TRANSGENDER:

la terapia ormonale può far sviluppare il diabete

EndocrinologiaDipartimento di Medicina Interna & Specialità Mediche (DiMI)

Università di Genova

Francesco Cocchiara

TRANSGENDER

più correttamente definibile come persona

affetta da

“DISFORIA DI GENERE” (D.I.G.)Cod. 302.85 del DSM IV-TR-2001

Persona che avverte in modo stabile il proprio

sesso anatomico opposto alla identità di

genere, cioè presenta un’inversione del sesso

psicologico

Punto di vista dell’

endocrinologo

COSA CHIEDONO

i transessuali all’endocrinologo?

Di poter acquisire le sembianze del sesso

desiderato perdendo del tutto (o riducendo??) le

caratteristiche del proprio sesso biologico

Richieste specifiche per ciascun sesso biologico:

Sesso biologico maschile (DIG MtF)

Sesso biologico femminile (DIG FtM)

MtF: male to female; FtM: female to male

L’endocrinologo DEVE:

Verificare le condizioni generali di salute considerati i

rischi connessi con la somministrazione ormonale

Trasformare l’aspetto fisico mediante la

somministrazione di sostanze ad attività ormonale

Rendere possibile una vita reale nelle sembianze del sesso

desiderato

Garantire dopo l’intervento chirurgico di asportazione delle

gonadi un’adeguata terapia ormonale sostitutiva PER

TUTTA LA VITA

LA DIAGNOSI VIENE EFFETTUATA

DALLO SPECIALISTA PSICHIATRA

L’endocrinologo non è autorizzato ad avviare la terapia

senza la diagnosi psichiatrica di DIG e l’esclusione di

altre patologie psichiatriche concomitanti (legislazione

attuale)

La terapia ormonale «LEDE ORGANI SANI»

La terapia ormonale avvia processi IRREVERSIBILI

DIG MtFRICHIESTE “TIPO”:

• Ridurre crescita peli / barba

• Sviluppare mammelle

• Migliorare capillizio e cute

• Eliminare le erezioni

• Ingentilire l’aspetto generale

• Ridistribuire tessuto adiposo in senso femminile

• Innalzare il tono della voce

DIG FtM

RICHIESTE “TIPO”:

• Bloccare flussi mestruali

• Ottenere barba / peli

• Abbassare tono della voce

• Aumentare / rinforzare muscolatura

• Ridurre mammelle

TUTTI I RICHIEDENTI

POSSONO FARE IL

TRATTAMENTO

ORMONALE?

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

CONTROINDICAZIONI RELATIVE

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE =

non si può somministrare terapia ormonale

• Malattie tromboemboliche arteriose / venose pregresse o in

atto o presenza di specifici fattori di rischio per tromboembolia

congeniti o acquisiti

• Ipertensione arteriosa grave/non compensata da terapia

• Epatopatie acute o croniche con indici di funzionalità alterati

• Ittero colestatico / Iperbilirubinemia congenita grave

• Anemia drepanocitica

• Accertate o sospette neoplasie estrogeno dipendenti

• Malattie cerebrovascolari o cardiopatie valvolari

• Coronaropatia ischemica

• Glaucoma

• Otosclerosi severa

• Porfiria

• Insufficienza renale in atto o pregressa

• Ipertiroidismo grave, S. di Cushing, Prolattinoma

• Diabete scompensato

• Psicosi (in base a consulenza psichiatrica)

• Associazione obesità con tabagismo ed ipercolesterolemia

• Emicrania o cefalea severa

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE =

non si può somministrare terapia ormonale

CONTROINDICAZIONI RELATIVE=

si può somministrare la terapia sebbene esistano

rischi aggiuntivi

MASSIMA CAUTELA

• Colesterolemia >300 mg a digiuno

• Diabete

• Obesità (in pazienti di età > di 35 anni) - OSAS

• Ipertensione arteriosa

• Sindromi depressive

• Fumo

NO

AL «FAI DA TE»!!

PRIMA DI INIZIARE LA TERAPIABiochimica

• ematochimici:Emocromo, glicemia, creatinina, col. Tot. + col. HDL, PCR,

trigliceridi, AST, ALT, GT, bilirubina, completo urine

• Ormonali:(MtF ed FtM)

FSH-LH,Testosterone,PRL,TSH, insulina, SHBG

(entro 6°g ciclo per FtM):17E2,17OHP

altri solo su specifiche indicazioni cliniche

• Genetici: cariotipo

• Strumentali: solo su indicazione clinica

AST: aspartatoaminotransferasi; ALT: alaninoaminotransferasi; γGT: glutamilaminotransferasi; PCR: reazione alla

proteina C; LH: lutoetropina; FSH: follitropina; PRL: prolattina: SHBG: sex hormone binfding protein; 17E2: 17beta-

estradiolo; 17OHP 17alfaidrossi-progesterone

Screening della trombofilia:

consigliato cautelativamente per MtF

Mutazioni procoagulanti (G1691A) del Fattore V

(se non effettuabili indagini genetiche almeno APCR )

Proteine C ed S

Mutazione G 20210A della protrombina

A.T. III

minimo screening per l’esclusione di una reale

predisposizione trombofilica congenita

Evitare altre valutazionidi scarso significato ai fini dell’avvio della terapia!!!

APCR: resistenza alla proteina C attivata; AT III: antitrombina 3

MA PERCHE’ PORRE TUTTI QUESTI LIMITI???

PROTOCOLLI DI TERAPIA VALIDATI

Trattamenti ormonali

MtF

Prima fase (pre-intervento):

Target: azzerare gli ormoni maschili e femminilizzare

progressivamente

Sostanze utilizzate: antiandrogeni, estrogeni in dosi

progressive, progestinici su specifiche indicazioni.

Seconda fase (post-intervento):Target: mantenere nel tempo i caratteri femminili acquisiti

evitando l’ipogonadismo con tutte le sue complicanze

Sostanze utilizzate: estrogeni, antiandrogeni su specifiche

indicazioni.

Trattamenti ormonali

MtF - ANTIANDROGENI

• Ciproterone Acetato: 50-100 mg/dì

Dall’inizio del trattamento fino al mese precedente l’intervento (max 150 mg/die)

• Spironolattone: 25–100 mg/dì

soprattutto in soggetti in sovrappeso, ipertesi, con difficoltà a sviluppare ginecomastia - utilizzabile fino all’intervento

Solo casi selezionati:• Finasteride/Dutasteride: 5 mg / 0.5 mg/dì in soggetti SELEZIONATI (con

importante androgenizzazione cutanea e defluvium) utilizzabile fino all’intervento

• Flutamide: 250 mg in soggetti FORTEMENTE SELEZIONATI (maggiore tossicità epatica)

Trattamenti ormonali

MtF - ESTROGENI

Estradiolo in formulazione orale o TD (gel)

PROGYNOVA (e valerato 2 mg)

ESTROFEM (e emiidrato 2 mg): cp 2 mg/die (max 4

cp)

GINAIKOS (bust da 2.5 g gel con 1.5 mg estradiolo )

fascia A

SANDRENA (bust da 1 g gel con 1 mg estradiolo)

Posologia: 1 -2 bustine/die = 1 - 3 mg/die

Trattamenti ormonali

FtM

• Prima fase (pre-intervento)

• Target: bloccare ciclo mestruale ed androgenizzare progressivamente

• Seconda fase (dopo intervento)

• Target: mantenere nel tempo caratteri maschili ed evitare l’ipogonadismo

Sostanza utilizzata:

testosterone in dosi prima crescenti poi sostitutive maschili

Trattamenti ormonali

FtM - possibili opzioni

1. Androgenizzazione “LENTA”: testosterone gel

transdermico: 25-50 mg/dì oppure testosterone

undecanoato per os: 40-80 mg/die

2. Androgenizzazione “RAPIDA”: esteri di

testosterone im: 100-250 mg/28-21-15 gg

In assenza di una relazione psichiatrica comprovante la diagnosi di DISFORIA DI GENERE non è possibile

prescrivere terapia ormonale

IL PERCORSO E L’APPOGGIO PSICOLOGICO

SONO FONDAMENTALI

Azione dell’endocrinologo

PRIMA DI TUTTO VIENE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

Revisione sistematica di 1881 articoli

pubblicati tra il 1967 e il 2014

riguardanti la Disforia di Genere:

conclusione:

No alto rischio

di effetti collaterali se la terapia è ben gestita

Le conclusioni sottolineano il rischio di:

Eventi tromboembolici ed aumento trigliceridi in MtFma anche FtM (policitemia)

Non aumento di patologie oncologiche tipiche del sesso cromosomico (prostata, cervice uterina, mammella)

Osteopenia ed osteoporosi

Aspetti metabolici:

La resistenza insulinica e la glicemia a digiuno aumenta in entrambi i sessi.

Da definire il ruolo della ridistribuzione del grasso corporeo correlata ai livelli ormonali

ESTROPROGESTINICO

AUMENTO

PONDERALE

AUMENTO

RESISTENZA

INSULINICA

RIDUZIONE

TRANSITORIA

LIVELLI ORMONALI

AUMENTO

GLICEMIA

RIDISTRIBUZIONE

MASSE MUSCOLARI E

ADIPOCITI

DIABETE???

Non è dimostrato un «effetto diabetogeno» della

terapia ormonale

La terapia ha sicuramente un impatto sul

metabolismo

Restano fondamentali lo stile alimentare e di vita

EFFETTI COLLATERALI

Se il trattamento viene ben gestito sono trascurabili

In oltre il 50% delle MtF si verifica iperprolattinemia di modesta entità

Meno del 10% sviluppa calcolosi colecistica e colecistite (per lo più soggetti

in sovrappeso o affetti da DM2) che consiglia la sospensione degli estrogeni

orali

In tutti gli FtM aumenta la seborrea cutanea con tendenza al defluvium

androgenico;

In un 30% può instaurarsi un’acne anche grave che trae beneficio da cicli di

trattamento con antiandrogeni periferici (dutasteride/finasteride in crema per

qualche mese) che non inficiano gli effetti complessivi voluti

Effetti collaterali sulla psiche

ESAMIquando e quali

Ematochimici: Emocromo, AST, ALT, GT, bilirubina,

glicemia, PCR, (solo per MtF: proteina C ed S)

• entro I - II mese di trattamento

• ogni 3-6 mesi in seguito in base all’evoluzione clinica

Ormonali: LH, testosterone, estradiolo, PRL, SHBG

• entro III mese di trattamento

• ogni 3-6 mesi in seguito in base all’evoluzione clinica

AST: aspartatoaminotransferasi; ALT: alaninoaminotransferasi; γGT:

glutamilaminotransferasi; PCR: reazione alla proteina C; LH: lutoetropina;

PRL: prolattina: SHBG: sex hormone binfding protein

FOLLOW UP ENDOCRINOLOGICO

Dopo l’intervento necessita di:

TRATTAMENTO ORMONALE SOSTITUTIVO

con ormoni gonadici del sesso attribuito

TESTOSTERONE nel divenuto uomo

ESTRADIOLO nella divenuta donna

a diversi dosaggi nelle diverse età

TRATTAMENTI SOSTITUTIVI

GONADICI

ESTRADIOLO nella divenuta donna a dosi

sostitutive fisiologiche, con preparati orali o TD

(estradiolo valerato 2 mg/die, gel 1-2 mg/die)

TESTOSTERONE nel divenuto uomo a dosi

sostitutive fisiologiche con preparati TD (gel 50

mg/die) o im (enantato 100 mg ogni settimana o ogni

10 giorni) o 250 mg ogni 3-4 settimane

ESAMI semestrali

da eseguire per tutta la vita

TD: transdermico; im: intramuscolo

Grazie

per l’attenzione!

Massimo Giusti

Diego Ferone

Angelo De Pascale

Natale Musso

Mara Boschetti

Università di GenovaEndocrinologia-Dipartimento di Medicina Interna

Lara Vera

Marica Arvigo

Manuela Albertelli

Federico Gatto

Claudia Teti

Elena Nazzari

Silvia Oddo

Miryam Talco

Davide Malpassi

Francesco Cocchiara

Eleonora Monti

Laura Affinito Bonabello

Eleonora Ambrosetti

Carlotta Dell’Aquila

Chiara Martino

Claudia Campana

Beatrice Carloni

Stefano Gay

Lucia Conte

Mirko Parasiliti Caprini

Giulia Graziani

Giuliana Corica

Marta Franco