oppure

hCG < 2000 aumenta < 50% in 48 hhCG < 2000 aumenta < 50% in 48 h

Massa annessiale < 3.5 cm

TERAPIA MEDICA

Il methotrexate (MTX) blocca la sintesi di cofattori

MTXNADPH+H+ NADP+

diidrofolato

Il methotrexate (MTX) blocca la sintesi di cofattori ridotti e quindi del DNA con spiccato tropismo per

cellule in rapida replicazione (trofoblasto)

diidrofolato reduttasi

DIIDROFOLATO TETRAIDROFOLATO

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Nausea, vomito, diarrea

METHOTREXATE TOSSICITA’

Mielosoppressione (anemia, leucopenia, piastrinopenia)

Epatotossicità ( transaminasi)

Stomatiti Fibrosi polmonare Alopecia e fotosensibilità

à Nefrotossicità (creatinuria ed ematuria)

L t i

Terapia chirurgica

Laparoscopica Laparotomica

•Salpingotomia (conservativo)Salpingotomia (conservativo)

•Salpingectomia (demolitivo)

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La condotta chirurgica dipende da :

TERAPIA CHIRURGICA

Stato della parete tubaricaStato della parete tubarica

Localizzazione G.E.U.Localizzazione G.E.U.

Dimensioni G.E.U.Dimensioni G.E.U.

Accessibilità (aderenze)Accessibilità (aderenze)

Eventuali complicazioni Eventuali complicazioni (bleeding incontrollabile)(bleeding incontrollabile)

Condizione generaliCondizione generali

Controindicazioni a laparoscopia

Trattamento laparotomico

Shock emodinamicoShock emodinamico

Localizzazione interstizialeLocalizzazione interstiziale

Emoperitoneo imponenteEmoperitoneo imponente(> 1500 cc)(> 1500 cc)

Di i i GEU > 6Di i i GEU > 6 Dimensioni GEU > 6 cmDimensioni GEU > 6 cm

Aderenze estese e severeAderenze estese e severe

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Mola vescicolare

D fi i i i l i d l f bl• Definizione: iperplasia del trofoblasto con degenerazione idropica dei villi che può evolvere verso una neoplasia maligna

• Frequenza: 1:1600 gravidanze

• Eziologia: eccesso di cromosomi paterni

• Due varietà: completa e parziale

Mola vescicolare (idatidea)

Iperplasia del trofoblasto con degenerazione idropicadegenerazione idropica

(vescicolare) dei villi

epitelio sinciziale e epitelio sinciziale e citotrofoblastico con attività proliferativa ed invasiva produzione di HCG in quantità tanto più elevata quanto maggiore è il tessuto epiteliale attivo

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Anatomia patologica

I villi sono trasformati in vescichette (mola vescicolare)

Iperplasia del trofoblasto

Edema e rigonfiamento dei villi

proliferazione dell’epitelio di rivestimento degenerazione idropica dei villi scomparsa dei capillari fetali dentro il villo

Malattia trofoblastica gestazionale

• Patologie benigne• Patologie benigne– Mola vescicolare (idatiforme) completa

– Mola vescicolare (idatiforme) parziale

• Neoplasie maligne– Mola invasiva

– Coriocarcinoma

– Tumore del sito placentare

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Varietà di mola vescicolare

Embrione e/o cavità amniotica

completa parziale

Clinica

• Metrorragia (perdite ematiche di colore scuro, et o ag a (pe d te e at c e d co o e scu o,discontinue, ingravescenti)

• Sintomi da eccessiva crescita trofoblastica:– Utero aumentato di volume in rapporto all’epoca di

amenorrea, di consistenza “molliccia”– -HCG elevato (>100,000 mIU/ml) – Accentuati fenomeni neurovegetativi– Aumento di volume delle ovaie per presenza di cisti

teco-luteiniche• Pre-eclampsia• Ipertiroidismo (-HCG simile a TRH)

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Clinica

• In > 90% diagnosi istologica dopo aborto del primo trimestre

• In < 10%:– Riscontro ecografico occasionale nel secondo

trimestre di una voluminosa placenta con vescicole associata ad un feto polimalformato

– Raramente sintomi di crescita trofoblastica eccessiva (utero voluminoso, cisti ovariche)

Diagnosi

In caso di mola completa immagine ecografica “a tempesta di neve”tempesta di neve

Diagnosi più facile dopo la 12° w Dosaggio HCG

In caso di mola parziale si In caso di mola parziale si evidenzia embrione morto precocemente o suoi annessi senza embrione

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Diagnosi: dimostrazione ecografica di trofoblasto ispessito con vescicole

embrione

Mola completa

Mola parzialeMola parziale

Mola invasiva

La proliferazione trofoblastica invade localmente anche il pmiometrio ma non mestastatizza

Dopo alcune settimane dalla estrazione di una mola vescicolare: ripresa delle perdite ematiche utero aumentato di volume portio congesta utero aumentato di volume, portio congesta riscontro ecografico di alterazione della parete uterina dolori pelvici

monitoraggio HCG controllo ecografico

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Coriocarcinoma

Deriva da una mola vescicolare maDeriva da una mola vescicolare ma anche da gravidanze a termine, aborti

e gravidanze extrauterine

Neoplasia altamente maligna e metastatizzante (istologia: trofoblasto

con atipie senza villi)

Terapia

Asportazione del tessuto molare mediante svuotamento e revisione cavitaria strumentale

monitoraggio HCG controllo ecografico

• Esclusione di neoplasia persistente (20% dei casi di mola completa, 5% dei casi di mola parziale):– Ricerca di metastasi (eco epatica, Rx torace)

Qualora la HCG non si riduce a zero in 60-90 giornichemioterapia (metotrexate)

– Controlli seriati b-hCG fino alla scomparsa (1/sett fino a scomparsa per 2 settimane poi 1/mese per 12 mesi)

– contraccezione

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