Tecniche di PMALa risposta della medicina all’infertilità di coppia

Alessandro Morelli, Domenico Mossotto, Franco Monasterolo

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Direttore Editoriale: Antonio GuastellaRedazione Scientifica: Patrizia Marconi · Redazione: Fausta Rotondo, Patrizia SivoriGrafica e Impaginazione: Angela Maria Moscariello, Susanna Sordelli

Tutti i diritti sono riservati.Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo (comprese fotocopie),senza il permesso scritto dell’editore

Infertilità di coppia: un problema per molti 4Infertilità femminile 5Infertilità maschile 7Infertilità di coppia e infertilità idiopatica 7

Le tecniche e i Centri per la procreazione medicalmente assistita 9Le tecniche di PMA 9Centri di procreazione assistita 9

Inseminazione intrauterina 11

Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione 13

Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo 16

Problema maschile grave e tecniche di PMA 19

Congelamento di embrioni e ovociti 20

Complicanze 21

Qualche consiglio per la paziente che affronta un ciclo di PMA 22

Bibliografia 26

Indice

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Ogni anno, in Italia, da 20.000 a 45.000 nuove coppie richiedono una consu-lenza specialistica perché hanno difficoltà a ottenere una gravidanza. Si stimache in 15.000 -20.000 di queste coppie (dati ISTAT) sarà possibile diagnosti-care una causa nota di infertilità e sarà conseguentemente necessario ricorrerealle terapie mediche disponibili per agevolare o consentire il concepimento. S’intende comunemente per infertilità la condizione in cui una coppia, dopodue anni di tentativi per concepire, non ha conseguito una gravidanza. Il ter-mine sterilità rimane invece riservato ai casi in cui sia accertata l’assoluta im-possibilità al concepimento. In questi ultimi anni, grazie allo sviluppo di nuove terapie mediche e della tecno-logia riproduttiva, sono diventati più rari i casi di sterilità irreversibile. Questonon vuol dire che tutti possono avere un figlio, ma che, dopo uno studio accuratodelle caratteristiche di ogni singola coppia infertile, è possibile esprimere un pare-re circa la tecnica più opportuna nel caso in questione e formulare una previsionecirca le percentuali di successo di quella tecnica nel caso di quella specifica coppia. Le possibilità di gravidanza per ogni tentativo terapeutico possono essere og-gettivamente molto basse. A volte, invece, esse possono essere basse solo in ap-parenza. Per meglio comprendere questo concetto, è necessario tenere conto dialcune caratteristiche riproduttive della specie umana e di come esse vengonoinfluenzate da fattori ambientali e comportamentali. La specie umana è in assoluto poco fertile rispetto a quasi tutti gli altri mam-miferi. Una coppia giovane, sicuramente fertile, con regolare attività sessualenon ha più del 20-25% di possibilità di concepire per ogni ciclo ovulatorio.Quindi le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) spesso con-sentono alla coppia infertile di avvicinarsi o raggiungere le fisiologiche percen-tuali di gravidanza per ciclo delle coppie fertili. La fertilità nelle popolazioni occidentali è ulteriormente diminuita a causa del-la ormai consolidata abitudine a posticipare la data della ricerca di gravidanzaper motivi culturali e di costume (problemi di carriera, lavoro, casa e così via).La fertilità della donna è infatti massima intorno ai 20-25 anni, per poi decre-

Infertilità di coppia:un problema per molti

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Infertilità di coppia: un problema per molti

scere gradualmente fino alla menopausa. Dopo i 36 anni la fertilità risulta giàsensibilmente ridotta.Il potenziale di fertilità maschile delle popolazioni occidentali ha subito, negliultimi 10-15 anni, un calo allarmante, che viene attribuito a fattori ambienta-li (presenza di agenti inquinanti), condizioni di lavoro (sedentarietà) e stili divita (uso di farmaci, fumo, alcool, stress). Oggi l’infertilità maschile rappresen-ta una percentuale ragguardevole dei casi di infertilità di coppia. Per molte condizioni di infertilità, fino a qualche anno fa senza soluzione, è og-gi prospettabile una possibilità di successo grazie alle terapie per l’infertilità esoprattutto grazie alle cosiddette tecniche di PMA. Deve tuttavia essere chiaroche queste tecniche, che per molte coppie possono costituire l’unica chance digravidanza, hanno percentuali di successo ben precise, legate sia ai limiti intrin-seci della procedura sia alle caratteristiche specifiche della coppia infertile. Que-ste percentuali, che possono apparire basse rispetto all’impegno medico, psico-logico e talora economico che comportano, appaiono tuttavia soddisfacentiquando le si rapporta al potenziale di fertilità spontaneo della coppia.

Infertilità femminileLe cause anatomiche e l’anovulazione costituiscono le più frequenti cause di ste-rilità nella donna. Nel 30-40% delle pazienti affette da infertilità si riscontrainoltre una peculiare forma di malattia pelvica, l’endometriosi. Esistono poicause poco definite, quali quelle dovute ad alterazioni del muco cervicale o ameccanismi immunologici. Cause anatomiche. Uterine=malformazioni, sinechie uterine (aderenze intrau-terine), fibromi sottomucosi e intramurali, polipi e processi infiammatori.Patologia tubarica=assenza congenita delle tube (rara), ostruzioni da agenti in-fettivi (Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorreae, Chlamydia spp.), ostruzio-ni parziali o totali dovute a pregressa chirurgia pelvica (presenza di aderenze) einfezioni peritonitiche (appendicite). Anovulazione. Le cause più frequenti di anovulazione cronica o di difettosa

ovulazione sono il difetto di peso (in eccesso e in difetto), la sindrome dell’ovaiopolicistico (PCO) e l’iperprolattinemia. Problematiche di natura ormonale. Bisogna considerare, in questo gruppo,con molta attenzione la patologia tiroidea (iper o ipo-tiroidismo), che può con-dizionare in maniera decisiva la ricerca di una gravidanza.Condizioni transitorie. Lo stress psicofisico, i disturbi alimentari collegati al-le intolleranze e il morbo celiaco sono annoverate tra le condizioni transitoriedi infertilità. Il morbo celiaco è oggi presente in molte donne affette da infer-tilità, con sempre maggior frequenza, ma diagnosticato spesso tardivamenteperché sottostimato da parte dei medici e in parte perché, in molti casi, si pre-senta con una sintomatologia sfumata, poco evidente e soprattutto in età tardi-va. Capita frequentemente che proprio lo specialista dell’infertilità ponga perprimo la diagnosi di questa importante patologia.Endometriosi. Si definisce endometriosi la presenza, in sede ectopica, di tes-suto endometriale che risponde ai normali stimoli ormonali ciclici. Essa pro-duce un’infertilità legata alle aderenze prodotte, limita la funzionalità ovari-ca e/o tubarica e altera i meccanismi immunologici legati alla fecondazione.È forse l’endometriosi, oggi, la patologia più importante di cui lo specialistadi questo settore deve occuparsi; la sterilità è solo una delle possibili conse-guenze di questa malattia cronica, che può avere esiti invalidanti e può con-dizionare il corso di tutta la vita. L’endometriosi ha una localizzazione preva-lentemente pelvica (80% dei casi), alle ovaie sotto forma di cisti con conte-nuto ematico, alle salpingi, e sui legamenti uterini. Ma può, con una certafrequenza (20%), avere una localizzazione intestinale o addirittura in altri or-gani, quali peritoneo, fegato, polmoni, muscoli. La manifestazione clinica piùevidente dell’endometriosi è il dolore che si manifesta inizialmente in fasemestruale tardiva per poi divenire continuativo, e aggravarsi nel tempo.La terapia può essere medica, nei casi meno gravi, negli stadi iniziali, per dive-nire chirurgica (quasi sempre per via laparoscopica) nei casi di grosse cisti del-l’ovaio, nelle sindromi aderenziali importanti, nel dolore gravativo cronico.

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Infertilità di coppia: un problema per molti

Infertilità maschile Per una corretta diagnosi di infertilità maschile, è di fondamentale importanzaun’accurata raccolta anamnestica. Essa deve essere volta a evidenziare, tra l’altro,pregressi interventi chirurgici o patologie (infettive, endocrine, dismetaboliche)che possono incidere notevolmente sulla fertilità maschile. Si indagherà, inoltre,sulle abitudini sessuali del maschio, sulla libido, sull’erezione, sull’eiaculazione.Inoltre, non dovrà essere trascurata l’eventuale assunzione di droghe, alcool e par-ticolari farmaci, l’abitudine al fumo, l’esposizione a sostanze tossiche, a radiazioni,a microonde e alle alte temperature. All’anamnesi deve far seguito un approfondi-to esame obiettivo in cui andranno valutati, in particolare: caratteri sessuali secon-dari; anomalie a carico del pene; ginecomastia; varicocele o idrocele; sede, consi-stenza e volume dei testicoli; stato dei tubuli seminiferi e delle vie genitali escre-trici; pressione arteriosa. L’esecuzione di specifici esami di laboratorio e strumen-tali conclude l’iter diagnostico per i casi di infertilità maschile. Quelli più comu-nemente praticati includono l’esame macro- e microscopico del liquido seminale,l’analisi chimico - batteriologica del plasma seminale, il dosaggio di specifici or-moni, i test di penetrazione spermatica (ad es. post-coital test, ormai abbandona-to), i test immunologici (test di immobilizzazione, test di agglutinazione, ecc.),l’esame del cariotipo, i test di pervietà delle vie escretrici e la biopsia del testicolo. Vogliamo ricordare, in questo contesto, che negli ultimi tempi il problema ma-schile è divenuto sempre più preponderante; ciò è avvenuto per il migliora-mento dei mezzi di indagine (oggi anche l’analisi del un liquido seminale ri-chiede degli specialisti del settore, che abbiano effettuato training opportuni dipreparazione), alla presa di coscienza da parte dell’uomo di essere responsabiledi almeno il 50% dei problemi d’infertilità oggi diagnosticati, e quindi a unamaggior disponibilità ad accedere all’iter diagnostico.

Infertilità di coppia e infertilità idiopaticaL’incidenza varia dal 10 al 25%. Per considerare un’infertilità come idiopaticaesistono criteri specifici che si riferiscono a: almeno 2 anni di rapporti non pro-

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Infertilità di coppia: un problema per molti

tetti e regolari senza gravidanze; anamnesi e obiettività negative; ovulatorietàdimostrata dai dosaggi ormonali e dalle curve della temperatura basale; mucocervicale normale; laparoscopia e isteroscopia negative; esami genetici (carioti-po, analisi genetica della fibrosi cistica, microdelezioni del cromosoma Y ovesia necessario, nella norma). In sintesi si parla oggi di sterilità idiopatica in tutti quei casi in cui non si rie-sce a individuare una causa; ciò può essere dovuto a due fattori: il primo è chenon siano stati compiuti tutti gli accertamenti sopraelencati; il secondo e piùprobabile che le nostre limitate conoscenze non ci permettano di individuare lareale causa dell’infertilità. La sterilità secondaria consegue a una precedente gravidanza, quale che sia la fi-ne di questa gestazione, aborto o parto. È da sottolineare che quasi l’80% del-le sterilità secondarie ha origine meccanica e trova motivazione in qualcosa dipatologico che è accaduto nelle gravidanze precedenti.

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Infertilità di coppia: un problema per molti

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Le tecniche di PMAI problemi d’infertilità possono essere oggi affrontati grazie a specifiche tecni-che di PMA ciascuna con caratteristiche proprie: possono essere “di bassa tec-nologia” (induzione all’ovulazione, inseminazione intrauterina) o, più impe-gnative, “di alta tecnologia” (FIVET, ICSI…).Per ogni coppia, a seconda della patologia, degli anni di ricerca di un figlio, del-l’età anagrafica, ci sarà un percorso diagnostico e terapeutico “idoneo” e perso-nalizzato nel rispetto della loro esigenza di essere genitori e della normativa vi-gente (legge 40).È sempre necessario conoscere chiaramente quale tecnica scegliere e quali sonole sue possibilità di riuscita.Molto spesso i pazienti incorrono nell’errore di ritenere che quanto più la tec-nica sia evoluta e invasiva, tanto più siano le possibilità di successo, arrivandoa pensare, a volte, che l’inseminazione artificiale con fecondazione in “provet-ta” dia dei risultati sicuri e immediati. Ciò è dovuto, in gran parte, all’errata informazione da parte dei media, che inquesto settore hanno sempre mirato agli aspetti scandalistici piuttosto che aquelli divulgativi e informativi.Bisogna quindi chiarire che le tecniche di PMA in genere, sia di “bassa” che di“alta” tecnologia, hanno una percentuale di successo piuttosto limitata e che siattesta mediamente intorno al 20%. Ovviamente ogni centro stila le propriepercentuali cercando di enfatizzare i successi e di mitigare le sconfitte, ma se adesempio noi prendiamo i dati del Ministero della Salute riferiti, per l’anno2006, a tutti i centri italiani autorizzati, la percentuale di gravidanze ottenuteglobalmente si attesta intorno al 18-19%.

Centri di procreazione assistitaI pazienti interessati possono essere informati, consigliati e seguiti nei Centridi PMA che sono strutture sanitarie in cui lavorano medici e biologi altamentespecializzati nel campo della procreazione assistita. L’obiettivo principale dei

Le tecniche e i Centri per laprocreazione medicalmente assistita

centri è il trattamento dell’infertilità, da attuarsi accompagnando la coppia intutte le tappe di questo percorso, in un ambiente di qualità e di confort. Il medico del Centro, una volta diagnosticata l’infertilità e valutata la necessitàdi una terapia specifica, elabora un “piano terapeutico”.Si tratta di un documento, con la chiara intestazione del Centro, con tutti i da-ti anagrafici della paziente e della ASL di appartenenza, che specifica il farma-co prescritto per l’induzione dell’ovulazione, le dosi che la paziente dovrà som-ministrarsi giornalmente e il probabile numero di giorni di terapia.I farmaci per l’induzione dell’ovulazione che si utilizzano sono farmaci costosie devono essere prescritti secondo regole precise.Con questo piano terapeutico la paziente potrà recarsi dal proprio medico cu-rante di medicina generale per la prescrizione gratuita su ricettario regionale.In alcuni casi il medico curante potrà chiedere un ulteriore visto dagli ufficidella propria ASL, anche se ciò non è espressamente richiesto dalla legge.Fin dall’inizio della stimolazione e per tutto il periodo fino al test di gravidan-za il Centro garantisce ai suoi pazienti una consulenza continua, mettendo a di-sposizione un numero telefonico al quale rivolgersi per affrontare e risolverequalsiasi problema si possa presentare, sia di carattere burocratico-amministra-tivo, che di carattere medico.

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Le tecniche e i Centri per la procreazione medicalmente assistita

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L’Inseminazione Intrauterina (IUI) è una procedura di PMA di I livello basatasulla deposizione direttamente all’interno della cavità uterina del seme oppor-tunamente preparato, sincronizzando tale procedura con l’ovulazione.Condizioni indispensabili perché si possa accedere a questa metodica sono: ap-parato genitale femminile anatomicamente normale, con salpingi (tube) perviee regolarmente funzionanti; liquido seminale normale o solo lievemente insuf-ficiente.Il primo passo è la stimolazione ovarica “controllata” allo scopo di far crescere piùdi un follicolo, cercando di produrre al massimo 2 follicoli (si arriva a 3 più ra-ramente) perché il pericolo di gravidanze multiple deve essere sempre tenutopresente. La stimolazione deve essere monitorizzata attraverso un esame eco-grafico effettuato regolarmente ogni due o tre giorni dall’inizio della stimola-zione fino alla completa maturità dei follicoli, ovvero quando le loro dimensio-ni raggiungono un diametro medio di 18-20 mm.A questo punto si induce farmacologicamente lo scoppio e la maturazione fi-nale dei follicoli con un farmaco idoneo a tale scopo, e dopo un periodo che va-ria tra le 32 e le 36 ore dall’induzione, si passa all’inseminazione.La coppia si presenta al nostro centro, e dopo aver svolto tutta la parte buro-cratica relativa soprattutto all’accettazione della terapia proposta attraverso lafirma di un consenso informato, si apparta per la raccolta del liquido seminale.Esso verrà raccolto in un contenitore sterile da urinocultura mediante una sem-plice masturbazione.Al momento della consegna del liquido seminale alla biologa del Centro, vienefatta firmare una seconda dichiarazione che ribadisce che il liquido che ci è sta-to consegnato appartiene realmente alla persona che abbiamo di fronte.A questo punto in laboratorio di seminologia viene fatta la preparazione del seme.Attraverso una serie di centrifugazioni e di passaggi in terreni di cultura vengo-no selezionati gli spermatozoi più forti e veloci e vengono scartati i più lenti.Questa tecnica si chiama “capacitazione”. Ora siamo pronti per l’inseminazio-ne vera e propria.

Inseminazione intrauterina

Il seme viene aspirato in una siringa da insulina collegata a un sottile catetere;che viene posto all’interno della cavità uterina, ove vengono poi depositati glispermatozoi.Quali sono i vantaggi della tecnica?I vantaggi si potrebbero elencare in questo modo:- la stimolazione ovarica produce due follicoli e quindi raddoppia la possibilitàteorica che un ovocita venga fecondato;- il liquido seminale è preparato e migliorato nella sua qualità;- l’immissione direttamente dentro la cavità uterina permette di abbreviare ilcammino che dovranno effettuare gli spermatozoi stessi, evitando di incontra-re la cervice uterina, luogo a volte impenetrabile per la presenza di un muco“ostile”, o di anticorpi anti-spermatozoo.Quali sono i limiti della tecnica?Il rischio di gravidanze plurime in caso di stimolazione eccessiva o incontrollata.

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Inseminazione intrauterina

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La Fivet letteralmente significa: fecondazione in vitro e trasferimento dell’em-brione (in utero).È la prima delle tecniche cosiddette ad alta tecnologia, ha un campo di appli-cazione preciso e deve essere messa in pratica in Centri registrati e approvati dalMinistero della Salute e gestiti da personale medico e paramedico altamentequalificato.In quali occasioni è opportuno effettuare una Fivet?- in tutti i casi in cui ci sia un danno tubarico;- in tutti i casi di grave compromissione della quantità e/o della mobilità degli spermatozoi;

- in tutti i casi di patologia immunologica o secretoria a livello del canale cer-vicale, compresa la stenosi o la compromissione funzionale;- in tutti quei casi in cui le tecniche di primo livello hanno fallito.Essa prevede alcuni tempi che vengono generalmente così schematizzati: - induzione farmacologica dell’ovulazione multipla; - prelievo degli ovociti (pick-up); - inseminazione e fecondazione; - trasferimento dei preembrioni in utero (embryo-transfer).Induzione farmacologica. Al fine di poter disporre di più ovociti da feconda-re (non di uno soltanto come avviene nel ciclo spontaneo), alla paziente vengo-no somministrati farmaci in varie combinazioni tra loro (analoghi del GnRH,gonadotropine, ecc.) che stimolano l’ovaio. Questi farmaci permettono di rag-giungere due scopi: 1) facilitare la crescita e la maturazione di numerosi folli-coli, 2) controllare il momento dell’ovulazione, in modo che sia possibile pre-levare gli ovociti prima della loro spontanea fuoriuscita dai follicoli. Quando ifollicoli raggiungono il diametro ottimale, alla paziente viene somministratoun farmaco (hCG) che provoca l’ovulazione. Il prelievo degli ovociti viene pro-grammato circa 34-36 ore dopo, vale a dire poco prima di quello che sarebbe lo“scoppio” spontaneo dei follicoli. Il controllo della crescita follicolare viene ef-fettuato a giorni alterni utilizzando un ecografo con sonda vaginale, a vescica

Fecondazione in vitro etrasferimento dell’embrione

preferibilmente vuota. Questo metodo permette il controllo, la regolazione el’eventuale modifica del protocollo farmacologico. Prelievo degli ovociti. La metodica ormai universalmente accettata di prelie-vo degli ovociti è mediante puntura e aspirazione dei follicoli per via vaginalesotto controllo ecografico. La paziente viene ricoverata presso il Centro e ac-compagnata in una sala operatoria, contigua al laboratorio. Viene eseguita unablanda sedazione della paziente; viene introdotta la sonda vaginale e si procedea puntura e aspirazione dei follicoli mediante un sottilissimo ago. Dopo il pre-lievo la paziente rimane in osservazione 2-3 ore dopodiché viene dimessa. Inseminazione e fecondazione. Gli ovociti, tenuti in un medium di coltura,vengono subito esaminati per la valutazione del grado di maturità e trasferitiper 2-3 ore in uno speciale incubatore a 37°C (la stessa temperatura corporeadella donna). Successivamente gli ovociti sono inseminati: in ogni capsula con-tenente un ovocita viene immesso un determinato numero di spermatozoi pre-ventivamente preparati. È quindi necessario che, in concomitanza al prelievoovocitario, il partner raccolga il seme che con particolari sistemi di centrifuga-zione e lavaggio, sarà reso idoneo all’inseminazione.La fecondazione (penetrazione di uno spermatozoo all’interno dell’ovocita) avvie-ne spontaneamente, dopo una selezione naturale tra gli spermatozoi messi in cul-tura, sempre in incubatore, dopo circa 18 ore dall’inseminazione; dopo altre 12ore circa, l’ovocita fertilizzato comincia a dividersi in due cellule (pre-embrione). Dopo 48 ore dal prelievo il pre-embrione, che di norma è di 2-4 cellule, è pron-to per essere trasferito nell’utero.Oggi si discute molto sui tempi di trasferimento embrionario. Esistono, infat-ti, dei Centri che preferiscono trasferire l’embrione più tardivamente, in gene-re intorno al quinto giorno, quando ha raggiunto lo stadio evolutivo chiamatoblastocisti.In questo modo, facendolo crescere in cultura per un tempo più lungo, c’è chiritiene che possa svilupparsi un embrione più forte e quindi in grado di darepercentualmente una maggior probabilità di successo.

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Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione

Trasferimento dell’embrione. Il trasferimento dell’embrione è una procedu-ra molto semplice, ambulatoriale e non richiede analgesia. Da uno a tre pre-em-brioni, sospesi in una goccia di medium di coltura sono aspirati in un sottile ca-tetere. Questo viene quindi delicatamente inserito nell’utero e i pre-embrioniposizionati in cavità uterina.Oggi si preferisce effettuare questa manovra sotto guida ecografica, in modo dapoter controllare esattamente il punto preciso all’interno della cavità uterina incui collocare gli embrioni.Il procedimento richiede in tutto 10-15 minuti, dopodiché la paziente rimanea riposo per alcune ore.

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Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione

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ICSI significa letteralmente: iniezione intra-citoplasmatica di uno spermato-zoo. Può essere considerata una variante di laboratorio della Fivet, poiché tut-to quello che abbiamo citato per la Fivet, per ciò che riguarda stimolazione ova-rica, uso di farmaci, tempistica di stimolazione e operatività sono pressochèidentici.Quello che invece caratterizza e differenzia la ICSI è soprattutto il lavoro, digrande abilità e preparazione professionale da parte del biologo - embriologoall’interno del suo laboratorio.Questa tecnica di introduzione recente (1993) ha rivoluzionato i limiti impo-sti alle metodiche di PMA in casi di fattore maschile grave o gravissimo. FI-VET, GIFT e altre tecniche presuppongono, infatti, un numero minimo dispermatozoi. Oggi la ICSI (IntraCytoplasmayic Sperm Injection) permette dieffettuare un intervento di PMA avendo a disposizione anche un numero dispermatozoi bassissimo: in pratica sono sufficienti tanti spermatozoi quanti so-no gli ovociti recuperati.Quindi, quando dobbiamo effettuare una ICSI?- In casi di grave patologia seminale.- In caso di raccolta ovocitaria minima (recupero di un solo ovocita).Come abbiamo già affermato i tempi sono in gran parte mutuabili dalla FIVET. Essa prevede alcuni tempi che vengono generalmente così schematizzati: - induzione farmacologica dell’ovulazione multipla; - prelievo degli ovociti (pick-up); - inseminazione e fecondazione; - trasferimento dei preembrioni in utero (embryo-transfer). Induzione farmacologica. Per quanto riguarda la stimolazione farmacologicavale esattamente quanto già detto a proposito della Fivet, e quindi non andre-mo a ripeterlo. Sarà invece opportuno approfittare di questa occasione per chia-rire alcuni punti importanti.È vero che noi dobbiamo stimolare queste pazienti a produrre degli ovociti, cene servono due, tre, se sono di più avremo la possibilità di scegliere quelli che

Iniezione intra-citoplasmaticadi spermatozoo

ci sembrano qualitativamente migliori, ma dobbiamo anche chiarire che co-munque noi potremo inseminare al massimo tre ovociti, perché questo è il li-mite imposto dalla legge.Nel nostro caso poi, con un seminale molto compromesso può capitare, addi-rittura, di non avere spermatozoi validi a sufficienza (si parla di gravi problemimaschili).È quindi inutile far correre dei rischi alla paziente con stimolazioni troppo aggres-sive, per ottenere molti ovociti, quando in realtà ce ne necessitano poco più di tre. Prelievo degli ovociti. La metodica ormai universalmente accettata di prelie-vo degli ovociti è mediante puntura e aspirazione dei follicoli per via vaginalesotto controllo ecografico. La paziente viene ricoverata presso il Centro e ac-compagnata in una sala operatoria, contigua al laboratorio. Viene eseguita unablanda sedazione della paziente; viene introdotta la sonda vaginale e si procedea puntura e aspirazione dei follicoli mediante un sottilissimo ago. Dopo il pre-lievo la paziente rimane in osservazione 2-3 ore dopodiché viene dimessa. Inseminazione e fecondazione. Gli ovociti, tenuti in un medium di coltura,vengono subito esaminati per la valutazione del grado di maturità e trasferitiper 2-3 ore in uno speciale incubatore a 37°C (la stessa temperatura corporeadella donna). Successivamente gli ovociti sono inseminati. Questa fase prevedel’uso di una micropipetta (in realtà un microago) di vetro con la quale vieneiniettato un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita. Il procedimento viene eseguito a 400 ingrandimenti con un particolare micro-scopio, equipaggiato con un micromanipolatore. La fecondazione è completata,sempre in incubatore, dopo circa 18 ore dall’inseminazione; dopo altre 12 orecirca l’ovocita fertilizzato comincia a dividersi in due cellule (pre-embrione).Dopo quindi 48 ore dal prelievo il pre-embrione, che di norma è di 2-4 cellu-le, è pronto per essere trasferito nell’utero. Mediante ICSI si sono ottenute gra-vidanze con spermatozoi immobili e/o anomali e con spermatozoi ottenuti dal-le vie seminali, in pazienti con assenza congenita di una parte di queste vie. Trasferimento dell’embrione. Il trasferimento dell’embrione è una procedu-

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Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo

ra molto semplice, ambulatoriale e non richiede analgesia. Da uno a tre pre-em-brioni, sospesi in una goccia di medium di coltura sono aspirati in un sottile ca-tetere. Questo viene quindi delicatamente inserito nell’utero e i pre-embrioniposizionati in cavità uterina.Oggi si preferisce effettuare questa manovra sotto guida ecografica, in modo dapoter controllare esattamente il punto preciso all’interno della cavità uterina incui collocare gli embrioni.Il procedimento richiede in tutto 10-15 minuti, dopodiché la paziente rimanea riposo per alcune ore.

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Iniezione intra-citoplasmatica di spermatozoo

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È ormai confermato che almeno il 40% delle cause di infertilità è dovuta al fat-tore maschile. Le cause sono ormai accertate: 9% da infezioni,16,6% da varico-cele, nel 8,5% da criptorchidismo, nel 8,9% da endocrinopatie, nel 1,5% daostruzioni, nel 31,7% da cause idiopatiche, nel 5% da malattie sistemiche, nel2,3% da tumore del testicolo (Behre HM 1995).Le terapie mediche possono portare al miglioramento della situazione semino-logica, ma nei casi gravi si deve ricorrere alla chirurgia per il ripristino di vieseminali ostruite o per il recupero degli spermatozoi.Le tecniche che oggi si usano per il recupero degli spermatozoi sono identifica-te da sigle quali PESA, MESA nei prelievi dall’epididimo e TESE, MICRO-TESE, TEFNA nei prelievi che avvengono nel testicolo.Al di là del significato letterale di tutte queste sigle si tratta in pratica di an-dare a prelevare direttamente gli spermatozoi dai testicoli.Nella maggior parte dei casi si tratta di un intervento semplice, che può es-sere effettuato in anestesia locale, aspirando con un ago sottile il contenutodell’epididimo (parte esterna del testicolo) o direttamente il tessuto testicolare.È una metodica rapida e indolore, facilmente ripetibile che può permettere di re-cuperare degli spermatozoi che potranno essere utilizzati per effettuare una ICSI.

Quando si applicano queste tecniche?In genere tali tecniche si applicano quando, a livello delle vie seminali, esisteun’ostruzione, in genere secondaria a processi infiammatori, che impedisce ilpassaggio all’esterno degli spermatozoi mediante eiaculazione.

Problema maschile gravee tecniche di PMA

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In virtù della nuova legge del 19 febbraio 2004 n. 40., in Italia oggi è proi-bito congelare embrioni, a meno che non ci siano cause di forza maggiore chelo impediscano (ad esempio problemi legati alla salute fisica o psichica delladonna, impedimenti materiali - incidente stradale, malessere il giorno deltransfer o altri eventi accidentali imprevedibili - In ogni caso la legge ci im-porrà di trasferire gli embrioni, congelati per forza maggiore, nel più brevetempo possibile). Bisogna anche chiarire che, in realtà, la coppia ha anche il diritto di “cambia-re” idea, rifiutando il trasferimento di tre embrioni, già realizzati, per motivispecificamente e assolutamente personali.In questo caso il Centro effettuerà il transfer degli embrioni desiderati e con-gelerà il rimanente.Diverso è il discorso oggi, per quanto riguarda il congelamento ovocitario.La cellula uovo, come lo spermatozoo, è unicamente una cellula e può quindiessere congelata e/o scongelata senza problemi di tipo giuridico, sempre con ilconsenso dei pazienti e le garanzie sulla privacy. Dopo un primo periodo assolutamente sperimentale, oggi le tecniche di con-gelamento ovocitario sono migliorate e le percentuali di embrioni ottenuti daovociti congelati sono abbastanza buone. Purtroppo la percentuale di gravi-danze ottenute non è alta e i risultati variano molto da centro a centro. Si tratta, in definitiva, di una tecnica che deve trovare ancora delle conferme.La speranza è che, in un futuro prossimo, possa essere utilizzata su larga scalacon buone possibilità di successo, ma ancora oggi rimane, purtroppo, un mez-zo “estremo” per sfruttare al massimo le potenzialità delle tecniche di procrea-zione medica assistita alla luce della normativa vigente.

Congelamento di embrionie ovociti

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Le terapie di stimolazione ovarica possono causare alcune complicanze che devono es-sere conosciute dalle coppie che si sottopongono a queste terapie; le più importantisono quattro: la gemellarità, la sindrome da iperstimolazione ovarica, neonati di bas-so peso corporeo, una maggior frequenza di malformazioni fetali. Gemellarità. La stimolazione ovarica con gonadotropine ha lo scopo di portare allaformazione di alcuni follicoli (certamente più di uno) per afferire alle varie tecnichedi PMA con una maggiore probabilità di successo. Tale condizione può portare al-l’ottenimento di una gravidanza gemellare e in alcuni casi trigemellare. Oggi non siassiste più a gravidanze con quattro o cinque gemelli poiché le metodiche si sono af-finate, grazie all’uso di farmaci più maneggevoli, alla maggior esperienza degli ope-ratori, e anche perché, la nuova legge del 19 febbraio 2004 n. 40 impedisce di fattoche possano essere prodotti e di conseguenza trasferiti nell’utero più di tre embrioni. La sindrome da iperstimolazione ovarica. È questa, sicuramente, la complicanzapiù importante nell’ambito di queste tecniche di stimolazione. È una patologia cau-sata dall’eccesso di ormoni, che a loro volta fanno scattare dei meccanismi incentratisul controllo dei liquidi dell’organismo. Si assiste pertanto a un notevole passaggiodi liquidi dal sistema vascolare a quello extravascolare e si creano delle raccolte di li-quido in addome (ascite), senso di gonfiore generalizzato, edema diffuso, a volte neicasi più importanti versamento pleurico, idrotorace, con conseguente difficoltà allarespirazione. I casi più importanti, con idrotorace, sono rari, e possono essere facil-mente prevenuti sospendendo la terapia prima del recupero degli ovociti o con altriaccorgimenti terapeutici. Neonati di basso peso. È ormai accertato che le pazienti sottoposte a tecniche diPMA partoriscono con frequenza lievemente maggiore neonati affetti da iposvilup-po con peso inferiore alla norma. Tali gravidanze devono dunque essere sottoposte aun monitoraggio più attento.Malformazioni fetali. I neonati che nascono dalle tecniche di PMA hanno una mag-gior frequenza di malformazioni fetali. Tale frequenza cresce per quelle pazienti sot-toposte a un trattamento di ICSI. Per questo si consiglia di effettuare un’amniocen-tesi o una biopsia dei villi coriali a scopo diagnostico.

Complicanze

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Il consenso informato. A tutte le pazienti, nei giorni precedenti al prelievoovocitario, viene consegnata la documentazione che spiega, in modo dettaglia-to e specifico, tutto quanto verrà effettuato in un programma di PMA, special-mente un lungo capitolo sulle complicanze e sulle possibilità di successo; ciòallo scopo che la coppia sia pienamente consapevole di quelli che sono i meritie i limiti oggettivi di queste tecniche. In un capitolo a parte verranno esposti idati sul congelamento ovocitario, per permettere alla coppia di riflettere se ade-rire o meno a questa ulteriore possibilità. Prima del prelievo ovocitario la coppiapotrà confrontarsi con il ginecologo sulle questioni che possono sorgere dallalettura del consenso informato, per chiarire eventuali dubbi, o addirittura perfare delle modifiche a seconda delle esigenze o dei desideri della coppia stessa.Dopo questa ulteriore verifica verrano apposte le firme sia da parte della coppiache da parte del medico che ne raccoglie il consenso.Procedure durante il monitoraggio. Durante il monitoraggio il vostro gine-cologo vi farà eseguire dei prelievi per gli esami ematologici preoperatori, l’elet-trocardiogramma e il dosaggio dell’estradiolo. In tale circostanza dovrete portarecon voi i seguenti documenti: Carta d’identità, Codice fiscale, Tessera sanitaria.Prima dell’intervento di Pick-up. Potete consultare telefonicamente la segre-teria, il vostro ginecologo di riferimento del Centro prima del ricovero e vi sa-ranno fornite informazioni generali riguardo alle pratiche necessarie per il rico-vero. Organizzatevi al fine di avere una persona che possa guidare e accompa-gnarvi a casa il giorno del Pick-up. La durata del ricovero è generalmente di qual-che ora, pertanto il vostro accompagnatore dovrà aspettarvi o essere contattabiletelefonicamente per accompagnarvi a casa al momento della dimissione. È beneinoltre che l’accompagnatore sia disponibile sino al giorno successivo. Per poter-vi assistere al meglio vi preghiamo di farvi accompagnare da un’unica persona.Se poco prima del ricovero si manifestano sintomi di raffreddore o febbre, o al-tri problemi inerenti alla vostra salute, avvisate immediatamente il Centro.Raccomandazione. Leggete con attenzione e osservate scrupolosamente even-tuali istruzioni particolari, necessarie per il vostro caso, qualora vi siano state

Qualche consiglio per la pazienteche affronta un ciclo di PMA

consegnate o dette al momento della prenotazione. La sera precedente il ricovero consumate una cena leggera evitando di bere al-colici, non fumate dopo le ore 20.00. Non assumete più cibo e/o bevande com-presi caffè e the o acqua, dopo la mezzanotte. La mattina dell’intervento ri-muovete il trucco, lo smalto dalle unghie e fate un bagno o una doccia. Cosa indossare e cosa portare. Indossate abiti larghi e comodi. Rimuovete lelenti a contatto ed eventuali protesi (dentarie o di altro tipo) e piercing. È con-sigliabile lasciare valori (contanti e gioielli) a casa. Farmaci. Portate con voi, nella loro scatola originale, i farmaci che abitual-mente assumete. Documentazione clinica. Ricordatevi di portare tutta la documentazione me-dica in vostro possesso (radiografie, elettrocardiogrammi, esami del sangueecc). Inoltre dovrete avere la documentazione inerente al monitoraggio ecogra-fico, il consenso informato firmato e approvato. Il Pick-up. Il giorno dell’intervento siete pregati di rispettare l’orario comu-nicatovi telefonicamente dal Vostro Ginecologo di riferimento del Centro. All’arrivo in ospedale recatevi in reparto, il Ginecologo del centro controlleràla perfetta compilazione della cartella e dei consensi informati che avete prece-dentemente firmato. Un’infermiera vi accoglierà, vi accompagnerà al vostroletto e vi consegnerà gli indumenti da indossare per l’accesso alla sala operato-ria e inizierà a prepararvi per l’intervento.In sala operatoria. Poco prima dell’intervento sarete trasferiti in sala operato-ria dove le infermiere vi prepareranno applicando un ago con una flebo al vo-stro braccio. Saranno anche monitorati pressione arteriosa, polso e respiro. Il ginecologo inizierà la preparazione degli strumenti e del campo operatorio,spiegandovi nuovamente tutto quello che verrà fatto durante l’intervento.Solo quando sarà tutto preparato vi verrà somministrata una leggera sedazionee in modo assolutamente indolore verrà eseguito il prelievo ovocitario.La durata complessiva dell’intervento sarà di pochi minuti.Il risveglio sarà pronto e rapido.

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Qualche consiglio per la paziente che affronta un ciclo di PMA

Dopo l’intervento. Sarete trasferiti nella sala di risveglio o di degenza. Qui leinfermiere vi monitoreranno pressione arteriosa, polso e respiro. I vostri familia-ri saranno informati nella sala di attesa. Il ricovero generalmente prevede unapermanenza da 1 a 6 ore in reparto, ma la permanenza dipenderà da come vi sen-tirete. Prima di andare a casa il Ginecologo del Centro verificherà se le vostrecondizioni cliniche sono tali da consentire la dimissione. Quando sarete prontiper essere dimessi, l’infermiera rivedrà con voi le prescrizioni del medico. Vi verrà fissato un appuntamento telefonico per le informazioni riguardo alle pro-cedure biotecnologiche (numero di embrioni ottenuti e loro qualità) e vi verrà fis-sato un appuntamento per il nuovo ricovero per il trasferimento degli embrioni. L’Embryo-transfer. Come da accordi telefonici con il Centro sarete convocatida 2 a 5 giorni dopo il pick-up per il trasferimento degli embrioni. Il ricoveroprevede procedure analoghe al ricovero per il pick-up.Il tutto avviene di nuovo in sala operatoria, quindi in ambiente sterile e con-trollato, ma stavolta non è necessaria alcuna sedazione; la paziente, anzi, èsveglia e partecipe e può controllare insieme agli operatori, sullo schermodell’ecografo, il percorso del catetere all’interno della cavità uterina e l’inie-zione del liquido contenente gli embrioni. Area attesa dei familiari. L’accompagnatore può aspettare nella sala di attesadel reparto. Il Ginecologo del Centro sarà disponibile a parlare con gli accom-pagnatori al termine delle sedute operatorie. Il ritorno a casa. Vi verrà rilasciata una lettera di dimissione nella quale sa-ranno riassunti tutti i dati inerenti al pick-up, alle procedure laboratoristiche(embrioni ed esami seminali) e all’embryo-transfer. Verrà inoltre consegnatauna prescrizione dei farmaci che dovrete assumere nel periodo successivo altransfer. Cosa succede dopo la IUI o dopo la Fivet-Icsi? Abbiamo applicato le no-stre tecniche di primo livello (IUI) o di secondo livello (Fivet-Icsi), la pazienteè rientrata a casa; che cosa succederà adesso? Quando si saprà se il nostro lavo-ro ha avuto un esito positivo?

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Qualche consiglio per la paziente che affronta un ciclo di PMA

La paziente, dal giorno successivo al rientro a casa, inizierà una terapia farma-cologica basata soprattutto sul progesterone o uno dei suoi derivati e su even-tuali altri farmaci a seconda dei protocolli del Centro, o di esigenze particolaridi quella paziente.Tale terapia dovrà essere continuata per 14 giorni, dopodiché potrà essere ef-fettuato un test di gravidanza, in genere con un prelievo di sangue, che ci con-fermerà o meno il successo della nostra terapia.Nel caso di positività del test, la paziente non dovrà sospendere la terapia in-trapresa ma, in accordo con il Centro, dovrà proseguirla almeno fino al primocontrollo ecografico che avverrà all’incirca dopo due settimane.Da quella data in poi, accertata la presenza ecografica della gravidanza, la pazien-te verrà rimandata dal Ginecologo inviante, con lo schema terapeutico più op-portuno e gli idonei consigli, che seguirà per il rimanente corso della gravidanza.

Ricordo un pomeriggio di marzo,un sole slavato dopo una notte di pioggia

e finalmente un vagito,violento, inaspettato,desiderato e temuto

e poiperennemente amato...

A.M.

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Qualche consiglio per la paziente che affronta un ciclo di PMA

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