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Ed 0 rev. 1

I PERCORSIDIAGNOSTICO-TERAPEUTICI

dell’AZIENDA

Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI(1)

A

l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagno-stico è fortemente raccomandata (indica una particola re raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II)

B

si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particola re proce-dura/intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la racco-mandazione di eseguire la procedura o l’intervento

D l’esecuzione della procedura non è raccomandata

E si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

√√√√ punti della migliore pratica clinica identificata sulla base dell’esperienza del gruppo di lavoro

(1)La forza della raccomandazione esprime la probabilità che l’applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione, obiettivo cui la raccomandazione è rivolta. La forza della raccomandazione dipende: - dalla valutazione complessiva del livello delle evidenze(2); - dalla valutazione della applicabilità dello specifico comportamento contenuto nella raccomandazione; - dal tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della raccomandazione; - dalla accettabilità culturale e sociale della specifica

raccomandazione.

(2)Il livello delle evidenze esprime la probabilità che le conoscenze siano derivate da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici.

qLa quick reference fornisce un riassunto, per una più facile con-sultazione, delle principali raccomandazione del percorso dia-gnostico-terapeutico “VALUTAZIONE, INDAGINI STRUMEN-TALI E GESTIONE INIZIALE DEL TRAUMA CRANICO NEI

NEONATI, NEI BAMBINI E NEGLI ADULTI”, n. 5 della rac-colta “I percorsi diagnostico-terapeutici dell’Azienda”. Esso co-stituisce l’adattamento locale della linea guida Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults” redatta dal Na-tional Collaborating Centre for Acute Care, e commissionata dal National Institute for Clinical Excellence (NICE), dispon-ibile sul sito hptt//www.nice.org.

Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello Presidio Vittorio Emanuele – via Plebiscito 628 Catania

Tel e fax 095-7435251 e-mail cirqual@ao-ve.it

VALUTAZIONE NEUROCHIRURGICA

A

Una valutazione neurochirurgica è necessaria, oltre che sulla base del reperto radiologico, anche in presenza delle seguenti circostanze:

• coma persistente (GCS ≤ 8 dopo le iniziali manovre riani-matorie),

• stato confusionale inspiegabile che persiste per più di 4 ore,

• peggioramento del GCS dopo l ’ammissione (specie ri-guardo la risposta motoria),

• progressione dei segni focali neurologici,

• convulsione senza completa remissione,

• lesione penetrante certa o sospetta,

• perdita di liquor.

√√√√

Per i pazienti ammessi in osservazione dovrebbero essere documentati almeno il GCS, il diametro e la reattività alla luce pupillare, la motilità, la frequenza respiratoria e cardia-ca, la pressione arteriosa, la temperatura e la saturazione di ossigeno.

A In presenza di un peggioramento del quadro clinico, il pa-ziente dovrebbe essere sottoposto immediatamente a TAC .

A

In presenza di un paziente con TAC negativa, con un GCS < 15 dopo 24 ore di osservazione, andrebbe presa in considera-zione una rivalutazione TAC o RNM.

CRITERI DI AMMISS IONE AL RICOVERO

E DIMISS IONE

√√√√ La valutazione e l ’osservazione nei bambini è particolarmen-te difficoltosa e deve essere eseguita in pediatria.

√√√√

Dovrebbero essere ricoverati:

• tutti i pazienti con alterazioni rilevate all’esame radiologi-co;

• i pazienti che non presentano un GCS=15 dopo gli accer-tamenti radiologici;

• paziente che si presentano con criteri che richiedono una TAC, che però non può essere eseguita in tempio utile sia per indisponibili tà della diagnostica sia per la mancata collaborazione del paziente;

• persistenza di manifestazioni cliniche (vomito, cefalea severa),

• altri condizioni di dubbio (intossicazione alcolica, lesioni in altri distretti , shock, sospette lesioni da percosse, segni

D

Nessun paziente con trauma cranico dovrebbe essere dimes-so prima del ripristino di un GCS di 15 o, nel caso di neonati e bambini, come stabilito dalla versione pediatrica del GCS prima del ripristino del normale stato di coscienza.

r e f e r e n c e uick

Glasgow Coma Scale per Adulti

Glasgow Coma Scale per Bambini

APERTURA DEGLI OCCHI (O)

APERTURA DEGLI OCCHI (O)

1 Non apre gli occhi 1 Non apre gli occhi 2 Apre gli occhi con la

stimolazione dolorosa 2 Apre gli occhi con la

stimolazione dolorosa 3 Apre gli occhi al coman-

do 3 Apre gli occhi al coman-

do 4 Apre gli occhi spontanea-

mente 4 Apre gli occhi spontane-

amente RISPOSTA VERBALE

(V) RISPOSTA VERBALE

(V) 1 Non risponde 1 Nessuna risposta vocale

2 Emette suoni incompren-sibili

2 Piagnucola e/o si la-menta

3 Parole inappropriate 3 Piange senza motivo, inconsolabile

4 Confuso 4 Piange ma è consolabile

5 Orientato 5 Ride, segue i suoni, interagisce in modo appropriato

RISPOSTA MOTORIA (M)

RISPOSTA MOTORIA (M)

1 Nessuna risposta motoria 1 Nessuna risposta moto-ria

2 Estende con i l dolore 2 Estende con i l dolore

3 Flette con i l dolore 3 Flette con i l dolore

4 Si rit rae con i l dolore 4 Si rit rae con i l dolore

5 Localizza il dolore 5 Localizza il dolore

6 Obbedisce ai comandi 6 Obbedisce ai comandi o si muove spontaneamen-te

GRIMACE RESPONSE (G)

1 Nessuna risposta al dolore 2 Media smorfia con il dolore

3 vigorosa smorfia con il dolore

4 Risposta al contatto minore del solito

5 Obbedisce ai comandi

6 Normale attività spontanea della mimica faciale

VALUTAZIONE INIZIALE

√√√√ È una buona pratica clinica valutare e registrare il Glasgow Coma Scale Score

A

Il monitoraggio del Glasgow Coma Scale do-vrebbe essere registrato indicando separatamen-te le risposte (e.g. : GCS 13 O4, V4, M5).

Il punteggio totale andrebbe sempre registrato o comunicato, indicando, per evitare confusione, anche il massimo punteggio come denominatore (e.g. :GCS 13/15).

√√√√

In tutti i pazienti critici che afferiscono al pronto soccorso è prioritaria la stabilizzazione delle vie aeree, della res pirazione e della circolazione (ABC) prima di valutare al tre lesioni.

Una diminuzione del livello della coscienza do-vrebbe attribuirsi ad un avvelenamento o tossi-cosi (farmaci, alcool, …) solo dopo che è stato esclusa una lesione encefalica.

I pazienti con GCS ≤ a 8 dovrebbero essere valu-tati dal rianimatore per una corretta gestione delle vie aeree.

B

L’esecuzione precoce di indagini diagnostiche per immagini dovrebbe essere preferita all’os-servazione nell’attesa delle manifestazioni neu-rologiche, in quanto la identificazione tempesti-va di lesioni encefaliche rischiose per la vita e per le sequele migliora gli esiti.

LA DIAGNOSTICA NELLE LESIONI ENCE-FALICHE CLINICAMENTE RILEVANTI

A Tutti i pazienti con trauma cranico clinicamente importante dovrebbero essere sottoposti a TAC.

C

La radiografia del cranio dovrebbe essere presa in considerazione solo nei bambini quando si sospettano lesioni da percosse e, in associazione all’osservazione, quando la TAC non è dis poni-bile.

A

Dovrebbero essere sottoposti a TAC i pazienti che hanno subito un trauma cranico che presentano uno dei seguenti fattori di rischio:

• GCS < 13 al momento dell’osservazione,

• GCS uguale a 13 o a 14, 2 ore dopo il trauma,

• Frattura aperta o depressa evidente o sospetta del cranio.

• Segni di frattura della base cranica (emotimpano, occhi a panda, otoliquorrea, segno di Battle).

• Convulsioni post-traumatiche.

• Deficit neurologico focale.

• Più di un episodio di vomito (il giudizio sulla ne-cessità di una TAC, nei soggetti di età ≤ 12 anni dovrebbe considerare al tre cause del vomito).

• Amnesia di durata maggiore 30 minuti per eventi precedenti il trauma (La valutazione di amnesia non sarà possibile in bambini che non abbiano ancora acquisito il linguaggio, ed è improbabile che sia possibile in qualunque bambino al di sotto 5 anni).

A

Dovrebbero essere sottoposti a TAC i pazienti che hanno subito un trauma cranico con perdita di co-scienza o amnesia retrograda, se presentano uno dei seguenti fattori di rischio:

• Età superiore o uguale a 65 anni.

• coagulopatie (storia di emorragie, disordine di coagulazione, trattamento corrente con il warfa-rin).

• Meccanismo pericoloso del traumatismo (pedone contro autoveicolo, es pulsione da un autoveicolo o caduta da un'al tezza maggiore di 1 metro o di cinque gradini; una soglia più bassa per altezza delle cadute dovrebbe essere usata quando si trat-ta di bambini piccoli, < 5 anni).